Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

22 czerwca 2018

NR 42 (Styczeń 2018)

Wpływ schorzeń zatok na procedury implantologiczne

0 236

Anatomiczna bliskość pomiędzy ujściem zatok a zębami w tylnym obszarze szczęki sprawia, że zapalenie zatok szczękowych może objawiać się jako ból zębów trzonowych i przedtrzonowych. Również infekcja zębopochodna może rozprzestrzeniać się, obejmując ujście zatok. Niezwykle istotne jest prawidłowe rozpoznanie przyczyny bólu tylnych zębów i wdrożenie odpowiedniego leczenia. 

Zatoki to wypełnione powietrzem przestrzenie w kościach twarzoczaszki połączone z jamą nosową. Błona śluzowa zatok wytwarza duże ilości wydzieliny śluzowej, która umożliwia usuwanie zanieczyszczeń poprzez mechanizm śluzowo-rzęskowy. Zatoki przynosowe są wysłane nabłonkiem migawkowym pokrytym rzęskami. Wahadłowy ruch rzęsek umożliwia usuwanie wydzieliny z zatok na zewnątrz. Infekcje wirusowe przyczyniają się do obrzęku błony śluzowej nosa i zatok oraz zaburzeń w odpływie wydzieliny. Zbierająca się wydzielina stanowi pożywkę dla drobnoustrojów. W zatokach, dzięki odpowiedniej temperaturze i wilgotności, panują idealne warunki do namnażania się bakterii. W wyniku obrzęku śluzówki dochodzi do dysfunkcji ruchu śluzowo-rzęskowego, a także zamknięcia połączenia zatok z jamą nosową1. W krótkim czasie rozwija się stan zapalny, pojawia się ból głowy, twarzy, gorączka oraz ucisk w okolicach oczu.

Przewlekłe zapalenie zatok (PZZ) jest stanem zapalnym błony śluzowej jednej lub kilku zatok przynosowych. To wieloczynnikowe zaburzenie o etiologii wirusowej, bakteryjnej i grzybiczej2. Wirusowe PZZ charakteryzuje się tendencją do samoograniczania, a leczenie ma charakter objawowy (środki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i/lub leki zmniejszające przekrwienie). Klinicyści przyjmują, że zapaleniu zatok przynosowych można przypisać etiologię wirusową, jeśli objawy występują przez mniej niż 10 dni, a stan pacjenta nie ulega pogorszeniu. Jeśli objawy utrzymują się lub następuje pogorszenie, wówczas podejrzewa się ostre bakteryjne zapalenie zatok przynosowych. Leczenie PZZ obejmuje zastosowanie irygacji donosowych oraz miejscowych i ogólnoustrojowych farmakoterapii, w tym kortykosteroidów, leków zmniejszających przekrwienie, leków antyhistaminowych, antybiotyków i leków przeciwgrzybiczych. W przypadkach opornych na leczenie niechirurgiczne stosuje się funkcjonalną endoskopową chirurgię zatok (FESS)3.

Leczenie chirurgiczne niezbędne jest w przypadku stwierdzenia trwałych zmian chorobowych, wady budowy nosa czy zatok. Obok klasycznych, inwazyjnych metod operacji zatok coraz powszechniej stosuje się mało inwazyjne metody wykorzystujące dostęp do nosa i zatok przez otwory naturalne – mikrochirurgię wewnątrznosową z wykorzystaniem techniki FESS lub bardziej celowaną technikę MIST. Technika FESS jest stosunkowo nową procedurą chirurgiczną stosowaną w leczeniu zapalenia zatok szczękowych. Rozszerza połączenie zatok z jamą nosową, aby ułatwić spływanie wydzieliny4. Z kolei MIST polega na usunięciu zmienionych chorobowo tkanek, z oszczędzeniem jak największej ilości zdrowych fragmentów błony śluzowej, przy jednoczesnym utworzeniu dobrego połączenia zatok z jamą nosową. Dostęp do zatok jest możliwy przez naturalne ujście w bocznej ścianie nosa, jak również przez zachyłek łzowy. Dostęp ten pozwala na usunięcie ciała obcego ze światła zatoki szczękowej, np. po wcześniejszej implantacji. 

Największe objętościowo zatoki szczękowe poprzez górną ścianę graniczą z dnem oczodołu, natomiast ściana przednio-dolna zatok szczękowych sąsiaduje z górnymi zębami (zdj. 1). 

Zdj. 1

Poprzez przez swoją lokalizację zatoki szczękowe są podatne na powikłania spowodowane źle dobranym leczeniem zębów, w tym leczeniem implantologicznym. Jednocześnie przewlekłe zapalenie zatok może prowadzić do zmian okołokorzeniowych zębów5.

Implantacja dentystyczna jest procedurą o wysokim wskaźniku powodzenia, mającą bardzo pozytywny wpływ na jakość życia pacjentów. Aby uniknąć komplikacji, niezbędne jest dokładne zaplanowanie zabiegu. Przypadki przemieszczania implantów dentystycznych do zatoki szczękowej pojawiają się w stomatologii implantologicznej i poprzez zaburzenie mechanizmu śluzowo-rzęskowego lub wywoływanie reakcji zapalnej tkanek mogą prowadzić do poważnych powikłań, takich jak zapalenie zatok6.

Dużym problemem dla lekarzy implantologów jest boczny, bezzębny obszar szczęki cechujący się niską gęstością i małą liczbą kości spowodowanych przez resorpcję wyrostka zębodołowego szczęki i poszerzenie objętości zachyłka zębodołowego zatoki szczękowej. Bliskość struktur anatomicznych, takich jak zatoki szczękowe, sprawia, że w obszarze tym może dochodzić do pneumatyzacji zatok szczękowych. Niska gęstość kości i/lub nadmierna obróbka miejsca implantacji mogą skutkować niższą stabilnością i perforacją zatok przy przemieszczeniu implantów dentystycznych oraz rozwojem stanu zapalnego. Reabsorpcja kości wyrostka zębodołowego i postępująca pneumatyzacja jamy zatoki prowadzą do zmniejszenia wysokości kości szczęki, co jest główną przyczyną przesunięcia implantu w zatoce szczękowej7.

Pierwszy przypadek przesunięcia implantu odnotowano w 1995 r. Większość implantów dentystycznych przesuwa się natychmiast lub wkrótce po wszczepieniu. Mechanizmy odpowiedzialne za migrację implantów dentystycznych do zatoki szczękowej kilka lat po zabiegu umieszczenia implantu są trudniejsze do zrozumienia. Miejscowa infekcja tkanki wokół implantu może skutkować rozprzestrzenianiem się infekcji z jamy ustnej do zatoki szczękowej8. Przypadki przemieszczonych implantów przedstawiają zdjęcia 2 i 3.

Zdj. 2
Zdj. 3

Leczenie przemieszczenia implantu do zatoki szczękowej obejmuje chirurgię endoskopową przez jamę ustną i jamę nosową, niekiedy brak interwencji chirurgicznej i endoskopowej połączony z obserwacją. Jednak aby uniknąć powikłań ogólnoustrojowych, najlepiej jest jak najszybciej usunąć ciało obce9.

Stosowanie krótkich implantów zazwyczaj umożliwia umieszczenie implantu we właściwym miejscu, jednak w pewnych przypadkach do uzyskania dobrego wyniku integracji implantu z kością niezbędne jest podniesienie dna zatok szczękowych (łac. Sinus lift) oraz regeneracja wyrostka zębodołowego szczęki10. Implanty umieszczone w tak zmienionych zatokach cechują się wysokimi wskaźnikami przeżywalności11.

Przed przystąpieniem do zabiegu podniesienia dna zatok należy najpierw przeprowadzić diagnostykę laryngologiczną, a w przypadku stwierdzenia zmian patologicznych w obrębie zatok zastosować odpowiednie leczenie. Niezbędne procedury przed przystąpieniem do zabiegu Sinus lift to szczegółowy wywiad − badanie podmiotowe, badanie kliniczne przedmiotowe oraz badania radiologiczne. Badanie tomografii komputerowej jest pomocne w określeniu jakości i liczby kości wyrostka zębodołowego. Dzięki temu umożliwia diagnozę ewentualnej patologii zatoki szczękowej12. Tomografia komputerowa to złoty standard w diagnostyce zatok ze względu na jej zdolność do zapewniania wielu przekrojów przez zatokę w różnych płaszczyznach. Chociaż głównym wskazaniem do tomografii zatoki szczękowej jest podniesienie dna zatoki i ocena radiologiczna szczęki przed umieszczeniem implantu dentystycznego, ta metoda obrazowania jest coraz częściej stosowana również w celach endodontycznych i periodontycznych13.

Podniesienie dna zatoki szczękowej polega na umieszczeniu materiału kościozastępczego pod błoną śluzową zatoki. Wskazaniem do zabiegu jest odległość pomiędzy zatoką a kością wyrostka zębodołowego mniejsza niż 7 mm. Dno zatoki szczękowej powinno być oddzielone od korzeni zębów kilkunastomilimetrową warstwą kości, a końcówki implantów nie mogą dochodzić do zatoki. 

Zabiegi typu Sinus lift niosą ze sobą ryzyko komplikacji śródoperacyjnych (perforacja błony śluzowej, uszkodzenie pęczka naczyniowo-nerwowego) i pooperacyjnych w obrębie zatok szczękowych. Komplikacje pooperacyjne mogą być wczesne (obrzęk, rozejście szwów, ostre zapalenie zatoki szczękowej, parestezje, przetoki) i późne (infekcja wszczepu i implantów, przerastająca wszczep tkanka łączna, przewlekłe zapalenia zatoki szczękowej, powstanie torbieli nabłonkowych, brak osseointegracji implantów). Leczenie nieprzewidzianych skutków leczenia implantologicznego pozostaje w rękach laryngologów. 

Pojawiły się opinie, że podniesienie dna zatoki powoduje pooperacyjne zapalenie zatok. Uniesienie błony Schneideriana może wpływać na homeostazę zatokową i prowadzić do zapalenia zatok poprzez czasowe zablokowanie drenażu zatoki14. Także niewłaściwie umieszczone implanty mogą przyczyniać się do wystąpienia zapalenia błony śluzowej i zwężenia drogi odpływu wydzieliny, a w konsekwencji zapalenia zatok15.

Usun...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy