Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

4 sierpnia 2020

NR 57 (Lipiec 2020)

Nadżerki i owrzodzenia w jamie ustnej rozpoznanie, leczenie, profilaktyka onkologiczna

47

Przerwanie ciągłości błony śluzowej jamy ustnej nieprzekraczające wszystkich warstw nabłonka jest rozpoznawane jako nadżerka. Goi się ona najczęściej w ciągu 14 dni, bez pozostawienia blizny. Gdy uszkodzenie błony śluzowej jest głębsze i dotyczy wszystkich warstw nabłonka oraz ponabłonkowej tkanki łącznej, rozpoznaje się owrzodzenie. Przyczyny pojawienia się opisanych zmian mogą być różne.

Od miejscowego urazu, poprzez infekcje wirusowe, bakteryjne lub grzybicze, chorobę Addisona-Biermera (charakteryzującą się niedoborem kwasu foliowego i witaminy B12), niedobory żelaza, choroby pasożytnicze przewodu pokarmowego u dzieci (owsiki), chorobę trzewną (celiakia), liszaj płaski Wilsona (postać nadżerkowo-wrzodziejąca), po choroby nowotworowe. Afty nawracające jamy ustnej należą do najczęściej występujących chorób w jamie ustnej o etiologii nieinfekcyjnej. Charakteryzują się one cyklicznym występowaniem bolesnych nadżerek lub owrzodzeń na błonie śluzowej jamy ustnej. 

POLECAMY

Rak jamy ustnej

Pod względem częstości występowania jest to w Polsce drugi po raku krtani nowotwór złośliwy rejonu głowy i szyi. Według statystyk, nowotwory są rozpoznawane rocznie u ok. 10 mln ludzi, z czego nowotworów głowy i szyi (NGS) jest ok. 500 tys. Obserwowany jest wzrost zachorowalności ze względu na starzenie się społeczeństw oraz postęp w leczeniu wielu chorób układowych. W Polsce co roku na NGS zapada ok. 5500 osób (co stanowi ok. 5% wszystkich zachorowań), a umiera na nie ok. 3500. Główne czynniki ryzyka to palenie tytoniu, picie alkoholu oraz infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus – HPV). Przyczyniają się one do mutacji genu p53 błony śluzowej jamy ustnej. 
Pozostałe czynniki ryzyka to przewlekły uraz błony śluzowej źle dopasowanymi protezami, występujące stany zapalne w jamie ustnej, zła higiena jamy ustnej oraz występowanie stanów przednowotworowych – leukoplakii i erytroplakii. Leukoplakia (biała plama) jest to rozrost nabłonka wielowarstwowego płaskiego podlegający rogowaceniu. W ok. 5–10% przypadków leukoplakii dochodzi do transformacji nowotworowej. Erytroplakia, czyli czerwona plama, występuje znacznie rzadziej. Cechuje ją zanik błony śluzowej oraz ścieńczenie nabłonka wielowarstwowego płaskiego, w którym występują cechy dysplazji. Erytroplakia w ok. 40% przypadków ulega przemianie złośliwej, a odróżnienie erytroplakii od carcinoma in situ (postać raka przedinwazyjnego) jest niezmiernie trudne.
Podstawowe zasady stomatologicznej profilaktyki onkologicznej stanowią, aby przynajmniej raz w roku przeprowadzać palpacyjne badanie dna jamy ustnej u wszystkich zgłaszających się osób. Każde owrzodzenie występujące w jamie ustnej i nieulegające zmniejszeniu się po 2 tygodniach leczenia powinno obowiązkowo podlegać weryfikacji histopatologicznej. Pojawienie się zmian czerwonych lub barwnikowych powinno podlegać wnikliwej diagnozie.

Nadżerki i owrzodzenia pochodzenia infekcyjnego

Zmiany te należą do najczęściej występujących w jamie ustnej. Wśród wirusów wywołujących zmiany w jamie ustnej wirus opryszczki pospolitej (Herpes simplex virus – HSV) odgrywa szczególną rolę, gdyż zakażenie tym wirusem stanowi jedną z najpowszechniejszych infekcji występujących wśród populacji ludzkiej. Najczęściej do infekcji wirusowej dochodzi we wczesnym dzieciństwie – 1.–6. rok życia. Czynnik etiologiczny stanowią wirusy opryszczki HSV 1
lub HSV 2, z licznymi podtypami serologicznymi. W wyniku pierwotnego kontaktu z danym typem wirusa dochodzi do pojawienia objawów ostrej choroby wirusowej, czyli w tym przypadku opryszczkowego zapalenia jamy ustnej. Przebiega ono z wysoką temperaturą, złym samopoczuciem, bólami mięśniowymi, powiększeniem węzłów chłonnych. Po 2–3 dniach pojawiają się wykwity miejscowe w jamie ustnej w postaci licznych pęcherzyków, które szybko pękają, przekształcając się w nadżerki. Wykwity w jamie ustnej o charakterze nadżerek mogą powstawać także w przebiegu innych chorób wirusowych, takich jak np. ospa wietrzna, półpasiec, herpangina Zahorskiego, zapalenia adenowirusowe, choroba dłoni, stóp i jamy ustnej, pryszczyca, cytomegalia, różyczka, odra czy AIDS. Z obserwacji przeprowadzonych we Włoszech, Hiszpanii, Chinach oraz Korei Południowej wynika, że jednymi z pierwszych objawów infekcji wirusem SARS-CoV-2 wywołującego chorobę Covid-19 powodującą niewydolność oddechowe są zaburzenia smaku oraz węchu. Mogą występować także zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej w postaci pęcherzy, pęcherzyków, nadżerek oraz zmian. 
Objawy pierwotnych infekcji wirusowych w jamie ustnej mogą nakładać się czasowo z objawami ząbkowania. Przyczyną nadżerek i owrzodzeń występujących w jamie ustnej mogą być także infekcje grzybicze, gruźlica, kiła i promienica.

Uraz błony śluzowej

Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej o charakterze otarcia lub przerwania jej ciągłości (nadżerki i owrzodzenia) mogą powstawać na skutek urazu mechanicznego. Uraz ten zachodzi najczęściej podczas nieostrożnych zabiegów higienicznych (zbyt silne i niewłaściwe oczyszczanie gazikiem lub szczoteczką do zębów), wkładania do ust twardych bądź ostrych przedmiotów, spożywanie zbyt twardych pokarmów (np. chipsy), nagryzania błony śluzowej (przypadkowego bądź nawykowego), użytkowania aparatów ortodontycznych (zwłaszcza stałych), wizyt stomatologicznych itp. bądź oparzeń (niesprawdzona temperatura podawanych napojów lub pokarmów).

Afty nawracające

Dane dotyczące częstości występowania aft nawracających w populacji ogólnej wahają się w zależności od przyjętej metodologii badania epidemiologicznego w granicach 17–50%, z przewagą wśród osób młodych. Tak więc można z całą pewnością powiedzieć, że afty nawracające stanowią przyczynę najczęściej występujących zmian na błonie śluzowej jamy o charakterze nieinfekcyjnym. Charakteryzują się pojawianiem się na błonie śluzowej jamy ustnej nawracających nadżerek lub owrzodzeń, pojedynczych bądź mnogich, pokrytych włóknikowatym nalotem i otoczonych rąbkiem zapalnym. Występują przeważnie u tych osób, u których za pomocą badań dodatkowych, takich jak ocena podstawowych parametrów krwi obwodowej (morfologia, poziomy żelaza, glukozy i witaminy B12 w surowicy), testów alergicznych i innych, nie można stwierdzić występowania chorób lub nieprawidłowości ogólnoustrojowych. Odrębną grupę osób z aftami nawracającymi stanowią ci chorzy, u których co prawda w wyniku badań dodatkowych stwierdzono występowanie określonych nieprawidłowości lub chorób ogólnoustrojowych, podjęto ich skuteczne leczenie, jednak nawracające wykwity w jamie ustnej nie ustąpiły.
Etiologia aft nawracających przez wiele lat pozostawała niewyjaśniona. Liczne badania nad etiopatogenezą tego schorzenia przeprowadzone w ostatnich latach wskazują na występowanie zaburzeń odpowiedzi immunologicznej u osób z aftami, tym większych, im cięższy jest przebieg kliniczny obserwowanych wykwitów. Za czynnik sprzyjający powstawaniu wykwitu aftowego w jamie ustnej uznawany jest miejscowy uraz. Może on powstawać na skutek nieleczonych ubytków próchnicowych, nieprawidłowo wykonanych wypełnień (nawisy, chropowate powierzchnie), obecności korzeni zgorzelinowych, aparatów ortodontycznych, wad zgryzu, ostrych zębów, parafunkcji oraz innych urazów, zachodzących np. podczas nieostrożnego szczotkowania zębów. Na uwagę zasługuje fakt, że opisany uraz można zaliczyć do urazu nieuszkadzającego, czyli takiego, który bezpośrednio nie doprowadza do przerwania ciągłości nabłonka jamy ustnej lub uszkodzenia podnabłonkowej tkanki łącznej. Stanowi on jednak jedynie podłoże, na którym pojawią się wykwity aftowe, które mogą być cyklicznie występującymi zarówno nadżerkami, jak i owrzodzeniami.

Wykwity pseudoaftowe

Cykliczne występowanie nadżerek lub owrzodzeń na błonie śluzowej jamy ustnej może być uwarunkowane, tak jak już zostało powiedziane, nieprawidłowościami lub chorobami ogólnoustrojowymi. Mogą być one wywołane konkretnymi, diagnozowalnymi chorobami lub nieprawidłowościami, takimi jak np. choroba Addisona-Biermera charakteryzująca się niedoborem kwasu foliowego i witaminy B12, przy niedoborach Fe, w celiakii, czyli nietolerancji glutenu, w nadwrażliwościach pokarmowych, w chorobie Leśniowskiego-Crohna, w chorobach pasożytniczych przewodu pokarmowego u dzieci (np. owsiki). 

Inne choroby

Do zmian błony śluzowej jamy ustnej, w których pojawia się komponenta nadżerkowa lub wrzodziejąca, może dochodzić również w przebiegu chorób śluzówkowo-skórnych, takich jak liszaj płaski Wilsona, pęcherzyca, pemfigoid, rumień wysiękowy wielopostaciowy.
Zespół okresowej gorączki z aftami, ostrym zapaleniem gardła oraz zapaleniem węzłów chłonnych (periodic fever with aphthous pharyngitis adenitis – PFAPA), rozpoznawany głównie u dzieci poniżej 5. roku życia, o nieustalonej etiologii, charakteryzuje się nawrotowym występowaniem epizodów gorączkowych, z towarzyszącym aftowym zapaleniem jamy ustnej, zapaleniem gardła i powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych. Ulega on samoistnej remisji.

Różnicowanie i leczenie

Podstawą diagnostyki jest wnikliwe badania podmiotowe i przedmiotowe, a w uzasadnionych przypadkach badania dodatkowe. Nadżerki i owrzodzenia występujące w jamie ustnej, za wyjątkiem zmian urazowych, mają lepiej lub gorzej poznaną etiologię ogólnoustrojową. Zmiany te powinny być różnicowane pomiędzy sobą.

Leczenie

Niezależnie od właściwej diagnostyki i ewentualnego leczenia ogólnoustrojowego zmian nadżerkowo-wrzodziejących w jamie ustnej należy jak najprędzej rozpocząć leczenie miejscowe, zmierzające do zmniejszenia dolegliwości bólowych, ryzyka infekcji oportunistycznych, umożliwienia prawidłowego odżywiania się, mówienia czy wykonywania podstawowych czynności higienicznych w jamie ustnej. W każdym przypadku zmian leczenie miejscowe należy rozpocząć od doprowadzenia jamy ustnej do właściwego stanu higienicznego, usunięcia czynników urazowych, zalecenia łagodnej, ale pełnowartościowej diety, właściwych czynności higienicznych. Dodatkowo wskazana jest farmakoterapia miejscowa w postaci preparatu przeciwzapalnego, antyseptycznego, powlekającego, umożliwiającego izolację wykwitów od środowiska jamy ustnej i uśmierzającego doznania bólowe. Leczenie to nie ma co prawda wpływu na częstość pojawiania się nowych wykwitów, ale przyspiesza gojenie, ograniczając ich rozwój oraz w sposób znaczny poprawiając komfort życia. Ważne jest, aby preparat stosowany u dzieci był o akceptowalnym smaku oraz łatwy i szybki w aplikacji, zarówno we fragmentach błony śluzowej jamy ustnej narażonych na uraz mechaniczny (wargi, podniebienie twarde, dziąsła, język, policzki), jak i w miejscach trudno dostępnych (podniebienie miękkie, tylna ściana gardła, łuki podniebienne) oraz nie miał działania drażniącego. Nie bez znaczenia jest konsystencja preparatu i jej zdolność do trzymania się zmienionej tkanki. Składniki, takie jak poliwinylopirolidon (Polyvinylpyrrolidone – PVP) czy kwas hialuronowy, mają zdolność szybkiego tworzenia...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy