Mikroskop endodontyczny - standard czy niepotrzebny wydatek?

Zalety stosowania mikroskopu w leczeniu endodontycznym

Dzięki pracy w powiększeniu leczenie endodontyczne może być bardziej przewidywalne, można też uniknąć niepotrzebnych powikłań i błędów, a te istniejące można próbować naprawić¹. Widzieć więcej to również wiedzieć więcej, co nie oznacza jednak każdorazowo skrócenia czasu zabiegu. Obecnie naukowcy i praktycy są zgodni: dobre widzenie szczegółów nie jest możliwe bez powiększenia. Opracowany kanał mający średnicę 50–100 µm dla nieuzbrojonego oka stomatologa jest ukryty za ujściem kanału.

W endodoncji pacjent ma pełną możliwość ruchu, stąd początkowo uważano, że mikroskop operacyjny będzie bardzo trudny do wykorzystania. Nawet niewielki ruch głowy pacjenta powoduje utratę ostrości i/lub widoczności operowanego pola. Okazało się jednak, że przy właściwej współpracy z pacjentem i ergonomicznie pracującej asyście endodoncja nie tylko jest możliwa, ale jakościowo znacząco lepsza. Możliwość powiększenia pola zabiegowego i trzykrotnie lepsze oświetlenie w stosunku do lamp powszechnie używanych w chirurgii pozwoliły wykonać zabieg dokładniej i bardziej przewidywalnie. Źródło światła znajdującego się w osi optycznej lekarza umożliwia dobrą obserwację szczegółów z wykorzystaniem małych i średnich powiększeń do ok. 19–20 mm przebiegu korzenia i z wykorzystaniem większych do obserwacji szczegółów².

Należy pamiętać, że wraz z powiększaniem szczegółów pola operacyjnego maleje wyczucie głębi, a równocześnie wymagane jest zastosowanie intensywniejszego oświetlenia. Dlatego też najczęściej wykorzystuje się mniejsze wartości powiększeń: 6–12× w trakcie większości zabiegów, 10–20× w mikrochirurgii zabiegowej, do obserwacji szczegółów. Praca w dużych powiększeniach jest trudna; trudniej ustabilizować obraz i pacjenta.

Wykorzystanie mikroskopu w endodoncji

Mikroskop wykorzystywany jest zarówno w endodoncji konwencjonalnej, jak i coraz częściej w zabiegach chirurgii okołowierzchołkowej czy periodontologicznej (osteotomie, kiretaże okołowierzchołkowe, resekcje, wsteczne wypełnianie kanałów korzeniowych).

W endodoncji podstawą jest właściwe chemomechaniczne opracowanie systemu korzeniowego i jego szczelne wypełnienie. Mikroskop daje możliwość kontroli prawie wszystkich etapów leczenia endodontycznego. 

Mikroskop w edukacji pacjenta

Ważnym aspektem sukcesu terapeutycznego jest motywacja pacjenta. Liczni autorzy podkreślają zalety edukacyjne mikroskopu operacyjnego. Możliwość przeniesienia wiernego obrazu pola operacyjnego na monitor komputera usprawnia współpracę lekarza i pacjenta i zrozumienie przez tego ostatniego celowości przeprowadzanych zabiegów³.

Zdjęcia spod mikroskopu są identyczne z tymi z podręczników. Dają możliwość pokazania pacjentowi zakresu zabiegu, a także pokazują w sposób zrozumiały jego efekty. W wielu wypadkach są bardziej zrozumiałe dla pacjenta niż zdjęcie radiowizjograficzne.

Rozwój technik optycznych umożliwił sprzężenie pracy mikroskopu operacyjnego z aparatem fotograficznym, wideo i mediami cyfrowymi, umożliwiającymi np. rejestrację ruchu. Natychmiastowy wydruk obrazu może służyć do edukacji pacjenta albo zostać wykorzystany w prowadzonej przez lekarza dokumentacji. W obecnych standardach leczenia endodontycznego dokumentacja leczenia w postaci zdjęć cyfrowych spod mikroskopu jest wręcz wymagana, stanowi dowód na prawidłowe wykonanie procedur leczenia.

Mikroskop operacyjny

Mikroskop operacyjny jest przydatny do sprawdzenia suchości, czystości i kształtu opracowanych kanałów korzeniowych przed ich wypełnieniem. Podchloryn stosowany do irygacji kanałów aktywowany ultradźwiękami lub dźwiękami działa skuteczniej, łatwiej rozpuszcza martwą i żywą tkankę. Współczesne standardy opracowania systemu korzeniowego opierają się oprócz stosowania współczesnych narzędzi endodontycznych (niklowo-tytanowe systemy rotacyjne, narzędzia ręczne, narzędzia anatomiczne i in.) przede wszystkim na starannej irygacji kanałów aktywowanymi wybraną metodą irygantami (np. ang. passive ultrasonic irrigarion – PUI, ang. continuos ultrasonic irrigation – CUI, systemy z podciśnieniem czy aspiracją, np. Endovac, ang. manual dynamic activation – MDA i in.); z wyboru jednym z podstawowych irygantów jest podchloryn sodu^4 5 6. Po takim wielokrotnym płukaniu i stosowaniu np. ultradźwięków lub dźwięków w celu aktywacji podchlorynu w polu widzenia mikroskopu widoczna jest bardziej czysta, pozbawiona warstwy mazistej powierzchnia zębiny.

Niezależnie od zastosowanej metody obturacyjnej, szczelność wypełnienia kanału jest elementem powodzenia leczenia endodontycznego^7 8. 

Kahn i wsp.⁹ przeprowadzili badania nad szczelnością wypełniacza kanałowego (do badań in vitro na bloczkach plastikowych symulujących kanały zakrzywione użyto AH 26, Dentspley DeTrey, aplikowanego pięcioma różnymi technikami). Stereoskopowy mikroskop operacyjny (z powiększeniem 6×) posłużył autorom tym do zbadania dystrybucji wypełniacza na przekrojach poprzecznych wykonanych w dwumilimetrowych odstępach od środkowego odcinka kanału do wierzchołka [9]. Obecnie jedną ze standardowych metod wypełniania kanałów korzeniowych jest metoda kondensacji pionowej gutaperki z zastosowaniem gorącego pluggera w części apikalnej i dopełnienia systemu korzeniowego gutaperką iniekcyjną. Twórcą metody ciągłej fali kondensacji (ang. continuos wave of condensation – CWC) jest amerykański endodonta S. Buchannan¹⁰. Za podstawę przyjął on opracowane przez H. Schildera w latach 60. zasady kondensacji pionowej gutaperki¹¹. Dzięki zastosowaniu mikroskopu stała się możliwa kontrola kondensacji gutaperki na każdym poziomie systemu korzeniowego, a także kontrola czystości ścian zębiny, jeśli np. istnieje konieczność jedynie wypełnienia części apikalnej kanału przed zastosowaniem wkładu koronowo-korzeniowego.

Mikroskop w redukcji perforacji

Jednym z powikłań leczenia endodontycznego mogą być perforacje. Obecnie standardem postępowania w perforacjach jest aplikacja cementu MTA w miejsce perforacji, w sytuacjach kiedy jest to możliwe. W ostatnich latach do tego celu wykorzystuje się również całą grupę materiałów bioceramicznych^12 13 14. 

Użycie mikroskopu minimalizuje ryzyko perforacji, jest on także niezbędny do rozpoznania i zaopatrzenia miejsca perforacji już istniejącej. W połączeniu z zastosowaniem nowoczesnych, zachowawczych technik oraz biokompatybilnych materiałów są znacznie większe szanse na poprawę rokowania w takich przypadkach, zwłaszcza w perforacjach umiejscowionych w ścianie kanału¹⁵.

Cement MTA jest stosunkowo trudny w stosowaniu – aby prawidłowo związał, konieczne jest wilgotne środowisko i jego właściwa aplikacja oraz kondensacja. Po kondensacji MTA należy założyć watkę lekko nasączoną wodą destylowaną do komory leczonego zęba i czasowy opatrunek. Na rynku istnieją różne preparaty MTA (GMTA i WMTA), przykładowe to MTA, Dentsply DeTrey Maillefer, MTA, Cerkamed, MTA Angelus i rodzimy produkt MTA, MTA Bio, Cerkamed.

Materiały bioceramiczne (np. Bioceramics, Septodont kapsułkowany) lub cała gama produktów Innovative Bioceramics czy Endosequence BC Sealer, lb Total Fill BC Sealer są wielofunkcyjne (perforacje, wsteczne wypełnienie kanału, wypełnienie kanału jako uszczelniacz), a także łatwiejsze w aplikacji, nie przebarwiają twardych tkanek zęba, jednak obecnie są dużo droższe.

Problemy w leczeniu endodontycznym

Największym problemem w leczeniu endododontycznym jest anatomia i topografia kanałów korzeniowych oraz ich ramifikacje, sukces leczenia zależy bowiem od prawidłowego ich odnalezienia, poszerzenia i ostatecznego przestrzennego wypełnienia^16 17 18. Zęby wielokorzeniowe poprzez różnorodność i zmienność swojej anatomii są bezsprzecznie najtrudniejsze w leczeniu. Właściwe otwarcie komory (ang. access) i uwidocznienie ujść wszystkich kanałów (z wykorzystaniem instrumentarium, barwników, „testu bąbelkowego” z użyciem podchlorynu sodu), a przede wszystkim z użyciem powiększenia mikroskopu zwiększa szanse na prawidłowe leczenie.

Przykładowym problemem w leczeniu endodontycznym jest zlokalizowanie dodatkowego kanału policzkowego w trzonowcach górnych (MB2), a także np. dodatkowych kanałów mezjalnych w trzonowcach dolnych.

W badaniach retrospektywnych wśród 1134 leczonych endodontycznie trzonowców górnych Weller i Hartwell wykazali obecność dodatkowego kanału policzkowego mezjalnego w 39% wszystkich leczonych trzonowców pierwszych szczęki i w 21,4% trzonowców szczęki drugich. Autorzy ci stosowali jedynie romboidalne opracowanie światła komory oraz ostre zgłębniki endodontyczne do badania jej dna¹⁹. 

Z kolei Kulild i Peters wykrywali obecność dodatkowego kanału policzkowego w pierwszych trzonowcach górnych w 95,2% przebadanych przypadków. Autorzy ci zastosowali w swoich badaniach mikroskop operacyjny²⁰. Podobne wyniki uzyskał Stropko²¹. W 1732 obserwowanych przypadków wykazał on obecność dodatkowych kanałów mezjalnych policzkowych w 93,0% pierwszych trzonowców szczęki i w 64% drugich trzonowców szczęki. Autor ten prowadził kliniczne obserwacje przez 8,5 roku; w ciągu 6,5 roku nie stosował on rutynowo mikroskopu operacyjnego. Przez 2 ostatnie lata, kiedy zaczął wykorzystywać mikroskop do leczenia endodontycznego, procent odnalezionych dodatkowych kanałów mezjalnych zębów szóstych górnych był wyższy o 10,3% już w pierwszym roku jego rutynowego stosowania. W następnym roku obserwacji liczba odnalezionych kanałów była o kolejne 9% wyższa w stosunku do poprzednich lat, co przemawia za większą skutecznością operatora wykorzystującego nowoczesne techniki i oprzyrządowanie. Ten sam autor podkreśla również, że stomatolodzy praktycy powinni w każdym leczonym przypadku trzonowca szczęki zakładać obecność dodatkowego kanału i niezależnie od tego, jakim sprzętem operacyjnym dysponują, dążyć do jego wykrycia i prawidłowego opracowania²². 

Zęby trzonowe dolne również mogą stwarzać problemy terapeutyczne. Częstość występowania w nich trzech kanałów korzeniowych waha się od 60% do 90%, w 5–31% przypadków zęby te mogą mieć cztery kanały (dwa mezjalne i dwa dystalne)²³, może również lokalizowany być dodatkowy kanał środkowy mezjalny²⁴. Vertucci i wsp.²⁵ oraz Versiani i wsp.²⁶ badali obecność tych kanałów za pomocą mikrotomografii komputerowej (micro-CT) w grupie 258 trzonowców pochodzących z populacji brazylijskiej (n = 136) i tureckiej (n = 122). Obecność kanału MM wykazano w 18,6% (48 trzonowców z 258), częściej występował w populacji brazylijskiej.

Liczne badania nad anatomią i konfiguracją systemu korzeniowego w ludzkich zębach wykorzystujące obrazowanie zębów in vivo za pomocą tomografii komputerowej z promieniem stożkowym (ang. cone bean computed tomography – CBCT) i in vitro w technologii mikro-CT wykazały, że nie ma dwóch identycznych obrazów; kompleksowość systemu korzeniowego potwierdza, jak niedoskonali jeszcze jesteśmy w możliwości całkowitego jego opracowania i dezynfekcji^{27 28 29 30}.

Dzięki wykorzystaniu mikroskopu możliwe stały się ograniczone osteotomie w miejscach trudno dostępnych, wykrywanie pęknięć i złamań korony i korzenia, wykrywanie i zaopatrzenie perforacji, usuwanie złamanych narzędzi, dokładne badanie powierzchni resekowanych wierzchołków korzeni, a także wsteczne wypełnianie kanałów po ich właściwym opracowaniu³¹.

Rubinstein i Kim prowadzili kliniczną i radiologiczną obserwację 94 przypadków chirurgicznych (resekcje wierzchołka korzenia) wykonanych z użyciem mikroskopu operacyjnego. Proces gojenia tkanek okołowierzchołkowych był potwierdzony radiologicznie po roku obserwacji. Autorzy ci stwierdzili w 98,6% przypadków, że uzyskany wynik należy wiązać raczej z zastosowaną, mikrochirurgiczną techniką zabiegu aniżeli przypisywać materiałom użytym do wypełnienia kanałów^32 33.

Mikrochirurgia endodontyczna

Według Pecory mikrochirurgia endodontyczna daje bardziej przewidywalny wynik leczenia. Autor ten obserwował 50 przypadków resekcji wierzchołka korzenia przy użyciu techniki mikroskopowej (ze wstecznym wypełnieniem kanału lub bez) i porównywał z przypadkami wykonanymi bez jej zastosowania. Pooperacyjna obserwacja wykazała mniejszą liczbę klinicznych powikłań w przypadkach zabiegów wykonanych z zastosowaniem mikroskopu operacyjnego. Delta korzeniowa znajduje się według literatury w 98% przypadków w ostatnich 3 mm przebiegu korzenia – zastosowanie mikroskopu oznacza więc precyzję działania i właściwą kontrolę usuniętego fragmentu korzenia, a także precyzyjne wsteczne wypełnienie kanału korzeniowego. Możliwe jest też zastosowanie mniejszych rozmiarów nici, rana pooperacyjna goi się szybciej i praktycznie bez śladu. Co ważne, mikroskop ułatwia każdy etap przeprowadzanego zabiegu i jest wysoce rekomendowany³⁴.

Obecnie uważa się, że mikrochirurgia endodontyczna pozwala na uratowanie zębów, które jeszcze niedawno były klasyfikowane do ekstrakcji, i stanowi znaczącą korzyść w utrzymaniu własnego zęba pacjenta. W dyskusji: endodoncja i zabiegi mikrochirurgiczne czy implant, coraz częściej pojawiają się głosy o przewadze utrzymania własnego zęba pacjenta. Co do jednego badacze są zgodni – implant to najrozsądniejsze rozwiązanie (przy braku przeciwskazań) w rekonstrukcji zęba już usuniętego, natomiast w przypadku zębów własnych pacjenta należy wziąć pod uwagę wiele aspektów, a także rozpatrzyć sumę korzyści i ryzyka. W niektórych sytuacjach klinicznych obie opcje terapeutyczne mogą być wykorzystane, w niektórych zaś (np. resorpcje) korzystniejszym rozwiązaniem może być implant. Bardzo dynamiczny rozwój procedur mikrochirurgicznych, które mogą być wykonywane dzięki pracy w powiększeniu mikroskopu, to często możliwość uratowania zęba^35 36. 

Mikroskop jest „lepiej widzącym okiem” lekarza, narzędziem do umiejętnego wykorzystania. On sam nie poprawia dostępu do jamy zęba, również sam proces leczenia limitowany jest umiejętnościami i wiedzą operatora. Praca pod kontrolą mikroskopu wymaga posiadania odpowiedniego oprzyrządowania, instrumentarium, a ze strony operatora cierpliwości, wiedzy i ustawicznego kształcenia. Na etapie diagnostyki to lekarz na podstawie dostępnych narzędzi (wywiad, badanie kliniczne, dokładna diagnostyka radiologiczna z włączeniem diagnostyki CBCT) dokonuje prawidłowej kwalifikacji zęba i wybiera optymalne postępowanie.

W endodoncji mikroskop jest niezbędny do:

• korekty dostępu,
• lokalizacji ujść wszystkich kanałów,
• lokalizacji zębiny wtórnej, wtórnej patologicznej, sklerotycznej,
• lokalizacji różnych szczegółów anatomicznych w obrębie komory i kanału,
• usunięcia przeszkód, zanieczyszczeń i resztek miazgi z komory,
• kontroli procesu płukania i stanu czystości kanału w trakcie opracowywania,
• diagnostyki pęknięć zębiny,
• skośnych i podłużnych złamań w obrębie korzenia,
• kontroli jakości wypełnienia kanału,
• zaopatrzenia perforacji,
• usuwania złamanych narzędzi,
• zamykania wierzchołków stałych zębów niedojrzałych,
• udrażniania kanałów zobliterowanych,
• leczenia resorpcji,
• usuwania zębiniaków,
• wykonywania zabiegów mikrochirurgicznych.

Mikroskop znajduje również zastosowanie w zabiegach periodontologicznych, implantologicznych, szlifowaniu filarów i ocenie powierzchni filarów protetycznych, a także jakości i gładkości stopni wykonanych przy szlifowaniu filarów, ocenie modeli protetycznych, przygotowywaniu tkanek pod odbudowę rekonstrukcjami typu inlay, onlay, endokorona, cementowaniu wkładów z włókna szklanego, ocenie próchnicy i oczyszczaniu ubytków próchnicowych, ocenie stanu wypełnień.

Technicznie i praktycznie

Do zalet mikroskopu operacyjnego zalicza się doskonałą optykę podczas zabiegu, dzięki:

• jasnemu oświetleniu w osi optycznej i osi wzroku lekarza,
• powiększeniu, które eliminuje pomyłki – unikanie błędów jest łatwiejsze, zabiegi bardziej przewidywalne nie zawsze jednak ulega skróceniu czas zabiegu,
• rutynowe pole zabiegowe jest analogiczne z obrazami z przeźroczy z prezentacji i podręczników.

Zaletą jest również ergonomiczna praca lekarza i zespołu stomatologicznego w trakcie zabiegu.

Na rynku obecne są wersje jezdne lub montowane na stałe na ścianie czy suficie. Są mikroskopy o różnej rozpiętości cen i wyposażone w różne elementy. Elementy balansujące i uchylny tubus wpływają na ergonomię mikroskopu. 

1. Wersja jezdna powinna mieć stabilną podstawę – im dłuższe ramiona mikroskopu, tym podstawa powinna być bardziej masywna. Ważne, aby równocześnie mikroskop był łatwy do manewrowania. Opcja jezdna jest najbardziej uniwersalna, mikroskop może być wykorzystywany bowiem nie tylko przy jednym fotelu dentystycznym w obrębie danej praktyki.
2. Wersja ścienna to opcja narzucająca wykorzystanie mikroskopu jedynie przy jednym stanowisku stomatologicznym. Przy takim rozwiązaniu wygodniejsze i bardziej ergonomiczne może być umieszczenie mikroskopu na suficie nad fotelem dentystycznym. Wersja ścienna i sufitowa oszczędza miejsce wokół stanowiska stomatologicznego, może jednak ograniczać możliwość wykorzystania mikroskopu.

Ramię mikroskopu powinno być stabilne, dobrze wyważone, w trakcie zabiegu mikroskop nie powinien ulegać drganiom (systemy balansujące).

Dobrze, jeśli zakres powiększeń jest duży, należy jednak pamiętać, że przy większości zabiegów wykorzystywane są najczęściej średnie zakresy powiększeń. Pole widzenia z kolei powinno być jak największe.

Ogniskowa mikroskopu operacyjnego

Ogniskowa to odległość oka operatora uzbrojonego w obiektyw mikroskopu od szczegółu obserwowanego, aby był on widoczny wyraźnie. Większość mikroskopów ma ogniskową 250 mm, co pozwala na ergonomiczny zabieg. Należy pamiętać, że w polu operowanym znajdują się różne instrumenty, końcówki, ssak i dmuchawka kontrolowane przez asystę. Im dłuższa ogniskowa, tym więcej miejsca. Niektórzy producenci oferują na indywidualne zamówienie mikroskopy wyposażone w ogniskową np. 300 mm.

Długość ogniskowej można podzielić lusterkiem, które znajduje się pomiędzy operowanym polem a obiektywem mikroskopu.

Regulacja powiększenia może być skokowa lub płynna. W praktyce używając powiększeń mikroskopu, lekarz nie zastanawia się, jakiego dokładnie powiększenia używa, nikt nie przelicza powiększenia w trakcie wykonywania zabiegu, a z zakresu powiększeń korzysta intuicyjnie. Wygodniejsza może być wobec powyższego płynna regulacja powiększenia.

Mikrofocus mikroskopu 

Mikrofokus (elektroniczny, manualny, nożny) to śruba mikrometryczna, która daje możliwość wyostrzenia szczegółów do 10 mm. Manualny mikrofokus zwykle umiejscowiony jest przy obiektywie i wymaga użycia rąk. Nożny mikrofokus daje możliwość wyostrzenia szczegółów pola operowanego bez odrywania rąk od wykonywanego zabiegu, minusem jest kolejny nożny pedał sterujący znajdujący się pod jednostką stomatologiczną połączony z mikroskopem kablem.

Filtry do mikroskopu

Producenci zwykle oferują filtry pomarańczowe bądź czerwone i zielone. Pomarańczowe i czerwone pozwalają ograniczyć ilość światła przy wykonywaniu procedur adhezyjnych, np. cejumentowaniu wkładów koronowo-korzeniowych z włókna szklanego. Zielone z kolei przydatne są przy zabiegach chirurgicznych, które nieodłącznie związane są z możliwością wystąpienia krwawienia. Filtry te ułatwiają prawidłową widoczność pola zabiegowego.

Tor wizyjny

Tor wizyjny umożliwia dokumentację zabiegu (aparatem fotograficznym), pełni funkcję edukacyjną, podnosi motywację pacjenta, a także umożliwia asyście obserwowanie przebiegu etapów leczenia (np. za pomocą kamery lub aparatu fotograficznego zintegrowanego z mikroskopem). Większość producentów współczesnych mikroskopów oferuje tor wizyjny jako ruchomy moduł, w każdej chwili moduł taki można dokupić. Jest łatwy w montażu i demontażu. 

Tubus mikroskopu

Uchylny tubus to podstawa ergonomii, dzięki niemu nawet struktury leżące w najbardziej trudnych okolicach jamy ustnej można w sposób prawidłowy uwidocznić, a lekarz zachowuje prawidłową, ergonomiczną pozycję w trakcie zabiegu.

Źródła światła

Zakres natężenia światła jest istotny, ponieważ wraz z obserwacją szczegółów położonych głębiej w kanale, jak również wraz ze wzrostem powiększenia następuje jego utrata. Źródło światła może być halogenowe, diodowe lub ksenononowe. 

Akcesoria do mikroskopu operacyjnego

Mikroskop to jedynie wierzchołek góry lodowej. Praktyka oferująca usługi leczenia endodontycznego powinna być wyposażona w dobry mikromotor endodontyczny i odpowiednie instrumentarium, dobry skaler i wielospecjalistyczne końcówki, endometr, system do wypełniania kanałów korzeniowych i odpowiednie instrumentarium, koferdam (standard leczenia w endodoncji), radiowizjografię, różnego rodzaju specjalistyczne instrumentarium. Należy pamiętać, że bez tych urządzeń wykonanie przewidywalnego i prawidłowego leczenia endodontycznego, nawet przy użyciu najlepszego i najdroższego mikroskopu, jest ograniczone.

Powiększenie mikroskopu endodontycznego

Wartości liczbowe umieszczone na pokrętle powiększeń nie korelują z realnym powiększeniem urządzenia. Realne powiększenie mikroskopu można obliczyć według następującego wzoru:

powiększenie okularu (np. 25×) należy pomnożyć przez ustawioną aktualnie wartość liczbową na pokrętle zmiany powiększeń (np. 16×) i znowu pomnożyć przez 100. Następnie wynik dzieli się przez ogniskową obiektywu (np. 250) i mnoży przez dziesięć.

Wzór wygląda następująco:
25 × 16 × 100 / 250 × 10 = 16

W codziennej praktyce powiększenie jest traktowane intuicyjnie, nikt w trakcie pracy nie przelicza powyższego wzoru.

Do pracy w powiększeniu wykorzystywane są lusterka płasko powierzchniowe.

Wszyscy producenci narzędzi do endodoncji oferują takie lusterka. Im jaśniejsze lusterko, tym obraz będzie bardziej czytelny. Różne są też średnice oferowanych lusterek. Z doświadczenia autorki przydatniejsze i lepsze są lusterka o większej średnicy, jednak w okolicach daleko położonych trzonowców mogą one być niemożliwe do zastosowania. Do zabiegów mikrochirurgicznych mogą być przydane mikrolusterka.

Obraz obserwowany przy użyciu mikroskopu w polu niebezpośrednim (z wykorzystaniem lusterka) będzie zawsze obrazem podwójnie odwróconym. Warto więc przy rozpoczęciu pracy z mikroskopem poćwiczyć sobie kierunki z lusterkiem i zgłębnikiem.

Ustawienie mikroskopu endodontycznego

Istotnym zagadnieniem jest zastosowanie zasad ergonomii w pracy z mikroskopem operacyjnym. Właściwa i ergonomiczna pozycja operatora jest ściśle związana z:

• poprawnym ustawieniem głowy pacjenta,
• umiejscowieniem mikroskopu,
• pozycją krzesła lekarza,
• pozycją asysty, 
• możliwością obserwacji przez nią operowanego pola.

Równocześnie pacjent powinien czuć się komfortowo w trakcie zabiegu. W zabiegach przeprowadzanych na zębach szczęki zalecane jest ustawienie fotela dentystycznego z leżącym pacjentem nieco poniżej w stosunku do siedzącego operatora i nieco powyżej niego w chirurgii żuchwy. Taka pozycja pozwala lekarzowi na obserwację korzenia zęba wzdłuż jego osi zarówno w szczęce, jak i żuchwie oraz w poprzek skośnej płaszczyzny obu łuków. Ustawienie mikroskopu powinno współgrać z komfortową pozycją lekarza i asysty oraz minimalizować wysiłek pracy całego zespołu stomatologicznego. Rubinstein opisuje w detalach zalecane pozycje operacyjne w poszczególnych sytuacjach klinicznych. Co ciekawe, autor ten zaleca dla praworęcznych operatorów ustawienie wokół prawej strony leżącego pacjenta, z wyjątkiem przypadków dotyczących lewego odcinka żuchwy, gdzie lekarz powinien znajdować się z lewej strony fotela dentystycznego. 

Najpierw lekarz powinien usiąść wygodnie, ustawić mikroskop do swoich indywidualnych potrzeb, a następnie ustawić pacjenta do mikroskopu i do swojej już ustalonej pozycji. Taką możliwość daje ruchomy fotel stomatologiczny, dodatkowo pacjent na polecenie lekarza może obrócić głowę lub ustawić ją bardziej do tyłu (overextended). W trakcie zabiegu mikroskop (przy prawidłowym ustawieniu widzenia stereoskopowego i współogniskowego) zazwyczaj pozostaje w tej samej pozycji i nie ma potrzeby wykonywania nim żadnych ruchów. Widzenie stereoskopowe to możliwość widzenia w polu operacyjnym równocześnie obojgiem oczu wyraźnego, nierozmytego, pojedynczego obrazu. Widzenie to reguluje się pokrętłem rozstawu źrenic indywidualnie do potrzeb danego operatora. Ustawienie widzenia współogniskowego umożliwia wyraźne widzenie pola operacyjnego na każdym używanym przez lekarza powiększeniu. Aby ustawić to widzenie, należy złapać ostrość wybranego szczegółu na najwyższym powiększeniu na pokrętle danego mikroskopu. Dioptrie w kauszach powinny być ustawione na pozycję 0. Następnie należy ustawić powiększenie mikroskopu na najmniejsze i indywidualnie dla każdego oka ustawić liczbę dioptrii pokrętłem na kauszach, aby obraz był wyraźny. Po takim ustawieniu obraz powinien być wyraźny po każdej zmianie powiększenia bez konieczności zmiany położenia pacjenta (przybliżenia bądź oddalenia)³⁷. 

Ergonomię pracy z wykorzystaniem powiększenia mikroskopu poprawia stabilne podparcie przedramion na podłokietnikach.

Zalecana pozycja operatora podczas leczenia zębów szczęki to 12.00, a zębów żuchwy 09.00.

Płaszczyzna operowana powinna być równoległa do płaszczyzny horyzontalnej. Należy stosować regułę 20 minut – to optymalny czas pracy, tak aby oczy operatora nie ulegały zmęczeniu; po 20 minutach powinna nastąpić krótka przerwa.

Podsumowanie

Mikroskop endodontyczny umożliwiający uwidocznienie szczegółów w powiększeniu oraz zapewniający intensywne oświetlenie operowanego pola okazał się niezbędny w leczeniu i obecnie można uznać, że powoli staje się standardem. W Polsce praktyki sprecyzowane jedynie do zabiegów endodontycznych są nadal rzadkością, jednak nie są one niezwykłe na świecie. 

Na chwilę obecną trzeba podkreślić, że mikroskop stał się urządzeniem nieocenionym w zabiegach endodontycznych i zabiegach chirurgii okołowierzchołkowej.

*³⁸