Przy wykonywaniu mostów wymagane jest prawidłowe ukształtowanie przestrzenne włókien w strukturze mostu, z uwzględnieniem zasad mechaniki tego typu konstrukcji. Podkreślić trzeba jednak odmienności charakterystycznych cech dla włókien i materiału kompozytowego z wypełniaczem w postaci cząsteczek różnej wielkości. Ich kształt zbliżony do kulistego (niejednokrotnie z dużą dozą tolerancji) opisuje zarówno nanocząstki, jak i relatywnie duże struktury prepolimeryzowane. Istnieje również grupa materiałów złożonych, w których wypełniaczem są krótkie fragmenty włókien szklanych, co sprawia, że tworzywa te mają korzystniejsze właściwości mechaniczne i zalecane są do prac konstrukcyjnych.
POLECAMY
Włókna syntetyczne
Jedyne dostępne do niedawna włókna szklane obecnie muszą stawić czoła konkurencyjnym włóknom kwarcowym, poliaramidowym i polietylenowym. Oprócz odmiennych charakterystyk mechanicznych poszczególnych rodzajów włókien, właściwości modyfikowane są poprzez różne postacie przestrzennego układu dostępnych form. Z jednej strony istnieją pasma z włókien równoległych, z drugiej z płaską formą – splotem typu mata. Liczne postacie stosowanych splotów stanowią włókna w rożnych kombinacjach, np. w kształcie taśm i linek.
Rodzaj planowanego do zastosowania włókna pozostaje w gestii operatora. O wyborze decydować będą właściwości tworzywa, jego forma, w tym liczba, rodzaj i przebieg włókien. Dotychczas uznawano za optymalną dla konstrukcji mostu postać włókien równoległych. Zdecydowanie łatwiej jednak modelują się formy plecione – taśmy lub linki. Włókna polietylenowe i poliaramidowe nie są dostępne w postaci rowing ułożenia równoległego. Jak wspomniano, należy uwzględnić wytrzymałość określonej formy tworzywa deklarowaną przez producenta. Wnikliwie należy zapoznać się też z zaleceniami dotyczącymi stosowania włókien i niezbędnych do pracy dodatków, jak np. żywice.
Istotne znaczenie podczas pracy klinicznej ma łatwość modelowania. Bardzo wytrzymałe włókna Fibre Core 16 K,
dedykowane do prac laboratoryjnych przez firmę Pentron (Jenerix), są jednak dość niepokorne podczas modelowania. Zdecydowanie łatwiej sugestiom operatora poddają się formy plecione, przy uwzględnieniu nieco odmiennych ich właściwości. Problem odporności mechanicznej i modułów elastyczności to niezwykle złożone zagadnienie i poważnym błędem jest ocena tych właściwości w oparciu o charakterystyki samych włókien. O charakterystyce nowego powstałego podczas zatopienia włókien w masie materiału złożonego zmodyfikowanego kompozytu decydować będzie wiele czynników, w tym nie tylko wytrzymałość włókien, ale ich przebieg, ukształtowanie, jakość połączenia z osnową, właściwości stosowanych żywic, ale również sieciowanie powstającej struktury polimerowej. To tylko kilka ważniejszych czynników, a praktyka wskazuje, że metoda wykonania, precyzja adaptacji do warunków zgryzowych oraz czynniki środowiskowe i nawykowe mogą wpływać na trwałość w stopniu znacznie istotniejszym.
Zasada działania mostu kompozytowego
Budowa mostu kompozytowego uwzględnia dwa składniki o odmiennych właściwościach, co pozwala na stworzenie nowego, doskonałego tworzywa. Ten, z którego wykonany jest most kompozytowy, powstaje poprzez wprowadzenie do masy materiału złożonego dodatkowego wypełniacza w postaci włókien syntetycznych. Poprzez wprowadzenie do struktury materiału złożonego pasm lub splotów włókien uzyskuje się „nowy” materiał kompozytowy o istotnie zmodyfikowanych właściwościach mechanicznych. Odpowiada on precyzyjnie definicji kompozytu z uwzględnieniem typowego dla ich struktury braku homogenności.
Dla lepszego obrazowania można wyobrazić sobie bryłkę kompozytu w kształcie walca, w której zatopione zostały równolegle ułożone włókna. Te włókna mogą być upakowane w górnej lub dolnej części bryły. Każda z tych form posiadać będzie odmienne właściwości mechaniczne na skutek odmiennego przestrzennego ich rozmieszczenia. W pierwszym przypadku, gdy włókna znajdują się w górnej części konstrukcji, nacisk spowoduje elastyczne odkształcenie włókien i rozrywanie struktury kompozytu po stronie przeciwnej. W sytuacji odwrotnej, gdy bryła zostanie odwrócona i włókna znajdą się na dole po stronie przeciwnej do działającego obciążenia, kompozyt warstwy bliższej będzie zgniatany, a włókno zatopione w części niższej wykaże swój atut w postaci dużej odporności na zrywanie.
Uproszczony sposób opisu pozwala na wskazanie zaledwie jednego aspektu konstrukcyjnego przęsła mostu. Wykonanie uzupełnienia spełniającego wszystkie warunki bezpieczeństwa i trwałości wymaga uwzględnienia dalszych czynników, w tym mechanicznych, odporności na działanie czynników chemicznych i biologicznych.
Badanie i kwalifikacja
Przed przystąpieniem do działania konieczna jest wnikliwa analiza obejmująca badanie przedmiotowe, podmiotowe i badania dodatkowe. Niezbędne jest też uzyskanie pełnej akceptacji pacjenta na leczenie z uwzględnieniem kompleksowej i rzetelnej informacji o wadach i zaletach proponowanej metody oraz metodach alternatywnych.
Wiek pacjenta nie stanowi na tym etapie ograniczenia, należy jednak pamiętać, że u osób w wieku rozwojowym konstrukcja nie może zaburzać prawidłowego rozwoju, a co za tym idzie –mogą być stosowane mosty jednobrzeżne.
Takie rozwiązania dopuszczalne są podczas leczenia zespołowego we współpracy z lekarzem ortodontą. Kwalifikacja pacjenta opiera się w pierwszej kolejności na potwierdzonej prawidłowej higienie jamy ustnej! W opinii autora preparowanie zdrowych tkanek zębów filarowych w obecnej dobie w wielu obserwowanych przypadkach jest wysoce nieuzasadnione. Jeśli luka ograniczona jest przez zdrowe zęby, rozwiązaniem z wyboru powinna być implantacja lub most osadzony adhezyjnie, ale to uzależnione jest już od wielu czynników.
Wskazania i przeciwwskazania
Uzupełnienie braku pojedynczego zęba mostem osadzonym adhezyjnie, przy zachowaniu zdrowych i wolnych od wypełnień zębów sąsiadujących z luką, stanowi alternatywę w sytuacji, gdy istnieją przeciwwskazania bądź ograniczenia we wprowadzeniu leczenia implanto-protetycznego. Operator powinien skłaniać się do wyboru metody ograniczającej działania inwazyjne. Optymalne warunki dla zastosowania uzupełnienia typu most kompozytowy mają miejsce, gdy powierzchnie styczne zębów ograniczających lukę zaopatrzone są wypełnieniami. Jeśli jakość wypełnień nie budzi wątpliwości i daje operatorowi pełne poczucie bezpieczeństwa, zakres preparacji ogranicza się (jeśli to tylko możliwe), do pewnej objętości istniejących wypełnień, nie ingerując w tkanki naturalne. W przypadku, gdy zęby zaopatrzone są uzupełnieniami protetycznymi, ocenia się ich jakość. Jeśli jest to uzasadnione, należy wymienić pojedyncze sąsiadujące z luką korony i zastąpić mostem (przy założeniu odrzucenia propozycji leczenia implantologicznego). Należy jednak pamiętać, że adhezja do ceramiki i metalu również daje duże pole do działania.
Zniszczenie całej korony i konieczność zastosowania wkładów koronowo-korzeniowych i koron lub endokoron/nakładów stanowi istotne utrudnienie dla prac bezpośrednich, nie wyklucza jednak zastosowania wykonywanych z kompozytu uzupełnień metodą pośrednią – w pracowni.
Przeciwwskazania do stosowania klinicznego mostów kompozytowych są identyczne jak te obowiązujące podczas stosowania systemów łączących i materiałów złożonych.
Problem stanowić może również brak wystarczającej przestrzeni dla zapewnienia odpowiedniej grubości przęsła, co może występować u pacjentów z małym pionowym wymiarem koron klinicznych.
U osób niespokojnych lub starszych, które mogą źle tolerować długą wizytę, korzystniej będzie wykonać most metodami pośrednimi. Zazwyczaj mosty kompozytowe wykonywane są w celu uzupełnienia braku pojedynczych zębów, ale uwzględniać należy warunki indywidualne, w tym lokalizacje i stan zębów filarowych.
Najczęściej uzupełniane mostami kompozytowymi braki dotyczą siekaczy bocznych i przedtrzonowców szczęki, ale lokalizacja braku nie stanowi tu limitacji, a jedynie zalecane warunki podparcia. Siekacze boczne to zęby o relatywnie małych koronach klinicznych chronione przez duży siekacz centralny i kieł. Natomiast pierwszy przedtrzonowiec niejednokrotnie uległ uszkodzeniu z powodu przejmowanego obciążenia – pracując jako kieł, czemu nie sprzyja jego konstrukcja. Najtrudniejsze do odtworzenia z racji szczególnej funkcji, jaką pełnią, są kły. Wykonanie mostu kompozytowego w takiej sytuacji uwzględniać musi przywrócenie prawidłowych relacji, ponieważ subtelne przęsło nie zapewni wystarczającej stabilności przy obciążeniach bocznych. Warunki adhezji, jakość tkanek i ukształtowanie ubytku determinują właściwości mechaniczne mostu. Odmienna będzie wytrzymałość konstrukcji stabilizowanej na pełnych koronach, a inna „doklejanych” nieinwazyjnie. Praktyka wskazuje, że kompozytowe mosty adhezyjne stanowią alternatywę dla mostów tradycyjnych w sytuacjach, gdy zęby otaczające lukę są wolne od ubytków/wypełnień lub nieznacznie uszkodzone. Filary z rozległymi uszkodzeniami koron klinicznych, kiedy zakres ewentualnej adaptacji – wymuszonej preparacji tkanek naturalnych jest już niewielki, znacznie częściej kwalifikowane są do wykonania tradycyjnych prac protetycznych opartych na koronach.
Nawet podnosząc zalety mostów adhezyjnych, nie można zapominać o rzetelnej informacji dla pacjenta o alternatywnych metodach rehabilitacji narządu żucia, które pozwalają odstąpić o jakichkolwiek ingerencji w tkanki naturalne zdrowych zębów, odtwarzając brak metodami implanto-protetycznymi.
Techniki wykonywania
Mosty z materiałów złożonych mogą być wykonywane na kilka sposobów. Metody modelowania bezpośredniego, półpośredniego i pośredniego dopełnia możliwość frezowania. Jednak konstrukcje tworzone podczas frezowania elementów prefabrykowanych nie mają wzmocnienia włóknami, co obecnie stanowi jeszcze ograniczenie zakresu wskazań do ich klinicznego stosowania. Każda z wymienionych metod ma swoje zalety i ograniczenia.
Materiały i metody
Materiały złożone stosowane do modelowania konstrukcji mostów to praktycznie wszystkie dostępne światłoutwardzalne kompozyty kliniczne. Należy pamiętać, że istnieje możliwość zastosowania w pracowni przez technika własnych klinicznych materiałów. Stosowanie kompozytów technicznych wymaga szczególnych warunków polimeryzacji (atmosfera azotu, wysoka temperatura, długi czas naświetlania – zależnie od systemu), dlatego nie jest dopuszczalne klinicznie ich stosowanie w stanie niespolimeryzowanym. Dużym ułatwieniem może być stosowanie materiałów o konsystencji półpłynnej lub kompozytów podgrzanych, co zmodyfikuje ich lepkość i sprzyja wydajności polimeryzacji. Decyzja o zastosowaniu materiału jedno- lub wielostopniowej transparencji pozostaje w gestii operatora i musi uwzględniać zarówno oczekiwania pacjenta, jak i istniejące warunki. Do tworzenia rdzenia wzmocnionego włóknem stosowane mogą być również materiały typu core build up, powszechnie nazywane konstrukcyjnymi.
Poważnie upraszczając zagadnienie, można stworzyć listę zasad, które pozwolą na uniknięcie błędów bez względu na rodzaj włókien i stosowanego materiału złożonego oraz techniki wykonywania uzupełnienia.
- Konstrukcja musi uwzględniać wytrzymałość włókien i wielkość działających sił okluzyjnych (tu trzeba wziąć pod uwagę wiele czynników, np. długość przęsła i powierzchnię przekroju, jakość i liczbę zachowanych zębów własnych, stan zębów/uzupełnień w łuku przeciwstawnym itp.).
- Połączenie przęsła z filarami musi zapewnić trwałość z uwzględnieniem kierunków działających obciążeń.
- Ukształtowanie i rozkład włókien uzależnia się od zwrotu wektora siły.
- Włókna muszą być całkowicie zatopione w tworzywie kompozytowym.
- Konstrukcja zapewnić musi korzystne warunki prowadzenia zabiegów higienicznych.
- Trzeba uzyskać odpowiednią jakość spolimeryzowanego tworzywa.
- Powierzchnia dodziąsłowa przęsła musi być wypukła, gładka i wolna od podcieni.
- Konstrukcja powinna umożliwiać monitorowanie stanu tkanek miękkich pod przęsłem i twardych tkanek zębów filarowych.
- Pacjent musi poznać właściwości proponowanego rozwiązania i wyrazić akceptację planu leczenia.
- Kwalifikacja pacjenta uwzględniać musi stan higieny i sprawność manualną gwarantującą jej utrzymanie.
Jak wspomniano w punkcie 3, przestrzenne ukształtowanie włókien w prześle mostu determinuje kierunek działających obciążeń. W odcinku zębów przednich szczęki nadaje im się kształt łuku zwróconego wypukłością w kierunku wargowym i lekko do góry, a w odcinkach bocznych pionowo w górę (szczęka) lub w dół (żuchwa). Ukształtowanie wypukłości tego łuku tworzy się tak, jakby włókno poddawało się działaniu obciążenia wywieranego w zwarciu przez ząb przeciwstawny. Warunkiem niezbędnym dla trwałości jest szczelne zatopienie włókien w masie tworzywa kompozytowego.
Kontakt z wodą wywoła destrukcję połączenia włókien z matrycą, co spowoduje utratę odporności mechanicznej. Należy to uwzględnić zarówno w aspekcie modelowania powierzchni dodziąsłowej przęsła, jak również podczas korekty zwarcia. Na żadnej powierzchni nie może dochodzić do kontaktu z wilgotnym środowiskiem jamy ustnej. Niezbędne jest również przestrzeganie starannej i pełnej izolacji podczas modelowania prac bezpośrednich.
Zachowanie bezpieczeństwa tkanek i komfortu pacjenta wymaga zapewnienia możliwości prowadzenia zabiegów higienicznych i samooczyszczania, co oznacza w praktyce unikanie tworzenia miejsc sprzyjających retencji płytki i resztek pokarmowych. Pojawiające się w literaturze informacje o tworzeniu mostów kompozytowych, których przęsło kontaktuje się bezpośrednio ze śluzówką, modelując wręcz kształt utraconych brodawek, nie jest zgodne z przyjętymi przez autora zasadami i nie jest stosowane w jego praktyce.
Argumentem przemawiającym za unikaniem takiego postępowania jest stały kontakt nieruchomych tkanek miękkich z kompozytem powodującym nadal nieokreślone ostatecznie skutki biologiczne. Oczywiście każde wypełnienie w jamie ustnej w jakiś sposób kontaktuje się ze śluzówką, ale w większości są to kontakty sporadyczne, a pomiędzy kompozytem a śluzówką zawsze istnieje warstwa izolująca. W tym aspekcie uznać trzeba przewagę ceramiki jako tworzywa neutralnego.
