Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

17 stycznia 2018

NR 29 (Listopad 2015)

Postępowanie z chorobą próchnicową u dzieci – brak preparacji, szczelne zamknięcie tkanek zęba

160

Każdy lekarz w swojej pracy codziennie diagnozuje pacjentów. Samo badanie pacjenta za pomocą oczu lekarza w wielu przypadkach nie jest wystarczające i dlatego stosuje się przyrządy, które oparte są na nowoczesnej optyce – mikroskopy. „Więcej widzisz – dokładniej pracujesz” – to hasło jest ważne w pracy lekarza stomatologa. Wiedza, którą dostarcza badanie, wspierana tomografią, rentgenogramami czy kamerami pomaga lepiej, dokładniej i sprawniej badać oraz stawiać trafną diagnozę.
 

Szczelne zamknięcie wejścia do bruzdy ma na celu izolację od środowiska jamy ustnej i pozbawienie bakterii dostępu do substratów niezbędnych do metabolizmu pochodzących z jamy ustnej. Stosując tę metodę, należy pamiętać, że retencja uszczelniaczy z upływem czasu pogarsza się i po roku może wynosić już tylko około 79%. Istnieje zatem obawa, że w przypadku, gdy dojdzie do częściowej lub całkowitej utraty uszczelniacza z bruzdy, w której stwierdzono próchnicę jeszcze przed jego zastosowaniem, po jego utracie ubytek może rozwijać się poniżej w sposób niekontrolowany. Dlatego u tych pacjentów przestrzeganie regularnych wizyt kontrolnych jest wymogiem, który warunkuje stosowanie tej metody leczenia próchnicy bruzd. Gdy podczas kontroli stwierdza się częściową lub całkowitą utratę uszczelniacza, należy go uzupełnić. 

U tych pacjentów powinno się wykonywać dokumentację radiologiczną w odstępach 6-miesięcznych (zdjęcie skrzydłowo-zgryzowe) w celu oceny zasięgu ubytku próchnicowego, jego stabilizacji lub progresji.

Infiltracja

Jest nową metodą, opracowaną w celu hamowania dalszego rozwoju choroby próchnicowej (bezubytkowej) na powierzchniach stycznych i gładkich zębów. Metoda polega na przenikaniu bardzo płynnej żywicy (Infiltrant, Icon) do próchnicy szkliwa dzięki siłom kapilarnym, blokując drogę dostępu do ubytku próchnicowego kwasom. W ten sposób zamyka próchnicę początkową w trudno dostępnych obszarach. Obecnie AAPD (ang. American Academy of Pediatric Dentistry) zaleca już tę metodę do leczenia małych, bezubytkowych ognisk choroby próchnicowej na powierzchniach stycznych zębów stałych. Jednak metoda ta jest także stosowana w zębach mlecznych, z takimi samymi wskazaniami jak w zębach stałych.

Stosowanie infiltracji powinno być monitorowane za pomocą skrzydłowo-zgryzowych zdjęć rentgenowskich (RTG).

Innym zastosowaniem Iconu jest infiltracja białych plam występujących bardzo często na powierzchniach wargowych lub przedsionkowych zębów stałych, czy to pochodzenia rozwojowego, czy powstałych w następstwie leczenia ortodontycznego. Zabieg wpływa na poprawę ich wyglądu i na zmniejszenie rozmiaru plam przez zmianę stopnia załamania światła w plamie wypełnionej żywicą.

Technika Hall

W piśmiennictwie pojawia się coraz więcej doniesień dotyczących stosowania koron stalowych w przypadku próchnicy zębów trzonowych mlecznych, ale bez usuwania choroby próchnicowej lub tylko z minimalnym opracowaniem ubytku oraz bez preparacji tkanek zęba do założenia korony. Technika ta nie jest łatwym i szybkim sposobem na rozwiązanie problemu odbudowy czy zabezpieczania zębów dotkniętych chorobą próchnicową. Aby mogła przynosić wysoki odsetek powodzenia, wymaga ostrożnego doboru pacjentów, dużego doświadczenia klinicznego i umiejętności operatora oraz dobrej współpracy
pacjenta. 

Celem biologicznego leczenia, które leży u podstaw tej metody, jest odizolowanie biofilmu obecnego w ubytku próchnicowym od środowiska jamy ustnej w celu zmiany warunków na mniej sprzyjające dla rozwoju bakterii, co wpływa na redukcję liczby bakterii w ubytku oraz zmianę proporcji w kierunku bakterii o niższym potencjale próchnicotwórczym. Może to być wystarczające dla spowolnienia i zahamowania rozwoju ubytku próchnicowego.

Stosowanie tej metody zaleca się w ubytkach klasy II, próchnicy powierzchownej lub średniej w zębach trzonowych mlecznych. Niezbędnym elementem jest zebranie dokładnego wywiadu oraz wykonanie dokumentacji radiologicznej (zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe), by wykluczyć objawy patologii miazgi.

Pacjenci nie wymagają znieczulenia miejscowego w celu osadzenia korony. Wybierając odpowiednią koronę, należy dobrać jej rozmiar do wielkości powierzchni okluzyjnej zęba. Jeśli pomiędzy zębami nie ma wolnych przestrzeni międzyzębowych, co uniemożliwia osadzenie korony, to na okres 2–3 dni należy założyć ortodontyczne gumki separacyjne. Podczas przymierzania nie należy wprowadzać korony całkowicie na ząb poniżej punktu stycznego, gdyż jej zdjęcie może być trudne. Dopiero podczas cementowania na cement szkło-jonomerowy (korona powinna być w całości wypełniona cementem), wprowadza się koronę na właściwe miejsce, a pacjent dociska koronę przez wałek z ligniny. Nadmiary cementu najłatwiej usunąć, kiedy cement jest w formie żelu.

Z powodu braku redukcji tkanek zęba przed zacementowaniem korony zazwyczaj dochodzi do podniesienia wysokości zwarcia (nie powinno przekraczać 1–1,5 mm), które ulega regulacji w ciągu kilku tygodni.

Ekstrakcje zębów

W przypadku wystąpienia powikłań choroby próchnicowej w zębach mlecznych w postaci nieodwracalnych stanów zapalnych miazgi czy zgorzeli miazgi zęba, kiedy wyklucza się możliwość lub istnieją przeciwwskazania do leczenia endodontycznego zęba, należy rozważyć usunięcie zęba. 

Zabiegu nie powinno się wykonywać, jeśli jest to pierwsza wizyta pacjenta w gabinecie stomatologicznym lub nie można uzyskać odpowiedniej współpracy z pacjentem. W przypadku występowania nieodwracalnego stanu zapalnego miazgi i dolegliwości bólowych jako opatrunek tymczasowy można zastosować pastę antybiotykowo-steroidową na miazgę, a ząb zabezpieczyć tymczasowym wypełnieniem. Gdy u niewspółpracującego pacjenta stwierdza się obecność powikłań ropnych, trzeba zastosować antybiotykoterapię, by odroczyć ekstrakcję i uzyskać satysfakcjonujący poziom współpracy z pacjentem.
Zęby z miazgą w stanie zgorzelinowego rozpadu nie mogą być pozostawiane w jamie ustnej (nie mogą stanowić naturalnych utrzymywaczy przestrzeni).

Ekstrakcje pierwszych zębów trzonowych stałych, które mają złe rokowania, należy przeprowadzać w wieku około 9 lat pacjenta, aby umożliwić drugim zębom trzonowym wyrznięcie się i ustawienie w akceptowalnej okluzji w odniesieniu do drugich zębów przedtrzonowych. 

Zębami źle rokującymi są: zęby z zaawansowaną chorobą próchnicową powierzchni żującej i/lub stycznych, występowanie hipomineralizacji z uszkodzeniem i odłamywaniem szkliwa.

Zanim lekarz zdecyduje się na ekstrakcję zęba pierwszego trzonowego, powinien ocenić:

  • czy na zdjęciu pantomograficznym obserwuje się tworzenie furkacji międzykorzeniowej w zębach drugich trzonowych dolnych (pomiędzy 8.–10. rokiem życia),
  • czy na zdjęciu pantomograficznym obecne są zawiązki wszystkich zębów drugich przedtrzonowych i zębów ósmych,
  • czy zęby sieczne ustawione są w I klasie.

Jeśli ma się wątpliwości dotyczące powyższych punktów, powinno się najpierw skierować pacjenta na konsultację ortodontyczną.

Aktualne poglądy na temat stosowania materiałów do odbudowy zębów mlecznych i stałych

Amalgamat

Jest najdłużej obecnym na rynku i stosowanym materiałem do wypełnień w stomatologii. Ma też najbardziej ugruntowaną dokumentację w badaniach, np. w ubytkach klasy I w zębach mlecznych odsetek powodzenia po 7 latach wynosi 85–96%, a w zębach stałych 89–98%.

W wielu krajach amalgamat wciąż jest chętnie stosowany u dzieci ze względu na swoje właściwości bakteriobójcze i mniejszą wrażliwość na wilgoć podczas aplikacji. Obecnie rekomendowany jest do odbudowy ubytków klasy I i II – zarówno w uzębieniu mlecznym, jak i stałym. Ze względu na małe walory estetyczne i możliwość niekorzystnego wpływu na zdrowie jego zastosowanie w ciągu ostatnich 20 lat istotnie się zmniejszyło.

Materiały złożone (kompozyty)

Aktualnie są najczęściej stosowanym materiałem w stomatologii odtwórczej. U dzieci wskazania do stosowania materiałów złożonych obejmują: próchnicę bruzd i szczelin (ubytki klasy I) oraz ubytki na powierzchniach proksymalnych (klasy II) – zarówno w uzębieniu mlecznym, jak i stałym. 

Materiały te ze względu na doskonałą estetykę są także materiałami z wyboru w ubytkach klasy III i IV w zębach stałych i mlecznych, jak również zgodnie z zaleceniami ekspertów mogą być stosowane w ubytkach klasy V.

Stosując materiały złożone u dzieci, należy przestrzegać zasady zachowania suchości pola zabiegowego i stosowania osłony z koferdamu, co znacznie podnosi jakość zakładanych wypełnień. Po opracowaniu ubytku próchnicowego wszystkie brzegi szkliwa należy skośnie ściąć i wygładzić.

Materiały złożone u dzieci są często stosowane w przypadku oszczędnego opracowania bruzd z powodu próchnicy (do ich wypełnienia), w połączeniu z uszczelniaczem aplikowanym do pozostałych zdrowych bruzd w tym samym zębie. Postępowanie takie nosi nazwę wypełnienia zapobiegawczego (ang. preventive resin restoration – PRR).

Kompomery

Są to materiały złożone modyfikowane kwasem poliakrylowym. Ze względu na dobrą estetykę, akceptowalne właściwości ścierne, zdolność uwalniania fluoru (znacznie mniejsza niż w cementach szkło-jonomerowych) i łatwą aplikację są szeroko stosowane w uzębieniu mlecznym. To obecnie najczęściej zalecana grupa materiałów do wypełniania ubytków w zębach mlecznych. 

Na rynku stomatologicznym obecne są także materiały kompomerowe z dodatkiem brokatu, pozwalające na uzyskanie kolorowych wypełnień.

Zaleca się stosowanie materiałów kompomerowych z samowytrawiającymi systemami łączącymi (np. Prime & Bond NT, Clearfil S3, G-Bond), dzięki czemu skraca się czas wykonania wypełnienia. Jeśli stosuje się je w technice całkowitego wytrawiania, uważa się, że szkliwo należy wytrawiać około 30 s, a zębinę 7–10 s.

Stosując kompomery, należy pamiętać, że są one wrażliwe na wilgoć (stosowanie adhezji), dlatego podczas aplikacji bardzo ważne jest właściwe zaizolowanie pola zabiegowego (koferdam).

Cementy szkło-jonomerowe 

Są grupą najczęściej stosowanych materiałów w stomatologii dziecięcej. Mają kilka korzystnych cech, które wpł...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy