Mając przygotowane instrumentarium do opracowania kanałów, należy pamiętać o prawidłowej izolacji pola operacyjnego. Z pomocą przychodzi zestaw do koferdamu. W jego skład wchodzą:
POLECAMY
- dziurkacz,
- kleszcze do klamer,
- ramka,
- klamer do koferdamu,
- gumy do koferdamu.
Użycie koferdamu samo w sobie nie poprawi wyniku leczenia, ale dzięki izolacji od zawartych w ślinie bakterii pozwoli na niepogorszenie rokowania. Praca bez koferdamu przyczynia się za to do powstania infekcji jatrogennych i – biorąc pod uwagę prawny aspekt leczenia – jest postępowaniem błędnym.
W sytuacjach, w których nie można założyć koferdamu, należy przeanalizować, czy są możliwości do odbudowy zęba po przeprowadzonym leczeniu kanałowym. Zwykle brak tkanek, na których może oprzeć się klamra do koferdamu, jest równoznaczny z brakiem obręczy, co pogarsza rokowanie dla odbudowy protetycznej. Dlatego zawsze trzeba rozważyć, jakie jest rokowanie dla leczonego zęba także pod kątem możliwości odbudowy protetycznej, a jeśli takich brakuje (np. brak obręczy) – rozważyć, czy ekstrakcja i leczenie protetyczne lub implanto-protetyczne nie będzie rokowało lepiej. O ile w przypadku braku obręczy można podjąć próby jej stworzenia, o tyle w przypadku głębokich złamań, głęboko sięgającej poddziąsłowo próchnicy czy zniszczonej próchnicowo furkacji zwykle leczeniem z wyboru jest usunięcie zęba. Obręcz można uzyskać, przeprowadzając chirurgiczne lub ortodontyczne wydłużenie korony klinicznej zęba. Pierwszym krokiem będzie wybór klamry, która ma zostać założona na leczony ząb. Klamra do koferdamu zbudowana jest ze szczęk łuku i skrzydełek. Szczęki klamry to elementy, które opierają się na zębie, utrzymując koferdam wraz gumą. Zatem dobór klamry, która będzie kontaktowała się wszystkimi czterema rogami szczęk, jest bardzo istotny nie tylko dla komfortu dalszej pracy, lecz także dla jej bezpieczeństwa. Łuk łączy szczęki klamry. Klamry mogą mieć jeden łuk lub dwa. Dwa łuki to element charakterystyczny dla klamer na zęby sieczne. Klamry te niekiedy zwane są ze względu na charakterystyczny kształt „klamrami motylkowymi”. Skrzydełka są wyposażeniem „opcjonalnym”, na które decydujemy się podczas zakupu i dzielą klamry na skrzydełkowe i bezskrzydełkowe. Wybór rodzaju klamry będzie skutkował później wyborem jednego z trzech sposobów zakładania koferdamu.
Wybierając klamrę, należy dobrać rozstaw szczęk do obwodu zęba na poziomie szyjki. Zestaw klamer dla minimalisty to:
- klamra nr 9 (dwułukowa) na zęby sieczne i kły żuchwy oraz siekacze szczęki,
- klamra nr 2 – na kły szczęki i wszystkie przedtrzonowce,
- klamry nr 7 i 8 – na zęby trzonowe szczęki i żuchwy.
Wymienione wyżej klamry wzbogacone o klamry 4, 8A i 14A pozwolą na zastosowanie koferdamu w praktycznie wszystkich sytuacjach klinicznych. Oczywiście należy pamiętać, że ząb powinien mieć tkanki w ilości i stanie umożliwiającym założenie klamer do koferdamu. Kiedy klamra zostanie już wybrana, należy przygotować gumę do koferdamu.
W tym celu trzeba wykonać w gumie otwór za pomocą dziurkacza. Każdy powstały otwór charakteryzowany jest przez dwa parametry – wielkość i położenie.
Wielkość otworu zależy od zęba, na który zakładany jest koferdam. Generalnie należy trzymać się zasady, że rozmiar otworu rośnie wraz z wielkością zęba, czyli najmniejsze otwory wykonuje się na dolne siekacze, a największe na pierwsze zęby trzonowe żuchwy i szczęki. Przy pracy z koferdamem istotne jest doświadczenie nabywane z każdym kolejnym opracowywanym zębem. Zazwyczaj lekarz po kilkunastu użyciach nabywa na tyle dużej praktyki, że dobiera rozmiar otworu do zęba prawie bezbłędnie.
Drugim ważnym parametrem jest umiejscowienie otworu. W przypadku prostego leczenia kanałowego wykonuje się jeden otwór na jeden leczony ząb. Otwór można wykonać po środku lub w miejscu nieco oddalonym od środka, ale w kwadrancie, w którym znajduje się leczony ząb. Należy zatem w wyobraźni lub długopisem czy mazakiem narysować na powierzchni gumy nieskierowanej do jamy ustnej pacjenta równoramienny krzyż, którego ramiona przecinają się po środku, i w odległości 1,5–2,0 cm od środka wyciąć dziurkaczem otwór pożądanej wielkości.
Innym sposobem jest użycie szablonu lub stempla do koferdamu. Ten pierwszy to równy lub nieco większy niż guma do koferdamu kwadrat z tektury lub plastiku z trwale naniesionymi punktami, w których wykonuje się otwory. Uwzględnione w tej metodzie zostały różnice kształtu łuków zębowych żuchwy i szczęki, ale praktycznie nie ma większego znaczenia, czy otwór zostanie wykonany na pierwszy ząb trzonowy żuchwy czy szczęki, gdyż guma jest na tyle elastyczna, że różnice w kształtach łuków zostaną zniwelowane.
W skład zestawu do koferdamu wchodzi także ramka. Może być wykonana z plastiku lub metalu i mieć rozmiar dziecięcy (długość boku 13 cm) lub rozmiar dla dorosłych (długość boku 15 cm).
Autor niniejszego artykułu osobiście używa ramek metalowych w obu rozmiarach, gdyż ramka teoretycznie dla dzieci świetnie sprawdza się także u dorosłych, a poza tym na ramce metalowej guma trzyma się lepiej. Gumę na ramce metalowej rozpina się pod ramką, a na plastikowej nad nią, zaczepiając ją o specjalne bolce umieszczone na brzegach ramki.
Gdy wiadomo już, jaki ząb będzie leczony, klamra została wybrana, a guma od koferdamu profesjonalnie przedziurawiona, należy wszystko to umieścić w jamie ustnej pacjenta. W tym celu należy odpowiedzieć sobie na pytanie, jakiej metody chcemy użyć. Do wyboru są trzy:
- guma razem z klamrą,
- najpierw guma, później klamra,
- najpierw klamra, później guma.
Przy użyciu klamry ze skrzydełkami można pracować wszystkimi trzema metodami, jednak ostatnia z nich jest optymalna w przypadku klamer bez skrzydełek. Tą samą klamrą (bezskrzydełkową) nie da się założyć koferdamu w pierwszej metodzie.
W pierwszej metodzie procedurę, czyli zakładanie gumy razem z klamrą, rozpoczyna się od rozciągnięcia gumy.
Gumę trzyma się wtedy za przeciwległe brzegi (prawy i lewy, nie za górny i dolny), najlepiej palcami 4 i 5, przyciskając ją do mięśni kłębu kciuka. W ten sposób kciuk, palec wskazujący i serdeczny są wolne. Kciukiem i palcem wskazującym ręki wiodącej należy trzymać klamrę, palcami środkowymi złapać gumę, po czym docisnąć ją do kłębu kciuka i rozciągnąć otwór w gumie. Skrzydełko położone przeciwlegle do palców, którymi trzymana jest klamra, wsuwa się w otwór w gumie. Tak założoną gumę razem ze skrzydełkiem klamry należy chwycić palcem wskazującym i kciukiem i rozciągając gumę, wprowadzić drugie skrzydełko. Następnie kleszczami do klamer umieszczonymi w otworach znajdujących się w szczękach klamry lekko rozciąga się klamrę i zakłada na leczony ząb, a rogi i brzegi gumy rozpina na ramce. Ważne jest, aby zbyt mocno nie rozciągnąć klamer, ponieważ mogą one ulec odkształceniu, co skróci ich żywotność, lub pęknięciu. Kolejnym krokiem jest zdjęcie gumy ze skrzydełek tak, aby guma widoczna była przez otwory klamry. Dobrze jest przeciągnąć nitkę przez przestrzenie międzyzębowe, co poprawi ułożenie gumy i pozwoli na uzyskanie wysokiej szczelności tak założonego koferdamu.
Metoda druga jest bardzo przydatna w przypadku zębów stojących samotnie w łuku lub z szerokimi przestrzeniami międzyzębowymi. Po uprzednim wykonaniu otworu w gumie, dobraniu klamry i założeniu na klamrę kleszczy od koferdamu, zakłada się gumę na ząb i przytrzymując gumę (gumę opina się na wyrostku) palcem wskazującym i kciukiem, zakłada drugą ręką klamrę. To bardzo szybka i łatwa metoda. Następnie napina się gumę na ramce, pamiętając przy tym, że ramka ma kształt zbliżony do litery U i wolne końce są skierowane w kierunku oczu, a ramka wygięciem do góry.
Ostatnia metoda została opracowana z myślą o klamrach bezskrzydełkowych. W pierwszej kolejności zakłada się klamrę. Bez względu na metodę klamra zawsze jest skierowana łukiem w kierunku gardła i zawsze należy po założeniu sprawdzić, uciskając delikatnie palcem łuk, czy jest stabilna. Gdy klamra jest już osadzona stabilnie na zębie, zakłada się gumę, pamiętając, żeby najpierw naciągnąć ją pod jedną szczękę klamry, później przez łuk, aby na koniec założyć gumę pod drugą szczękę klamry. Metoda ta może nie sprawdzić się na drugich i trzecich zębach trzonowych żuchwy, gdzie miejsce zabierane jest przez mięsień żwacz. Ułatwieniem w tej metodzie będzie posmarowanie wewnętrznej strony, czyli skierowanej do światła jamy ustnej, środkiem poślizgowym (gliceryna, wazelina, krem do golenia w tubce, KY-żel).
