Pomimo wysokiego odsetka powodzenia, sięgającego nawet 97%, część zmian utrzymuje się i w przypadkach, w których wykonanie rewizji jest niemożliwe lub mija się z celem, ząb zostaje zakwalifikowany do zabiegu resekcji wierzchołka korzenia. Powodzenie mikrochirurgicznej resekcji wykonanej w mikroskopie, ze wstecznym wypełnieniem MTA, oscyluje na poziomie 90–95% i w przeciwieństwie do resekcji chirurgicznej, mającej odsetek sukcesów 50–60%, pozwala na większą oszczędność tkanki kostnej. Odpowiedź na pytanie, dlaczego rokowanie w przypadku resekcji mikrochirurgicznej jest wyższe niż w przypadku klasycznej resekcji chirurgicznej, znajdą Państwo w dalszej części tego artykułu.
POLECAMY
Kwalifikacja zęba do zabiegu
Aby przeprowadzić resekcję, należy najpierw zdiagnozować ząb radiologicznie i klinicznie. Jakie zatem przypadki należy rozważać jako nadające się do tego zabiegu?
W codziennej praktyce do resekcji kwalifikuję zęby, w których przypadku doszło do zaostrzenia lub brak jest radiologicznych cech gojenia się zmian zapalnych w ciągu 12 miesięcy po leczeniu kanałowym, w których kolejna rewizja jest niemożliwa lub nie ma sensu. Do takich przypadków należą:
- zęby ze szczelnymi i świeżymi odbudowami protetycznymi,
- zęby z silnie zakrzywionymi wierzchołkami, bez możliwości ich udrożnienia,
- zęby z narzędziami złamanymi w zakrzywionych wierzchołkach,
- zęby z zakrzywionymi korzeniami i via falsa z perforacją, gdyż osiągnięcie wierzchołka jest bardzo trudne lub wręcz niemożliwe,
- zęby z szeroko opracowanymi kanałami lub wąskimi korzeniami, gdzie dalsze ich opracowywanie niesie ryzyko przetarcia lub osłabienia struktury korzenia.
Reasumując, wszędzie tam, gdzie:
- dostęp do wierzchołka jest niemożliwy,
- rokowanie dla leczenia kanałowego jest niepewne lub złe,
- koszty rewizji są znaczne i wiążą się z niebezpieczeństwem pogorszenia stanu zęba.
Badanie kliniczne
Ważną częścią kwalifikacji do resekcji jest badanie kliniczne. Kwalifikując ząb do zabiegu, trzeba mieć na uwadze, że musi on być w stanie przeżyć w jamie ustnej pacjenta jeszcze przez wiele lat. Ubytki próchnicowe, pęknięcia w obrębie korzenia czy korony, złamania muszą być ocenione pod kątem możliwości odbudowy takiego zęba. Robienie resekcji w sytuacjach, gdy ząb nie rokuje dobrze dla rekonstrukcji utraconych tkanek korony, mija się z celem.
Stan przyzębia
Równie ważny jest stan przyzębia. Badanie sondą periodontologiczną w celu wykluczenia lub potwierdzenia obecności kieszeni w przestrzeniach międzyzębowych lub w przypadku zębów trzonowych także w furkacjach pozwoli nam uniknąć wielu przykrych niespodzianek w trakcie zabiegu. Zęby, w których głębokość kieszeni przekracza 5 mm lub które mają kieszenie w furkacji, wymagają konsultacji periodontologicznej. Indywidualnego podejścia wymagają zęby trzonowe z objawem Godona, czyli biernie wyrżnięte z powodu braku zęba przeciwstawnego.
Ocena radiologiczna zęba
Kolejnym etapem jest ocena radiologiczna zęba. Zdjęcie pantomograficzne czy punktowe niestety nie daje pełnych możliwości sprawdzenia stanu korzeni oraz tkanek okołowierzchołkowych. Nierozpoznane resorpcje wewnętrzne lub zewnętrzne, jeśli nie leżą w obszarze, do którego mamy dostęp wzrokowy podczas resekcji, mogą przyczynić się do niepowodzenia leczenia z powodu błędów diagnostycznych. Zmiany okołowierzchołkowe penetrujące do zatoki, niszczące ścianę kostną kanału żuchwy, perforujące obustronnie blaszkę zbitą żuchwy, ujście kostne nerwu bródkowego – to tylko część „atrakcji”, które możemy napotkać w trakcie resekcji, jeśli przedzabiegowa diagnostyka obrazowa ograniczy się do wykonania pantomogramu, na którym możemy z pewnością policzyć, ile pacjent ma zębów, ale nie da nam on pełnej informacji o stanie zarówno zębów, jak i tkanek przyległych. W mojej ocenie standardem powinna być tomografia wąskostożkowa (CBCT), która pozwala na szczegółową ocenę potencjalnego pola operacyjnego. Zdjęcia 1 i 2 przedstawiają, jakie możliwości daje nam takie badanie.
Tomografia, umożliwiając dokładniejszą ocenę, daje nam możliwość rewizji naszych wcześniejszych założeń opartych na mniej doskonałych technikach obrazowania. Na zdjęciu 3 widoczny jest wypełniony do wierzchołka kanał dystalny z utrzymującym się stanem zapalnym spowodowanym obecnością drugiego, niewypełnionego kanału w tym korzeniu.
Zdjęcie 4 przedstawia stan zębów trzonowych w pierwszej ćwiartce. Zęby po leczeniu kanałowym z obecnymi zmianami okołowierzchołkowymi. Zmiana wokół korzenia policzkowego bliższego zęba 16 z widocznym zniszczeniem dna zatoki penetruje do jej światła. Wierzchołki korzeni policzkowych zęba 17 obecne w świetle zatoki. Widoczna fenestracja ściany zatoki loco 18 po ekstrakcji prawego zęba mądrości w szczęce.
Kolejny skan tomografii wąskostożkowej (zdj. 5) uwidacznia zmianę okołowierzchołkową zęba 25, utrzymującą się pomimo wypełnienia kanału na całej długości. Widoczna fenestracja blaszki zbitej na wysokości wierzchołka.
Następny przypadek (zdj. 6) może nie jest resekcyjny, ale pozwala na pokazanie możliwości CBCT. Ząb ze zmianą okołowierzchołkową oraz resorpcją wewnętrzną. Tomografia pozwala ocenić stopień zniszczeń korzenia i umożliwia pomiar szerokości pozostałych tkanek. W tym wypadku ściany korzenia mają szerokość 0,8–1,0 mm, co sprawia, że rokowanie dla jakiegokolwiek leczenia jest niepewne ze względu na ryzyko pęknięcia korzenia zęba.
W badaniu widoczna jest resorpcja zewnętrzna oraz ujście kanału bródkowego blisko wierzchołka zęba 35, co należy brać pod uwagę w przypadku leczenia chirurgicznego (zdj. 7).
Instrumentarium
Jak Państwo widzą, diagnostyka przedzabiegowa w postaci CBCT to obowiązkowy punkt na ścieżce kwalifikacji pacjenta do zabiegu resekcji. Gdy uda nam się osiągnąć jej koniec, ważne jest także instrumentarium niezbędne do przeprowadzenia zabiegu, które chciałbym pokrótce Państwu przedstawić. Pokrótce dlatego, żeby zaznajomić Państwa z tym zabiegiem i pokazać, że nie taki diabeł straszny.
Mikrochirurgiczna resekcja wierzchołka korzenia jest zabiegiem chirurgicznym, w którym naruszamy ciągłość tkanek miękkich oraz często twardych, i wymaga sterylnych warunków. Jak sama nazwa podpowiada, do przeprowadzenia tego zabiegu niezbędny będzie mikroskop zabiegowy.
Zespół stomatologiczny powinien być ubrany w jałowe fartuchy, czepki i rękawiczki. Powinien mieć również zabezpieczone drogi oddechowe oraz oczy. Pacjent przed zabiegiem płucze jamę ustną przez minutę roztworem chlorheksydyny.
Skóra wokół ust pacjenta powinna zostać odkażona np. poprzez przetarcie trzymanym w peanach jałowym gazikiem zamoczonym w hibitanie. Pacjent ubrany jest w czepek i przykryty jałową serwetą. Wszelkie uchwyty, których zespół może dotykać podczas zabiegu, również powinny zostać zabezpieczone, np. przez owinięcie sterylną folią aluminiową. Do zabiegu niezbędne będą również sterylne końcówki na mikrosilnik lub prostnice oraz na rękojeść skalera. Aby wytworzyć dojście do miejsca zabiegu, należy przygotować skalpel z obsadką, najlepiej okrągłą, gdyż pozwala ona na dużo precyzyjniejszą pracę tym narzędziem. Potwierdzeniem tego jest fakt, że używamy okrągłych, a nie płaskich uchwytów do lusterek lub zgłębnika. Potrzebne będą też raspatory do wytworzenia płata oraz łyżeczki do oczyszczenia jamy powstałej po resekcji.
Do zabiegu używamy znieczulenia z zawartością środka obkurczającego naczynia, najlepiej o stężeniu 1:50 000. Jest to o tyle istotne, że zapobiega krwawieniu śródzabiegowemu.
Wiertła różnej wielkości i kształtu na prostnice lub mikrosilnik do osteotomii blaszki zbitej na wysokości wierzchołka w przypadku braku jej fenestracji w tym miejscu. Szczególnie przydatna będzie w takiej sytuacji również sonda periodontologiczna, dzięki której będziemy mogli odmierzyć na podstawie CBCT miejsce, w którym należy wykonać dostęp przez kortykalną warstwę kości. Istotne, aby pomiędzy otworem wykonanym do przeprowadzania resekcji a szyjką zęba była zachowana ciągłość kości. Wszelkie ubytki warstwy kortykalnej łączące szczelinę dziąsłową z okolicą operowaną znacznie obniżają powodzenie zabiegu. Niestety, w CBCT nie zawsze można ocenić ciągłość blaszki zbitej ze względu na odbicia powstające z powodu obecności np. wkładów lanych.
Po resekcji ok. 3 mm wierzchołka korzenia i wyłyżeczkowaniu zmiany należy ocenić powierzchnię korzenia, wybarwiając ją błękitem metylenowym w celu sprawdzenia jej pod kątem obecności pęknięć, cieśni i dodatkowych kanałów, które w kolejnym etapie zostaną opracowane wstecznie za pomocą specjalnej końcówki na skaler i wypełnione MTA. To właśnie ta część zabiegu, jeśli jest wykonana poprawnie, pozwala osiągnąć dużo lepsze wyniki leczenia w porównaniu z klasyczną resekcją chirurgiczną.
Wyżej wspomniany cement MTA jest obecnie złotym standardem, jeśli chodzi o wypełnienie wsteczne. Jego użycie pozwala na daleko idącą integrację z tkanką kostną i wytworzenie w miejscu jej kontaktu z materiałem szpary ozębnej o szerokości praktycznie identycznej z naturalną. Po wypełnieniu wstecznym należy skrwawić jamę poresekcyjną.
Szycie płata nieresorbowalnym monofilamtem kończy zabieg. Pacjent po otrzymaniu wskazań pozabiegowych wraca na kontrolę i zdjęcie szwów po mniej więcej siedmiu dniach.
Poniżej znajdują się zdjęcia z instrumentarium do przeprowadzenia resekcji.
W tym miejscu zapraszam Państwa na kolejną odsłonę Endodoncji w czasach implantów, w której zaprezentuję przebieg przykładowego zabiegu resekcji oraz efekty gojenia.
