Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

23 czerwca 2018

NR 42 (Styczeń 2018)

Koferdam - praktyczne narzędzie w leczeniu endodontycznym

400

Narzędzia kanałowe, takie jak różnego rodzaje pilniki i poszerzacze, to nie wszystko. Żeby praca stomatologa była nie tylko efektywna, lecz także łatwa i przyjemna, musi mieć w gabinecie pomocnika w postaci koferdamu. Jest on nieodzowny w praktyce autora niniejszego artykułu, który czasami się zastanawia, co by było, gdyby nie miał go przy sobie.

Mając przygotowane instrumentarium do opracowania kanałów, należy pamiętać o prawidłowej izolacji pola operacyjnego. Z pomocą przychodzi zestaw do koferdamu. W jego skład wchodzą:

  • dziurkacz,
  • kleszcze do klamer,
  • ramka,
  • klamer do koferdamu,
  • gumy do koferdamu.

Użycie koferdamu samo w sobie nie poprawi wyniku leczenia, ale dzięki izolacji od zawartych w ślinie bakterii pozwoli na niepogorszenie rokowania. Praca bez koferdamu przyczynia się za to do powstania infekcji jatrogennych i – biorąc pod uwagę prawny aspekt leczenia – jest postępowaniem błędnym.

W sytuacjach, w których nie można założyć koferdamu, należy przeanalizować, czy są możliwości do odbudowy zęba po przeprowadzonym leczeniu kanałowym. Zwykle brak tkanek, na których może oprzeć się klamra do koferdamu, jest równoznaczny z brakiem obręczy, co pogarsza rokowanie dla odbudowy protetycznej. Dlatego zawsze trzeba rozważyć, jakie jest rokowanie dla leczonego zęba także pod kątem możliwości odbudowy protetycznej, a jeśli takich brakuje (np. brak obręczy) – rozważyć, czy ekstrakcja i leczenie protetyczne lub implanto-protetyczne nie będzie rokowało lepiej. O ile w przypadku braku obręczy można podjąć próby jej stworzenia, o tyle w przypadku głębokich złamań, głęboko sięgającej poddziąsłowo próchnicy czy zniszczonej próchnicowo furkacji zwykle leczeniem z wyboru jest usunięcie zęba. Obręcz można uzyskać, przeprowadzając chirurgiczne lub ortodontyczne wydłużenie korony klinicznej zęba. Pierwszym krokiem będzie wybór klamry, która ma zostać założona na leczony ząb. Klamra do koferdamu zbudowana jest ze szczęk łuku i skrzydełek. Szczęki klamry to elementy, które opierają się na zębie, utrzymując koferdam wraz gumą. Zatem dobór klamry, która będzie kontaktowała się wszystkimi czterema rogami szczęk, jest bardzo istotny nie tylko dla komfortu dalszej pracy, lecz także dla jej bezpieczeństwa. Łuk łączy szczęki klamry. Klamry mogą mieć jeden łuk lub dwa. Dwa łuki to element charakterystyczny dla klamer na zęby sieczne. Klamry te niekiedy zwane są ze względu na charakterystyczny kształt „klamrami motylkowymi”. Skrzydełka są wyposażeniem „opcjonalnym”, na które decydujemy się podczas zakupu i dzielą klamry na skrzydełkowe i bezskrzydełkowe. Wybór rodzaju klamry będzie skutkował później wyborem jednego z trzech sposobów zakładania koferdamu.

Wybierając klamrę, należy dobrać rozstaw szczęk do obwodu zęba na poziomie szyjki. Zestaw klamer dla minimalisty to:

  • klamra nr 9 (dwułukowa) na zęby sieczne i kły żuchwy oraz siekacze szczęki,
  • klamra nr 2 – na kły szczęki i wszystkie przedtrzonowce,
  • klamry nr 7 i 8 – na zęby trzonowe szczęki i żuchwy.

Wymienione wyżej klamry wzbogacone o klamry 4, 8A i 14A pozwolą na zastosowanie koferdamu w praktycznie wszystkich sytuacjach klinicznych. Oczywiście należy pamiętać, że ząb powinien mieć tkanki w ilości i stanie umożliwiającym założenie klamer do koferdamu. Kiedy klamra zostanie już wybrana, należy przygotować gumę do koferdamu. 

W tym celu trzeba wykonać w gumie otwór za pomocą dziurkacza. Każdy powstały otwór charakteryzowany jest przez dwa parametry – wielkość i położenie.

Wielkość otworu zależy od zęba, na który zakładany jest koferdam. Generalnie należy trzymać się zasady, że rozmiar otworu rośnie wraz z wielkością zęba, czyli najmniejsze otwory wykonuje się na dolne siekacze, a największe na pierwsze zęby trzonowe żuchwy i szczęki. Przy pracy z koferdamem istotne jest doświadczenie nabywane z każdym kolejnym opracowywanym zębem. Zazwyczaj lekarz po kilkunastu użyciach nabywa na tyle dużej praktyki, że dobiera rozmiar otworu do zęba prawie bezbłędnie. 

Drugim ważnym parametrem jest umiejscowienie otworu. W przypadku prostego leczenia kanałowego wykonuje się jeden otwór na jeden leczony ząb. Otwór można wykonać po środku lub w miejscu nieco oddalonym od środka, ale w kwadrancie, w którym znajduje się leczony ząb. Należy zatem w wyobraźni lub długopisem czy mazakiem narysować na powierzchni gumy nieskierowanej do jamy ustnej pacjenta równoramienny krzyż, którego ramiona przecinają się po środku, i w odległości 1,5–2,0 cm od środka wyciąć dziurkaczem otwór pożądanej wielkości.

Innym sposobem jest użycie szablonu lub stempla do koferdamu. Ten pierwszy to równy lub nieco większy niż guma do koferdamu kwadrat z tektury lub plastiku z trwale naniesionymi punktami, w których wykonuje się otwory. Uwzględnione w tej metodzie zostały różnice kształtu łuków zębowych żuchwy i szczęki, ale praktycznie nie ma większego znaczenia, czy otwór zostanie wykonany na pierwszy ząb trzonowy żuchwy czy szczęki, gdyż guma jest na tyle elastyczna, że różnice w kształtach łuków zostaną zniwelowane.

W skład zestawu do koferdamu wchodzi także ramka. Może być wykonana z plastiku lub metalu i mieć rozmiar dziecięcy (długość boku 13 cm) lub rozmiar dla dorosłych (długość boku 15 cm).

Autor niniejszego artykułu osobiście używa ramek metalowych w obu rozmiarach, gdyż ramka teoretycznie dla dzieci świetnie sprawdza się także u dorosłych, a poza tym na ramce metalowej guma trzyma się lepiej. Gumę na ramce metalowej rozpina się pod ra...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy