Szczelne zamknięcie wejścia do bruzdy ma na celu izolację od środowiska jamy ustnej i pozbawienie bakterii dostępu do substratów niezbędnych do metabolizmu pochodzących z jamy ustnej. Stosując tę metodę, należy pamiętać, że retencja uszczelniaczy z upływem czasu pogarsza się i po roku może wynosić już tylko około 79%. Istnieje zatem obawa, że w przypadku, gdy dojdzie do częściowej lub całkowitej utraty uszczelniacza z bruzdy, w której stwierdzono próchnicę jeszcze przed jego zastosowaniem, po jego utracie ubytek może rozwijać się poniżej w sposób niekontrolowany. Dlatego u tych pacjentów przestrzeganie regularnych wizyt kontrolnych jest wymogiem, który warunkuje stosowanie tej metody leczenia próchnicy bruzd. Gdy podczas kontroli stwierdza się częściową lub całkowitą utratę uszczelniacza, należy go uzupełnić.
POLECAMY
U tych pacjentów powinno się wykonywać dokumentację radiologiczną w odstępach 6-miesięcznych (zdjęcie skrzydłowo-zgryzowe) w celu oceny zasięgu ubytku próchnicowego, jego stabilizacji lub progresji.
Infiltracja
Jest nową metodą, opracowaną w celu hamowania dalszego rozwoju choroby próchnicowej (bezubytkowej) na powierzchniach stycznych i gładkich zębów. Metoda polega na przenikaniu bardzo płynnej żywicy (Infiltrant, Icon) do próchnicy szkliwa dzięki siłom kapilarnym, blokując drogę dostępu do ubytku próchnicowego kwasom. W ten sposób zamyka próchnicę początkową w trudno dostępnych obszarach. Obecnie AAPD (ang. American Academy of Pediatric Dentistry) zaleca już tę metodę do leczenia małych, bezubytkowych ognisk choroby próchnicowej na powierzchniach stycznych zębów stałych. Jednak metoda ta jest także stosowana w zębach mlecznych, z takimi samymi wskazaniami jak w zębach stałych.
Stosowanie infiltracji powinno być monitorowane za pomocą skrzydłowo-zgryzowych zdjęć rentgenowskich (RTG).
Innym zastosowaniem Iconu jest infiltracja białych plam występujących bardzo często na powierzchniach wargowych lub przedsionkowych zębów stałych, czy to pochodzenia rozwojowego, czy powstałych w następstwie leczenia ortodontycznego. Zabieg wpływa na poprawę ich wyglądu i na zmniejszenie rozmiaru plam przez zmianę stopnia załamania światła w plamie wypełnionej żywicą.
Technika Hall
W piśmiennictwie pojawia się coraz więcej doniesień dotyczących stosowania koron stalowych w przypadku próchnicy zębów trzonowych mlecznych, ale bez usuwania choroby próchnicowej lub tylko z minimalnym opracowaniem ubytku oraz bez preparacji tkanek zęba do założenia korony. Technika ta nie jest łatwym i szybkim sposobem na rozwiązanie problemu odbudowy czy zabezpieczania zębów dotkniętych chorobą próchnicową. Aby mogła przynosić wysoki odsetek powodzenia, wymaga ostrożnego doboru pacjentów, dużego doświadczenia klinicznego i umiejętności operatora oraz dobrej współpracy
pacjenta.
Celem biologicznego leczenia, które leży u podstaw tej metody, jest odizolowanie biofilmu obecnego w ubytku próchnicowym od środowiska jamy ustnej w celu zmiany warunków na mniej sprzyjające dla rozwoju bakterii, co wpływa na redukcję liczby bakterii w ubytku oraz zmianę proporcji w kierunku bakterii o niższym potencjale próchnicotwórczym. Może to być wystarczające dla spowolnienia i zahamowania rozwoju ubytku próchnicowego.
Stosowanie tej metody zaleca się w ubytkach klasy II, próchnicy powierzchownej lub średniej w zębach trzonowych mlecznych. Niezbędnym elementem jest zebranie dokładnego wywiadu oraz wykonanie dokumentacji radiologicznej (zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe), by wykluczyć objawy patologii miazgi.
Pacjenci nie wymagają znieczulenia miejscowego w celu osadzenia korony. Wybierając odpowiednią koronę, należy dobrać jej rozmiar do wielkości powierzchni okluzyjnej zęba. Jeśli pomiędzy zębami nie ma wolnych przestrzeni międzyzębowych, co uniemożliwia osadzenie korony, to na okres 2–3 dni należy założyć ortodontyczne gumki separacyjne. Podczas przymierzania nie należy wprowadzać korony całkowicie na ząb poniżej punktu stycznego, gdyż jej zdjęcie może być trudne. Dopiero podczas cementowania na cement szkło-jonomerowy (korona powinna być w całości wypełniona cementem), wprowadza się koronę na właściwe miejsce, a pacjent dociska koronę przez wałek z ligniny. Nadmiary cementu najłatwiej usunąć, kiedy cement jest w formie żelu.
Z powodu braku redukcji tkanek zęba przed zacementowaniem korony zazwyczaj dochodzi do podniesienia wysokości zwarcia (nie powinno przekraczać 1–1,5 mm), które ulega regulacji w ciągu kilku tygodni.
Ekstrakcje zębów
W przypadku wystąpienia powikłań choroby próchnicowej w zębach mlecznych w postaci nieodwracalnych stanów zapalnych miazgi czy zgorzeli miazgi zęba, kiedy wyklucza się możliwość lub istnieją przeciwwskazania do leczenia endodontycznego zęba, należy rozważyć usunięcie zęba.
Zabiegu nie powinno się wykonywać, jeśli jest to pierwsza wizyta pacjenta w gabinecie stomatologicznym lub nie można uzyskać odpowiedniej współpracy z pacjentem. W przypadku występowania nieodwracalnego stanu zapalnego miazgi i dolegliwości bólowych jako opatrunek tymczasowy można zastosować pastę antybiotykowo-steroidową na miazgę, a ząb zabezpieczyć tymczasowym wypełnieniem. Gdy u niewspółpracującego pacjenta stwierdza się obecność powikłań ropnych, trzeba zastosować antybiotykoterapię, by odroczyć ekstrakcję i uzyskać satysfakcjonujący poziom współpracy z pacjentem.
Zęby z miazgą w stanie zgorzelinowego rozpadu nie mogą być pozostawiane w jamie ustnej (nie mogą stanowić naturalnych utrzymywaczy przestrzeni).
Ekstrakcje pierwszych zębów trzonowych stałych, które mają złe rokowania, należy przeprowadzać w wieku około 9 lat pacjenta, aby umożliwić drugim zębom trzonowym wyrznięcie się i ustawienie w akceptowalnej okluzji w odniesieniu do drugich zębów przedtrzonowych.
Zębami źle rokującymi są: zęby z zaawansowaną chorobą próchnicową powierzchni żującej i/lub stycznych, występowanie hipomineralizacji z uszkodzeniem i odłamywaniem szkliwa.
Zanim lekarz zdecyduje się na ekstrakcję zęba pierwszego trzonowego, powinien ocenić:
- czy na zdjęciu pantomograficznym obserwuje się tworzenie furkacji międzykorzeniowej w zębach drugich trzonowych dolnych (pomiędzy 8.–10. rokiem życia),
- czy na zdjęciu pantomograficznym obecne są zawiązki wszystkich zębów drugich przedtrzonowych i zębów ósmych,
- czy zęby sieczne ustawione są w I klasie.
Jeśli ma się wątpliwości dotyczące powyższych punktów, powinno się najpierw skierować pacjenta na konsultację ortodontyczną.
Aktualne poglądy na temat stosowania materiałów do odbudowy zębów mlecznych i stałych
Amalgamat
Jest najdłużej obecnym na rynku i stosowanym materiałem do wypełnień w stomatologii. Ma też najbardziej ugruntowaną dokumentację w badaniach, np. w ubytkach klasy I w zębach mlecznych odsetek powodzenia po 7 latach wynosi 85–96%, a w zębach stałych 89–98%.
W wielu krajach amalgamat wciąż jest chętnie stosowany u dzieci ze względu na swoje właściwości bakteriobójcze i mniejszą wrażliwość na wilgoć podczas aplikacji. Obecnie rekomendowany jest do odbudowy ubytków klasy I i II – zarówno w uzębieniu mlecznym, jak i stałym. Ze względu na małe walory estetyczne i możliwość niekorzystnego wpływu na zdrowie jego zastosowanie w ciągu ostatnich 20 lat istotnie się zmniejszyło.
Materiały złożone (kompozyty)
Aktualnie są najczęściej stosowanym materiałem w stomatologii odtwórczej. U dzieci wskazania do stosowania materiałów złożonych obejmują: próchnicę bruzd i szczelin (ubytki klasy I) oraz ubytki na powierzchniach proksymalnych (klasy II) – zarówno w uzębieniu mlecznym, jak i stałym.
Materiały te ze względu na doskonałą estetykę są także materiałami z wyboru w ubytkach klasy III i IV w zębach stałych i mlecznych, jak również zgodnie z zaleceniami ekspertów mogą być stosowane w ubytkach klasy V.
Stosując materiały złożone u dzieci, należy przestrzegać zasady zachowania suchości pola zabiegowego i stosowania osłony z koferdamu, co znacznie podnosi jakość zakładanych wypełnień. Po opracowaniu ubytku próchnicowego wszystkie brzegi szkliwa należy skośnie ściąć i wygładzić.
Materiały złożone u dzieci są często stosowane w przypadku oszczędnego opracowania bruzd z powodu próchnicy (do ich wypełnienia), w połączeniu z uszczelniaczem aplikowanym do pozostałych zdrowych bruzd w tym samym zębie. Postępowanie takie nosi nazwę wypełnienia zapobiegawczego (ang. preventive resin restoration – PRR).
Kompomery
Są to materiały złożone modyfikowane kwasem poliakrylowym. Ze względu na dobrą estetykę, akceptowalne właściwości ścierne, zdolność uwalniania fluoru (znacznie mniejsza niż w cementach szkło-jonomerowych) i łatwą aplikację są szeroko stosowane w uzębieniu mlecznym. To obecnie najczęściej zalecana grupa materiałów do wypełniania ubytków w zębach mlecznych.
Na rynku stomatologicznym obecne są także materiały kompomerowe z dodatkiem brokatu, pozwalające na uzyskanie kolorowych wypełnień.
Zaleca się stosowanie materiałów kompomerowych z samowytrawiającymi systemami łączącymi (np. Prime & Bond NT, Clearfil S3, G-Bond), dzięki czemu skraca się czas wykonania wypełnienia. Jeśli stosuje się je w technice całkowitego wytrawiania, uważa się, że szkliwo należy wytrawiać około 30 s, a zębinę 7–10 s.
Stosując kompomery, należy pamiętać, że są one wrażliwe na wilgoć (stosowanie adhezji), dlatego podczas aplikacji bardzo ważne jest właściwe zaizolowanie pola zabiegowego (koferdam).
Cementy szkło-jonomerowe
Są grupą najczęściej stosowanych materiałów w stomatologii dziecięcej. Mają kilka korzystnych cech, które wpłynęły na ich popularność. Są to:
- zdolność chemicznego łączenia się ze szkliwem i zębiną,
- ekspansja termiczna podobna do
- tkanek zęba,
- biokompatybilność,
- zdolność pochłaniania i uwalniania fluoru,
- zmniejszona wrażliwość na wilgoć.
Cementy szkło-jonomerowe mają jednak ograniczone zastosowanie w odbudowie zębów mlecznych. Tylko w przypadku zastosowania ich do odbudowy ubytków klasy I uzyskuje się satysfakcjonujący poziom powodzenia. W celu poprawy jakości wypełnienia po opracowaniu ubytku nie należy ścinać skośnie szkliwa, tak jak robi się to w przypadku stosowania materiałów złożonych.
Klasyczne materiały szkło-jonomerowe nie są rekomendowane do odbudowy ubytków klasy II ze względu na zbyt duży odsetek niepowodzenia (utrata lub złamania wypełnień).
Jednak badania wskazują, że są one przydatne jako przejściowe wypełnienia terapeutyczne u małych, niewspółpracujących pacjentów czy pacjentów z zaawansowaną chorobą próchnicową, jak również w technice atraumatycznego leczenia zachowawczego jako jednopowierzchniowe odbudowy tymczasowe zarówno w uzębieniu mlecznym, jak i stałym.
Cementy szkło-jonomerowe modyfikowane żywicą
Światłoutwardzalne cementy szkło-jonomerowe modyfikowane żywicą (ang. resin-modified glass ionomer cements – RMGIC) są odporniejsze na starcie i złamania w porównaniu z cementami szkło-jonomerowymi. Dzięki temu pozwalają na uzyskanie lepszych rezultatów i można je stosować zarówno w ubytkach klasy I, jak i II w zębach mlecznych. Dodatkowo stosowanie podczas aplikacji uzdatniacza (kondycjonera) zwiększa odsetek powodzenia.
Cementy szkło-jonomerowe modyfikowane żywicą zgodnie z wynikami badań retrospektywnych zalecane są także w ubytkach klasy III i V w zębach mlecznych, gdy istnieje trudność w izolacji pola zabiegowego od wilgoci.
Obecnie bark wystarczającej liczby badań, których wyniki pozwoliłyby na rekomendowanie RMGIC do odbudowy zębów stałych.
Korony stalowe
Są to prefabrykowane i anatomicznie ukształtowane metalowe korony, stosowane do odbudowy zębów trzonowych mlecznych i pierwszych trzonowych stałych.
Wskazania do stosowania koron stalowych:
- odbudowa znacznie zniszczonych koron zębów trzonowych mlecznych, wymagających wypełnień odtwarzających kilka powierzchni,
- odbudowa zębów mlecznych po leczeniu endodontycznym,
- odbudowa zębów mlecznych u dzieci mających liczne ubytki próchnicowe,
- odbudowa zębów z wrodzonymi nieprawidłowościami (ang. amelogenesis imperfecta, dentinogenesis imperfecta),
- odbudowa hipoplastycznych stałych trzonowców u dzieci, np. w zespole MIH (ang. molar incisor hypomineralization),
- jako filary dla utrzymywaczy przestrzeni.
U dzieci z uzębieniem mlecznym w obserwacjach wieloletnich korony stalowe wykazują dłuższą żywotność niż pozostałe rodzaje wypełnień.
Przeciwwskazania do stosowania koron stalowych to: alergia na nikiel (składnik stopu) oraz brak akceptacji z powodu wyglądu (przez rodziców).
Technika wykonania
- Należy wykonać znieczulenie miejscowe.
- Całkowicie opracowuje się ubytek i wypełnia go np. RMGI.
- Wykonuje się redukcję powierzchni zwarciowej w celu wyłączenia zęba z okluzji o około 1–1,5 mm.
- Następnie należy wykonać redukcję powierzchni mezjalnej oraz dystalnej zęba w celu wyeliminowania punktów stycznych, które uniemożliwiałyby wprowadzenie korony.
- Dalej trzeba wybrać właściwy rozmiar korony, która będzie pasowała ciasno na ząb (pomocny może być pomiar szerokości mezjalno-dystalnej zęba), przy zakładaniu usłyszy się lub poczuje kliknięcie oznaczające, że korona właściwie osiadła na ząb. Koronę zakłada się ruchem obrotowym od strony podniebiennej ku przedsionkowej.
- Gdy korona jest za długa, należy ją skrócić (przy użyciu nożyc), a pobrzeże wygładzić i konturować.
- Zaleca się, aby brzeg korony znajdował się około 1 mm pod brzegiem dziąsłowym.
- Następnie należy zacementować koronę, stosując cement szkło-jonomerowy. Nadmiar cementu usuwa się przy użyciu dmuchawki wodno-powietrznej.
- Trzeba sprawdzić okluzję, podniesienie zwarcia o około 1 mm jest dobrze tolerowane i ulegnie samoregulacji w ciągu kilku tygodni.
Najczęstszymi niepowodzeniami podczas stosowania koron są odcementowanie korony lub jej perforacja.
Korony stalowe nie są w Polsce leczeniem często wybieranym przez lekarzy. Jednak technika ta jest łatwa do przyswojenia i pozwala na szybsze odbudowywanie zębów niż zakładanie wypełnień wielopowierzchniowych. Ze względu na duży odsetek utrzymania koron zęby te rzadko wymagają releczenia, co powoduje, że metoda jest także wydajna i opłacalna.
Korony celuloidowe
Odbudowa estetyczna zębów siecznych mlecznych stanowi wyzwanie dla lekarzy stomatologów dziecięcych z powodu niedużych rozmiarów tych zębów, cienkiej warstwy szkliwa i bliskiego sąsiedztwa komory od powierzchni zęba. W związku z tym wielu lekarzy wciąż niechętnie stosuje wypełnienia adhezyjne w zębach mlecznych w odcinku przednim.
Alternatywą dla wielopowierzchniowych wypełnień są odbudowy zębów z zastosowaniem koron (kształtek) celuloidowych, które w sposób szybki i przewidywalny pozwalają często na odtworzenie uśmiechu.
Wskazania:
- wielopowierzchniowe, rozległe ubytki,
- wrodzone zaburzenia dotyczące kształtu i koloru siekaczy,
- siekacze przebarwione w następstwie urazów,
- złamane siekacze w następstwie urazu,
- odbudowa zębów po leczeniu endodontycznym.
Technika wykonania:
- Należy wykonać znieczulenie miejscowe i zaizolować pole zabiegowe.
- Dalej wykonuje się opracowanie ubytku próchnicowego.
- Należy zredukować wysokości korony od brzegu siecznego i w punktach stycznych.
- W dalszej kolejności wybiera się właściwą wielkość korony (pomiar szerokości korony w wymiarze mezjalno-dystalnym) oraz jej dostosowanie.
- Należy wybrać kolor materiału.
- Ząb przygotowuje się do wypełnienia adhezyjnego.
- Wypełnioną materiałem kompozytowym koronę osadza się na zębie.
- Trzeba usunąć nadmiary materiału złożonego.
- Polimeryzuje się materiał ze wszystkich storn.
- Z zęba usuwa się koronę celuloidową.
- Wypełnienie należy wypolerować.
Jeśli wykonuje się jednocześnie więcej niż jedną koronę, odbudowę powinno się zacząć od siekaczy przyśrodkowych. Izolację pola zabiegowego koferdamem ułatwia klamra nr 212 (izolacja pojedynczych zębów).
Koferdam
Stosowanie izolacji pola zabiegowego przy użyciu koferdamu jest uznawane za najlepszą wśród obecnie stosowanych metod. W XXI w. powinno stać się standardem postępowania. U małych pacjentów koferdam jest zdecydowanie zbyt rzadko stosowany, ponieważ wśród lekarzy panuje przekonanie, że jego zakładanie jest trudne, źle tolerowane przez dzieci i czasochłonne.
Jednak publikowane wyniki badań dotyczące stosowania koferdamu u dzieci przeczą temu poglądowi.
Zalety stosowania koferdamu:
- ochrona pola zabiegowego przed wilgocią i zakażeniem bakteriami ze śliny,
- ułatwiony dostęp do operowanego pola,
- zabezpieczone i ochronione tkanki miękkie, retrakcja tkanek miękkich,
- poprawiony komfort pacjenta podczas zabiegu,
- skrócenie czasu zabiegu,
- zmniejszenie ryzyka aspiracji lub połknięcia małych narzędzi,
- zapobieganie infekcjom krzyżowym.
Przeciwwskazania:
- alergia na lateks (dostępne są gumy bezlateksowe),
- zapalenie dziąseł.
- Techniki zakładania
- koferdamu u dzieci
Przed użyciem koferdamu u małego pacjenta należy zawsze przygotować go do zabiegu, stosując np. technikę tell-show-do i języka stosownego do wieku.
U dzieci najczęściej stosuje się dwa rodzaje izolacji pola zabiegowego: izolację pojedynczego zęba i izolację jednego kwadrantu. Obie techniki pozwalają na bardzo szybkie założenie koferdamu i rozpoczęcie pracy. W codziennej pracy u dzieci najczęściej zakładane klamry to: W8 A, 14, 14 A, 26 N.
Technika pojedynczej klamry jest powszechnie znaną techniką, najczęściej stosowaną w przypadku leczenia endodontycznego. Natomiast technika izolacji kwadrantu polega na złożeniu klamry na jeden najbardziej dystalnie położony ząb. W gumie od koferdamu należy wyciąć w jej centralnej części 5–6 nachodzących na siebie otworów (połączonych) i przenieść gumę do jamy ustnej, przekładając ją przez klamrę na ostatnim zębie i przeciągając do kła, gdzie można ją dodatkowo ustabilizować klinem lub gumką (wedjet).
