Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki , Otwarty dostęp

24 września 2021

NR 64 (Wrzesień 2021)

Algorytmy postępowania w praktycznej periodontologii klinicznej
Część I – diagnostyka

0 38

Periodontopatie należą do najczęściej występujących stanów zapalnych u ludzi i podobnie jak cukrzyca czy otyłość są obecnie zaliczane do chorób społecznych. Postawienie trafnej diagnozy dotyczącej stanu przyzębia powinno ułatwić opracowanie zindywidualizowanego programu profilaktycznego lub planu leczenia zarówno w praktyce ogólnostomatologicznej, jak i w praktyce specjalistycznej.

Przeprowadzone w Polsce na zlecenie Ministerstwa Zdrowia badania epidemiologiczne wskazują, że w grupie dorosłych Polaków w wieku 35–44 lata zaledwie 1% pacjentów posiada zdrowe przyzębie, a u ponad 16% osób jest rozpoznawane zaawansowane zapalenie przyzębia. Obserwowana dramatyczna sytuacja epidemiczna pogarsza się jeszcze bardziej wraz z wiekiem populacji. Według danych GUS obecnie w Polsce populacja powyżej 65. roku życia wynosi 16,7%, zgodnie z szacunkami w 2030 r. będzie liczyć ok. 21%, w 2035 r. – 23,2%, aby w 2050 r. osiągnąć 30% populacji. Czyli ludzi starszych będzie coraz więcej. Średnia długość życia w Polsce stale się wydłuża i w 2050 r. będzie wynosić 83 lata dla mężczyzn (obecnie 73,5 roku) i 88,5 roku dla kobiet (obecnie 81,5 roku). 

POLECAMY

Postawienie trafnej diagnozy dotyczącej stanu przyzębia powinno ułatwić opracowanie zindywidualizowanego programu profilaktycznego lub planu leczenia zarówno w praktyce ogólnostomatologicznej, jak i w praktyce specjalistycznej. Działanie takie zostało określone jednym z kluczowych celów dla poprawy zdrowia przyzębia ogółu populacji w niedawno opublikowanym globalnym wezwaniu do działania zatwierdzonym przez czterdzieści profesjonalnych organizacji zajmujących się chorobami przyzębia (Tonetti, Jepsen, Jin i Otomo-Corgel, 2017). Podejście to uwzględnia cztery ustalone etapy diagnostyczne, które należy przejść sekwencyjnie, jak również zawiera narzędzia diagnostyczne i algorytmy decyzyjne potrzebne do właściwej oceny zdrowia przyzębia, postawienia rozpoznania oraz leczenia. Pierwszym krokiem jest wysoce czułe badanie przesiewowe oparte na identyfikacji obecności lub braku utraty CAL (Clinical Attachment Level) lub kości (Bone Loss – BL) na podstawie radiogramów. Etap ten umożliwia wybór użycia radiografów o odpowiedniej jakości diagnostycznej lub CAL jako parametru umożliwiającego podejrzewanie występowania zapalenia przyzębia, w przypadku braku badania radiologicznego. W przypadku stwierdzenia utraty kości wyrostka zębodołowego szczęki lub części zębodołowej żuchwy niezbędna staje się ocena CAL. Wynika to z faktu, że radiogramy nie są czułym narzędziem diagnostycznym do identyfikacji utraty przyczepu będącego wynikiem zapalenia przyzębia, a zatem brak dowodów radiograficznej utraty kości brzeżnej nie jest w stanie wykluczyć utraty CAL i występowania zapalenia przyzębia. W przypadku stwierdzenia utraty CAL lub utraty masy kostnej należy przeprowadzić dalszą ocenę w drugim etapie, natomiast osoby bez objawów patognomonicznego zapalenia przyzębia (CAL, BL) wymagają dalszej oceny pod kątem obecności stanu zapalnego dziąseł. 

Drugi etap postępowania wymaga szczegółowej oceny charakteru obserwowanej utraty CAL lub utraty kości. Krytyczny element tego etapu stanowi diagnostyka różnicowa pomiędzy utratą CAL lub utratą masy kostnej spowodowaną zapaleniem przyzębia lub innymi czynnikami miejscowymi, takimi jak złamanie korzenia, próchnica przyszyjkowa, nieprawidłowa odbudowa zębów lub zatrzymane zęby mądrości. Gdy te czynniki miejscowe podlegają wykluczeniu, a utrata CAL dotyczy co najmniej dwóch zębów (Eke, Page, Wei, Thornton-Evans i Genco, 2012; Tonetti & Claffey, 2005; Tonetti i wsp., 2018), chory jest definiowany jako posiadający zapalenie przyzębia i wymaga pełnego badania przyzębia z kartą periodontologiczną oraz radiogramami włącznie. Natomiast gdy u takiego chorego stwierdza się głębokość sondowania do 3 mm, to znaczy, że mógł on być wcześniej leczony z powodu zapalenia przyzębia i na podstawie BoP (Bleading on Probing) można rozpoznać albo zredukowane, ale zdrowe przyzębie, albo zapalenie dziąseł na zredukowanym przyzębiu. 

Jeżeli występują kieszonki przyzębne większe niż 4 mm, pacjent spełnia kryteria rozpoznania choroby przyzębia, które będzie wymagało dalszej diagnostyki.

Ryc. 1. Algorytm: zdrowe przyzębie, zapalenie dziąseł, zapalenie przyzębia (Tonetti M., Sanz M.)

Algorytm 0

Celem diagnostyki chorób przyzębia jest dokładne określenie stanu, z jakim pacjent zgłasza się do gabinetu stomatologicznego, a więc trzeba ustalić, czy posiada on pierwotnie zdrowe przyzębie, czy wtórnie zdrowe przyzębie, czy być może występuje u niego zapalenie dziąseł lub zapalenie przyzębia. 

Ryc. 2. Algorytm wstępny kliniczny i radiologiczny etap diagnostyczny (Tonetti M., Sanz M.)

Zapalenie dziąseł może być pierwotne, bez uszkodzenia tkanek przyzębia, lub może przebiegać na już wcześniej uszkodzonych tkankach przyzębia, czyli na zredukowanym przyzębiu. W przypadku stwierdzenia występowania aktywnego zapalenia przyzębia należy określić jego stadium zaawansowania (wyróżnia się stadia I, II, III i IV) oraz stopień dynamiki progresji choroby (A, B lub C). Prawidłowa diagnoza, zgodna z klasyfikacją wspólnie zaproponowaną przez Europejską Federację Periodontologii oraz Amerykańską Akademię Periodontologii w 2017 r., stanowi podstawę opracowania i wdrożenia właściwego planu leczenia. 

W celu ułatwienia zrozumienia i posługiwania się nową klasyfikacją Europejska Federacja Periodontologii zaproponowała algorytmy decyzyjne opracowane przez prof. Maria Tonettiego oraz prof. Mariana Sanza.

Algorytm 1

Podczas pierwszej wizyty pacjenta należy ustalić, czy posiada on zdjęcie rentgenowskie całego statusu uzębienia o odpowiedniej jakości. Jeżeli ma takie badanie, należy ocenić, czy jest na nim widoczny brzeg kostny wyrostka zębodołowego we wszystkich obszarach uzębienia pacjenta. Jeżeli widoczna jest utrata kości (BL), wówczas podejrzewa się zapalenie przyzębia. 

Jednocześnie niezależnie od posiadanej dokumentacji radiologicznej należy przeprowadzić kliniczne badanie pacjenta i ocenić poziom przyczepu klinicznego (CAL). W przypadku stwierdzenia utraty CAL pacjent może mieć zapalenie przyzębia, należy także dokonać oceny głębokości pomiarowej kieszonek (PD), a następnie ocenić wartość BoP. Gdy parametr ten przekracza 10%, diagnozuje się zapalenie dziąseł, a gdy jest mniejszy niż 10%, można stwierdzić brak stanu zapalnego przyzębia.

Algorytm 2

Pacjent z podejrzeniem zapalenia przyzębia. Jeżeli podczas badania wewnątrzustnego zostanie stwierdzona utrata przyczepu klinicznego (CAL), podejrzewa się występowanie zapalenia przyzębia. Należy ustalić, czy utrata CAL jest spowodowana jedynie czynnikami miejscowymi – zmiany endo-perio, pionowe złamania korzenia, choroba próchnicowa, nieprawidłowa pozycja lub zatrzymanie trzeciego zęba trzonowego. Jeżeli nie stwierdza się tych nieprawidłowości, należy ustalić, czy utrata CAL jest obecna przy więcej niż jednym zębie niesąsiadującym. Jeżeli tak stwierdzimy, wówczas chory ma zapalenie przyzębia i należy wtedy przeprowadzić dalszą kompleksową diagnostykę periodontologiczną, z wypełnieniem karty periodontologicznej oraz przeprowadzeniem radiologicznej oceny całego stanu uzębienia. 

Ryc. 3. Algorytm 2. Diagnostyka różnicowa czynników miejscowych niebędących chorobą przyzębia od wtórnie zdrowego przyzębia, zapalenia dziąseł,
zapalenia dziąseł na zredukowanym przyzębiu oraz zapalenia przyzębia (Tonetti M., Sanz M.)

Jeżeli podczas badania z użyciem sondy periodontologicznej nie stwierdza się głębokości kieszonek dziąsłowych (PD) przekraczających 4 mm, należy ocenić wskaźnik krwawienia przy zgłębnikowaniu (BoP). Gdy jego wartość wynosi powyżej 10%, mamy do czynienia z chorym z zapaleniem dziąseł w przebiegu zapalenia przyzębia. Jeżeli wartość BoP wynosi poniżej 10%, mamy pacjenta ze zdrowym, lecz zredukowanym przyzębiem. W przypadku stwierdzenia głębokości kieszonek (PD) powyżej 4 mm chory cierpi na zapalenie przyzębia i należy go poddać dalszej diagnostyce pod względem stadium zaawansowania oraz stopnia progresji choroby.

Algorytm 3

Jak powinno się ustalić stadium zapalenia przyzębia? Określa się je indywidualnie dla każdego chorego. Niezbędne są: 

W pierwszej kolejności ustala się zasięg zmian – czy dotyczą one mniej niż 30% zębów (postać zlokalizowana) lub >30% (postać uogólniona). Następnie ustala się zaawansowanie choroby na podstawie utraty CAL, utraty kości oraz utraty zębów spowodowanej chorobą przyzębia. 

Ryc. 4. Algorytm 3A. Określenie stadium oraz zasięgu zapalenia przyzębia (Tonetti M., Sanz M.)

Kolejnym krokiem jest określenie złożoności, po ustaleniu PD, obecności destrukcji kości, zajęcia furkacji, ruchomości zębów, obecności wtórnego urazu zgryzowego, destrukcji kości wyrostka zębodołowego lub części zębodołowej żuchwy, obniżenia wysokości zwarcia, obecności mniej niż po 10 przeciwstawnych zębów (antagonistów). 

Po określeniu stadium zaawansowania zapalenia przyzębia (I, II, III, IV) przechodzi się do określenia jego stopnia progresji (A, B, C).

Ryc. 5. Algorytm 3B. Określenie stadium oraz zasięgu zapalenia przyzębia (Tonetti M., Sanz M.)
Ryc. 6. Algorytm 3C. Określenie stadium oraz zasięgu zapalenia przyzębia (Tonetti M., Sanz M.)

Algorytm 4

Jeżeli dostępna jest wcześniejsza dokumentacja periodontologiczna chorego, należy ocenić stopień progresji zapalenia przyzębia w ciągu ostatnich pięciu lat (ryc. 4a). Gdy progresja utraty CAL wynosi mniej niż 2 mm, rozpoznaje się stopień B. Gdy w ciągu pięciu lat nie było żadnej progresji w utracie CAL, rozpoznaje się stopień A. Natomiast gdy progresja wynosi 2 mm lub więcej utraty CAL w ciągu pięciu lat, wówczas rozpoznaje się stopień C. 

Stopnie A i B należy zmodyfikować, podwyższając je w przypadku stwierdzonej obecności czynników ryzyka (palenie i cukrzyca). Gdy pacjent pali 10 lub więcej papierosów dziennie, zostanie zakwalifikowany do stopnia C, a gdy pali poniżej 10 papierosów dziennie, ustala się stopień B. Podobnie jeżeli u chorego występuje cukrzyca jako choroba współtowarzysząca, a poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1c) jest niższy niż 7,0, stopień zostanie ustalony jako B. Gdy HbA1c wynosi 7,0 lub więcej...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy