Algorytmy postępowania w praktycznej periodontologii klinicznej - część 2 - leczenie

Znaczenie badania podmiotowego w diagnostyce chorób przyzębia

W badaniu podmiotowym ustala się faktyczny stan zdrowia ogólnego organizmu, występujące choroby lub nieprawidłowości, przyjmowane leki, przebieg dotychczasowego leczenia, obecność nawyków, zachowań prozdrowotnych czy wręcz szkodliwych dla zdrowia. Ważne są nawyki higieniczne, w tym sposób przeprowadzania domowych zabiegów higienicznych oraz ich rodzaj. 

Algorytmy diagnostyczne, które zostały opracowane w postaci drzew decyzyjnych przez prof. Maurizia Tonettiego oraz prof. Mariana Sanza, a które Europejska Federacja Periodontologii (EFP) wprowadziła jako wytyczne mające na celu poprowadzić klinicystów przez kolejne etapy potrzebne do przeprowadzenia prawidłowej diagnostyki stanu przyzębia, zostały dokładnie omówione w I części tego artykułu pt. Algorytmy postępowania w praktycznej periodontologii klinicznej. Część I – diagnostyka („Forum Stomatologii Praktycznej”, nr 64, 24 września 2021 r., https://www.praktycznastomatologia.pl/artykul/algorytmy-postepowania-w-praktycznej-periodontologii-klinicznej). Podsumowanie na podstawie wybranych parametrów diagnostycznych chorób przyzębia zawiera tabela 1.

Tab. 1. Stan kliniczny przyzębia w zależności od zidentyfikowanych parametrów, gdzie CAL = utrata przyczepu klinicznego, PD = głębokość pomiarowa kieszonek, BL = utrata brzegu kostnego wyrostka zębodołowego szczęki lub części zębodołowej żuchwy, BoP = krwawienie przy zgłębnikowaniu, „+” = parametr występuje, „–” = parametr nie występuje; „±” = parametr może występować lub może nie występować

Leczenie chorób przyzębia

Postępowanie w leczeniu chorób przyzębia jest bezpośrednio związane z etiologią tych chorób oraz zależy od postawionego rozpoznania klinicznego. Indywidualny plan leczenia jest każdorazowo ustalany na podstawie konkretnych, zidentyfikowanych parametrów klinicznych u danego chorego. Współczesny model etiologii chorób przyzębia opracował prof. Ian Chapel (ryc. 1). 
 

Uwzględnia on oddziaływanie czterech podstawowych mechanizmów etiologicznych.

Środowiskowe i behawioralne czynniki ryzyka

Faktyczny stan zdrowia ogólnego organizmu, występujące choroby lub nieprawidłowości, przyjmowane leki, przebieg dotychczasowego leczenia, nawyki, zachowania prozdrowotne lub szkodliwe dla zdrowia. Ważne są nawyki higieniczne, w tym sposób przeprowadzania domowych zabiegów higienicznych. 

Badanie pacjenta powinno prowadzić do weryfikacji występowania ogólnoustrojowych czynników ryzyka chorób przyzębia. Czynniki te dzieli się na predyktory ryzyka, czyli te, których nie można modyfikować: wiek, płeć, rasa i czynnik genetyczny, oraz modyfikowalne czynniki ryzyka: mikroflora bakteryjna, status społeczny, używanie tytoniu, cukrzyca, otyłość, osteoporoza, AIDS, przyjmowane leki. 

Szczególne znaczenie w przypadku chorób przyzębia mają: układ odpornościowy gospodarza, współistnienie chorób ogólnych (szczególnie istotne są cukrzyca, otyłość oraz osteoporoza), czynniki genetyczne, palenie tytoniu, stosowane leki, stres, odżywianie.

Czynnik genetyczny oraz efekt epigenetyczny

Uwzględnia się tutaj występowanie chorób przyzębia u rodziców i w rodzinie. Czynnik ten, chociaż nie podlega modyfikacji, będzie miał wpływ na ustalanie planu leczenia oraz rokowania.

Biomasa dysbiotycznego nazębnego biofilmu bakteryjnego

Chodzi o bakterie Gram- o metabolizmie beztlenowym. Biomasa może być skąpa bądź obfita. Występuje, gdy wskaźnik higieny PI-PCR według O’Leary’ego wynosi > 20–25%.

Mediatory zapalne

Bakterie uczestniczące w procesie zapalnym tkanek otaczających ząb aktywują układ immunologiczny organizmu chorych poprzez działanie antygenów, np. lipopolisacharydów (LPS). Objawia się to przede wszystkim wzrostem stężenia mediatorów zapalnych we krwi obwodowej, takich jak IL-1, IL-6 i TNF-α, CRP. Stymulacja proliferacji fibroblastów w wyniku regulacji ekspresji Ki67, jak również indukcja aktywacji szlaków sygnałowych ERK1 / 2, JNK i p38, blokowanie receptorów dla LPS czy leczenie przeciwzapalne mogą stanowić ważny element leczenia chorób przyzębia.

Celem leczenia chorób przyzębia jest eliminacja stanu zapalnego, zatrzymanie postępu choroby, odbudowa utraconych tkanek przyzębia w trakcie choroby oraz odbudowa narządu żucia pod względem funkcji i estetyki.

Etapy leczenia chorób przyzębia

Zgodnie z zaprezentowanym modelem choroby przyzębia leczenie chorób przyzębia dzieli się na następujące etapy (ryc. 2):

• I etap – zmiana zachowań (behawioru) chorego – czynności higieniczne, nawyki dietetyczne i ruchowe, palenie papierosów, leczenie chorób towarzyszących, kontrola, doskonalenie oraz motywacja, wyrobienie i utrwalenie nawyków prozdrowotnych, minimalizacja i eliminacja nawyków szkodliwych dla zdrowia,
• II etap – właściwa terapia przyczynowa – walka z bakteryjnym biofilmem nazębnym, mechaniczna, chemiczna, profesjonalna, domowa, terapia immunomodulacyjna, substancje przeciwbakteryjne, suplementy dietetyczne,
• III etap – po drugim etapie, gdy PD > 4 mm, PD ≥ 6 mm, BoP > 10%, powtarzanie II etapu lub zabiegi chirurgiczne,
• IV etap – terapia podtrzymująca – to cykliczne powtarzanie procedur z zakresu I i II etapu leczenia, ew. Guided Biofilm Therapy (GBT). W przypadku zapaleń przyzębia etap ten prowadzi się trwale, o czym chory powinien zostać poinformowany na początku leczenia.
   

Na każdym etapie postępowania należy rozważyć ekstrakcję zębów, dla których rokowanie jest niepomyślne.

Europejska Federacja Periodontologii (EFP) zgodnie z wytycznymi metodologicznymi Association of Scientific Medical Societies w sprawie oceny, rozwoju i ewaluacji rekomendacji (GRADE) na podstawie rygorystycznej i przejrzystej oceny przeglądów systematycznych oraz opinii eksperckich opracowała przewodnik terapii periodontologicznej obowiązujący do 2025 r.

Rekomendacje te zawierają informacje na temat dostępnych i najskuteczniejszych metod terapeutycznych oraz metod umożliwiających utrzymanie zdrowego przyzębia przez całe życie, zgodnych z obecną wiedzą opartą na rzetelnych dowodach naukowych. 

Dostępne metody terapeutyczne podzielono na trzy grupy, które oznaczyłem następującymi kolorami:

• kolor zielony – metody terapeutyczne potwierdzone dowodami naukowymi jako skuteczne w każdej sytuacji i u każdego chorego,
• kolor żółty – metody terapeutyczne potwierdzone dowodami naukowymi jako skuteczne tylko w określonych sytuacjach klinicznych, występujących tylko u niektórych chorych,
• kolor czerwony – metody terapeutyczne niepotwierdzone dowodami naukowymi.

I etap leczenia

• domowa kontrola naddziałowego biofilmu bakteryjnego przez pacjenta
• profesjonalna kontrola naddziąsłowego biofilmu bakteryjnego
• kontrola czynników ryzyka
• instruktaż i motywacja pacjenta
• zaprzestanie palenia
• kontrola cukrzycy
• psychologiczne metody motywacyjne
• ćwiczenia fizyczne
• porady dietetyczne
• modyfikacja stylu życia w celu zmniejszenia masy ciała

II etap leczenia

• mechanoterapia poddziąsłowa mechaniczna
• mechanoterapia poddziąsłowa ręczna
• mechanoterapia poddziąsłowa ręczna i mechaniczna
• mechanoterapia w 24 h
• mechanoterapia sekwencyjna
• ogólnoustrojowa antybiotykoterapia
• laseroterapia
• aPDT
• statyny stosowane miejscowo
• probiotyki
• SDD
• biofosfoniany
• NLPZ
• kwasy Omega-3
• metformina

III etap leczenia

• powtarzalna instrumentacja poddziąsłowa pd = 4–5 mm
• zabieg płatowy pd ≥ 6 mm
• chx podawana do kieszonki
• antybiotyki podawane do kieszonki
• zabiegi resekcyjne: pd ≥ 6 mm
• chirurgia regeneracyjna u lekarzy po szkoleniach i kursach
• powtarzalne zabiegi srp poddziąsłowe z płatem lub bez
• membrany zaporowe z materiałami regeneracyjnymi i bez nich
• białko matrycy szkliwa z materiałami regeneracyjnymi i bez nich
• chirurgia mikroinwazyjna
• modyfikacja pd ≥ 6 mm
• zabieg chirurgiczny przy pi > 20–25%.

Należy rozróżnić metody postępowania w terapii periodontologicznej w przypadku I lub II stadium zapalenia przyzębia przy kieszonkach o głębokości pomiarowej PD ≤ 5 mm od metod postępowania w III i IV stadium z kieszonkami głębszymi niż 5 mm. Metody te prezentują odpowiednio ryc. 3 i 4.
 

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne zapaleń przyzębia powinno zostać rozważone podczas fazy korekcyjnej zapalenia przyzębia w przypadku obecności kieszonek przyzębnych głębszych niż 5 mm. Warunkiem powodzenia tego etapu leczenia jest objęcie chorego bardzo dobrą opieką ogólnostomatologiczną i periodontologiczną na wcześniejszych etapach leczenia, osiągnięcie przez niego prozdrowotnych nawyków życiowych oraz wskaźnika higieny co najmniej na poziomie PI = 20–25%. 

Zabiegi chirurgiczne powinny być przeprowadzane przez operatora po specjalistycznych kursach i szkoleniach z zakresu chirurgii periodontologicznej.

Schemat postępowania w zakresie chirurgii periodontologicznej resekcyjnej i regeneracyjnej ilustruje ryc. 5.

Wnioski

• Każdy stomatolog powinien leczyć choroby przyzębia, gdy problemy z nim obejmują: BoP > 10%, PD ≤ 5 mm, występuje zapalenie dziąseł lub I i II stadium zapalenia przyzębia.
• Zabiegi chirurgiczne wykonuje się przy głębokich kieszonkach PD ≥ 6 mm, BL, ale tylko w przypadku osiągnięcia właściwej higieny jamy ustnej – PI < 20–25%.
• Do periodontologa należy skierować chorego przynajmniej na niektóre etapy leczenia w przypadku stwierdzenia obecności kieszonek o PD > 5 mm, zmian nieadekwatnych do ilości płytki (stopień progresji C),
• zapalenia dziąseł lub przyzębia w przebiegu chorób ogólnoustrojowych wywołanych lekami lub zmianami hormonalnymi lub niezwiązanych z bakteryjnym biofilmem na-
• zębnym.
• Warunkiem powodzenia leczenia chorób przyzębia jest właściwa motywacja pacjenta, zmiana jego zachowań na prozdrowotne, eliminacja lub przynajmniej minimalizacja nawyków szkodliwych dla zdrowia, z właściwie i skutecznie wykonywanymi zabiegami higienicznymi w domu.
• Faza podtrzymująca leczenia chorób przyzębia powinna być prowadzona stale i cyklicznie, z wizytami ustalanymi indywidualnie, w przypadku posiadania przez pacjenta uzębienia własnego lub implantów.

Piśmiennictwo:

1. Adam R. Introducing the Oral-B iO electric toothbrush: next generation oscillating-rotating technology. Int Dent J 2020; 70 (1): 1–6.
2. Adam R., Goyal R., Qaqish J. et al. Evaluation of an oscillating-rotating toothbrush with micro-vibrations versus a sonic toothbrush for the reduction of plaque and gingivitis: results from a randomized controlled trial. Int Dent J 2020; 70 (1): 16–21.
3. Adam R., Erb J., Grender J. Randomized controlled trial assessing plaque removal of an oscillating-rotating electric toothbrush with micro-vibrations. Int Dent J 2020; 70 (1): 22–27.
4. Goyal C., Adam R., Timm H. et al. A 6-month randomized controlled trial evaluating a novel smart-connected oscillating-rotating toothbrush versus a smart-connected sonic toothbrush for the reduction of plaque and gingivitis. Am J Dent 2021 Feb; 34 (1): 54–60.
5. Górska R., Pietruska M., Dembowska E. et al. Częstość występowania chorób przyzębia u osób w wieku 35–44 lat w populacji dużych aglomeracji miejskich. Dent Med Probl 2012; 49 (1): 19–272.
6. Grender J., Goyal R., Qaqish J. et al. An 8-week randomized controlled trial comparing the effect of a novel oscillating-rotating toothbrush versus a manual toothbrush on plaque and gingivitis. Int Dent J 2020; 70 (1): 7–15.
7. Kłosek S. Dostrzegajmy seniorów. Stomatologia po Dyplomie 2019; 6: 18.
8. Tonetti M., Sanz M. Implementation of the new classification of periodontal diseases: Decision-making algorithms for clinical practice and education. J Clin Periodontol 2019; 46: 398–405.
9. Tonetti M., Sanz M. Periodontitis clinical decision tree for staging and grading. Periodoncia Clín 2019; 15: 18–25.
10. Sanz M., Herrera D., Kebschull M. et al. Treatment of stage I–III periodontitis – The EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol 2020; 47: 4–60.