Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

20 czerwca 2018

NR 39 (Lipiec 2017)

Mikroskop endodontyczny - standard czy niepotrzebny wydatek?

0 183

Wymogi właściwego obrazowania pola operacyjnego w endodoncji spowodowały konieczność zastosowania powiększenia wraz ze źródłem światła. Lupy są mniej przydatne i nie stanowią narzędzia konkurencyjnego w stosunku do mikroskopu. Brak źródła światła w osi optycznej operatora powoduje, że są one niewystarczające w obrazowaniu szczegółów w obrębie przebiegu kanału. 

Zalety stosowania mikroskopu w leczeniu endodontycznym

Dzięki pracy w powiększeniu leczenie endodontyczne może być bardziej przewidywalne, można też uniknąć niepotrzebnych powikłań i błędów, a te istniejące można próbować naprawić1. Widzieć więcej to również wiedzieć więcej, co nie oznacza jednak każdorazowo skrócenia czasu zabiegu. Obecnie naukowcy i praktycy są zgodni: dobre widzenie szczegółów nie jest możliwe bez powiększenia. Opracowany kanał mający średnicę 50–100 µm dla nieuzbrojonego oka stomatologa jest ukryty za ujściem kanału.

W endodoncji pacjent ma pełną możliwość ruchu, stąd początkowo uważano, że mikroskop operacyjny będzie bardzo trudny do wykorzystania. Nawet niewielki ruch głowy pacjenta powoduje utratę ostrości i/lub widoczności operowanego pola. Okazało się jednak, że przy właściwej współpracy z pacjentem i ergonomicznie pracującej asyście endodoncja nie tylko jest możliwa, ale jakościowo znacząco lepsza. Możliwość powiększenia pola zabiegowego i trzykrotnie lepsze oświetlenie w stosunku do lamp powszechnie używanych w chirurgii pozwoliły wykonać zabieg dokładniej i bardziej przewidywalnie. Źródło światła znajdującego się w osi optycznej lekarza umożliwia dobrą obserwację szczegółów z wykorzystaniem małych i średnich powiększeń do ok. 19–20 mm przebiegu korzenia i z wykorzystaniem większych do obserwacji szczegółów2.

Należy pamiętać, że wraz z powiększaniem szczegółów pola operacyjnego maleje wyczucie głębi, a równocześnie wymagane jest zastosowanie intensywniejszego oświetlenia. Dlatego też najczęściej wykorzystuje się mniejsze wartości powiększeń: 6–12× w trakcie większości zabiegów, 10–20× w mikrochirurgii zabiegowej, do obserwacji szczegółów. Praca w dużych powiększeniach jest trudna; trudniej ustabilizować obraz i pacjenta.

Mikroskop wykorzystywany jest zarówno w endodoncji konwencjonalnej, jak i coraz częściej w zabiegach chirurgii okołowierzchołkowej czy periodontologicznej (osteotomie, kiretaże okołowierzchołkowe, resekcje, wsteczne wypełnianie kanałów korzeniowych).

W endodoncji podstawą jest właściwe chemomechaniczne opracowanie systemu korzeniowego i jego szczelne wypełnienie. Mikroskop daje możliwość kontroli prawie wszystkich etapów leczenia endodontycznego. 

Ważnym aspektem sukcesu terapeutycznego jest motywacja pacjenta. Liczni autorzy podkreślają zalety edukacyjne mikroskopu operacyjnego. Możliwość przeniesienia wiernego obrazu pola operacyjnego na monitor komputera usprawnia współpracę lekarza i pacjenta i zrozumienie przez tego ostatniego celowości przeprowadzanych zabiegów3.

Zdjęcia spod mikroskopu są identyczne z tymi z podręczników. Dają możliwość pokazania pacjentowi zakresu zabiegu, a także pokazują w sposób zrozumiały jego efekty. W wielu wypadkach są bardziej zrozumiałe dla pacjenta niż zdjęcie radiowizjograficzne.

Rozwój technik optycznych umożliwił sprzężenie pracy mikroskopu operacyjnego z aparatem fotograficznym, wideo i mediami cyfrowymi, umożliwiającymi np. rejestrację ruchu. Natychmiastowy wydruk obrazu może służyć do edukacji pacjenta albo zostać wykorzystany w prowadzonej przez lekarza dokumentacji. W obecnych standardach leczenia endodontycznego dokumentacja leczenia w postaci zdjęć cyfrowych spod mikroskopu jest wręcz wymagana, stanowi dowód na prawidłowe wykonanie procedur leczenia.

Mikroskop operacyjny jest przydatny do sprawdzenia suchości, czystości i kształtu opracowanych kanałów korzeniowych przed ich wypełnieniem. Podchloryn stosowany do irygacji kanałów aktywowany ultradźwiękami lub dźwiękami działa skuteczniej, łatwiej rozpuszcza martwą i żywą tkankę. Współczesne standardy opracowania systemu korzeniowego opierają się oprócz stosowania współczesnych narzędzi endodontycznych (niklowo-tytanowe systemy rotacyjne, narzędzia ręczne, narzędzia anatomiczne i in.) przede wszystkim na starannej irygacji kanałów aktywowanymi wybraną metodą irygantami (np. ang. passive ultrasonic irrigarion – PUI, ang. continuos ultrasonic irrigation – CUI, systemy z podciśnieniem czy aspiracją, np. Endovac, ang. manual dynamic activation – MDA i in.); z wyboru jednym z podstawowych irygantów jest podchloryn sodu4 5 6. Po takim wielokrotnym płukaniu i stosowaniu np. ultradźwięków lub dźwięków w celu aktywacji podchlorynu w polu widzenia mikroskopu widoczna jest bardziej czysta, pozbawiona warstwy mazistej powierzchnia zębiny.

Niezależnie od zastosowanej metody obturacyjnej, szczelność wypełnienia kanału jest elementem powodzenia leczenia endodontycznego7 8

Kahn i wsp.9 przeprowadzili badania nad szczelnością wypełniacza kanałowego (do badań in vitro na bloczkach plastikowych symulujących kanały zakrzywione użyto AH 26, Dentspley DeTrey, aplikowanego pięcioma różnymi technikami). Stereoskopowy mikroskop operacyjny (z powiększeniem 6×) posłużył autorom tym do zbadania dystrybucji wypełniacza na przekrojach poprzecznych wykonanych w dwumilimetrowych odstępach od środkowego odcinka kanału do wierzchołka [9]. Obecnie jedną ze standardowych metod wypełniania kanałów korzeniowych jest metoda kondensacji pionowej gutaperki z zastosowaniem gorącego pluggera w części apikalnej i dopełnienia systemu korzeniowego gutaperką iniekcyjną. Twórcą metody ciągłej fali kondensacji (ang. continuos wave of condensation – CWC) jest amerykański endodonta S. Buchannan10. Za podstawę przyjął on opracowane przez H. Schildera w latach 60. zasady kondensacji pionowej gutaperki11. Dzięki zastosowaniu mikroskopu stała się możliwa kontrola kondensacji gutaperki na każdym poziomie systemu korzeniowego, a także kontrola czystości ścian zębiny, jeśli np. istnieje konieczność jedynie wypełnienia części apikalnej kanału przed zastosowaniem wkładu koronowo-korzeniowego.

Jednym z powikłań leczenia endodontycznego mogą być perforacje. Obecnie standardem postępowania w perforacjach jest aplikacja cementu MTA w miejsce perforacji, w sytuacjach kiedy jest to możliwe. W ostatnich latach do tego celu wykorzystuje się również całą grupę materiałów bioceramicznych12 13 14

Użycie mikroskopu minimalizuje ryzyko perforacji, jest on także niezbędny do rozpoznania i zaopatrzenia miejsca perforacji już istniejącej. W połączeniu z zastosowaniem nowoczesnych, zachowawczych technik oraz biokompatybilnych materiałów są znacznie większe szanse na poprawę rokowania w takich przypadkach, zwłaszcza w perforacjach umiejscowionych w ścianie kanału15.

Cement MTA jest stosunkowo trudny w stosowaniu – aby prawidłowo związał, konieczne jest wilgotne środowisko i jego właściwa aplikacja oraz kondensacja. Po kondensacji MTA należy założyć watkę lekko nasączoną wodą destylowaną do komory leczonego zęba i czasowy opatrunek. Na rynku istnieją różne preparaty MTA (GMTA i WMTA), przykładowe to MTA, Dentsply DeTrey Maillefer, MTA, Cerkamed, MTA Angelus i rodzimy produkt MTA, MTA Bio, Cerkamed.

Materiały bioceramiczne (np. Bioceramics, Septodont kapsułkowany) lub cała gama produktów Innovative Bioceramics czy Endosequence BC Sealer, lb Total Fill BC Sealer są wielofunkcyjne (perforacje, wsteczne wypełnienie kanału, wypełnienie kanału jako uszczelniacz), a także łatwiejsze w aplikacji, nie przebarwiają twardych tkanek zęba, jednak obecnie są dużo droższe.

Największym problemem w leczeniu endododontycznym jest anatomia i topografia kanałów korzeniowych oraz ich ramifikacje, sukces leczenia zależy bowiem od prawidłowego ich odnalezienia, poszerzenia i ostatecznego przestrzennego wypełnienia16 17 18. Zęby wielokorzeniowe poprzez różnorodność i zmienność swojej anatomii są bezsprzecznie najtrudniejsze w leczeniu. Właściwe otwarcie komory (ang. access) i uwidocznienie ujść wszystkich kanałów (z wykorzystaniem instrumentarium, barwników, „testu bąbelkowego” z użyciem podchlorynu sodu), a przede wszystkim z użyciem powiększenia mikroskopu zwiększa szanse na prawidłowe leczenie.

Przykładowym problemem w leczeniu endodontycznym jest zlokalizowanie dodatkowego kanału policzkowego w trzonowcach górnych (MB2), a także np. dodatkowych kanałów mezjalnych w trzonowcach dolnych.

W badaniach retrospektywnych wśród 1134 leczonych endodontycznie trzonowców górnych Weller i Hartwell wykazali obecność dodatkowego kanału policzkowego mezjalnego w 39% wszystkich leczonych trzonowców pierwszych szczęki i w 21,4% trzonowców szczęki drugich. Autorzy ci stosowali jedynie romboidalne opracowanie światła komory oraz ostre zgłębniki endodontyczne do badania jej dna19

Z kolei Kulild i Peters wykrywali obecność dodatkowego kanału policzkowego w pierwszych trzonowcach górnych w 95,2% przebadanych przypadków. Autorzy ci zastosowali w swoich badaniach mikroskop operacyjny20. Podobne wyniki uzyskał Stropko21. W 1732 obserwowanych przypadków wykazał on obecność dodatkowych kanałów mezjalnych policzkowych w 93,0% pierwszych trzonowców szczęki i w 64% drugich trzonowców szczęki. Autor ten prowadził kliniczne obserwacje przez 8,5 roku; w ciągu 6,5 roku nie stosował on rutynowo mikroskopu operacyjnego. Przez 2 ostatnie lata, kiedy zaczął wykorzystywać mikroskop do leczenia endodontycznego, procent odnalezionych dodatkowych kanałów mezjalnych zębów szóstych górnych był wyższy o 10,3% już w pierwszym roku jego rutynowego stosowania. W następnym roku obserwacji liczba odnalezionych kanałów była o kolejne 9% wyższa w stosunku do poprzednich lat, co przemawia za większą skutecznością operatora wykorzystującego nowoczesne techniki i oprzyrządowanie. Ten sam autor podkreśla również, że stomatolodzy praktycy powinni w każdym leczonym przypadku trzonowca szczęki zakładać obecność dodatkowego kanału i niezależnie od tego, jakim sprzętem operacyjnym dysponują, dążyć do jego wykrycia i prawidłowego opracowania22

Zęby trzonowe dolne również mogą stwarzać problemy terapeutyczne. Częstość występowania w nich trzech kanałów korzeniowych waha się od 60% do 90%, w 5–31% przypadków zęby te mogą mieć cztery kanały (dwa mezjalne i dwa dystalne)23, może również lokalizowany być dodatkowy kanał środkowy mezjalny24. Vertucci i wsp.25 oraz Versiani i wsp.26 badali obecność tych kanałów za pomocą mikrotomografii komputerowej (micro-CT) w grupie 258 trzonowców pochodzących z populacji brazylijskiej (n = 136) i tureckiej (n = 122). Obecność kanału MM wykazano w 18,6% (48 trzonowców z 258), częściej występował w populacji brazylijskiej.

Liczne badania nad anatomią i konfiguracją systemu korzeniowego w ludzkich zębach wykorzystujące obrazowanie zębów in vivo za pomocą tomografii komputerowej z promieniem stożkowym (ang. cone bean computed tomography – CBCT) i in vitro w technologii mikro-CT wykazały, że nie ma dwóch identycznych obrazów; kompleksowość systemu korzeniowego potwierdza, jak niedoskonali jeszcze jesteśmy w możliwości całkowitego jego opracowania i dezynfekcji27 28 29 30.

Dzięki wykorzystaniu mikroskopu możliwe stały się ograniczone osteotomie w miejscach trudno dostępnych, wykrywanie pęknięć i złamań korony i korzenia, wykrywanie i zaopatrzenie perforacji, usuwanie złamanych narzędzi, dokładne badanie powierzchni resekowanych wierzchołków korzeni, a także wsteczne wypełnianie kanałów po ich właściwym opracowaniu31.

Rubinstein i Kim prowadzili kliniczną i radiologiczną obserwację 94 przypadków chirurgicznych (resekcje wierzchołka korzenia) wykonanych z użyciem mikroskopu operacyjnego. Proces gojenia tkanek okołowierzchołkowych był potwierdzony radiologicznie po roku obserwacji. Autorzy ci stwierdzili w 98,6% przypadków, że uzyskany wynik należy wiązać raczej z zastosowaną, mikrochirurgiczną techniką zabiegu aniżeli przypisywać materiałom użytym do wypełnienia kanałów32 33.

Według Pecory mikrochirurgia endodontyczna daje bardziej przewidywalny wynik leczenia. Autor ten obserwował 50 przypadków resekcji wierzchołka korzenia przy użyciu techniki mikroskopowej (ze wstecznym wypełnieniem kanału lub bez) i porównywał z przypadkami wykonanymi bez jej zastosowania. Pooperacyjna obserwacja wykazała mniejszą liczbę klinicznych powikłań w przypadkach zabiegów wykonanych z zastosowaniem mikroskopu operacyjnego. Delta korzeniowa znajduje się według literatury w 98% przypadków w ostatnich 3 mm przebiegu korzenia – zastosowanie mikroskopu oznacza więc precyzję działania i właściwą kontrolę usuniętego fragmentu korzenia, a także precyzyjne wsteczne wypełnienie kanału korzeniowego. Możliwe jest też zastosowanie mniejszych rozmiarów nici, rana pooperacyjna goi się szybciej i praktycznie bez śladu. Co ważne, mikroskop ułatwia każdy etap przeprowadzanego zabiegu i jest wysoce rekomendowany34.

Obecnie uważa się, że mikrochirurgia endodontyczna pozwala na uratowanie zębów, które jeszcze niedawno były klasyfikowane do ekstrakcji, i stanowi znaczącą korzyść w utrzymaniu własnego zęba pacjenta. W dyskusji: endodoncja i zabiegi mikrochirurgiczne czy implant, coraz częściej pojawiają się głosy o przewadze utrzymania własnego zęba pacjenta. Co do jednego badacze są zgodni – implant to najrozsądniejsze rozwiązanie (przy braku przeciwskazań) w rekonstrukcji zęba już usuniętego, natomiast w przypadku zębów własnych pacjenta należy wziąć pod uwagę wiele aspektów, a także rozpatrzyć sumę korzyści i ryzyka. W niektórych sytuacjach klinicznych obie opcje terapeutyczne mogą być wykorzystane, w niektórych zaś (np. resorpcje) korzystniejszym rozwiązaniem może być implant. Bardzo dynamiczny rozwój procedur mikrochirurgicznych, które mogą być wykonywane dzięki pracy w powiększeniu mikroskopu, to często możliwość uratowania zęba35 36

Mikroskop jest „lepiej widzącym okiem” lekarza, narzędziem do umiejętnego wykorzystania. On sam nie poprawia dostępu do jamy zęba, również sam proces leczenia limitowany jest umiejętnościami i wiedzą operatora. Praca pod kontrolą mikroskopu wymaga posiadania odpowiedniego oprzyrządowania, instrumentarium, a ze strony operatora cierpliwości, wiedzy i ustawicznego kształcenia. Na etapie diagnostyki to lekarz na podstawie dostępnych narzędzi (wywiad, badanie kliniczne, dokładna diagnostyka radiologiczna z włączeniem diagnostyki CBCT) dokonuje prawidłowej kwalifikacji zęba i wybiera optymalne postępowanie.

W endodoncji mikroskop jest niezbędny do korekty dostępu, lokalizacji ujść wszystkich kanałów, lokalizacji zębiny wtórnej, wtórnej patologicznej, sklerotycznej, lokalizacji różnych szczegółów anatomicznych w obrębie komory i kanału, usunięcia przeszkód, zanieczyszczeń i resztek miazgi z komory, kontroli procesu płukania i stanu czystości kanału w trakcie opracowywania, diagnostyki pęknięć zębiny, skośnych i podłużnych złamań w obrębie korzenia, kontroli jakości wypełnienia kanału, zaopatrzenia perforacji, usuwania złamanych narzędzi, zamykania wierzchołków stałych zębów niedojrzałych, udrażniania kanałów zobliterowanych, leczenia resorpcji, usuwania zębiniaków i wykonywania zabiegów mikrochirurgicznych.

Mikroskop znajduje również zastosowanie w zabiegach periodontologicznych, implantologicznych, szlifowaniu filarów i ocenie powierzchni filarów protetycznych, a także jakości i gładkości stopni wykonanych przy szlifowaniu filarów, ocenie modeli protetycznych, przygotowywaniu tkanek po...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy