Na szczęście nieprzyjemny oddech przestaje już być tematem tabu, a ostatnie lata dostarczają szeregu publikacji i doniesień na temat jego przyczyn. Okazuje się, że wciąż jednak bywa konsekwencją braku doinformowania pacjenta, a dotknięte nim osoby wymagają przecież kompetentnej pomocy w gabinecie stomatologicznym, bowiem przyczyna większości przypadków tkwi w jamie ustnej.
POLECAMY
Definicje
Nieświeży oddech można zdefiniować jako halitosis prawdziwe, kiedy wydychane powietrze oceniane jest jako nieakceptowane przez osobę trzecią i może zostać wykryte organoleptycznie lub przez analizę z użyciem instrumentów. Definicja ta nie obejmuje sytuacji, kiedy przyczyną nieprzyjemnego oddechu są pokarmy (np. czosnek, cebula, niektóre przyprawy, brokuły), niektóre leki (np. cyklosporyna), używki (kawa, papierosy, alkohol) oraz kiedy wyczuwalny jest on w godzinach porannych i samoistnie znika po zjedzeniu pierwszego posiłku lub wyszczotkowaniu zębów.
Bywa, że nieświeży oddech nie jest wyczuwany, ale o jego obecności przekonany jest sam pacjent. Mówi się wtedy o pseudohalitosis.
Jeśli jednak po skutecznym leczeniu halitosis prawdziwego lub po zdiagnozowaniu pseudohalitosis pacjent wciąż przeświadczony jest o obecności u siebie nieświeżego oddechu, nazywa się to halitofobią.
Etiologia
Na przestrzeni czasu wysuwano różne teorie tłumaczące pojawianie się halitosis. Teoria specyficzna zakładała, że tylko określone gatunki bakterii zdolne są do produkcji lotnych substancji, odpowiedzialnych za nieświeży oddech. Teoria niespecyficzna natomiast uznawała zdolność biotransformacji genomu wielu bakterii w taki sposób, że wszystkie one zdolne były do produkcji tych substancji. Trzecia hipoteza, zwana hipotezą ekologicznej płytki, wydaje się łączyć dwie wcześniejsze. Koncepcja jej oparta jest na założeniu, że próchnica, choroby przyzębia, a także halitosis są konsekwencją zaburzenia równowagi środowiska jamy ustnej. Zakłada ona selekcję przyczynowych bakterii, ich komunikację między sobą i natychmiastową reakcję na zmianę środowiska, pozwalającą na produkcję wystarczającej ilości lotnych związków, które pozwalają na pojawienie się efektu foetor ex ore.
Jakkolwiek jednak wszyscy są zgodni, że za przyczynę nieprzyjemnego oddechu odpowiedzialne są lotne związki siarki (ang. volatile sulphur compounds – VSC), pochodzące w ok. 80–90% z jamy ustnej (chociaż ich źródłem może być także przewód pokarmowy i drogi oddechowe). Biofilm języka ma szczególne predyspozycje w kierunku ich produkcji. Sprzyja temu topografia jego powierzchni i złuszczanie nabłonka, który jest pożywką dla mikroorganizmów. Bakterie produkujące lotne związki siarki, w głównej mierze anaerobowe, mają mniejszą szansę na rozmnażanie i swobodny metabolizm, kiedy jamę ustną opłukuje wystarczająca ilość wodnistej śliny z dużą ilością tlenu. Jej ograniczenie skutkuje kolejnymi pokładami biofilmu z wszystkimi konsekwencjami. Stąd niewystarczająca higiena (związana z obecnością resztek pokarmowych i płytki nazębnej oraz obecnością bakterii i nalotu na powierzchni grzbietowej języka), ograniczona ilość śliny i suchość jamy ustnej, ale również stan zapalny dziąseł, przyzębia, obecność ropni stanowią przyczynę halitosis. Bakteriami w największym stopniu uwikłanymi w produkcję VSC są: Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Prevotella melaninogenica, Tannerella forsythia, Fusobacterium nucleatum. Lotne związki siarki uważane są za toksyczne, mogące nawet wtórnie prowadzić do destrukcji tkanki łącznej, co nasila halitosis, zgodnie z zasadą błędnego koła.
Źródłem nieprzyjemnego oddechu poza jamą ustną może być: zapalenie zatok szczękowych, migdałków podniebiennych, choroby drzewa oskrzelowego, płuc (szczególnie nowotwory), cukrzyca (z powodu produkcji związków ketonowych), nadkwaśność soku żołądkowego, uremia, choroby nerek i wątroby, wrzody żołądka.
Wykrywanie halitosis
Nieprzyjemny oddech nie może być wyczuwany przez samego pacjenta. Zjawisko to zostało nazwane bad-breath-paradox. Duża liczba osób nie jest więc nawet świadoma obecności u siebie halitosis, do czasu kiedy ktoś ze środowiska nie zwróci im na to uwagi.
W gabinecie stomatologicznym zdiagnozowanie nieświeżego oddechu odbywać się może organoleptycznie (poprzez sprawdzenie wydechu pacjenta lub zapachu zeskrobanego nalotu z języka). Diagnoza halitosis może się także odbywać na podstawie zapachu inkubowanej śliny pacjenta lub z użyciem bardziej już wyrafinowanych technik chromatograficznych, spektrofotometrycznych i innych, np. testów biologicznych używanych także dla bakteriologicznej diagnozy chorób przyzębia (test BANA, PCR). Wykluczenie związku obecności foetor ex ore z jamą ustną jest wskazaniem do konsultacji z lekarzem rodzinnym czy laryngologiem.
Diagnostyka i rozmowa na temat halitosis wymagają taktu, najlepiej jeśli odbywają się bez obecności osób trzecich. Warto wykorzystać w celu zbierania informacji pomoc w postaci przygotowanego kwestionariusza z zadanymi pytaniami, np. o częstotliwość powstałego problemu, okoliczności pojawiania się go, obecność typowych kofaktorów foetor ex ore, jak palenie papierosów, zażywanie leków, stres, inne nawyki.
Schemat leczenia
Największą popularnością wśród pacjentów cieszy się maskowanie nieświeżego oddechu przez stosowanie preparatów, płynów, bezcukrowych gum do żucia, tabletek o silniejszym i przyjemniejszym zapachu niż foetor ex ore (np. z obecnością szałwii, wyciągu z pietruszki). Zabiegi te nie mają jednak charakteru terapeutycznego. Terapia halitosis (którego przyczyna tkwi w jamie ustnej) powinna mieć charakter typowo przyczynowy. Obecność nalotu na języku jest wskazaniem do wprowadzenia systematycznych zabiegów jego szczotkowania, szczególnie rano. Zeskrobywanie nalotu z grzbietu języka, najlepiej z użyciem żelu przeciwzapalnego, chlorheksydynowego, powinno być rutynowe. Szczególnie jest ono ważne u pacjentów z refluksem przełykowo-żołądkowym, językiem włochatym, z nadmiernym odruchem wymiotnym. Konieczne jest wyleczenie stanu zapalnego dziąseł, redukcja kieszonek patologicznych, eliminacja grzybicy, wymiana nieszczelnych wypełnień, wyleczenie próchnicy, usunięcie korzeni zębów. Profesjonalny zabieg usuwania złogów winien być regularnie powtarzany. Szczególną uwagę pacjent powinien zwrócić na higienę przestrzeni międzyzębowych i codzienne stosowanie płynu do płukania jamy ustnej. Ważna jest też modyfikacja diety (redukcja picia kawy, zwiększenie picia wody), walka z nałogiem palenia papierosów, eliminacja stresu. Wszystkie elementy etapu higienizacji jamy ustnej powinny być przedyskutowane i omówione z pacjentem. Preparaty szczególnie polecane to te z zawartością chlorheksydyny, fluorku cynku, chlorku cynku, triclosanu. Często nawet zmiana trybu życia, diety, redukcja skutków ubocznych zażywania leków (najczęściej redukcja produkcji śliny i wysuszenie śluzówki) skutkują szybkim sukcesem w walce z halitosis. Pomocna bywa także innowacyjna terapia probiotykami wprowadzana w ostatnim czasie w stomatologii.
Pozytywne efekty terapii zaobserwowane po ok. 2 tygodniach są sygnałem, że diagnoza została postawiona prawidłowo.
Co pacjent powinien wiedzieć
- Nieświeży oddech rano, po przebudzeniu, nie jest zjawiskiem chorobowym. Nocą, kiedy zmniejsza się przepływ śliny o 90%, jama ustna jest przesuszona i ciśnienie cząstkowe tlenu jest bardzo niewielkie, co sprzyja zwiększonej produkcji VSC. Nieświeży oddech znika po spożyciu pierwszego posiłku i wyszczotkowaniu zębów.
- Niektóre leki sprzyjają nieświeżemu oddechowi, szczególnie te ograniczające produkcję śliny (antydepresanty, uspokajające, zlecane w związku z problemami dotyczącymi miesiączki lub owulacji).
- Nieświeży oddech, tzw. acetonowy, może być sygnałem niezdiagnozowanej cukrzycy.
- Nadmierna konsumpcja kawy może stać się przyczyną halitosis. Kofeina zawarta w kawie ogranicza sekrecję śliny, co wtórnie może skutkować nadprodukcją VSC i nieświeżym oddechem.
- Klucz do eliminacji halitosis to higiena przestrzeni międzyzębowych i szczotkowanie języka.
- Bezcukrowe gumy do żucia zwiększają przepływ śliny o ok. 300%, a tym samym ograniczają nieświeży oddech.
- Płyny do płukania redukujące halitosis powinny być używane rano.
- Inne środki redukujące dyskomfort nieświeżego oddechu (maskujące go) to: tabletki do ssania z chlorofilem, wyciągiem z pietruszki, żucie anyżu.
Zakończenie
Nieświeży oddech nie powinien być bagatelizowany. Pacjenci dotknięci halitosis będą wdzięczni stomatologowi za zwrócenie uwagi, jak uzupełnić codzienną higienę, by wyeliminować problem, o którym być może się krępują rozmawiać, a stanowi on przecież istotny element relacji międzyludzkich. Może być on także sygnałem niezdiagnozowanych problemów ogólnomedycznych. Dodatkowo coraz częściej mówi się też, że istnieje związek między halitosis a stanem zapalnym dziąseł. Ilość produkowanych lotnych związków siarki jest znacząco wyższa u osób ze stanem zapalnym dziąseł, patologicznymi kieszonkami dziąsłowymi, szczególnie tymi krwawiącymi w trakcie zgłębnikowania. Równocześnie związki siarki są toksyczne dla fibroblastów i pogarszają syntezę kolagenu, mogą także spowodować destrukcję komórek nabłonka kieszonki dziąsłowej oraz wpływają na przebieg reakcji enzymatycznych i immunologicznych prowadzących do destrukcji tkanek przyzębia.
