Wyzwania w dezynfekcji kanałów korzeniowych i eliminacji Enterococcus faecalis
Warunki chemofizyczne w kanale korzeniowym przyczyniają się do selekcji gatunków bakterii w trakcie rozwijającej się infekcji systemu korzeniowego, która jest związana głównie z bakteriami: Enterococcus faecalis, Streptococcus anginosus i Fusobacterium nucleatum.
POLECAMY
Największą atencją przez badaczy i lekarzy darzone jest zagadnienie eliminacji szczepu bakterii Enterococcus faecalis, ze względu na jego zdolność do głębokiego wnikania w kanaliki zębinowe, adaptacji do zmieniających się warunków środowiskowych i aktywacji po dłuższym okresie latencji. Te cechy w połączeniu ze znaczną odpornością na działanie środków do chemicznej dezynfekcji sprawiają, że bakterie te są uznawane za odpowiedzialne za większość infekcyjnych powikłań po leczeniu endodontycznym.
Standardowym postępowaniem w dezynfekcji kanałów korzeniowych jest ich płukanie roztworami chemicznymi: podchlorynu sodu (NaOCl), EDTA, chlorheksydyny (CHX) lub MTAD. Żaden z tych środków nie zapewnia jednak całkowitej skuteczności dezynfekcji.
Najwięcej problemów z eliminacją bakterii stwierdzono w przypadku jednej trzeciej dowierzchołkowej części korzenia zęba, gdzie mamy do czynienia z najmniejszym stopniem poszerzenia ścian kanału, a ponadto często występują dodatkowe rozgałęzienia i boczne kanały delty korzeniowej. Każdy sposób wspomagający dezynfekcję w tej okolicy w trakcie leczenia endodontycznego stanowi cenne uzupełnienie tradycyjnego sposobu postępowania.
Laser w endodoncji
Jednym ze sposobów na zwiększenie skuteczności eliminacji bakterii z kanałów korzeniowych jest zastosowanie laserów stomatologicznych. Spośród różnych rodzajów laserów w endodoncji do dezynfekcji endodontycznej zastosowanie znajdują lasery Nd-YAG, Er-YAG, Er,Cr:YSGG oraz diodowe.
Laser oddziałuje na tkanki za pośrednictwem promieniowania świetlnego o określonej długości fali, bez bezpośredniego kontaktu instrumentu z tkankami. Sama nazwa laser jest akronimem od słów Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, czyli wzmocnienie światła poprzez wymuszoną emisję promieniowania. Promieniowanie lasera jest spójne, zazwyczaj spolaryzowane i ma postać wiązki o bardzo małej rozbieżności. W zależności od konstrukcji samego lasera uzyskuje się światło o różnej długości fali. W przypadku interesujących nas laserów będzie to kolejno:
- laser diodowy – 908 nm,
- Nd-YAG – 1064 nm,
- Er-YAG – 2940 nm,
- Er,Cr:YSGG – 2780 nm.
Promieniowanie elektromagnetyczne o tej długości fali mieści się poza zakresem światła widzialnego, stąd sam promień lasera będzie w trakcie zabiegu niewidoczny, co nie oznacza oczywiście, że nie będzie oddziaływał z tkankami. W przypadku wszystkich wymienionych powyżej laserów emitowane promieniowanie jest doskonale pochłaniane przez wodę oraz (w mniejszym zakresie) przez hemoglobinę, stąd lasery te są stosowane w stomatologii głównie w chirurgii tkanek miękkich (laser diodowy) i w stomatologii zachowawczej do dopracowywania ubytków próchnicowych (lasery Er-YAG i Er,Cr:YSGG).
Przebieg zabiegu laserowej dezynfekcji kanałów korzeniowych
Zastosowanie lasera do dezynfekcji kanałów korzeniowych przebiega zawsze wg tego samego schematu, bez względu na konkretny rodzaj czy też model lasera stosowany w gabinecie stomatologicznym, pod warunkiem oczywiście, iż będzie to laser: diodowy, Nd-YAG, Er-YAG lub Er,Cr:YSGG. Końcówka laserowa, którą umieszczamy w kanale korzeniowym, musi się do niego zmieścić, powinna więc być włóknem szklanym o średnicy 200–400 µm. Należy pamiętać, iż włókno szklane ma pewną elastyczność, więc jest w stanie dopasować się do lekko zakrzywionego kanału, jeśli tylko ma on gładko opracowane ścianki boczne.
Najczęściej jednak włókno lasera będzie miało jednolity przekrój na całej długości, co nie odpowiada kształtom narzędzi kanałowych, które rozszerzają się od wierzchołka. Dlatego kanał, który będzie dezynfekowany laserem, powinien zostać opracowany minimum do ISO 30 przy rozszerzalności narzędzia 02 – szersze opracowanie będzie ułatwiało dezynfekcję. Po przygotowaniu odpowiedniego włókna szklanego należy wybrać odpowiedni tryb pracy lasera. W większości nowoczesnych urządzeń jest to kwestia wyboru właściwego programu, np. o nazwie „endodoncja”, który będzie już miał zaprogramowane parametry pracy lasera odpowiednie dla zabiegu.
W zależności od rodzaju lasera w ramach zaprogramowanych wartości zobaczymy najczęściej parametry z zakresu:
- laser Nd-YAG – moc 1,5 W, częstotliwość 15 Hz,
- laser diodowy – moc, tryb pulsacji,
- laser Er-YAG i laser Er,Cr:YSGG – energia impulsu 50 mJ, częstotliwość 15 Hz.
Po wybraniu odpowiedniego programu i parametrów pracy lasera w endodoncji należy ustalić długość włókna laserowego umieszczanego w kanale korzeniowym. Powinno to być o 1 mm mniej niż długość robocza kanału, jeśli chcemy naświetlić tylko ścianki całego kanału. Jeśli planujemy oddziaływać laserem również na tkanki okołowierzchołkowe, to długość włókna w kanale korzeniowym powinna być równa długości roboczej kanału. Najprościej posłużyć się w tym celu stoperem endodontycznym założonym bezpośrednio na włókno laserowe.
Należy pamiętać, aby w tym momencie zadbać o bezpieczeństwo swoje i pacjenta i założyć okulary ochronne przeznaczone do pracy z danym rodzajem lasera.
Następnie włókno jest wprowadzane do kanału korzeniowego na zaplanowaną głębokość. Przy tej czynności laser nie powinien być jeszcze włączony. Po umieszczeniu włókna na zadanej głębokości aktywujemy promień lasera i powolnym ruchem wysuwamy włókno z kanału korzeniowego. W przypadku szerokich kanałów przy ruchu wysuwania włókna z kanału należy jeszcze wykonywać boczne ruchy omiatające, które umożliwią oświetlenie bocznych ścianek kanału korzeniowego.
Tempo wysuwania włókna z kanału powinno wynosić ok. 1 mm/s. Zakładając, iż długość większości kanałów wynosi ok. 10–15 mm, daje nam to 10 s ruchu włókna w kanale. Po wysunięciu włókna wyłączamy promień lasera, ponownie wsuwamy włókno na zadaną długość i powtarzamy całą procedurę. Procedurę powtarzamy 4–5 razy, aby osiągnąć maksymalną skuteczność dezynfekcji.
Ważne, aby laser aktywować tylko przy ruchu wysuwania z kanału, a nie przy wkładaniu włókna do kanału. Pozwoli to uniknąć niebezpieczeństwa opracowania kanału przy pomocy lasera.
Przy każdym rodzaju lasera promień w kontakcie z zębiną może spowodować powstanie nierówności w ścianie kanału korzeniowego, które utrudnią późniejsze wypełnienie kanału. Ryzyko takie jest największe w przypadku laserów Er-YAG oraz Er,Cr:YSGG, które zasadniczo pozwalają na opracowywanie tkanek twardych zębów.
Równie ważne jest ciągłe utrzymywanie włókna w ruchu w kanale korzeniowym, co pozwoli zapobiec lokalnym wzrostom temperatury. Działanie lasera powoduje zawsze pewien efekt termiczny, który mógłby się przyczynić do podrażnienia ozębnej w przypadku nadmiernego wzrostu temperatury ściany kanału korzeniowego. Ciągły ruch włókna w kanale uniemożliwia powstanie takiego efektu, a sam zabieg dezynfekcji laserowej jest oczywiście całkowicie bezbolesny dla pacjenta.
Procedury dezynfekcji kanałów korzeniowych
Wykonanie zabiegu dezynfekcji laserowej kanału korzeniowego wygląda zawsze w ten sam sposób. W piśmiennictwie można natomiast napotkać kontrowersje i różnice w sposobie implementacji opisanych powyżej czynności w całej procedurze leczenia endodontycznego. Można się spotkać z kilkoma różnymi wzorami postępowania, z których każdy jest poparty odpowiednimi badaniami klinicznymi.
Działanie laserów w dezynfekcji kanałów korzeniowych było badane według kilku opracowanych procedur stosowania.
Dezynfekcja kanałów korzeniowych TYLKO poprzez działanie światła laserowego
Według tej procedury postępowanie polega na zastosowaniu lasera zamiast płukania środkami dezynfekującymi w fazie chemicznej dezynfekcji kanałów korzeniowych po ich chemomechanicznym opracowaniu.
Część przeprowadzanych badań (głównie in vitro) wykazała skuteczność działania światła laserów diodowego i erbowo-yagowego porównywalną ze skutecznością działania 2,5-proc. roztworu podchlorynu sodu. Badania in vivo, testujące skuteczność dezynfekcji w jednej trzeciej dowierzchołkowej części kanału, wykazały jednak niewystarczającą skuteczność samej dezynfekcji laserowej – usuwała ona 80% bakterii szczepu Enterococcus faecalis, podczas gdy roztwór 5,25-proc. podchlorynu sodu usuwał w tych samych warunkach 92% tych bakterii.
| Na podstawie takich badań można stwierdzić, iż zastosowanie samego światła laserowego odpowiada skutecznością płukaniu roztworem podchlorynu sodu o procentowości 2,5% i może nie doprowadzić do całkowitego usunięcia bakterii z systemu kanałów korzeniowych, zwłaszcza w jednej trzeciej dowierzchołkowej części kanału. |
Dezynfekcja kanałów korzeniowych za pośrednictwem światła laserowego po płukaniu środkami chemicznymi
Według tej procedury dezynfekcja laserowa jest stosowana po przepłukaniu kanału za pomocą roztworów podchlorynu sodu i EDTA i ich osuszeniu jako ostatni etap przed wypełnieniem kanału.
Badania wykazują, iż zdolność bakterii do penetracji w głąb kanalików zębinowych wynosi ok. 600–1000 µm, podczas gdy środki płuczące mogą penetrować na głębokość ok. 100 µm. Światło lasera diodowego ze względu na słabe pochłanianie przez tkanki twarde jest w stanie penetrować głębiej i oddziaływać na bakterie nawet głęboko w kanalikach zębinowych, jak również w okolicy okołowierzchołkowej, poza korzeniem zęba.
Badania wykazały, iż największą skutecznością, gwarantującą całkowitą eradykację bakterii Enterococcus faecalis z systemu korzeniowego, cechuje się procedura polegająca na płukaniu kanału korzeniowego kolejno roztworem podchlorynu sodu o procentowości 5,25%, następnie roztworem EDTA, po czym osuszeniu kanału korzeniowego sączkami papierowymi i zastosowaniu naświetlania laserem diodowym lub Nd-yagowym. Po naświetleniu kolejnym etapem postępowania jest wypełnienie kanałów korzeniowych.
Dezynfekcja kanałów korzeniowych światłem lasera i jednocześnie chemicznymi środkami dezynfekującymi (PIPS)
PIPS to skrót od słów Photon Induced Photoacustic Streaming, czyli fala fotoakustyczna wywołana przepływem fotonów. Technika postępowania polega na wykorzystaniu lasera Er-YAG z odpowiednimi końcówkami do naświetlenia kanału korzeniowego wypełnionego roztworem kolejno podchlorynu sodu i EDTA. Energia promieniowania laserowego powoduje powstanie fali fotoakustycznej, która pobudza działanie chemiczne środków dezynfekujących i ich wnikanie w kanaliki zębinowe w ścianach kanału korzeniowego.
Technika taka została zaproponowana do wykorzystania dla laserów erbowo-yagowych ze względu na duże wchłanianie promieniowania, które emitują, w wodzie.
Lasery WATERLASE (firma Biolase) oraz LIGHTWALKER (firma Fotona) posiadają specjalnie ukształtowane końcówki z włókna szklanego, które są wprowadzane do kanału i zapewniają odpowiedni efekt fotoakustyczny. Technicznie polega to na wypełnieniu kanału roztworem podchlorynu sodu lub EDTA i wprowadzeniu włókna laserowego do płynu w kanale korzeniowym. Wówczas aktywuje się laser. Końcówki są ścięte w kształcie stożka, co pozwala na osiągnięcie odpowiedniego efektu aktywacji środków dezynfekujących w kanale korzeniowym bez potrzeby wprowadzania włókna laserowego do samego końca kanału.
Przeprowadzone badania naukowe podkreślają wysoką skuteczność techniki PIPS w usuwaniu bakterii ze ścian kanału korzeniowego. W przypadku Enterococcus faecalis jest ona najczęściej 100-proc. Nie jest łatwo ocenić, na ile wpływ na bakterie wywiera samo działanie środków płuczących, a na ile synergistyczne oddziaływanie promieniowania laserowego. Pojawiają się też zalecenia, aby wykorzystując technikę PIPS, ograniczyć instrumentację w kanale korzeniowym, co ma się przyczynić do większej jego trwałości. Producenci laserów zalecają nawet opracowanie kanału do rozmiaru ISO 20, następnie przeprowadzenie dezynfekcji PIPS i wypełnienie kanału korzeniowego, wydaje się jednak stosowne poczekanie na odpowiednie wyniki badań in vivo przed implementacją tak radykalnej zmiany w podejściu do leczenia endodontycznego.
Techniczny aspekt zastosowania lasera w dezynfekcji kanałów korzeniowych jest każdorazowo niemal identyczny. Różnice pojawiają się w zależności od umiejscowienia procedury laserowej dezynfekcji kanałów w całym procesie leczenia endodontycznego.
Wykorzystanie lasera w praktyce stomatologicznej
Podejmując decyzję o wyposażeniu swojej praktyki stomatologicznej w sprzęt laserowy, rzadko postrzegamy wspomaganie leczenia endodontycznego jako najważniejsze zastosowanie wpływające na naszą decyzję. W rzeczywistości w przypadku lasera diodowego są to najczęściej zastosowania z zakresu chirurgii stomatologicznej tkanek miękkich, a w przypadku laserów Er-YAG, lub Er,Cr:YSGG będą to najczęściej zabiegi z zakresu stomatologii zachowawczej lub periodontologii. Mimo to, mając już laser w gabinecie stomatologicznym, warto pamiętać o możliwości jego wykorzystania również w trakcie leczenia endodontycznego.
Laser diodowy w leczeniu endodontycznym
Jeśli posiadamy w gabinecie laser diodowy o długości fali 980 nm, to najlepszym rozwiązaniem jest wykorzystanie go w ramach leczenia endodontycznego w następującej kolejności:
- Instrumentacja kanału korzeniowego narzędziami.
- Wykorzystanie w ramach instrumentacji środków płuczących w postaci roztworu podchlorynu sodu, EDTA, chlorku sodu.
- Po instrumentacji przepłukanie kanału korzeniowego roztworem EDTA.
- Osuszenie kanału korzeniowego sączkami papierowymi.
- Aplikacja promieniowania laserowego w sposób opisany powyżej (lub inaczej, ale zgodnie z zaleceniami producenta lasera).
- Wypełnienie kanału korzeniowego.
| Taki sposób postępowania pozwoli nam na uzyskanie najlepszego efektu dezynfekcji, wynikającego z działania środków chemicznych w trakcie opracowywania kanału korzeniowego oraz promieniowania laserowego w opracowanym kanale korzeniowym. Jednocześnie taka procedura postępowania pozwoli nam na skrócenie nieco czasu trwania zabiegu poprzez rezygnację z etapu samej chemicznej dezynfekcji kanału korzeniowego po jego opracowaniu poprzez „osobne” płukanie roztworem podchlorynu sodu i/lub chlorheksydyny. |
Laser erbowo-yagowy lub Er,Cr:YSGG w leczeniu endodontycznym
Jeśli mamy w gabinecie laser erbowo-yagowy lub Er,Cr:YSGG, to najlepszym rozwiązaniem jest wykorzystanie go w leczeniu endodontycznym zgodnie z następującą procedurą:
- Instrumentacja kanału korzeniowego narzędziami.
- Wykorzystanie w ramach instrumentacji środków płuczących w postaci roztworu podchlorynu sodu, EDTA, chlorku sodu.
- Po instrumentacji płukanie kanału korzeniowego roztworem podchlorynu sodu oraz EDTA.
- Aplikacja promieniowania laserowego do kanału wypełnionego roztworem NaOCl lub EDTA w sposób opisany powyżej (lub inaczej, ale zgodnie z zaleceniami producenta lasera).
- Przepłukanie kanału korzeniowego fizjologicznym roztworem soli.
- Osuszenie kanału korzeniowego.
- Wypełnienie kanału korzeniowego.
Taki sposób postępowania daje nam największą szansę całkowitej eradykacji bakterii z kanału korzeniowego, a po implementacji techniki PIPS może ułatwić i skrócić zabieg poprzez ograniczenie potrzeby opracowywania kanału korzeniowego.
Dezynfekcja tkanek okołowierzchołkowych
Należy mieć na uwadze, iż promień lasera emitowany w kanale korzeniowym ma „zasięg” dezynfekcji ok. 1 mm, co oznacza, iż może on oddziaływać również na tkanki okołowierzchołkowe. Jest to niezwykle istotna właściwość w przypadku uporczywie nawracających stanów zapalnych ozębnej, zwłaszcza przy zębach powtórnie leczonych endodontycznie, gdzie nie stwierdza się błędu w wypełnieniu kanałów przy pierwszym leczeniu. Należy wówczas podejrzewać, iż za zmiany patologiczne odpowiadają bakterie kolonizujące tkanki okołowierzchołkowe poza samym światłem korzenia. Obecnie nie ma sposobu, aby zdezynfekować tę okolicę za pomocą środków chemicznych. Zdeponowanie jakiegokolwiek płynu przez otwór wierzchołkowy z oczywistych względów nie może być brane pod uwagę. Przy uporczywie nawracających stanach zapalnych wykonuje się resekcję korzenia zęba, ale jest to rozwiązanie inwazyjne i stosowane w zasadzie tylko przy zębach jednokorzeniowych.
Promień lasera jest więc medium, które ma szansę oddziaływać bakteriobójczo również na tkanki okołowierzchołkowe, i jako takie powinien być stosowany szczególnie w przypadku przewlekłych zapaleń ozębnej okołowierzchołkowej lub istniejących już w tej okolicy zmian zapalnych w kości.
Pobudzenie procesów gojenia
Przy odpowiednio zaprogramowanym trybie pracy laser diodowy może emitować promieniowanie o niskiej mocy i częstej pulsacji, określane jako LLLT – Low Level Laser Therapy, które generuje efekt biostymulacji, pobudzający procesy gojenia w tkankach i działający przeciwzapalnie. Obecnie brak badań in vivo potwierdzających korzystny wpływ niskich dawek promieniowania laserowego lasera diodowego na przyspieszenie gojenia zmian okołowierzchołkowych, istnieją jednak badania potwierdzające biostymulujące działanie lasera w przypadku zastosowań ogólnochirurgicznych (leczenie trudno gojących się ran i owrzodzeń). Bez wątpienia będzie to jeden z elementów uzupełniających zastosowanie laserów w leczeniu endodontycznym w przyszłości.
Lasery znajdują też zastosowanie w chirurgii tkanek miękkich (diodowe) i twardych (Er-YAG i Er,Cr:YSGG), przy wykonywaniu zabiegów mikrochirurgii endodontycznej, np. resekcji, wydłużaniu korony klinicznej, radisekcji lub hemisekcji.
