Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

1 kwietnia 2022

NR 67 (Marzec 2022)

Algorytmy postępowania w praktycznej periodontologii klinicznej - część 2 - leczenie

0 126

Zadaniem diagnostyki periodontologicznej prowadzonej w praktyce stomatologicznej jest ustalenie zdrowia lub choroby przyzębia, a w tym drugim przypadku – rodzaju choroby, stadium jej zaawansowania i stopnia progresji. Najistotniejsze jest określenie, czy dalsze leczenie pacjenta może przebiegać w praktyce ogólnostomatologicznej (gdy jest to zapalenie dziąseł lub I i II stadium zapalenia przyzębia) lub czy powinien zostać on skierowany na konsultację specjalistyczną i leczenie periodontologiczne (m.in. w przypadku stwierdzenia obecności kieszonek przyzębnych PD > 5 mm).

W badaniu podmiotowym ustala się faktyczny stan zdrowia ogólnego organizmu, występujące choroby lub nieprawidłowości, przyjmowane leki, przebieg dotychczasowego leczenia, obecność nawyków, zachowań prozdrowotnych czy wręcz szkodliwych dla zdrowia. Ważne są nawyki higieniczne, w tym sposób przeprowadzania domowych zabiegów higienicznych oraz ich rodzaj. 
Algorytmy diagnostyczne, które zostały opracowane w postaci drzew decyzyjnych przez prof. Maurizia Tonettiego oraz prof. Mariana Sanza, a które Europejska Federacja Periodontologii (EFP) wprowadziła jako wytyczne mające na celu poprowadzić klinicystów przez kolejne etapy potrzebne do przeprowadzenia prawidłowej diagnostyki stanu przyzębia, zostały dokładnie omówione w I części tego artykułu pt. Algorytmy postępowania w praktycznej periodontologii klinicznej. Część I – diagnostyka („Forum Stomatologii Praktycznej”, nr 64, 24 września 2021 r., https://www.praktycznastomatologia.pl/artykul/algorytmy-postepowania-w-praktycznej-periodontologii-klinicznej). Podsumowanie na podstawie wybranych parametrów diagnostycznych chorób przyzębia zawiera tabela 1.

POLECAMY

Tab. 1. Stan kliniczny przyzębia w zależności od zidentyfikowanych parametrów, gdzie CAL = utrata przyczepu klinicznego, PD = głębokość pomiarowa kieszonek, BL = utrata brzegu kostnego wyrostka zębodołowego szczęki lub części zębodołowej żuchwy, BoP = krwawienie przy zgłębnikowaniu, „+” = parametr występuje, „–” = parametr nie występuje; „±” = parametr może występować lub może nie występować


Leczenie chorób przyzębia

Postępowanie w leczeniu chorób przyzębia jest bezpośrednio związane z etiologią tych chorób oraz zależy od postawionego rozpoznania klinicznego. Indywidualny plan leczenia jest każdorazowo ustalany na podstawie konkretnych, zidentyfikowanych parametrów klinicznych u danego chorego. Współczesny model etiologii chorób przyzębia opracował prof. Ian Chapel (ryc. 1). 
 

Ryc. 1. Współczesny model etiologii chorób przyzębia według prof. Iana Chapela


Uwzględnia on oddziaływanie czterech podstawowych mechanizmów etiologicznych.

Środowiskowe i behawioralne czynniki ryzyka

Faktyczny stan zdrowia ogólnego organizmu, występujące choroby lub nieprawidłowości, przyjmowane leki, przebieg dotychczasowego leczenia, nawyki, zachowania prozdrowotne lub szkodliwe dla zdrowia. Ważne są nawyki higieniczne, w tym sposób przeprowadzania domowych zabiegów higienicznych. 
Badanie pacjenta powinno prowadzić do weryfikacji występowania ogólnoustrojowych czynników ryzyka chorób przyzębia. Czynniki te dzieli się na predyktory ryzyka, czyli te, których nie można modyfikować: wiek, płeć, rasa i czynnik genetyczny, oraz modyfikowalne czynniki ryzyka: mikroflora bakteryjna, status społeczny, używanie tytoniu, cukrzyca, otyłość, osteoporoza, AIDS, przyjmowane leki. 
Szczególne znaczenie w przypadku chorób przyzębia mają: układ odpornościowy gospodarza, współistnienie chorób ogólnych (szczególnie istotne są cukrzyca, otyłość oraz osteoporoza), czynniki genetyczne, palenie tytoniu, stosowane leki, stres, odżywianie.

Czynnik genetyczny oraz efekt epigenetyczny

Uwzględnia się tutaj występowanie chorób przyzębia u rodziców i w rodzinie. Czynnik ten, chociaż nie podlega modyfikacji, będzie miał wpływ na ustalanie planu leczenia oraz rokowania.

Biomasa dysbiotycznego nazębnego biofilmu bakteryjnego

Chodzi o bakterie Gram- o metabolizmie beztlenowym. Biomasa może być skąpa bądź obfita. Występuje, gdy wskaźnik higieny PI-PCR według O’Leary’ego wynosi > 20–25%.

Mediatory zapalne

Bakterie uczestniczące w procesie zapalnym tkanek otaczających ząb aktywują układ immunologiczny organizmu chorych poprzez działanie antygenów, np. lipopolisacharydów (LPS). Objawia się to przede wszystkim wzrostem stężenia mediatorów zapalnych we krwi obwodowej, takich jak IL-1, IL-6 i TNF-α, CRP. Stymulacja proliferacji fibroblastów w wyniku regulacji ekspresji Ki67, jak również indukcja aktywacji szlaków sygnałowych ERK1 / 2, JNK i p38, blokowanie receptorów dla LPS czy leczenie przeciwzapalne mogą stanowić ważny element leczenia chorób przyzębia.
Celem leczenia chorób przyzębia jest eliminacja stanu zapalnego, zatrzymanie postępu choroby, odbudowa utraconych tkanek przyzębia w trakcie choroby oraz odbudowa narządu żucia pod względem funkcji i estetyki.

Etapy leczenia chorób przyzębia 

Zgodnie z zaprezentowanym modelem choroby przyzębia leczenie chorób przyzębia dzieli się na następujące etapy (ryc. 2):

  • I etap – zmiana zachowań (behawioru) chorego – czynności higieniczne, nawyki dietetyczne i ruchowe, palenie papierosów, leczenie chorób towarzyszących, kontrola, doskonalenie oraz motywacja, wyrobienie i utrwalenie nawyków prozdrowotnych, minimalizacja i eliminacja nawyków szkodliwych dla zdrowia,
  • II etap – właściwa terapia przyczynowa – walka z bakteryjnym biofilmem nazębnym, mechaniczna, chemiczna, profesjonalna, domowa, terapia immunomodulacyjna, substancje przeciwbakteryjne, suplementy dietetyczne,
  • III etap – po drugim etapie, gdy PD > 4 mm, PD ≥ 6 mm, BoP > 10%, powtarzanie II etapu lub zabiegi chirurgiczne,
  • IV etap – terapia podtrzymująca – to cykliczne powtarzanie procedur z zakresu I i II etapu leczenia, ew. Guided Biofilm Therapy (GBT). W przypadku zapaleń przyzębia etap ten prowadzi się trwale, o czym chory powinien zostać poinformowany na początku leczenia.
     
Ryc. 2. Etapy leczenia chorób przyzębia


Na każdym etapie postępowania należy rozważyć ekstrakcję zębów, dla których rokowanie jest niepomyślne.
Europejska Federacja Periodontologii (EFP) zgodnie z wytycznymi metodologicznymi Association of Scientific Medical Societies w sprawie oceny, rozwoju i ewaluacji rekomendacji (GRADE) na podstawie rygorystycznej i przejrzystej oceny przeglądów systematycznych oraz opinii eksperckich opracowała przewodnik terapii periodontologicznej obowiązujący do 2025 r.
Rekomendacje te zawierają informacje na temat dostępnych i najskuteczniejszych metod terapeutycznych oraz metod umożliwiających utrzymanie zdrowego przyzębia przez całe życie, zgodnych z obecną wiedzą opartą na rzetelnych dowodach naukowych. 

Dostępne metody terapeutyczne podzielono na trzy grupy, które oznaczyłem następującymi kolorami:

  • kolor zielony – metody terapeutyczne potwierdzone dowodami naukowymi jako skuteczne w każdej sytuacji i u każdego chorego,
  • kolor żółty – metody terapeutyczne potwierdzone dowodami naukowymi jako skuteczne tylko w określonych sytuacjach klinicznych, występujących tylko u niektórych chorych,
  • kolor czerwony – metody terapeutyczne niepotwierdzone dowodami naukowymi.

I etap leczenia

  • domowa kontrola naddziałowego biofilmu bakteryjnego przez pacjenta
  • profesjonalna kontrola naddziąsłowego biofilmu bakteryjnego
  • kontrola czynników ryzyka
  • instruktaż i motywacja pacjenta
  • zaprzestanie palenia
  • kontrola cukrzycy
  • psychologiczne metody motywacyjne
  • ćwiczenia fizyczne
  • porady dietetyczne
  • modyfikacja stylu życia w celu zmniejszenia masy ciała

II etap leczenia

  • mechanoterapia poddziąsłowa mechaniczna
  • mechanoterapia poddziąsłowa ręczna
  • mechanoterapia poddziąsłowa ręczna i mechaniczna
  • mechanoterapia w 24 h
  • mechanoterapia sekwencyjna
  • ogólnoustrojowa antybiotykoterapia
  • laseroterapia
  • aPDT
  • statyny stosowane miejscowo
  • probiotyki
  • SDD
  • biofosfoniany
  • NLPZ
  • kwasy Omega-3
  • metformina

III etap leczenia

  • powtarzalna inst...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy