Zatoki to wypełnione powietrzem przestrzenie w kościach twarzoczaszki połączone z jamą nosową. Błona śluzowa zatok wytwarza duże ilości wydzieliny śluzowej, która umożliwia usuwanie zanieczyszczeń poprzez mechanizm śluzowo-rzęskowy. Zatoki przynosowe są wysłane nabłonkiem migawkowym pokrytym rzęskami. Wahadłowy ruch rzęsek umożliwia usuwanie wydzieliny z zatok na zewnątrz. Infekcje wirusowe przyczyniają się do obrzęku błony śluzowej nosa i zatok oraz zaburzeń w odpływie wydzieliny. Zbierająca się wydzielina stanowi pożywkę dla drobnoustrojów. W zatokach, dzięki odpowiedniej temperaturze i wilgotności, panują idealne warunki do namnażania się bakterii. W wyniku obrzęku śluzówki dochodzi do dysfunkcji ruchu śluzowo-rzęskowego, a także zamknięcia połączenia zatok z jamą nosową1. W krótkim czasie rozwija się stan zapalny, pojawia się ból głowy, twarzy, gorączka oraz ucisk w okolicach oczu.
POLECAMY
Przewlekłe zapalenie zatok (PZZ) jest stanem zapalnym błony śluzowej jednej lub kilku zatok przynosowych. To wieloczynnikowe zaburzenie o etiologii wirusowej, bakteryjnej i grzybiczej2. Wirusowe PZZ charakteryzuje się tendencją do samoograniczania, a leczenie ma charakter objawowy (środki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i/lub leki zmniejszające przekrwienie). Klinicyści przyjmują, że zapaleniu zatok przynosowych można przypisać etiologię wirusową, jeśli objawy występują przez mniej niż 10 dni, a stan pacjenta nie ulega pogorszeniu. Jeśli objawy utrzymują się lub następuje pogorszenie, wówczas podejrzewa się ostre bakteryjne zapalenie zatok przynosowych. Leczenie PZZ obejmuje zastosowanie irygacji donosowych oraz miejscowych i ogólnoustrojowych farmakoterapii, w tym kortykosteroidów, leków zmniejszających przekrwienie, leków antyhistaminowych, antybiotyków i leków przeciwgrzybiczych. W przypadkach opornych na leczenie niechirurgiczne stosuje się funkcjonalną endoskopową chirurgię zatok (FESS)3.
Leczenie chirurgiczne niezbędne jest w przypadku stwierdzenia trwałych zmian chorobowych, wady budowy nosa czy zatok. Obok klasycznych, inwazyjnych metod operacji zatok coraz powszechniej stosuje się mało inwazyjne metody wykorzystujące dostęp do nosa i zatok przez otwory naturalne – mikrochirurgię wewnątrznosową z wykorzystaniem techniki FESS lub bardziej celowaną technikę MIST. Technika FESS jest stosunkowo nową procedurą chirurgiczną stosowaną w leczeniu zapalenia zatok szczękowych. Rozszerza połączenie zatok z jamą nosową, aby ułatwić spływanie wydzieliny4. Z kolei MIST polega na usunięciu zmienionych chorobowo tkanek, z oszczędzeniem jak największej ilości zdrowych fragmentów błony śluzowej, przy jednoczesnym utworzeniu dobrego połączenia zatok z jamą nosową. Dostęp do zatok jest możliwy przez naturalne ujście w bocznej ścianie nosa, jak również przez zachyłek łzowy. Dostęp ten pozwala na usunięcie ciała obcego ze światła zatoki szczękowej, np. po wcześniejszej implantacji.
Największe objętościowo zatoki szczękowe poprzez górną ścianę graniczą z dnem oczodołu, natomiast ściana przednio-dolna zatok szczękowych sąsiaduje z górnymi zębami (zdj. 1).
Poprzez przez swoją lokalizację zatoki szczękowe są podatne na powikłania spowodowane źle dobranym leczeniem zębów, w tym leczeniem implantologicznym. Jednocześnie przewlekłe zapalenie zatok może prowadzić do zmian okołokorzeniowych zębów5.
Implantacja dentystyczna jest procedurą o wysokim wskaźniku powodzenia, mającą bardzo pozytywny wpływ na jakość życia pacjentów. Aby uniknąć komplikacji, niezbędne jest dokładne zaplanowanie zabiegu. Przypadki przemieszczania implantów dentystycznych do zatoki szczękowej pojawiają się w stomatologii implantologicznej i poprzez zaburzenie mechanizmu śluzowo-rzęskowego lub wywoływanie reakcji zapalnej tkanek mogą prowadzić do poważnych powikłań, takich jak zapalenie zatok6.
Dużym problemem dla lekarzy implantologów jest boczny, bezzębny obszar szczęki cechujący się niską gęstością i małą liczbą kości spowodowanych przez resorpcję wyrostka zębodołowego szczęki i poszerzenie objętości zachyłka zębodołowego zatoki szczękowej. Bliskość struktur anatomicznych, takich jak zatoki szczękowe, sprawia, że w obszarze tym może dochodzić do pneumatyzacji zatok szczękowych. Niska gęstość kości i/lub nadmierna obróbka miejsca implantacji mogą skutkować niższą stabilnością i perforacją zatok przy przemieszczeniu implantów dentystycznych oraz rozwojem stanu zapalnego. Reabsorpcja kości wyrostka zębodołowego i postępująca pneumatyzacja jamy zatoki prowadzą do zmniejszenia wysokości kości szczęki, co jest główną przyczyną przesunięcia implantu w zatoce szczękowej7.
Pierwszy przypadek przesunięcia implantu odnotowano w 1995 r. Większość implantów dentystycznych przesuwa się natychmiast lub wkrótce po wszczepieniu. Mechanizmy odpowiedzialne za migrację implantów dentystycznych do zatoki szczękowej kilka lat po zabiegu umieszczenia implantu są trudniejsze do zrozumienia. Miejscowa infekcja tkanki wokół implantu może skutkować rozprzestrzenianiem się infekcji z jamy ustnej do zatoki szczękowej8. Przypadki przemieszczonych implantów przedstawiają zdjęcia 2 i 3.
Leczenie przemieszczenia implantu do zatoki szczękowej obejmuje chirurgię endoskopową przez jamę ustną i jamę nosową, niekiedy brak interwencji chirurgicznej i endoskopowej połączony z obserwacją. Jednak aby uniknąć powikłań ogólnoustrojowych, najlepiej jest jak najszybciej usunąć ciało obce9.
Stosowanie krótkich implantów zazwyczaj umożliwia umieszczenie implantu we właściwym miejscu, jednak w pewnych przypadkach do uzyskania dobrego wyniku integracji implantu z kością niezbędne jest podniesienie dna zatok szczękowych (łac. Sinus lift) oraz regeneracja wyrostka zębodołowego szczęki10. Implanty umieszczone w tak zmienionych zatokach cechują się wysokimi wskaźnikami przeżywalności11.
Przed przystąpieniem do zabiegu podniesienia dna zatok należy najpierw przeprowadzić diagnostykę laryngologiczną, a w przypadku stwierdzenia zmian patologicznych w obrębie zatok zastosować odpowiednie leczenie. Niezbędne procedury przed przystąpieniem do zabiegu Sinus lift to szczegółowy wywiad − badanie podmiotowe, badanie kliniczne przedmiotowe oraz badania radiologiczne. Badanie tomografii komputerowej jest pomocne w określeniu jakości i liczby kości wyrostka zębodołowego. Dzięki temu umożliwia diagnozę ewentualnej patologii zatoki szczękowej12. Tomografia komputerowa to złoty standard w diagnostyce zatok ze względu na jej zdolność do zapewniania wielu przekrojów przez zatokę w różnych płaszczyznach. Chociaż głównym wskazaniem do tomografii zatoki szczękowej jest podniesienie dna zatoki i ocena radiologiczna szczęki przed umieszczeniem implantu dentystycznego, ta metoda obrazowania jest coraz częściej stosowana również w celach endodontycznych i periodontycznych13.
Podniesienie dna zatoki szczękowej polega na umieszczeniu materiału kościozastępczego pod błoną śluzową zatoki. Wskazaniem do zabiegu jest odległość pomiędzy zatoką a kością wyrostka zębodołowego mniejsza niż 7 mm. Dno zatoki szczękowej powinno być oddzielone od korzeni zębów kilkunastomilimetrową warstwą kości, a końcówki implantów nie mogą dochodzić do zatoki.
Zabiegi typu Sinus lift niosą ze sobą ryzyko komplikacji śródoperacyjnych (perforacja błony śluzowej, uszkodzenie pęczka naczyniowo-nerwowego) i pooperacyjnych w obrębie zatok szczękowych. Komplikacje pooperacyjne mogą być wczesne (obrzęk, rozejście szwów, ostre zapalenie zatoki szczękowej, parestezje, przetoki) i późne (infekcja wszczepu i implantów, przerastająca wszczep tkanka łączna, przewlekłe zapalenia zatoki szczękowej, powstanie torbieli nabłonkowych, brak osseointegracji implantów). Leczenie nieprzewidzianych skutków leczenia implantologicznego pozostaje w rękach laryngologów.
Pojawiły się opinie, że podniesienie dna zatoki powoduje pooperacyjne zapalenie zatok. Uniesienie błony Schneideriana może wpływać na homeostazę zatokową i prowadzić do zapalenia zatok poprzez czasowe zablokowanie drenażu zatoki14. Także niewłaściwie umieszczone implanty mogą przyczyniać się do wystąpienia zapalenia błony śluzowej i zwężenia drogi odpływu wydzieliny, a w konsekwencji zapalenia zatok15.
Usunięcie ciała obcego z jamy zatoki można przeprowadzić przy użyciu różnych technik: ekstrakcji przez przetokę wewnątrz jamy ustnej, bezpośrednie podejście poprzez otwarcie bocznego okna w zatokach oraz chirurgię endoskopową przez jamę nosową lub jamę ustną. Podejście przez jamę nosową z funkcjonalną chirurgią endoskopową zatoki FESS jest leczeniem mniej inwazyjnym. W przypadku przetoki lub gdy ciało obce ma znaczną wielkość, niezbędne może okazać się podejście bezpośrednie16. Technika FESS pomaga usuwać przemieszczone implanty dentystyczne, jednak nie pozwala na usunięcie implantów, które wystają do zatoki17. Pomimo konieczności przeprowadzenia dalszych badań w celu oceny skuteczności FESS w leczeniu zapalenia zatok związanego z leczeniem implantologicznym, połączenie FESS z innymi technikami należy uznać za polecaną technikę przywrócenia prawidłowej homeostazy nosowo-zatokowej. Dane literaturowe przedstawiają korzystne wyniki tego podwójnego podejścia w leczeniu zapalenia zatok18.
Biorąc pod uwagę anatomiczną bliskość pomiędzy ujściem zatok a zębami w tylnym obszarze szczęki, zapalenie zatok szczękowych może objawiać się jako ból zębów trzonowych i przedtrzonowych. Jest to przykład tzw. nieodontogennego bólu zęba. Rozróżnienie między bólem zębopochodnym a bólem twarzoczaszki i bólem związanym z zapaleniem zatok szczękowych jest ważne, aby zapobiec niepotrzebnej interwencji dentystycznej. Odwrotnie − infekcja zębopochodna może rozprzestrzeniać się w celu włączenia ujścia zatok (zębopochodne zapalenie zatok). Zębopochodne zapalenie zatok stanowi około 10−40% wszystkich przypadków zapalenia zatok i zwykle wymaga złożonego leczenia stomatologicznego i laryngologicznego19. W zapaleniu zatok szczękowych zęby znajdujące się w tylnej części szczęki mogą być nadwrażliwe na bodźce zimne. Jest to wtórna przeczulica bólowa (to znaczy koncentryczne rozprzestrzenianie się bólu poza obszar uszkodzenia tkanki). Może również występować bolesność śluzówki, obrzęk i rumień w obszarze nad zatokami20.
Rozróżnienie między bólami pochodzenia zębowego a zapaleniem zatok szczękowych i stomatologicznymi przyczynami zapalenia kości (np. zapalenie miazgi lub ropień) uzyskuje się głównie w wyniku wywiadu i badania. Główne objawy przedmiotowe i podmiotowe zapalenia zatok przynosowych to ropna wydzielina z nosa i niedrożność nosa lub przekrwienie. Klasycznie ból zatokowy zwiększa się podczas ruchów głowy (szczególnie, gdy głowa jest umieszczona poniżej poziomu serca) lub podczas manewru Valsalvy21. Ponadto ból nasila się podczas trzymania głowy w pozycji pionowej w porównaniu z leżeniem na wznak. Wyjaśnienie tej zależności wiąże się z miejscowymi wzrostami ciśnienia krwi, które towarzyszą zmianom postawy. Jednak modulacja natężenia bólu wraz ze zmianami postawy może towarzyszyć również ostremu ropniowi okołozębowemu22. W zapaleniu zatok obserwuje się tkliwość w okolicy podoczodołowej. Miejscowe leki uśmierzające ból podawane doustnie nie przynoszą ukojenia w bólu.
Obraz stomatologiczny może wykazywać patologię, taką jak pogrubienie śluzówki lub poziom płynu w dolnej części zatoki, występujące jako obszary nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich w stosunku do strony przeciwległej. Pogrubienie błony śluzowej zatokiprawie 10-krotnie częściej występuje u osób ze zmianami okołowierzchołkowymi. Inne cechy ostrego zapalenia zatok szczękowych są niespecyficzne [np. gorączka, zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów (OB) i podwyższone stężenie białka C-reaktywnego] i nie są szczególnie pomocne w wykluczaniu infekcji odontogennych. Jeśli podejrzewa się, że ból ma pochodzenie zatokowe, a nie stomatologiczne, zaleca się skierowanie do lekarza laryngologa23.
Przyczyną zębopochodnego zapalenia zatok jest zazwyczaj infekcja okołowierzchołkowa lub infekcja zębów. Rzadziej obserwuje się uraz bądź powikłania po operacji obejmującej zęby w tylnym obszarze szczęki, które powodują zakażenia rozprzestrzeniające się do zatok. Sporadycznie występujące powikłania obejmują zapalenie kości i szpiku, oczodołu, zakrzepicę zatoki jamistej, zapalenie opon mózgowych, ropniak podtwardówkowy lub ropień wewnątrzczaszkowy. Zgłaszano również przypadki ślepoty, paraliżu lub śmierci w wyniku powikłań zębopochodnego zapalenia zatok24. Zębopochodne (odontogenne) i nieodontogenne zapalenie zatok cechują się podobnymi objawami klinicznymi, przy czym odontogenne zapalenia zatok są zwykle jednostronne i mogą występować przy braku przeszkody w drenażu zatoki. Zębopochodne zapalenie zatok może być oporne na konwencjonalne leczenie stosowane w zapaleniu zatok25. Mikroorganizmy odpowiedzialne za zapalenie zębopochodne różnią się od drobnoustrojów powiązanych z zapaleniem zatok bez kontekstu stomatologicznego. W drugim przypadku przeważają bakterie komensalne jamy nosowej, podczas gdy w pierwszym zakażenie może być wywołane bakteriami komensalnymi jamy ustnej (najczęściej jest to beztlenowa, wielogatunkowa infekcja z przewagą beztlenowych Streptococci spp., Gram-ujemnych pałeczek i Enterobacteriaceae)26.
Zębopochodne zapalenie zatok cechuje się większą częstością występowania, niż wskazują dane literaturowe. Po ustaleniu wymaga wspólnego leczenia stomatologicznego i laryngologicznego. Zapalenie zatok przynosowych może objawiać się bólem tylnych zębów szczęki i tacy pacjenci mogą zgłaszać się do dentysty. W tym scenariuszu różnicowanie dentystycznych przyczyn zapalenia kości i zapalenia zatok szczękowych może być trudne i wymagać starannego wywiadu oraz badania27.
Odmienności w budowie anatomicznej zatok, a także schorzenia zatok stanowią obszar zainteresowań zarówno lekarzy laryngologów, stomatologów, jak i chirurgów twarzowo-szczękowych. Współpraca pomiędzy różnymi specjalistami jest niezbędna dla osiągnięcia sukcesu terapeutycznego. Przystępując do leczenia implantologicznego, należy zawsze wykluczyć zmiany zapalne w obrębie zatok.
