Pacjent zgłosił się do Kliniki Stomatologii Sypień 3 lutego 2012 r. Głównym powodem było zaostrzenie stanu zapalnego wokół uzupełnień protetycznych, które miał. Pacjent odczuwał ból zębów w przednim odcinku szczęki d.12–d.24. Nie potrafił dokładnie określić źródła bólu. Uważał, że dolegliwości mogą być związane z uzupełnieniem protetycznym: mostem d.12–d.24.
POLECAMY
Stan na dzień pierwszej wizyty: widoczny stan zapalny w obrębie przyzębia (zdj. 1–3).
Most został wykonany w celu uzupełnienia zęba d.21 – utraconego w wieku 9 lat w wyniku zwichnięcia całkowitego podczas wypadku komunikacyjnego.
Od tego czasu pacjent użytkował początkowo protezę częściową uzupełniającą pojedynczy brak zęba 21., a następnie most obejmujący zęby d.22 i d.11. Mniej więcej 3 lata wcześniej z powodu złamania
zębów filarowych wykonano szersze uzupełnienie obejmujące obecny zakres.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono problem związany z zaburzeniem zwarcia spowodowany nieprawidłowym przenoszeniem sił żucia z uzupełnienia protetycznego na zęby filarowe. Przyczynami dolegliwości mogą być również przekonturowane korony, alergia na metale (nikiel) i mechaniczne pociąganie wędzidełka. Pacjent podawał też odczucie gnilnego zapachu w trakcie oddychania.
Diagnostykę poszerzono o wykonanie zdjęcia pantomograficznego.
W obrazie OPG widoczny zanik pionowy kości w obrębie mostu oraz inne braki zębowe i problematyczne uzupełnienia stałe. Zęby 12., 11., 22.,23. i 24. prawidłowo przeleczone kanałowo. Nie zaobserwowano zmian okołowierzchołkowych. Niestety, zęby nie były wzmocnione wkładami koronowo-korzeniowymi.
Leczenie
Pierwszym etapem było wykonanie wycisku silikonowego, z którego miał powstać pierwszy tymczasowy most. Leczenie pacjenta rozpoczęto od usunięcia dotychczas użytkowanego uzupełnienia protetycznego. Następnie opracowano próchnicę i przygotowano zęby d.12–d.24 pod wkłady z włókna szklanego, zacementowane na materiale Build It F.R (materiałem do odbudowy zrębu koronowo-korzeniowego wykonanym na bazie żywic kompozytowych, wzmocnionym włóknem szklanym).
W trakcie leczenia w kanałach w części przykoronowej stwierdzono obecność krótkich ćwieków srebrnych mających pełnić rolę sztyftów (zdj. 4–6).
W kolejnym etapie przeprowadzono zabieg chirurgicznego wydłużenia koron zębów d.12–d.24 w celu:
- zwiększenia długości koron klinicznych po stronie wargowej zębów (wskazania estetyczne),
- zwiększenia wysokości tkanek zębów ponad brzegiem kości, aby uniknąć negatywnego wpływu uzupełnień protetycznych na szerokość biologiczną – odtworzenie jej po niekontrolowanym zaniku z powodu poprzedniego uzupełnienia,
- zapewnienia lepszej retencji uzupełnieniom protetycznym – uzyskanie „obręczy”.
Odsłonięcie płata ujawniło znaczny zanik grubości wyrostka w obrębie brakującego zęba (zdj. 7, 8).
Z tego względu w okolicy zęba d.21 jednocześnie z implantacją zastosowano technikę augmentacyjną kością własną pacjenta.
Sterowana regeneracja kości (guided bone regeneration – GBR) jest chirurgicznym zabiegiem przygotowującym do leczenia implantologicznego. W przypadku niedostatecznej ilości tkanki kostnej przeprowadza się jej nadbudowę z użyciem preparatów pochodzenia zwierzęcego, syntetycznych lub własnej kości pacjenta. Zabieg ten służy odtworzeniu utraconej wcześniej objętości kości. W okresie kilku miesięcy czy lat od ekstrakcji zęba dochodzi do znacznej utraty tkanki kostnej, sięgającej 60% w przypadkach niepowikłanych. Zamknięcie luki po usuniętym zębie przy użyciu implantu nie jest możliwe bez dostatecznej ilości kości, która ma go zabezpieczyć.
Opracowano różne techniki nadbudowy kości. Można wśród nich wyróżnić augmentację jednoczesną i poprzedzającą.
W zastosowanej przez autorów technice jednoczesnej użyto kości własnej pacjenta (autogennej) w postaci wiórków pobranych z okolicy wyrostka – łęków zębodołowych okolicy 22.–24. za pomocą skrobaczki kostnej – Safescraper (zdj. 13B). Urządzenie to w sposób bezpieczny pozwala uzyskać odpowiednie ilości kości.
Zalety zastosowania kości autogennej:
- rozdrobniona kość autogenna w postaci cząsteczek ma mniejszą wytrzymałość niż bloki kostne, jednak wykazuje większy potencjał osteogeniczny, osteoindukcyjny i osteokondukcyjny ze względu na większą powierzchnię, z której są uwalniane czynniki stymulujące wzrost kości,
- wykazano, że w wiórkach kostnych obecne są żywe osteocyty, osteoblasty i komórki prekursorowe osteoblastow (preosteoblasty i multipotencjalne komórki pnia),
- zdecydowanie łatwiej dochodzi do angiogenezy w obrębie wiórów kostnych niż w bloku kostnym, który ulega wolnej resorpcji wymiennej.
Kluczowym warunkiem rzutującym na wynik regeneracji jest rozmiar resorpcji, jakiej ulegają przeszczepy kostne w czasie gojenia. Resorpcja przeszczepów zależy od lokalizacji miejsca dawczego oraz od postaci przeszczepu (rozdrobniona kość, blok).
W zabiegu augmentacji do zabezpieczenia mechanicznego wykorzystano nieresorbowaną tytanową błonę zaporową, umocowaną za pomocą tytanowych pinów.
Zalety związane z zastosowaniem membrany Bone Shield Tytan firmy Frios:
- możliwość utrzymania wielkości i kształtu przestrzeni podczas gojenia (cecha zależna od sztywności błony); dodatkową korzyścią jest bardziej stałe utrzymanie przestrzeni dla augmentatu, które w przypadku stosowania resorbowalnych błon zanika,
- zdolność do blokowania wzrostu tkanki łącznej do obszaru, w którym powinno dojść do odtworzenia tkanki kostnej,
- biokompatybilność tytanu.
Błony resorbowalne pochodzenia zwierzęcego podczas rozpadu degradują na zasadzie wytworzenia miejscowego stanu zapalnego. Stosowanie tytanu pozwala tego uniknąć.
Przed wprowadzeniem implantu za pomocą osteotomów wykonano rozszczepienie wyrostka (split crest techniques). Implant został wprowadzony w tzw. oknie estetycznym. Pojęcie to obejmuje pozycjonowanie go bardziej podniebiennie w stosunku do korzeni zębów.
Implant wprowadzony to Touareg – 3,5 mm średnicy 13 mm długości firmy Adin. Został on wybrany ze względu na odpowiadającą średnicę oraz typ połączenia pomiędzy implantem a łącznikiem. Połączenie stożkowe zapewnia maksymalną szczelność brzeżną, pozwalając na ograniczenie efektu pompy bakteryjnej oraz minimalizację mikroruchów w obrębie korony implantu (zdj. 9–14).
Po wprowadzeniu implantu szycie wykonano techniką warstwową z zastosowaniem nici rozpuszczalnych firmy Resorba (zdj. 15–17). Uzupełnienie tymczasowe wykonano z materiału Struckture na bazie wycisku silikonowego (zdj. 18, 19).
W dniu zabiegu wykonano wycisk alginatem pod długoczasowy most akrylowy.
Po zakończonym zabiegu wykonano zdjęcie ortopantomograficzne (OPG; zdj. 19B). Zdjęcie 20 obrazuje proces gojenia po okresie tygodnia.
Most akrylowy zacementowano na cemencie Agatos. W celu wzmocnienia został on zabezpieczony drutem stalowym (zdj. 21–25). Na zakończanie pierwszego etapu leczenia wykonano zdjęcie OPG (zdj. 25B).
Po 4 miesiącach pacjent pojawił się na wizycie celem kontynuacji leczenia. Na pierwszy rzut oka widać było fenestrację śluzówki ponad tytanową błoną zaporową. Jest to możliwe powikłanie obserwowane w pewnej liczbie przypadków. Pacjent nie zgłaszał żadnych dolegliwości (zdj. 26).
Podczas odsłonięcia implantu usunięto błonę zaporową i piny tytanowe mocujące. Śruba gojąca został indywidualnie ukształtowana za pomocą kompozytu w celu uzyskania indywidualnego profilu wyłaniania (zdj. 27–29).
Na wybór techniki i metody miał wpływ krótki czas, którym autorzy dysponowali podczas tego etapu leczenia. Od odsłonięcia do ostatecznej protetyki mieli niecałe 2 tygodnie ze względu na urlop, którym dysponował pacjent.
Wyciski pod ostateczną pracę zostały wykonane zaraz po odsłonięciu implantu.
W celu przeniesienia kształtu gojącego elementu indywidualnego, który modelował profil wyłaniania, wykonano jego silikonowy wycisk (zdj. 30).
Korony solo na wszystkie zęby wykonano w technice pełnoceramicznej (cerkon). Podbudowy do porcelany zostały wyfrezowane w obrabiarkach Amann Girrbach.
Korona na implancie została osadzona na łączniku standardowym – tytanowym (zdj. 31).
Do cementowania wykorzystano Fuji Plus Cement (zdj. 32–36).
Na zdjęciu 36 widać dysproporcje pomiędzy długością korony na zębie d.21 i d.11. Specjalnie została ona pozostawiona. W ten sposób zaopatrzony pacjent zakończył leczenie na danym etapie.
Po kolejnych 7 miesiącach zgłosił się celem kontroli. Wykonano zdjęcie OPG (zdj. 39) obrazujące 100-procentowy sukces leczenia danego odcinka. Na zdjęciu aparatem fotograficznym widać wydłużenie widocznej korony klinicznej na implancie w pozycji 21. (zdj. 37, 38). Efekt estetyczny jest poprawny, a pacjent nie zgłasza jakichkolwiek dolegliwości.
Skojarzone leczenie chirurgiczno-protetyczne z zastosowaniem implantów daje przewidywalne efekty estetyczne pomimo krótkiego czasu leczenia pozostawionego na proces gojenia po odsłonięciu implantu.
