Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

22 stycznia 2018

NR 33 (Lipiec 2016)

Zastosowanie komórek macierzystych w endodoncji – science fiction?

0 157

Apeksyfikacja jest metodą powszechnie stosowaną w leczeniu zębów stałych z niezakończonym rozwojem wierzchołków korzeni i z martwą miazgą. W tym celu wykorzystywane są wodorotlenek wapnia – Ca(OH)2 lub MTA (ang. mineral trioxide aggregate). Korzenie zębów po apeksyfikacji przy użyciu obu materiałów pozostają cienkie i są podatne na złamania [1–3]. W zależności od sytuacji klinicznej rewaskularyzacja, która stanowi podstawę postępowania w endodoncji regeneracyjnej i wykorzystuje potencjał mezenchymalnych komórek macierzystych wierzchołkowej części brodawki zębowej, umożliwia dalszy rozwój korzeni niedojrzałych zębów stałych.

Podstawy rewaskularyzacji opierają się na założeniach bioinżynierii tkankowej, zgodnie z którymi, aby doszło do regeneracji tkankowej, wymagane są trzy składowe: komórki macierzyste, rusztowanie zewnątrzkomórkowe i czynniki wzrostu. W procedurze rewaskularyzacji wykorzystuje się komórki macierzyste (ang. stem cells from apical papilla – SCAP) z wierzchołkowej części brodawki zębowej, które zostały odkryte w 2006 r. przez Sonoyama i wsp. [4]. Komórki macierzyste mają bardzo wysoki potencjał proliferacyjny i mogą różnicować się do osteoblastów, adipocytów, neuronów, odontoblastów i cementoblastów [4, 5]. Sugeruje się, że SCAP rezydujące w brodawce zębowej są w stanie przetrwać infekcję ze względu na sąsiedztwo tkanek przyzębia, stąd zabiegi rewaskularyzacji przeprowadzone w zębach stałych z niezakończonym rozwojem wierzchołków korzeni i z martwą miazgą mają szansę powodzenia w postaci regeneracji funkcjonalnej tkanki.

Tkanka ta w swojej budowie może zawierać elementy charakterystyczne zarówno dla miazgi, kości, zębiny, jak i więzadeł ozębnej [6]. 

Kolejnym istotnym elementem umożliwiającym regenerację tkankową są rusztowania podtrzymujące gwarantujące migrację i adhezję komórek, które mogą być źródłem czynników wzrostu, zapewniają właściwe warunki środowiskowe i podtrzymują przestrzenną strukturę kształtujących się tkanek. W rewaskularyzacji jako matrycę najczęściej wykorzystywano skrzep krwi, w piśmiennictwie można znaleźć także zastosowanie w tym celu kolagenu, osocza bogatopłytkowego (ang. platelet-rich plasma – PRP) i fibryny bogatopłytkowej (ang. platelet-rich fibrin – PRF) [7–10].

Procesy różnicowania komórek podlegają złożonej regulacji. Jony wapnia uwalniane z MTA stymulują wydzielanie fibronektyny, która jest białkiem odpowiedzialnym za różnicowanie się komórek w kierunku odontoblastów (odontogeneza). Procesy mineralizacji są dodatkowo kontrolowane przez sialoproteinę kostną (ang. bone sialoprotein – BSP) i osteopontynę (ang. osteopontin – OPN). Osteopontyna uczestniczy także w mechanizmach gojenia. Wykazano wprost proporcjonalną zależność nasilonego działania OPN w obecności fibronektyny [11]. 

Rewaskularyzacja umożliwia niezaburzony rozwój korzenia, o większej długości i szerokości ścian w porównaniu z procedurami apeksyfikacyjnymi, a w 60% przypadków powoduje regenerację miazgi, która prawidłowo reaguje na testy wrażliwości [4, 12–17]. Jednak w dalszym ciągu wyniki rewaskularyzacji są trudne do przewidzenia [18]. W dużej mierze zależą one od średnicy otworu wierzchołkowego korzenia (przy średnicy powyżej 1,5 mm rezultaty leczenia są lepsze), stanu tkanek okołowierzchołkowych i żywotności komórek nabłonkowych pochewki Hertwiga, precyzji, a także atraumatyczności pracy operatora [13, 19–21]. 

Zhu i wsp. [22] w eksperymentalnych badaniach na zainfekowanej miazdze niedojrzałych zębów psów zastosowali procedurę regeneracji miazgi poprzez wszczepienie do martwej tkanki żywych komórek miazgi (ang. dental pulp cells – DPCs) po indukcji krwawienia i utworzeniu skrzepu krwi w jednej grupie, osocza bogatopłytkowego w drugiej grupie (PRP) i kombinacji obydwu w trzeciej grupie badawczej. Badania wykazały, że kombinacja DPCs i PRP nasilała procesy regeneracji miazgi w zębach z zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych. Obserwowana była tkanka podobna do kości, wrastająca w światło przestrzeni kanału korzeniowego. Powyższe badania mogą dowodzić, że nawet w zębach z zainfekowaną miazgą i stanem zapalnym w tkankach okołowierzchołkowych w niedojrzałych zębach stałych rewaskularyzacja może być możliwa. Od strony klinicznej rewaskularyzacja umożliwia nie tylko prawidłowy rozwój korzeni niedojrzałych zębów stałych z martwą miazgą, ale także odtworzenie funkcjonalnej tkanki miazgopodobnej. Po raz pierwszy protokół rewaskularyzacji opisali Banchs i Trope w 2004 r. [23]. Diogenes i wsp. [24] na podstawie przeglądu literatury zmodyfikowali pierwotny algorytm postępowania. Oba z tych algorytmów przedstawione zostały w tab. 1 i 2.

 

Tab. 1. Oryginalny schemat rewaskularyzacji [23]

znieczulenie miejscowe bez adrenaliny, założenie koferdamu, uzyskanie dostępu do kanału korzeniowego, ustalenie długości roboczej

płukanie kanału korzeniowego 3–6-procentowym roztworem NaOCl (20 mL/kanał), a następnie 0,12-procentowym roztworem glukonianu chlorcheksydyny (10 mL/kanał)

osuszenie kanału sączkami papierowymi

wypełnienie czasowe

niepożądane objawy kliniczne (np. przetoka, obrzęk) Rp. Antybiotyk amoksycylina 500 mg lub klindamycyna 150 mg

skierowanie do specjalisty

Druga wizyta

płukanie kanału korzeniowego 5,25-procentowym roztworem podchlorynu sodu i 0,12-procentowym roztworem glukonianu chlorheksydyny

osuszenie kanału sączkami papierowymi

aplikacja do kanału pasty antybiotykowej: ciprofloksacyna + metronidazol + minocyklina

watka, wypełnienie czasowe

Wizyta po 28 dniach

znieczulenie miejscowe (bez adrenaliny)

płukanie kanału korzeniowego 5,25-procentowym roztworem podchlorynu sodu. 

indukcja krwawienia poprzez przejście pilnikiem K ok. 2 mm poza otwór wierzchołkowy; kanał wypełnia się krwią 3 mm do CEJ

uformowanie skrzepu krwi (około 15 min)

aplikacja MTA (warstwa grubości 3 mm poniżej CEJ)

wilgotna watka do komory, wypełnienie czasowe

po 2 tygodniach: sprawdzenie jakości związanego MTA, aplikacja cementu szkło-jonomerowego o grubości 3–4 mm

wypełnienie kompozytowe

wizyty kontrolne

 

Tab. 2. Schemat rewaskularyzacji zaproponowany przez Diogenes i wsp. [24]

znieczule...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy