Ból w stomatologii

Ból stanowi najczęstszy i podstawowy objaw w stomatologii. Może być on związany ze stanem zapalnym, urazem lub rekonwalescencją pozabiegową. Objawy bólowe często towarzyszą:

POLECAMY

chorobie próchnicowej zębów,
stanom zapalnym miazgi, ozębnej lub kości,
chorobom przyzębia,
infekcjom bakteryjnym lub wirusowym,
nadwrażliwości zębów,
zabiegom terapeutycznym lub ich powikłaniom,
wyrzynaniu się zębów,
urazom, aftozom i innym chorobom błony śluzowej jamy ustnej, w tym nowotworowym,
nieprawidłowościom stawu skroniowo-żuchwowego,
parafunkcjom,
zespołom stawowo-mięśniowym,
zmianom neurologicznym (neuralgie lub zespoły neuropatyczne),
są skutkiem przyczyn atypowych (glossodynia, stomatodynia).

Ból jest to nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnie zagrażającym uszkodzeniem ciała, może być opisywany w kategoriach takiego uszkodzenia, bez faktycznego uszkodzenia. W zależności od mechanizmu powstawania uszkodzenia ból może być pochodzenia receptorowego, neuropatycznego lub psychogennego.
Pod względem czasu występowania wyróżnia się ból ostry, który ma charakter informacyjny, oraz ból przewlekły, który należy leczyć. Ból ostry sygnalizuje chorobę lub uszkodzenie tkanek, bez niego nie mielibyśmy szans na przeżycie. Takie zdarzenia jak złamanie kończyny, zapalenie wyrostka robaczkowego czy zapalenie miazgi zęba okazywałyby się śmiertelne. Ból przewlekły definiuje się wtedy, gdy trwa dłużej niż trzy miesiące lub utrzymuje się po wygojeniu tkanek.
Ból pojawia się w wyniku podrażnienia receptorów bólowych (nocyceptorów) lub w wyniku obniżenia ich progu pobudliwości (ból receptorowy). Ból może również powstawać w przypadku uszkodzenia struktur układu nerwowego (niereceptorowy ból neuropatyczny), a także pojawiać się bez towarzyszącego uszkodzenia tkanek – w takich sytuacjach ból jest opisywany przez chorego w kategoriach takiego uszkodzenia (ból niereceptorowy psychogenny).
Podstawową funkcją bólu jest jego rola ostrzegawczo-ochronna. Ostrzega on o zagrażającym w następstwie urazu czy choroby uszkodzeniu tkanek i wyzwala odruchową i behawioralną reakcję obronną organizmu, mającą na celu ograniczenie do minimum skutków tego uszkodzenia. Ból wymusza ograniczenie aktywności, a towarzyszące mu zwiększenie wrażliwości tkanek ułatwia proces zdrowienia dzięki zmniejszeniu możliwości wystąpienia dalszych uszkodzeń na drodze unikania bodźców drażniących, niekoniecznie tylko tych szkodliwych. Do organizmu jest wysyłana informacja o konieczności podjęcia działania, aby te czynniki wyeliminować.

Podczas stomatologicznego badania podmiotowego ustala się charakter i lokalizację bólu, z którym chory się zgłasza. Stomatologiczne badanie przedmiotowe, często wspomagane badaniem radiologicznym, zmierza do ustalenia przyczyny występujących dolegliwości bólowych, a co za tym idzie – postawienia właściwej diagnozy oraz zaplanowania i przeprowadzenia leczenia.
Podczas stomatologicznego badania przedmiotowego warto używać sondy periodontologicznej. Umożliwi ona szybką diagnozę stanu higieny jamy ustnej (PI – plaque index), krwawienia z dziąseł (BOP – bleeding on probing) oraz głębokości kieszonek (PD – pocket depth). W przypadku zdrowego przyzębia stosunek powierzchni zębów z obecnym biofilmem nazębnym do wszystkich badanych (PI uproszczony) powinien być większy niż 30%, stosunek punktów krwawiących do wszystkich badanych (BOP) powinien być do 10%, a głębokość kieszonek (PD) nie powinna przekraczać 3 mm.
Podczas badania podmiotowego dokładnie ogląda się błonę śluzową jamy ustnej i języka w poszukiwaniu obecności patologicznych wykwitów. Sprawdza się obecność próchnicy zębów oraz miejsc lokalnego obrzęku u podstawy zębów, co może świadczyć o powstawaniu ropnia okołowierzchołkowego. Przy braku widocznych zmian w okolicy danego zęba sprawdza się jego ruchomość, bolesność przy opukiwaniu oraz reakcję miazgi na chlorek etylu.
Palpacyjne badanie dna jamy ustnej w poszukiwaniu patologicznych oporów stanowi istotny element stomatologicznej profilaktyki onkologicznej. Drugim ważnym elementem tej profilaktyki jest obserwacja i leczenie każdego owrzodzenia obecnego w jamie ustnej przez okres nie dłuższy niż dwa tygodnie. Po tym okresie, jeżeli owrzodzenie nie uległo zmniejszeniu, wymagana jest (obowiązkowo!) weryfikacja histopatologiczna.
Występowanie bólów głowy sugeruje zapalenie zatok szczękowych, zwłaszcza gdy ból jest odczuwany w okolicy górnych zębów trzonowych lub przedtrzonowych. Natomiast obecność objawów ocznych, nieprawidłowych odruchów źrenicznych lub zaburzenia ruchów gałek ocznych wskazuje na możliwość występowania zakrzepicy zatoki jamistej.
Zakażenia pochodzenia zębowego rzadko powodują gorączkę, gdy proces zapalny nie obejmuje w znacznej mierze okolicznych tkanek. Obustronna tkliwość palpacyjna dna jamy ustnej przemawia za anginą Ludwiga. Do trudności pełnego otwierania ust (szczękościsku) może dochodzić przy zakażeniu któregoś z dolnych zębów trzonowych lub po zabiegach chirurgicznych w tej okolicy.

Co może sygnalizować ból:

ból występujący tylko podczas drażnienia, bez ćmiącego bólu po ustaniu oddziaływania bodźca, może świadczyć o odwracalnym zapaleniu miazgi zęba (ból zębinowy);
utrzymywanie się ćmiącego bólu po drażnieniu (niekiedy samoistny ból także bez drażnienia) może świadczyć o nieodwracalnym zapaleniu miazgi;
ból występujący tylko podczas drażnienia może świadczyć o martwicy miazgi bez cech przywierzchołkowego zapalenia ozębnej lub ropnia;
ból ciągły (nasilający się przy próbie żucia i ostukiwaniu, łatwy do zlokalizowania) może świadczyć o przywierzchołkowym zapaleniu ozębnej lub obecności ropnia;
silny ból tkanek miękkich, zwłaszcza przy próbie żucia, może świadczyć o zapaleniu okołokoronowym lub wklinowanym trzecim zębie trzonowym (zębie mądrości);
ból pojawiający się pod wpływem zmiany pozycji głowy, zwłaszcza jej pochylaniu (np. przy zawiązywaniu sznurowadeł), przy wrażliwość kilku tylnych zębów szczęki (np. trzonowych, przedtrzonowych) na żucie i opukiwanie, może świadczyć o zapaleniu zatok przynosowych;
niepokój i kapryśność podczas wyrzynania się zębów u małego dziecka, przy częstym ślinotoku i próbach żucia twardych przedmiotów (np. poręczy łóżeczka czy zabawek), może świadczyć o ząbkowaniu;
ból i pieczenie jamy ustnej może świadczyć o infekcji grzybiczej;
ból i pieczenie koniuszka języka może świadczyć o niedoborach żelaza, witaminy B12, hiperglikemii.

Uwarunkowania kliniczne leczenia przeciwbólowego w stomatologii

Zanim dokona się trafnej diagnozy i podejmie właściwe leczenie stomatologiczne, zaleca się zastosowanie leków przeciwbólowych. Leczenie przeciwbólowe stanowi także nieodzowną terapię wspomagającą po zabiegach chirurgicznych, zachowawczych, endodontycznych, w trakcie leczenia periodontologicznego, leczenia chorób błony śluzowej, utrudnionego wyrzynania się zębów, nadwrażliwości zębów, a także w przypadku pojawienia się powikłań.
Ból ma negatywny wpływ na procesy zdrowienia, gojenia ran pooperacyjnych, psychikę pacjentów oraz jakość ich życia, należy więc podjąć szybkie działanie w celu jego eliminacji. Wybór leku i jego dawkowanie zależą od natężenia bólu i opierają się na stosowaniu analgetyków o coraz większej skuteczności działania, a także na uzupełnianiu działania leków przeciwbólowych (koanalgezji). Wyboru tego dokonuje się zgodnie z trójstopniową drabiną analgetyczną WHO.

Pierwszy stopień drabiny analgetycznej
Pierwszy szczebel tej drabiny dotyczy leczenia bólu o niewielkim nasileniu. W takich przypadkach zaleca się stosowanie nieopioidowych leków przeciwbólowych (NLPB), tj. niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), paracetamolu oraz metamizolu. Mechanizm działania tych leków opiera się na wielopoziomowym hamowaniu syntezy prostaglandyn, które posiadają działanie probólowe i prozapalne. NLPZ działają przeciwzapalnie i jednocześnie przeciwbólowo, szczególnie w bólach nocyceptywnych. Są skuteczniejsze od paracetamolu i metamizolu w przeciwdziałaniu bólowi zapalnemu.
W celu poprawy skuteczności analgezji zaleca się łączenie NLPZ z paracetamolem, natomiast nigdy nie należy kojarzyć dwóch leków z grupy NLPZ, a także paracetamolu i metamizolu, gdyż działają one na podobne izoformy cyklooksygenazy.
NLPB należy podawać w regularnych dawkach oraz odstępach czasu, które gwarantują skuteczną analgezję. W przypadku NLPZ dobór dawki oraz czasu podawania leku jest zależny od danego preparatu. Paracetamol należy stosować w dawce dobowej nieprzekraczającej 4 g w stałych, cztero–sześciogodzinnych odstępach. Metamizol podaje się przeważnie w dawce 5 × 1 g.
Metamizol jest szczególnie skuteczny w bólach skurczowych. W przypadku NLPZ należy pamiętać, że leki te różnią się między sobą wpływem na aktywność COX-1 i COX-2, co może powodować różnice w profilu ich działania analgetycznego oraz profilu działań niepożądanych.
W każdym rodzaju bólu nocyceptywnego (mechaniczny, zapalny, trzewny) skuteczne są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), natomiast paracetamol z uwagi na brak działania przeciwzapalnego jest skuteczny wyłącznie w bólu nocyceptywnym o charakterze somatycznym. Ponadto paracetamol jest metabolizowany w wątrobie i należy zachować szczególną ostrożność w podawaniu go osobom z czynną chorobą wątroby, nadużywającym alkoholu i niedożywionym. Lek ten wchodzi w interakcję z warfaryną, a więc należy zawsze zebrać wywiad w kierunku ewentualnego leczenia przeciwzakrzepowego, gdyż może stanowić przyczynę krwawień.
NLPZ są najczęściej stosowanymi lekami w praktyce klinicznej w leczeniu ostrego bólu pourazowego, pozabiegowego, kolkowego czy migrenowego oraz przewlekłego bólu towarzyszącego chorobom zapalnym stawów, chorobie zwyrodnieniowej stawów oraz chorobom tkanki łącznej. Stosowanie leków z tej grupy jest jednak obarczone działaniami niepożądanymi ze strony układu sercowo-naczyniowego, przewodu pokarmowego, wątroby, nerek oraz reakcji alergicznych.

Drugi stopień drabiny analgetycznej
Drugi stopień drabiny analgetycznej WHO obejmuje leczenie bólu o średnim nasileniu. Przejścia z pierwszego na drugi stopień drabiny dokonuje się najczęściej przy braku skuteczności leków przewidzianych w pierwszym stopniu drabiny lub w przypadku narastania bólu związanego z chorobą. W takich przypadkach stosuje się leki należące do grupy „słabych” opioidów lub nefopam.
Nefopam jest lekiem, którego mechanizm działania przeciwbólowego polega na hamowaniu wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny w synapsach układu antynocyceptywnego zstępującego.
Lek ten nie działa na receptory opioidowe. Jego siła działania analgetycznego odpowiada 40–60% działania przeciwbólowego morfiny. Jest on polecany szczególnie w sytuacjach, gdy objawy niepożądane związane z wpływem leków na receptory opioidowe są uciążliwe (zaparcia, nudności, wymioty).
Gdy decydujemy się na przejście z pierwszego na drugi szczebel drabiny analgetycznej, należy nadal podawać leki z pierwszego szczebla, gdyż uzupełniają one działanie analgetyczne, a także umożliwiają stosowanie mniejszych dawek „słabych” opioidów, co pozwala na ograniczenie nasilenia potencjalnych działań niepożądanych.
Gdy stosuje się tramadol i nefopam, należy pamiętać, że z uwagi na serotoninergiczny mechanizm działania tych leków nie należy ich kojarzyć z innymi lekami nasilającymi przekaźnictwo w układzie serotoninergicznym z uwagi na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego.
Nie należy także łączyć ze sobą leków należących do drugiego szczebla drabiny analgetycznej. Polecane jest natomiast skojarzenie tramadolu z paracetamolem lub NLPZ (od niedawna dostępne połączenie tramadolu z deksketoprofenem), ponieważ uzyskuje się wtedy synergizm pomiędzy efektami analgetycznymi poszczególnych leków. Obserwowano również synergizm efektu analgetycznego podczas stosowania tramadolu i metamizolu.
W razie potrzeby do leków z drugiego szczebla drabiny analgetycznej można dołączyć leki z grupy koanalgetyków.

Trzeci stopień drabiny analgetycznej
Leki z trzeciego stopnia drabiny analgetycznej stosuje się, gdy występuje ból o znacznym nasileniu. W takich przypadkach stosuje się leki z grupy „silnych” opioidów, do czego w stomatologii przeważnie nie dochodzi.

Różnice leków z grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych

NLPZ w zależności od zawartej w składzie substancji czynnej mogą różnić się siłą działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego, a także szybkością działania oraz występowaniem działań niepożądanych. Od idealnego leku przeciwbólowego oczekuje się, aby był on:

skuteczny,
bezpieczny,
pozbawiony działań ubocznych,
możliwy do stosowania u wszystkich pacjentów, bez względu na ich ogólny stan zdrowia i wiek,
nie zaburzał procesów gojenia.

Ze względu na profil obecnie znanych niepożądanych działań NLPZ wciąż poszukiwane są skuteczne i praktyczne sposoby poprawy bezpieczeństwa stosowanych leków.
Jednym z przykładów bezsprzecznej korzyści wynikającej ze stosowania enancjomerów w praktyce klinicznej jest wprowadzenie do lecznictwa w 1998 r. deksketoprofenu. Usunięcie z macierzystego ketoprofenu (racematu) zbędnego izomeru (lewoskrętnego) pozwala na potencjalne korzyści wobec ketoprofenu:

zmniejszenie o połowę dawki leku, aby osiągnąć ten sam efekt terapeutyczny (np. siła działania przeciwbólowego 25 mg deksketoprofenu jest równa sile działania 50 mg ketoprofenu),
możliwość zmniejszenia o połowę obciążenia metabolicznego,
możliwość zmniejszenia ryzyka działań niepożądanych.

Ma to przełożenie w praktyce. Na przykład po stosowaniu leku zawierającego deksketoprofen nie zanotowano zdarzeń niepożądanych występujących bardzo często (≥1/10). Można go stosować na pusty żołądek, podczas gdy w lekach zawierających ketoprofen bardzo często obserwuje się zwiększenie wyników testów czynności wątroby i należy go przyjmować tylko podczas posiłku, popijając co najmniej połową szklanki wody lub mleka. Można jednocześnie przyjmować leki zobojętniające kwas solny w żołądku, co pozwoli na zmniejszenie ryzyka szkodliwego działania ketoprofenu na przewód pokarmowy.
Częstość występowania działań niepożądanych wzrasta wraz z wiekiem chorego oraz liczbą stosowanych leków.
Powikłania ze strony przewodu pokarmowego (np. niestrawność, nudności, bóle brzucha, wymioty, krwawienia z przewodu pokarmowego) dotyczą aż 30% pacjentów przyjmujących NLPZ. Nie wszystkie analgetyki są takie same. Ketoprofen, naproksen, indometacyna, kwas acetylosalicylowy należą do NLPZ o dużym szacowanym ryzyku krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, prawie wszystkie NLPZ należy przyjmować tylko podczas posiłku, popijając sporą ilością wody lub mleka. Z kolei przyjmowanie leku z pokarmem spowalnia wystąpienie efektu przeciwbólowego, na który tak przecież czeka chory.

Czas działania leku
W przypadku bólu ostrego bardzo ważny jest czas działania leku. Na ten parametr ma wpływ rozpuszczalność w tłuszczach i rozpuszczalność w płynie danej substancji czynnej.
Na przykład deksketoprofen jest wysoce lipofilny. Jego sól z trometaminą jest bardzo dobrze rozpuszczalna w wodzie, co decyduje o szybkim rozpuszczaniu w przewodzie pokarmowym. Deksketoprofen trometamolu rozpuszcza się w wodzie ponad 100 razy lepiej niż lek w postaci czystego kwasu, co znacząco wzmacnia efekt działania przeciwbólowego leku i sprawia, że efekt ten pojawia się w krótkim czasie od podania leku. Maksymalne stężenie we krwi (T max) osiąga się już po 30 min po podaniu tabletek, natomiast w przypadku granulatu do sporządzania roztworu doustnego – po 15–20 min. Natomiast racemiczny ketoprofen swoje maksymalne stężenie osiąga po godzinie i 22 min, a meloksykam – po pięciu–sześciu godzinach.
Szybkie i pełniejsze wchłanianie deksketoprofenu w górnej części przewodu pokarmowego powoduje mniejszą ekspozycję na lek w dalszej części jelit.

Maksymalne stężenie
Stężenie maksymalne (C max) może być różne w zależności od zastosowanej postaci leku, np. w przypadku deksketoprofenu w postaci granulatu do sporządzania roztworu doustnego C max jest o 30% wyższe niż w przypadku podania tabletki.
U pacjentów w podeszłym wieku nie zaleca się stosowania NLPZ o długim okresie półtrwania ani NLPZ w postaci tabletek o przedłużonym działaniu lub uwalnianiu ze względu na wzrost ryzyka wystąpienia nefrotoksyczności. A przyjmowanie zbyt małej ilości płynów na dobę nie jest rzadkością, zwłaszcza w starszej grupie wiekowej, o czym należy pamiętać.

Działania niepożądane
Do największego szacowanego ryzyka dotyczącego krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego dochodzi w przypadku stosowania ketoprofenu, naproksenu, kwasu acetylosalicylowego, indometacyny i ketarolaku. W celu zmniejszenia częstości występowania działań niepożądanych należy wybierać izomery klasycznych NLPZ, takie jak deksketoprofen.
W przypadku bólu ostrego istotny jest wybór leku i formy leku przeciwbólowego, np. deksketoprofen charakteryzuje się szybkim początkiem działania przeciwbólowego (np. T max tabletki powlekane = 30 min, a T max granulatu do sporządzania roztworu doustnego = 15–20 min), co zmniejsza ryzyko przyjęcia przez pacjenta wyższych dawek, a dotyczy w sposób szczególny leków dostępnych bez recepty. Dodatkowym atutem deksketoprofenu jest jego możliwość stosowania na pusty żołądek.

NLPZ a ciąża
Wszystkie NLPZ stosowane w I trymestrze ciąży zwiększają ryzyko poronienia. Leków z tej grupy nie należy też stosować w III trymestrze z uwagi na możliwość indukowania przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego u płodu. Leki te mogą także hamować indukcję porodu, wydłużać czas jego trwania oraz zwiększać ilość utraconej krwi.
W przypadku bezwzględnej konieczności stosowania NLPZ w II trymestrze ciąży można podawać przede wszystkim ibuprofen lub diklofenak.
U kobiet karmiących bezpiecznie można stosować ibuprofen, nie zaleca się natomiast stosowania innych NLPZ.

Koanalgezja

Koanalgezja polega na stosowaniu leków NLPZ łącznie np. z:

paracetamolem,
metamizolem,
nefopamem (30–90 mg co osiem godzin),
paracetamolem i lekami przeciw-
drgawkowymi,
paracetamolem i lekami przeciwdepresyjnymi,
dużymi dawkami magnezu (100 mg trzy razy dziennie).

Ostrożność w doborze i stosowaniu leków
Wielu pacjentów, a także lekarzy stomatologów praktyków nie ma świadomości zagrożeń wynikających z niewłaściwego przyjmowania leków. Dlatego ordynując pacjentowi dany lek, trzeba mieć na względzie ogólny stan pacjenta, jego choroby współistniejące, przyjmowane już leki i nawyki pacjenta.
Należy podkreślić, że każdy lekarz czy farmaceuta ordynujący analgetyk powinien zdawać sobie sprawę z istotnych różnic pomiędzy preparatami w zakresie ich bezpieczeństwa, szczególnie dla układu krążenia oraz dla przewodu pokarmowego. Odpowiedni dobór preparatu i ewentualne równoczesne zastosowanie leków osłaniających i koanalgetyków może istotnie zmniejszyć częstość występowania powikłań po tych tak bardzo potrzebnych lekach.

Wnioski

NLPZ stosuje się głównie jako leki przeciwbólowe oraz przeciwzapalne.
Terapię NLPZ powinno się prowadzić najkrócej, jak to możliwe, i minimalną efektywną dawką.
Istotna jest edukacja pacjenta w zakresie dawkowania i regularnego przyjmowania leku oraz możliwych działań niepożądanych i konieczności bezwzględnego kontaktu z lekarzem w przypadku objawów sugerujących groźne powikłania NLPZ.
Paracetamol nie wykazuje działania przeciwzapalnego oraz może powodować uszkodzenie wątroby (np. w USA zatrucie paracetamolem jest jedną z częstszych przyczyn przeszczepiania wątroby).
Bardzo ostrożnie należy stosować NLPZ w ciąży.
W celu optymalnego stosowania NLPZ w stomatologii stosuje się izomery klasycznych NLPZ o działaniu także przeciwzapalnym (np. deksketoprofen), o krótkim czasie półtrwania i szybkim czasie działania, o najmniejszej skutecznej dawce.
Należy unikać groźnych interakcji lekowych.
Stosowanie koanalgetyków zwiększa skuteczność bez zwiększania dawki (np. magnez).

Piśmiennictwo:

Dobrogowski J., Zajączkowska R., Dutka J., Wordliczek J., Patofizjologia i klasyfikacja bólu, Polski Przegląd Neurologiczny 2011; 7 (1): 20–30.
Wordliczek J., Dobrogowski J., Leczenie bólu, PZWL, Warszawa 2007.
Porter R.S., Kaplan J.L., Homeier B.P., The Merck Manual. Objawy kliniczne. Praktyczny przewodnik diagnostyki i terapii, Edra Urban & Partner, Wrocław 2010.
Cogiel A., Bezpieczeństwo terapii bólu u pacjentów geriatrycznych, Świat Medycyny 2016; 7 (187): 1–10.
Górska R., Diagnostyka i leczenie chorób błony śluzowej jamy ustnej, Med Tour Press International, Otwock 2011.
Górska R., Konopka T., Periodontologia współczesna, MTP, Warszawa 2013.
Kocot-Kępska M., Ostro i przewlekle, Gazeta Lekarska 2020; 2: 52–53.
Olczak-Kowalczyk D., Szczepańska J., Kaczmarek U., Współczesna stomatologia wieku rozwojowego, Med Tour Press, Otwock 2017.
Woroń J., Dobrogowski J., Wordliczek J., Kleja J., Leczenie bólu w oparciu o drabinę analgetyczną WHO, Medycyna po Dyplomie 2011; 20 (8): 52–61.
Misiołek H., Zajączkowska R., Daszkiewicz A., Woroń J., Dobrogowski J., Wordliczek J., Owczuk R., Postępowanie w bólu pooperacyjnym 2018 – stanowisko Sekcji Znieczulenia Regionalnego i Terapii Bólu Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Polskiego Towarzystwa Znieczulenia Regionalnego i Leczenia Bólu, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, Anestezjologia Intensywna Terapia 2018; 50 (3): 175–203.
Jackson I.D., Heidemann B.H., Wilson J., Power I., Brown R.D., Double-blind, randomized, placebo-controlled trial comparing rofecoxib with dexketoprofen trometamol in surgical dentistry, British Journal of Anaesthesia 2004; 92 (5): 675–680.
Rell K., Wybrane aspekty bezpieczeństwa leczenia NLPZ, Pediatr Med Rodz 2011; 7 (1): 41–48.

Ból w stomatologii – rola niesterydowych leków przeciwzapalnych