Tymczasowe zamknięcie otworu trepanacyjnego - istotna procedura leczenia endodontycznego

Procesy patologiczne dotykające koronę zęba mogą doprowadzić do zapalenia miazgi, martwicy oraz zapalenia ozębnej okołowierzchołkowej. Właściwie prowadzone leczenie endodontyczne realizuje dwa podstawowe cele kliniczne: nie dopuszcza do powstania infekcji wewnątrz systemu kanałowego zęba lub eliminuje występujące zakażenie. 

Rozwój endodoncji i istota prewencji przed infekcją/reinfekcją systemu kanałowego

Leczenie endodontyczne w związku z rozwojem technologii, poszerzeniem wiedzy na temat anatomii systemu endodontycznego, preparacji, irygacji oraz obturacji pozwala obecnie na zachowanie większej liczby zębów [1]. Nie bez znaczenia jest zastosowanie koferdamu w leczeniu endodontycznym oraz szczelne tymczasowe zamknięcie otworu trepanacyjnego w celu prewencji reinfekcji i kontroli nad patogenami w prowadzonej terapii. Koferdam wyznacza sensowność przeprowadzenia planowanego leczenia endodontycznego zniszczonego zęba, brak możliwości odbudowy zniszczonych ścian oznacza w praktyce ekstrakcję zęba. 
W każdym przypadku klinicznym, który przebiega ze zniszczeniem ściany lub ścian zęba, priorytetem jest odbudowa korony w celu izolacji pola zabiegowego (zdj. 1–3). 
Izolacja pola zabiegowego podczas leczenia endodontycznego jest niezbędna, ponieważ:

• zabezpiecza leczony endodontycznie ząb przed dostępem śliny,
• zastosowanie koferdamu skraca prowadzony zabieg i poprawia jego jakość,
• koferdam zabezpiecza lekarza i pacjenta przed zakażeniem zabiegowym,
• koferdam zabezpiecza pacjenta przed aspiracją narzędzia, wypełnia,
• koferdam chroni pacjenta przed roztworami stosowanymi w leczeniu endodontycznym,
• koferdam poprawia widoczność pola zabiegowego,
• koferdam zapewnia ochronę lusterka przed parowaniem,
• koferdam umożliwia prawidłowy pomiar długości roboczej z zastosowaniem endometru. 

Tymczasowe zamknięcie otworu trepanacyjnego oraz ostateczne zaopatrzenie korony leczonego endodontycznie zęba również są bardzo istotne. Ich podstawowym zadaniem jest zabezpieczenie uzyskanego już wyniku leczenia do czasu kolejnej wizyty oraz skuteczna ochrona systemu endodontycznego przed jego reinfekcją. W związku z powyższym uzyskuje się izolację systemu endodontycznego, której szczelność jest uzależniona od zastosowanej techniki i materiału.
Większość sytuacji klinicznych kwalifikowanych jako niepowodzenie leczenia endodontycznego zębów dotyczy głównie przyczyn niezwiązanych z leczeniem kanałowym. Wymienia się tu m.in. reinfekcję kanału związaną z przeciekiem bakteryjnym na skutek nieszczelności odbudowy lub z próchnicą wtórną. Przyczyny endodontyczne mają również wpływ na niepowodzenie leczenia. W świetle doniesień piśmiennictwa nie są jednak głównym powodem utraty leczonego endodontycznie zęba [2–8].
Tymczasowe szczelne zamknięcie otworu trepanacyjnego zęba w okresie pomiędzy wizytami pośrednimi oraz do momentu wykonania zaopatrzenia ostatecznego jest niezmiernie istotne dla uzyskania dobrych wyników długoterminowych. Gomes i wsp. [9] w publikacji z 2015 r. oceniali wpływ jakości leczenia endodontycznego oraz odbudowy części koronowej na proces gojenia się zmian okołowierzchołkowych. Na podstawie przeprowadzonych badań wykazali, że jakość leczenia z wypełnieniem kanału sięgającego do szczytu wierzchołka oraz szczelna odbudowa korony mają niezmiernie istotny wpływ na gojenie się zmian. Inne badania [10] oceniające dane dotyczące czynników wpływających na proces gojenia zmian okołowierzchołkowych pokazują, że istotnym czynnikiem sukcesu leczenia endodontycznego i długoczasowej perspektywy utrzymania leczonego zęba jest szczelność wypełnienia ostatecznego, a także, jeśli to konieczne, wypełnień tymczasowych, które są niezbędne pomiędzy kolejnymi wizytami lub po wypełnieniu kanału korzeniowego. 
Cytowane powyżej badania dostarczają również ciekawych wyników dotyczących gojenia się z mian okołowierzchołkowych u pacjentów powyżej 40. roku życia. Okazuje się, że czas potrzebny na wygojenie się zmiany zwiększa się w przypadku zębów z opracowaniem kanałów mniejszych niż ISO 35 i w przypadku zębów z przepchniętym uszczelniaczem. Inne badania prezentują wyniki jednoznacznie wykazujące, iż zęby, w przypadku których wykonano prawidłowe leczenie endodontyczne na poziomie wszystkich etapów, od diagnostyki po wykonanie szczelnego, adhezyjnego pośredniego uzupełnienia korony, uzyskały znacznie większy odsetek przetrwania [11]. 
Z analizy dostępnego piśmiennictwa wynika, że kwestia liczby niezbędnych wizyt podczas leczenia endodontycznego budzi wiele kontrowersji [12]. Tymczasowe szczelne zamknięcie komory zęba podczas wieloetapowego protokołu postępowania jest bardzo istotnym elementem postępowania klinicznego. Zagadnienie to przeanalizowano w pracy poglądowej Cochrane z 2016 r., w której uwzględniono 25 badań obejmujących 3751 pacjentów [13]. Podczas analizy badań rentgenowskich, powikłań pozabiegowych i dolegliwości bólowych nie stwierdzono dowodów naukowych potwierdzających wyższość leczenia według protokołu jednoetapowego nad leczeniem wieloetapowym. Zwrócono uwagę na częstsze utrzymywanie się bólu pozabiegowego trwającego do tygodnia od wykonanego zabiegu i konieczność stosowania leków przeciwbólowych przez pacjentów poddanych leczeniu jednowizytowemu. Konkluzja badań nad tym zagadnieniem to stwierdzenie, że leczenie kanałowe podczas jednej wizyty nie ma ani żadnych wad, ani żadnych zalet w kontekście długoterminowego sukcesu przeprowadzonego leczenia endodontycznego. Niewątpliwą zaletą leczenia jednowizytowego jest mniejsze ryzyko złamania korony, wystąpienia nieszczelności w obszarze korony oraz reinfekcji systemu endodontycznego.

Wskazania do prowizorycznego zamknięcia otworu trepanacyjnego

Wykonanie tymczasowego zamknięcia otworu trepanacyjnego w wielu przypadkach klinicznych jest niezbędne w związku z koniecznością prowadzenia leczenia wieloetapowego. Pozostawienie otwartego otworu trepanacyjnego nie stanowi żadnej opcji leczenia. Podczas pierwszej wizyty po uzyskaniu dostępu kanał/kanały korzeniowe zostają częściowo lub całkowicie opracowane mechaniczno-chemicznie, następnie umieszcza się w nich opatrunek leczniczy [13]. W kolejnym etapie w komorze umieszcza się utrzymywacz przestrzeni (np. taśmę teflonową) i zakłada wypełnienie tymczasowe (zdj. 4–9). Wynik tak prowadzonego leczenia jest w znacznym stopniu uzależniony od szczelności wykonanej tymczasowej odbudowy. 

Innym wskazaniem do wykonania tymczasowego zamknięcia komory jest czas niezbędny do wykonania rekonstrukcji korony po zakończonym leczeniu endodontycznym. Również w tym przypadku należy szczelnie tymczasowo zamknąć otwór trepanacyjny, aby zapobiec reinfekcji wypełnionego kanału korzeniowego.

Wymagania materiałowe

Wymagania dotyczące tymczasowego materiału wypełnieniowego w leczeniu endodontycznym:

• możliwość wykonania optymalnego zamknięcia i zabezpieczenia przed reinfekcją systemu endodontycznego;
• wysoka szczelność dla mikroorganizmów i śliny;
• ochrona przed przeciekaniem zakładanych do kanału opatrunków do jamy ustnej;
• dobra tolerancja tkankowa;
• odporność na warunki panujące w środowisku jamy ustnej, tj. mała rozpuszczalność w zmiennym środowisku jamy ustnej oraz wysoka odporność na obciążenia okluzyjne i codzienne zabiegi higieniczne;
• stosowanie materiału tymczasowego powinno zmniejszać podatność na złamanie korony leczonego zęba;
• estetyczny kolor, z zastrzeżeniem jednak widocznego kontrastu z tkankami twardymi zęba, aby można go było jednoznacznie odróżnić i tym samym całkowicie usunąć z ubytku;
• podczas aplikacji materiał tymczasowy nie powinien wywierać nacisku na lek i powinien umożliwiać kontrolowanie utwardzenia;
• powinien być łatwy w obróbce, bez stosowania skomplikowanego instrumentarium;
• w związku z rozwojem technik adhezyjnych materiał tymczasowy nie powinien zawierać eugenolu, którego obecność powoduje znaczną utratę sił przylegania na skutek inhibicji polimeryzacji środków adhezyjnych na bazie metakrykanu i kompozytów [14].

Materiały stosowane do tymczasowego zamknięcia otworu trepanacyjnego

Obecnie dostępnych jest wiele materiałów umożliwiających tymczasowe zamknięcie komory w ramach prowadzonego leczenia endodontycznego. Są to tradycyjne tymczasowe materiały do wypełnień: od cementów po kompozyty adhezyjne (wypełniające, płynne, bulk fill). Ogromne znaczenie dla szczelności i stabilności warstwy materiału ma jej grubość.

Cementy glassjonomerowe

Cementy glassjonomerowe były powszechnie zalecane jako materiał do tymczasowego zamknięcia otworu trepanacyjnego. Aktualne badania wykazują, że nie są one wystarczająco szczelne w porównaniu z materiałami na bazie siarczanu wapnia zawierającego tlenek cynku (Cavit, Coltosol F) oraz systemami adhezyjnymi [15]. W związku z powyższym ich stosowanie jako materiału tymczasowego w zamykaniu otworu trepanacyjnego nie jest obecnie zalecane.

Cementy cynkowo-fosforanowe

Stosowany od wielu lat cement cynkowo-fosforanowy obecnie również nie jest materiałem spełniającym wysokie wymagania w zaopatrzeniu zamknięcia otworu trepanacyjnego pomiędzy kolejnymi etapami leczenia endodontycznego [16]. Dostępne są bowiem materiały charakteryzujące się większą szczelnością. Może być stosowany w technice wielowarstwowej jako warstwa wierzchnia wraz z cementem na bazie siarczanu wapnia zawierającego tlenek cynku. Podczas takiego zastosowania należy zwrócić szczególną uwagę na wilgoć mającą wpływ na utwardzenie znajdującej się pod nim warstwy.

Siarczany wapnia zawierające tlenek cynku

Siarczany wapnia zawierające tlenek cynku to popularne materiały stosowane do tymczasowego zaopatrywania ubytku, a także zamykania otworu trepanacyjnego w trakcie leczenia endodontycznego (Cavit, Coltosol F). To materiał, który twardnieje na skutek reakcji wiązania i przez absorpcję wody. W związku z powyższym charakteryzuje się dobrymi właściwościami w zakresie zamykania tymczasowego otworu trepanacyjnego i w krótkim czasie zapewnia szczelność i ochronę przed patogenami [17]. Obiecujące wyniki badań, które wymagają jeszcze weryfikacji w środowisku jamy ustnej, ujawniają wysoką szczelność tego materiału podczas obciążeń okluzyjnych. Jest ona porównywalna do szczelności wypełnień adhezyjnych [15]. 
Z pewnością w codziennej pracy klinicznej należy zwrócić szczególną uwagę na zachowanie odpowiedniej grubości warstwy tego materiału – jego minimalna grubość to 3,5 mm [18]. 
Stosowanie tego materiału jako jedynego opatrunku jest wskazane przy tymczasowym zaopatrywaniu ubytku do dwóch tygodni, przy uwzględnieniu odpowiedniej grubości warstwy. W zastosowaniu z innymi materiałami należy zwrócić szczególną uwagę na odpowiednią ilość wilgoci, która jest niezbędna do jego utwardzenia. 

Światłoutwardzalne materiały tymczasowe 

Tymczasowe materiały światłoutwardzalne, np. Clip, Fermit (Ivoclar Vivadent), również mają zastosowanie w czasowym zaopatrywaniu otworów trepanacyjnych. Są to materiały, które są łatwe w aplikacji i łatwe do usunięcia w jednym kawałku, co umożliwia pozostawienie nienaruszonego kształtu opracowanego ubytku. Charakteryzują się wysoką odpornością na obciążenia okluzyjne. Aktualne badania wykazały, że pod względem szczelności uzyskują podobne wartości jak cementy glassjonomerowe, natomiast w porównaniu z materiałami opartymi na siarczanach wapnia zawierających tlenek cynku i systemami adhezyjnymi są znacznie gorsze. Ponadto ze względu na absorpcję i ekspansję wody nie zaleca się ich do samodzielnego zastosowania [15].

Cementy cynkowo--eugenolowe

Cementy cynkowo-eugenolowe to popularne materiały stosowane w przeszłości na szeroką skalę w praktyce klinicznej. Długi czas umożliwiający ich opracowywanie i skurcz materiału były uważane za ich zaletę. W porównaniu z cementami cynkowo-fosforanowymi są znacznie lepszymi materiałami. 
Materiałem udoskonalonym jest IRM – to wzmocniony polimetakrylanem metylu materiał na bazie tlenku cynku z eugenolem używany do wykonywania wypełnień tymczasowych, których trwałość sięga nawet roku. W porównaniu z innymi cementami cynkowo-eugenolowymi posiada lepsze właściwości fizyczne [19]. Ze względu na zawartość eugenolu materiał ten ma negatywny wpływ na adhezyjne materiały wypełnieniowe i lutujące [14].

Kompozyty

Wypełnienia kompozytowe są wskazane podczas wykonywania uzupełnień tymczasowych oraz szczególnie podczas długoczasowych rekonstrukcji na czas wykonania pośredniego uzupełnienia po zakończonym leczeniu endodontycznym [15, 20]. Dzięki adhezyjnemu mocowaniu kompozytów do ścian otworu trepanacyjnego uzyskuje się trwałe, stabilne i szczelne zamknięcie, odporne na przeciek mikroorganizmów. Ponadto wypełnienia te charakteryzują się doskonałą estetyką, dużą stabilnością i odpornością na warunki panujące w jamie ustnej. Zasadniczo można stosować wszystkie dostępne materiały kompozytowe: plastyczne, płynne lub typu bulk fill. 
Wypełnienia kompozytowe, używane zgodnie z zaleceniami i przy wymianie utrzymywacza przestrzeni po kondycjonowaniu lub wykonaniu pokrycia materiałem Cavit, można zalecić jako uzupełnienia tymczasowe na dłuższy okres czasu [15, 20]. Oczywiście dopuszczalne jest zastosowanie kompozytu kolorowego w celu odznaczenia zasięgu wykonanej tymczasowej rekonstrukcji.
Wszystkie wymienione powyżej materiały mogą być zastosowane samodzielnie bądź w połączeniu z utrzymywaczem przestrzeni lub w postaci warstwowej. 

Łączenie materiałów w celu optymalizacji wykonania uzupełnień tymczasowych podczas prowadzonego leczenia endodontycznego

Istnieje możliwość klinicznego połączenia ze sobą różnych materiałów. W związku z dobrymi wynikami badań materiałów na bazie tlenku cynku i siarczanu wapnia w aspekcie uzyskania szczelności chroniącej przed reinfekcją systemu endodontycznego, lecz charakteryzującej się ograniczoną wytrzymałością mechaniczną, można je połączyć z innymi materiałami w technice warstwowej.

• Pierwszą warstwę wykonuje się z materiału Cavit lub Coltosol F. Następnie wierzchnią warstwę wykonuje się z adhezyjnego materiału kompozytowego (zdj. 10–14). W przypadku stosowania systemów adhezyjnych w systemie z wytrawianiem tkanek zęba kwasem ortofosforowym samo płukanie zapewnia odpowiednią ilość wilgoci, niezbędną do związania materiału. W przypadku stosowania materiałów adhezyjnych 
   

Materiały używane do tymczasowego zam-­ knięcia otworu trepanacyjnego stosuje się często wraz z utrzymywaczami przestrzeni, które są umieszczane przy ujściach kanałów korzeniowych. Zadaniem utrzymywaczy jest ułatwienie dostępu do kanałów i usuwania materiału podczas kolejnej wizyty. Podstawowymi zaletami ich stosowania są bezpieczeństwo podczas ponownego uzyskania dostępu do komory bez konieczności nadmiernego znoszenia tkanek zęba i wykluczenie ryzyka perforacji komory. Jako utrzymywacze przestrzeni mają zastosowanie: kuleczki z waty, kuleczki z gąbki i taśma teflonowa. Zapobiegają one przenikaniu materiału zastosowanego do tymczasowego zamknięcia otworu trepanacyjnego do ujść kanałów korzeniowych. 
Obecnie sterylne kuleczki z waty i gąbki nie są zalecane ze względu na typowy dla włókien bawełny efekt knota, który może doprowadzić do niedokładnego uszczelnienia otworu trepanacyjnego i mikroprzecieku bakteryjnego oraz niedokładnego przylegania materiału do ścian ubytku [21, 22, 23].
Ponadto kuleczki z bawełny i gąbki ulegają kompresji podczas wykonywania uzupełnień kompozytowych. 
Stosowane kuleczki z gąbki na bazie poliuretanu również mają swoje wady. Po pierwsze, nie można ich sterylizować, po drugie, ich usuwanie jest uciążliwe ze względu na zachodzenie reakcji ze stosowanymi opatrunkami. Podczas używania kuleczek z gąbki zaleca się zastosowanie jako zamknięcia pierwotnego materiału Cavit. 
Rozwiązaniem, które jest stosowane coraz częściej, jest taśma politetrafluoroetylenowa (PTFE), powszechnie znana jako taśma teflonowa. Jest to nieorganiczny materiał, możliwy do kondensacji. W przypadku zastosowania kuleczek z bawełny obserwowano wyraźny wzrost liczby bakterii w obrębie systemu endodontycznego w porównaniu z używaną w podobnym zastosowaniu klinicznym taśmą teflonową [21, 22, 23]. 
Zalety tego materiału:

• posiada bardzo gładką powierzchnię,
• jest chemicznie obojętny i nie wchodzi w reakcje chemiczne z kompozytem, systemem wiążącym,
• jest nierozpuszczalny w rozpuszczalnikach organicznych, wodzie, nie nasiąka i stanowi bardzo dobrą izolację,
• można go sterylizować w temperaturze 121°C,
• można go rozciągać, zwijać, rolować i modelować do pożądanego kształtu,
• nie klei się.

Zaopatrywanie zębów po przeprowadzonym leczeniu endodontycznym

Ze względu na możliwą reinfekcję kanałów po ich pracochłonnym i czasowym opracowaniu po wypełnieniu ostatecznym należy założyć materiał adhezyjny 2–3 mm poniżej ujścia kanałów. Zaleca się też wykonanie wypełnienia ostatecznego w technice bezpośredniej lub pośredniej niezwłocznie po zakończeniu leczenia endodontycznego. W związku z powyższym, podejmując się leczenia endodontycznego, należy również w planie leczenia uwzględnić tę kwestię i uzyskać zgodę pacjenta.
 

Podsumowanie

Analizując szczelność tymczasowego zaopatrywania otworów trepanacyjnych, wydaje się, iż korzystniejsze pod względem szczelności i zabezpieczenia przed bakteriami są materiały adhezyjne. Spośród różnych technik zamykania otworu trepanacyjnego technika wielowarstwowa jest dobrym rozwiązaniem, które uwzględnia kontrolę zużycia materiałów i nakładu pracy. Materiały na bazie tlenku cynku i siarczanu wapnia zabezpieczają przed reinfekcją, niestety, na krótko. W przypadku konieczności zabezpieczenia dostatecznej ilości miejsca najlepszym rozwiązaniem jest zastosowanie taśmy teflonowej i adhezyjne zamknięcie otworu trepanacyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Ng Y.L. et all., Outcome of primary root canal treatment: systematic of review of the literature – Part 2. Influence of clinical factors, Int Endod J 2008; 41: 6–31.
2. Weber C.D. et all., The effect of passive ultrasonic activation of 2% chlorhexidine or 5.25% sodium hypochlorite irrigant on residual antimicrobial activity in root canals, J Endod 2003; 29: 562–564.
3. Aquilino S.A., Caplan D.J., Relationship between crown placement and the survival of endodontically treated teeth, J Prosthet Dent 2002; 87: 256–263.
4. Vire D.E., Failure of endodntically treated teeth: classification and evaluation, J Endod 1991; 17: 338–342.
5. Iqbal M.K. et all., A retrospective analysis of factors associated with the periapical status of restored endodontically treated teeth, Int J Prosthodont 2003; 16 (1): 31–38.
6. Romaniuk-Demonchaux A., Optymalna metoda odbudowy zębów leczonych endodontycznie – analiza strukturalna, Twój Przegląd Stomatologiczny 2016; 4: 26–37.
7. Romaniuk-Demonchaux A., Trudne sytuacje w endodoncji. Odbudowa znacznie zniszczonego zęba leczonego endodontycznie, Magazyn Stomatologiczny 2016; 2: 62–66.
8. Romaniuk-Demonchaux A., Odbudowa zębów leczonych endodontycznie – analiza strukturalna i estetyczna. Rekonstrukcja zniszczonej korony zęba 45 przy zastosowaniu ceramiki skaleniowej połączonej adhezyjnie ze szkliwem i zębiną, Quintessence 2015; 12: 370–377.
9. Gomes A.C. et all., Influence of endodontic treatment and coronal restoration on status of periapical issues: a cone-beam computed tomographic study, J Endod 2015; 41: 1614–1618.
10. Azim A.A. et all., The Tennessee study: factors affecting treatment outcome and healing time following nonsurgical root canal treatment, Int Endod J 2016; 49: 6–16.
11. Fransson H. et all., Survival of root-filed teeth in the Swedish adult population, J Endod 2016; 42: 216–220.
12. Su Y.Y. et all., Healing rate and post-obturation pain of single-versus multiple-visit endodontic treatment for infected root canals: a systematic review, J Endod 2011; 37: 125–132.
13. Manfredi M. et all., Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth, Cochrane Database Syst Rev 2016; 12: CD005296.
14. Woody T.L. et all., The effect of eugenol-containing and eugenol free temporary cements of microleakage in resin bonded restorations, Oper Dent 1992; 17: 175–180.
15. Kriznar I. et all., Bacterial microleakage of temporary filling materials used for endodontic access cavity sealing, J Dent Sc 2016; 11: 394–400.
16. Bobotis H.G. et all., A microleakage study of temporary restorative materials used in endodontics, J Endod 1989; 15: 569–572.
17. Deveaux E. et all., Bacterial microleakage of Cavit, IRM, Term, and Fermit: a 21-day in vitro study, J Endod 1999; 25: 653–659.
18. Webber R.T. et all., Sealing quality of a temporary filling material, Oral Surg oral Med Oral Pathol 1978; 46: 123–130.
19. Lim K.C., Microleakage of intermediate restorative materials, J Endod 1990; 16: 116–118.
20. Barthel C.R. et all., Long-term bacterial leakage along obturated roots restored with temporary and adhesive fillings, J Endod 2001; 27: 559–562.
21. Olson T. et all., In-vivo microbiologic evaluation of polytetrafluoroethylene and cotton as endodontic spacer materials, Quintessence Int 2017; 48: 609–614.
22. Paranjpe A. et all., In vitro microbiologic evaluation of PTFE and cotton as spacer materials, Quintessence Int 2012; 43: 703–707.
23. Prabhakar A.R. et all., Microbiologic evaluation of cotton and polytetrafluoroethylene (PTFE) tape as endodontic spacer materials in primary molars – an in Vivo Study, J Clin Pediatr Dent 2018; 42: 21–26.