Nadżerki i owrzodzenia w jamie ustnej rozpoznanie, leczenie, profilaktyka onkologiczna

Od miejscowego urazu, poprzez infekcje wirusowe, bakteryjne lub grzybicze, chorobę Addisona-Biermera (charakteryzującą się niedoborem kwasu foliowego i witaminy B12), niedobory żelaza, choroby pasożytnicze przewodu pokarmowego u dzieci (owsiki), chorobę trzewną (celiakia), liszaj płaski Wilsona (postać nadżerkowo-wrzodziejąca), po choroby nowotworowe. Afty nawracające jamy ustnej należą do najczęściej występujących chorób w jamie ustnej o etiologii nieinfekcyjnej. Charakteryzują się one cyklicznym występowaniem bolesnych nadżerek lub owrzodzeń na błonie śluzowej jamy ustnej. 

Rak jamy ustnej

Pod względem częstości występowania jest to w Polsce drugi po raku krtani nowotwór złośliwy rejonu głowy i szyi. Według statystyk, nowotwory są rozpoznawane rocznie u ok. 10 mln ludzi, z czego nowotworów głowy i szyi (NGS) jest ok. 500 tys. Obserwowany jest wzrost zachorowalności ze względu na starzenie się społeczeństw oraz postęp w leczeniu wielu chorób układowych. W Polsce co roku na NGS zapada ok. 5500 osób (co stanowi ok. 5% wszystkich zachorowań), a umiera na nie ok. 3500. Główne czynniki ryzyka to palenie tytoniu, picie alkoholu oraz infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus – HPV). Przyczyniają się one do mutacji genu p53 błony śluzowej jamy ustnej. 
Pozostałe czynniki ryzyka to przewlekły uraz błony śluzowej źle dopasowanymi protezami, występujące stany zapalne w jamie ustnej, zła higiena jamy ustnej oraz występowanie stanów przednowotworowych – leukoplakii i erytroplakii. Leukoplakia (biała plama) jest to rozrost nabłonka wielowarstwowego płaskiego podlegający rogowaceniu. W ok. 5–10% przypadków leukoplakii dochodzi do transformacji nowotworowej. Erytroplakia, czyli czerwona plama, występuje znacznie rzadziej. Cechuje ją zanik błony śluzowej oraz ścieńczenie nabłonka wielowarstwowego płaskiego, w którym występują cechy dysplazji. Erytroplakia w ok. 40% przypadków ulega przemianie złośliwej, a odróżnienie erytroplakii od carcinoma in situ (postać raka przedinwazyjnego) jest niezmiernie trudne.
Podstawowe zasady stomatologicznej profilaktyki onkologicznej stanowią, aby przynajmniej raz w roku przeprowadzać palpacyjne badanie dna jamy ustnej u wszystkich zgłaszających się osób. Każde owrzodzenie występujące w jamie ustnej i nieulegające zmniejszeniu się po 2 tygodniach leczenia powinno obowiązkowo podlegać weryfikacji histopatologicznej. Pojawienie się zmian czerwonych lub barwnikowych powinno podlegać wnikliwej diagnozie.

Nadżerki i owrzodzenia pochodzenia infekcyjnego

Zmiany te należą do najczęściej występujących w jamie ustnej. Wśród wirusów wywołujących zmiany w jamie ustnej wirus opryszczki pospolitej (Herpes simplex virus – HSV) odgrywa szczególną rolę, gdyż zakażenie tym wirusem stanowi jedną z najpowszechniejszych infekcji występujących wśród populacji ludzkiej. Najczęściej do infekcji wirusowej dochodzi we wczesnym dzieciństwie – 1.–6. rok życia. Czynnik etiologiczny stanowią wirusy opryszczki HSV 1
lub HSV 2, z licznymi podtypami serologicznymi. W wyniku pierwotnego kontaktu z danym typem wirusa dochodzi do pojawienia objawów ostrej choroby wirusowej, czyli w tym przypadku opryszczkowego zapalenia jamy ustnej. Przebiega ono z wysoką temperaturą, złym samopoczuciem, bólami mięśniowymi, powiększeniem węzłów chłonnych. Po 2–3 dniach pojawiają się wykwity miejscowe w jamie ustnej w postaci licznych pęcherzyków, które szybko pękają, przekształcając się w nadżerki. Wykwity w jamie ustnej o charakterze nadżerek mogą powstawać także w przebiegu innych chorób wirusowych, takich jak np. ospa wietrzna, półpasiec, herpangina Zahorskiego, zapalenia adenowirusowe, choroba dłoni, stóp i jamy ustnej, pryszczyca, cytomegalia, różyczka, odra czy AIDS. Z obserwacji przeprowadzonych we Włoszech, Hiszpanii, Chinach oraz Korei Południowej wynika, że jednymi z pierwszych objawów infekcji wirusem SARS-CoV-2 wywołującego chorobę Covid-19 powodującą niewydolność oddechowe są zaburzenia smaku oraz węchu. Mogą występować także zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej w postaci pęcherzy, pęcherzyków, nadżerek oraz zmian. 
Objawy pierwotnych infekcji wirusowych w jamie ustnej mogą nakładać się czasowo z objawami ząbkowania. Przyczyną nadżerek i owrzodzeń występujących w jamie ustnej mogą być także infekcje grzybicze, gruźlica, kiła i promienica.

Uraz błony śluzowej

Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej o charakterze otarcia lub przerwania jej ciągłości (nadżerki i owrzodzenia) mogą powstawać na skutek urazu mechanicznego. Uraz ten zachodzi najczęściej podczas nieostrożnych zabiegów higienicznych (zbyt silne i niewłaściwe oczyszczanie gazikiem lub szczoteczką do zębów), wkładania do ust twardych bądź ostrych przedmiotów, spożywanie zbyt twardych pokarmów (np. chipsy), nagryzania błony śluzowej (przypadkowego bądź nawykowego), użytkowania aparatów ortodontycznych (zwłaszcza stałych), wizyt stomatologicznych itp. bądź oparzeń (niesprawdzona temperatura podawanych napojów lub pokarmów).

Afty nawracające

Dane dotyczące częstości występowania aft nawracających w populacji ogólnej wahają się w zależności od przyjętej metodologii badania epidemiologicznego w granicach 17–50%, z przewagą wśród osób młodych. Tak więc można z całą pewnością powiedzieć, że afty nawracające stanowią przyczynę najczęściej występujących zmian na błonie śluzowej jamy o charakterze nieinfekcyjnym. Charakteryzują się pojawianiem się na błonie śluzowej jamy ustnej nawracających nadżerek lub owrzodzeń, pojedynczych bądź mnogich, pokrytych włóknikowatym nalotem i otoczonych rąbkiem zapalnym. Występują przeważnie u tych osób, u których za pomocą badań dodatkowych, takich jak ocena podstawowych parametrów krwi obwodowej (morfologia, poziomy żelaza, glukozy i witaminy B12 w surowicy), testów alergicznych i innych, nie można stwierdzić występowania chorób lub nieprawidłowości ogólnoustrojowych. Odrębną grupę osób z aftami nawracającymi stanowią ci chorzy, u których co prawda w wyniku badań dodatkowych stwierdzono występowanie określonych nieprawidłowości lub chorób ogólnoustrojowych, podjęto ich skuteczne leczenie, jednak nawracające wykwity w jamie ustnej nie ustąpiły.
Etiologia aft nawracających przez wiele lat pozostawała niewyjaśniona. Liczne badania nad etiopatogenezą tego schorzenia przeprowadzone w ostatnich latach wskazują na występowanie zaburzeń odpowiedzi immunologicznej u osób z aftami, tym większych, im cięższy jest przebieg kliniczny obserwowanych wykwitów. Za czynnik sprzyjający powstawaniu wykwitu aftowego w jamie ustnej uznawany jest miejscowy uraz. Może on powstawać na skutek nieleczonych ubytków próchnicowych, nieprawidłowo wykonanych wypełnień (nawisy, chropowate powierzchnie), obecności korzeni zgorzelinowych, aparatów ortodontycznych, wad zgryzu, ostrych zębów, parafunkcji oraz innych urazów, zachodzących np. podczas nieostrożnego szczotkowania zębów. Na uwagę zasługuje fakt, że opisany uraz można zaliczyć do urazu nieuszkadzającego, czyli takiego, który bezpośrednio nie doprowadza do przerwania ciągłości nabłonka jamy ustnej lub uszkodzenia podnabłonkowej tkanki łącznej. Stanowi on jednak jedynie podłoże, na którym pojawią się wykwity aftowe, które mogą być cyklicznie występującymi zarówno nadżerkami, jak i owrzodzeniami.

Wykwity pseudoaftowe

Cykliczne występowanie nadżerek lub owrzodzeń na błonie śluzowej jamy ustnej może być uwarunkowane, tak jak już zostało powiedziane, nieprawidłowościami lub chorobami ogólnoustrojowymi. Mogą być one wywołane konkretnymi, diagnozowalnymi chorobami lub nieprawidłowościami, takimi jak np. choroba Addisona-Biermera charakteryzująca się niedoborem kwasu foliowego i witaminy B12, przy niedoborach Fe, w celiakii, czyli nietolerancji glutenu, w nadwrażliwościach pokarmowych, w chorobie Leśniowskiego-Crohna, w chorobach pasożytniczych przewodu pokarmowego u dzieci (np. owsiki). 

Inne choroby

Do zmian błony śluzowej jamy ustnej, w których pojawia się komponenta nadżerkowa lub wrzodziejąca, może dochodzić również w przebiegu chorób śluzówkowo-skórnych, takich jak liszaj płaski Wilsona, pęcherzyca, pemfigoid, rumień wysiękowy wielopostaciowy.
Zespół okresowej gorączki z aftami, ostrym zapaleniem gardła oraz zapaleniem węzłów chłonnych (periodic fever with aphthous pharyngitis adenitis – PFAPA), rozpoznawany głównie u dzieci poniżej 5. roku życia, o nieustalonej etiologii, charakteryzuje się nawrotowym występowaniem epizodów gorączkowych, z towarzyszącym aftowym zapaleniem jamy ustnej, zapaleniem gardła i powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych. Ulega on samoistnej remisji.

Różnicowanie i leczenie

Podstawą diagnostyki jest wnikliwe badania podmiotowe i przedmiotowe, a w uzasadnionych przypadkach badania dodatkowe. Nadżerki i owrzodzenia występujące w jamie ustnej, za wyjątkiem zmian urazowych, mają lepiej lub gorzej poznaną etiologię ogólnoustrojową. Zmiany te powinny być różnicowane pomiędzy sobą.

Leczenie

Niezależnie od właściwej diagnostyki i ewentualnego leczenia ogólnoustrojowego zmian nadżerkowo-wrzodziejących w jamie ustnej należy jak najprędzej rozpocząć leczenie miejscowe, zmierzające do zmniejszenia dolegliwości bólowych, ryzyka infekcji oportunistycznych, umożliwienia prawidłowego odżywiania się, mówienia czy wykonywania podstawowych czynności higienicznych w jamie ustnej. W każdym przypadku zmian leczenie miejscowe należy rozpocząć od doprowadzenia jamy ustnej do właściwego stanu higienicznego, usunięcia czynników urazowych, zalecenia łagodnej, ale pełnowartościowej diety, właściwych czynności higienicznych. Dodatkowo wskazana jest farmakoterapia miejscowa w postaci preparatu przeciwzapalnego, antyseptycznego, powlekającego, umożliwiającego izolację wykwitów od środowiska jamy ustnej i uśmierzającego doznania bólowe. Leczenie to nie ma co prawda wpływu na częstość pojawiania się nowych wykwitów, ale przyspiesza gojenie, ograniczając ich rozwój oraz w sposób znaczny poprawiając komfort życia. Ważne jest, aby preparat stosowany u dzieci był o akceptowalnym smaku oraz łatwy i szybki w aplikacji, zarówno we fragmentach błony śluzowej jamy ustnej narażonych na uraz mechaniczny (wargi, podniebienie twarde, dziąsła, język, policzki), jak i w miejscach trudno dostępnych (podniebienie miękkie, tylna ściana gardła, łuki podniebienne) oraz nie miał działania drażniącego. Nie bez znaczenia jest konsystencja preparatu i jej zdolność do trzymania się zmienionej tkanki. Składniki, takie jak poliwinylopirolidon (Polyvinylpyrrolidone – PVP) czy kwas hialuronowy, mają zdolność szybkiego tworzenia stabilnej warstwy (filmu) na powierzchni tkanki, pełniąc funkcję bariery mechanicznej. Przylegając do uszkodzonej śluzówki jamy ustnej, długotrwale zmniejszają dyskomfort związany z bólem wywoływanym częstym podrażnianiem odsłoniętych zakończeń nerwowych. Warstwa utworzona z PVP może zawierać rożne substancje czynne, np. związki o działaniu sprzyjającym gojeniu się błony śluzowej jamy ustnej (w tym substancje czynne roślin i kwas hialuronowy – związki wspomagające naturalny proces gojenia uszkodzonych tkanek). Dzięki silnym właściwościom adhezyjnym preparat leczniczy może utrzymywać się na śluzówce błony jamy ustnej na tyle długo, aby składniki terapeutyczne mogły wniknąć w uszkodzone miejsce. Obecność śliny w jamie ustnej oraz ruchy języka stanowią duże utrudnienie dla utrzymania się leków na zmienionej chorobowo błonie śluzowej.
Warto dobrać odpowiednią formę preparatu do rodzaju i umiejscowienia zmiany oraz wieku pacjenta. Najbardziej praktyczną formą preparatu działającego miejscowo wydaje się żel. Idealnie sprawdza się w leczeniu pojedynczych, ograniczonych zmian w jamie ustnej. W trudno dostępnych miejscach w obrębie jamy ustnej, na tylnej ścianie gardła – dobrym wyborem będzie forma spray’u. Umożliwi ona aplikację bez zbędnego narażania dziecka na wywołanie odruchu wymiotnego. Gdy zmiany są rozsiane, a dziecko rozumie i wykonuje polecenia, warto wybrać formę płynu, która najłatwiej pokryje zmienione chorobowo miejsca w jamie ustnej.
Należy mieć na uwadze, że preparaty sterydowe oraz zawierające witaminę A, choć często nieodzowne i skuteczne, można stosować tylko i wyłącznie miejscowo, pod ścisłą kontrolą lekarza stomatologa. Należy zdecydowanie unikać preparatów zawierających alkohol lub pochodne kwasu acetylosalicylowego, które wręcz utrudniają gojenie się wykwitów nadżerkowo-wrzodziejących w jamie ustnej. U dzieci powinno unikać się regularnego stosowania preparatów zawierających pochodne kwasu p-hydroksybenzoesowego, jak również pochodnych acetanilidu. Wiele preparatów na afty i uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej dostępnych na rynku nie jest zarejestrowanych do stosowania u dzieci. Inne mają liczne ograniczenia dotyczące wieku dziecka oraz częstości dawkowania, o czym należy zawsze pamiętać.

Podsumowanie

• Bardzo ważny element profilaktyki onkologicznej stanowi prawidłowe leczenie miejscowe i obserwacja każdego owrzodzenia w jamie ustnej przez okres nie dłuższy niż 14 dni. Po tym czasie wykwit powinien ulec znacznemu zmniejszeniu. Gdy tak się nie stanie, podlega on obowiązkowej weryfikacji histopatologicznej.
• Bardzo ważny element profilaktyki onkologicznej stanowi palpacyjne badanie dna jamy ustnej u każdej zgłaszającej się osoby do stomatologa, przynajmniej raz do roku.
• Zmiany czerwone i barwnikowe błony śluzowej jamy ustnej wymagają szczególnie wnikliwej diagnostyki.
• Diagnostyka zmian nadżerkowo-wrzodziejących występujących w jamie ustnej często wymaga przeprowadzenia badań dodatkowych.
• Leczenie zmian nadżerkowo-wrzodziejących należy rozpocząć od wdrożenia prawidłowej higieny jamy ustnej oraz od wprowadzenia leczenia miejscowego prowadzącego do zmniejszenia dolegliwości bólowych i przyspieszenia gojenia się wykwitów.

Piśmiennictwo

1. Bong C.L., Hilliard J., Seefelder C. Severe methemanoglobinemia from topical beznocaine 7,5% (Baby Orajel) use for teething pain in a toddler. Clin. Pediatr. 2009; 48 (2): 209–211.
2. Gonsalves W., Chi A., Neville B. Common Oral Lesions: Part I. Superficial Mucosal Lesions Am Fam Physician. 2007; 75 (4): 501–506.
3. Górska R. Choroby błony śluzowej jamy ustnej. Med. Tour Press Int., Warszawa 2007.
4. Konopka T., Mendak M. Występowanie chorób błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów poradni specjalistycznej we Wrocławiu w latach 1992–2003. Dent. Med. Probl. 2004; 41 (4): 717–725.
5. Kułakowski A. Nowotwory głowy i szyi u progu XXI wieku. Mag. Otololaryng. 2004; 10: 37–39. 
6. The Pharmac. J 2019; 302 (7923). Online Lewkowicz N. Recurrent Aphthous Stomatitis – a Reflection of Gastrointestinal Diseases? Dent. Med. Probl. 2015; 52 (4): 472–478.
7. Mrówka-Kata K., Kata D., Miśkiewicz-Orczyk K., Namysłowski P. Zespół PFAPA – periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis (okresowa gorączka, aftowe zapalenie jamy ustnej, zapalenie gardła, zapalenie węzłów chłonnych szyi). Ann. Acad. Med. Siles. 2012; 66 (1): 57–59.
8. Nowak M., Górska R., Dwilewicz-Trojaczek J. Współczesne możliwości w diagnozowaniu aft nawracających (RAS). Nowa Stomatologia 2002; 21 (3): 143–145.
9. Nowak M., Dziechciarz P., Dwilewicz-Trojaczek J. Częstość występowania celiakii u pacjentów z aftami nawracającymi w jamie ustnej – doniesienie wstępne. Wiadomości Lekarskie 2002; 9–10: 542–546.
10. Nowak M., Górska R., Dwilewicz-Trojaczek J. Porównanie odsetka komórek TCR alfa/beta i TCR gamma/delta surowicy krwi obwodowej u chorych z aftami nawracającymi (RAS) i u osób zdrowych. Stom. Wsp. 2006; 13–16.
11. Osuch-Wójcikiewicz Ewa. Rak jamy ustnej i gardła. Mag. Otololaryng. 2004; 2 (10): 41–44. 
12. Szponar E., Ślebioda Z., Mania-Końsko A. Afty przewlekłe nawracające u pacjentów Kliniki Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej UM w Poznaniu na podstawie 10-letnich obserwacji. Czas. Stomatol. 2008; 61 (7): 488–494.
13. Vucicevic Boras V., Savage N.W. Recurrent aphthous ulcerative disease: Presentation and management Austr. Dent. J. 2007; 52 (1): 10–15.