Leczenie przypadków pojedynczych braków zębowych w swojej powszechności może nastręczać niejednokrotnie pewnych trudności. W sytuacji gdy klinicysta ma do dyspozycji dobre warunki kostne oraz szeroką strefę dziąsła przyczepionego, można wybierać między uzupełnieniami stałymi na zębach własnych lub implantacją i wykonaną na nich implantoprotetyką w zależności od stanu ogólnego pacjenta lub możliwości ekonomicznych. Sytuacja komplikuje się, gdy warunki miejscowe są ubogie, a pacjent oczekuje określonej pracy, w szczególności gdy dotyczy to strefy estetycznej. W niniejszym artykule przedstawiono zabiegi mające na celu odtworzenie funkcji układu stomatognatycznego z wymaganą przez pacjenta estetyką, mając do dyspozycji warunki miejscowe obligujące do augmentacji.
POLECAMY
Opis przypadku
Pacjent w wieku 34 lat zgłosił się w celu wymiany ruchomego uzupełnienia protetycznego na stałe oraz poprawy estetyki, gdyż obecna w owym czasie sytuacja narządu żucia była dla niego niekomfortowa oraz stała się źródłem kompleksów.
W wywiadzie brak przeciwwskazań ogólnych do regeneracji tkanek i odtworzenia pełnej funkcji układu stomatognatycznego. Zawężona koperta funkcjonalna powodująca brak stabilności zgryzu i nagryz tête-à-tête. Ponadto zgryz krzyżowy 15 oraz 16, brak prowadzeń, a także brak zębów w strefach podparcia. Brak objawów ze strony stawów, a także brak bolesności mięśni żucia podczas badania palpacyjnego. W miejscach 21–22, 35–36, 45–46 braki kostne wymagające augmentacji kości przed wprowadzeniem implantów – 21–22 dodatkowo wymagający augmentacji pionowej.
W pierwszej kolejności zalecono ortodontyczną intruzję wraz z wyprowadzeniem zębów 15 i 16 ze zgryzu krzyżowego, co pacjent niestety odrzucił. Poinformowano go o kompromisowości przeprowadzonego leczenia w razie niezastosowania w pierwszym etapie leczenia ortodontycznego, lecz bezskutecznie.
Z uwagi na konieczność regeneracji tkanek twardych w wymiarze pionowym i poziomym w odcinku przednim i na duży ubytek tychże tkanek do kanału przysiecznego pacjent zdecydował się na bardziej przewidywalną regenerację tkanek miękkich i wykonanie mostu, odtworzenie braków w strefach podparcia na implantach oraz delikatną korektę 15 i 16 do płaszczyzny zgryzu.
Pierwszy etap objął wprowadzenie implantów w miejscach 14, 24 i 26. Po uzyskaniu stabilizacji ok. 40 Ncm założono śruby gojące.
Następnym etapem było wykonanie cyfrowego wax-upu (meshmixer). Wydrukowano go na drukarce 3D (Phrozen Shuffle) i przeniesiono na zęby pacjenta jako mock-up motywacyjny. Po uzyskaniu aprobaty pacjenta jego zęby własne (13–23) oszlifowano ze schodkiem dodziąsłowym, a mock-up ponowiono, już jako most tymczasowy.
Kolejnym krokiem była augmentacja tkanek miękkich w odcinku estetycznym. Po znieczuleniu miejscowym nacięto krestalnie płat pełnej grubości wraz z odwarstwieniem. Następnie pobrano wolny przeszczep dziąsła (free gingival graft, FGG) z obu stron podniebienia od I trzonowców mezjalnie. Po deepitelializacji przeszczep wszyto nieresorbowalną nicią 60, co poprawiło kontur tkanek krestalnie i doprzedsionkowo. Miejsca dawcze zabezpieczono oksycelulozą. Oddano most tymczasowy – natychmiastowo. Po 10 dniach zdjęto szwy, ukazując wstępnie wygojone tkanki miękkie zarówno w miejscu dawczym, jak i w miejscu biorczym.
Po okresie trzech tygodni we wstępnie dojrzałej śluzówce w znieczuleniu citocartinem 100 nasiękowym wymodelowano powierzchnie pod przęsła mostu – ovate pontic – odpowiadające powierzchni dośluzówkowej prowizorium.
Podczas gojenia profilu dziąsła przeprowadzono deprogramację aparatem Koisa trwającą dwa tygodnie. Po tym okresie nastąpiła rejestracja łukiem twarzowym. Dokonano korekty łuku w obrębie trzonowców ze względu na poślizg doprzedni z relacji centralnej w stawie do maksymalnego zaguzkowania.
Wykonano pracę stałą pełnoceramiczną 14 oraz 24–26 opartą na implantach, a także most 13–23 na podbudowie z frezowanego tlenku cyrkonu. Praca stała na własnych zębach osadzona na Variolink (Ivoclar Vivadent).
W trakcie realizacji planu leczenia w szczęce z uwagi na braki zębowe w strefach podparcia zdecydowano się na protetykę opartą na implantach. Z powodu niewystarczających warunków kostnych zaproponowano rozszczepienie wyrostka z jednoczasową implantacją w III kwadrancie oraz augmentację z wykorzystaniem technik Khoury’ego w IV kwadrancie.
W znieczuleniu cito 100 nacięto płat pełnej grubości. Następnie z dostępu krestalnego wykonano nacięcie na mniej więcej 8 mm, wertykalnie rozszczepiając wyrostek, z dwoma cięciami uwalniającymi policzkowo. Podczas preparacji łoża pod implanty z jednoczesnym poszerzaniem wyrostka doszło do powikłania w postaci odłamania blaszki kortykalnej policzkowej. Zabieg dokończono, wprowadzając dwa implanty 3,75 × 10 mm. Samą blaszkę wraz z odłamem zafiksowano sztywno na śrubach kortykalnych. Całość przykryto membranami A-PRF w liczbie czterech sztuk i szczelnie zszyto po uwolnieniu płata od strony językowej i policzkowej.
Po sześciu miesiącach ponownie zrewidowano okolicę. Po nacięciu płata zastana sytuacja obrazowała implanty zintegrowane z marginesem kości ok. 1 mm od platformy, z małym deficytem przy platformie wszczepu w 36 regio. Usunięto śruby kortykalne, pokryto krestalnie wyrostek membraną A-PRF, przebijając ją śrubami gojącymi (technika poncho), i zaszyto błonę śluzową nad tą błoną. Po trzech tygodniach gojenia i dojrzewania tkanek miękkich uzyskano kołnierz skeratynizowanego dziąsła o szerokości ok. 2 mm. W kolejnym etapie oddano korony pełnoceramiczne, przykręcane.
Pacjent na tym etapie leczenia poprosił o przerwę z powodów osobistych, jednakże do wypełnienia planu brakuje uzupełnienia braku w IV kwadrancie oraz olicowania siekaczy i kłów w żuchwie. Dopilnowano, aby CR w stawie było równe MIP, pacjent został poinformowany o skutkach jednostronnego modelu żucia i lekarzowi prowadzącemu pozostaje oczekiwanie na ciąg dalszy leczenia.
Podsumowanie
Mimo trudnych warunków miejscowych za pomocą zabiegów małoinwazyjnych można zaopatrzyć pacjenta z brakami zębowymi, zachowując optymalną estetykę.
Połączenie druku 3D z konwencjonalnymi zabiegami augmentacyjnymi poskutkowało stabilnością warunków miejscowych w okresie zabiegowym oraz mimo powikłań umożliwiło późniejsze zaopatrzenie braków zębowych implantoprotetycznie oraz z wykorzystaniem konwencjonalnej protetyki stałej.
