POLECAMY
Obserwacje kliniczne wskazują, że w wyborze antybiotyków nierzadko popełniane są błędy, które rzutują zarówno na skuteczność, jak i bezpieczeństwo stosowanej terapii przeciwbakteryjnej. Do najczęstszych błędów należy stosowanie antybiotyków w infekcjach wirusowych, niewłaściwy wybór antybiotyku oraz jego nieprawidłowe dawkowanie, a także zbyt długi czas stosowania.
Takie postępowanie ma duże znaczenie, gdyż nadużywanie antybiotyków o szerokim spektrum działania prowadzi do selekcji szczepów wysoce opornych, szczególnie w środowisku szpitalnym.
Pomimo zastosowania odpowiedniego leku niekiedy terapia nie wywołuje pożądanego skutku. Niepowodzenie może wynikać z zastosowania zbyt małej dawki leku. Nierzadko dotyczy też niewydolności penetracyjnej, przez co rozumie się brak możliwości uzyskania odpowiedniego stężenia antybiotyku w miejscu, gdzie toczy się infekcja. Dawki dla pacjentów otyłych należy modyfikować w zależności od tego, czy antybiotyk jest lipofilny czy hydrofilny. Antybiotyki lipofilne mają dużą objętość dystrybucji, trzeba więc obliczyć dawkę według aktualnej masy ciała. Antybiotyki hydrofilne mają ograniczoną objętość dystrybucji i należną dawkę ustala się według idealnej masy ciała, nie zapominając jednak o czynnikach, które mogą spowodować wzrost objętości dystrybucji, a zmiana ta powinna zostać uwzględniona w dawkowaniu antybiotyku.
Inną przyczyną braku skuteczności terapii jest niewystarczające stężenie antybiotyku w miejscu infekcji, mogące mieć związek zarówno ze stanem klinicznym pacjenta, jak i postępowaniem terapeutycznym, w którym wybrano antybiotyk o nieoptymalnej penetracji do miejsca zakażenia lub też z uwagi na inne stosowane leki, np. diuretyki, jest szybciej z ustroju eliminowany. Warto pamiętać, że nawet jeżeli dysponuje się wynikiem badania mikrobiologicznego z oznaczeniem lekowrażliwości, należy także uwzględnić bariery penetracyjne dla leków przeciwbakteryjnych, co wprost ma wpływ na ich stężenie w miejscu infekcji. Niezbędna jest również pamięć o klinicznej interpretacji otrzymanego antybiogramu. Biorąc pod uwagę wszystkie istotne czynniki, należy odpowiednio modyfikować dawkę lub sposób podawania antybiotyków. Warto pamiętać, że antybiotyki powinny być podawane w maksymalnych dawkach, a ich spektrum powinno obejmować florę bakteryjną uznaną za prawdopodobną przyczynę zakażenia, co ma szczególne znaczenie w przypadku prowadzenia terapii empirycznej.
Modele farmakokinetyczno-farmakodynamiczne (PK/PD) opisują zależność pomiędzy stężeniem leku w płynach ustrojowych (głównie we krwi – kompartyment centralny) u danego pacjenta oraz innymi parametrami farmakokinetycznymi a mierzalnym efektem działania tego leku. W przypadku leków przeciwbakteryjnych, wykorzystując wartości najmniejszego stężenia hamującego (ang. minimum inhibitory concentration – MIC) oraz podstawowe parametry farmakokinetyczne, można określić efekt farmakodynamiczny. Najmniejsze stężenie hamujące zwykle jest uważane za miarę siły działania chemioterapeutyku. Jest to najmniejsze stężenie w serii kolejnych rozcieńczeń chemioterapeutyku, w których nieuzbrojonym okiem nie stwierdza się jeszcze wzrostu bakterii. Wartość ta (wyznaczana dla określonego szczepu) nie jest stała dla całego zakresu działania chemioterapeutyku, tzn. w praktyce różni się dla różnych gatunków i szczepów bakterii. W miejsce dawniej stosowanego MIC50 obecnie najczęściej podawany jest MIC90.
Charakterystyka wskaźników farmakokinetyczno-farmakodynamicznych
Cmax/MIC
Do antybiotyków o działaniu zależnym od stężenia należą m.in. aminoglikozydy oraz fluorochinolony. Aminoglikozydy o charakterystyce działania zależnej od stężenia powinny zatem być podawane w wysokich dawkach raz na dobę, co gwarantuje uzyskanie wysokich wartości Cmax/MIC. Czas utrzymywania się tak dużego stężenia ma znaczenie drugorzędne, ze względu na długi efekt poantybiotykowy (ang. postantibiotic effect – PAE).
AUC 24/MIC
Antybiotyki zależne od stężenia z komponentą czasozależną, dla których najlepszym predyktorem skuteczności jest AUC 24/MIC (iloraz pola pod krzywą stężenia w surowicy w ciągu 0–24 godzin i wartości MIC), obejmują: fluorochinolony, tetracykliny oraz azytromycynę. Wartość parametru AUC 24/MIC dla fluorochinolonów zależy od patogenów, które są powodem zakażenia.
T > MIC
Antybiotyki, których skuteczność jest determinowana czasem utrzymywania się stężenia powyżej MIC. Taką charakterystykę działania przeciwbakteryjnego mają antybiotyki β-laktamowe oraz makrolidy.
Odpowiednie stężenie antybiotyków można osiągnąć poprzez zwiększenie dawki leku, jednak wraz ze wzrostem dawki może pojawiać się ryzyko zwiększenia prawdopodobieństwa wystąpienia działań niepożądanych.
Alternatywną metodą zwiększenia skuteczności terapeutycznej antybiotyków β-laktamowych jest zastosowanie częściej podawanych dawek antybiotyków. W przypadku antybiotyków β-laktamowych, gdy nie obserwuje się klinicznie istotnego efektu postantybiotycznego (PAE), a stosuje się je w sposób przerywany, pomiędzy podaniami ich stężenie może w znacznym okresie być poniżej MIC, co może powodować ich nieskuteczność, szczególnie w przypadku infekcji bakteriami Gram-ujemnymi.
Równocześnie należy przyjąć, że u pacjentów leczonych antybiotykami β-laktamowymi dąży się do tego, aby stężenie antybiotyku było wyższe od wartości MIC w całym przedziale dawkowania [1–4]. Istotny jest sposób podawania antybiotyków, który jest zależny od ich efektu działania. Można wyróżnić antybiotyki zależne od czasu, zależne od stężenia maksymalnego lub zależne od AUC. Efekt antybiotyku czasozależnego (T > MIC) wynika z utrzymywania się jego stężenia w surowicy powyżej wartości MIC. Efekt antybiotyku zależnego od stężenia maksymalnego w surowicy (Cmax/MIC) wynika z maksymalnego przekroczenia wartości MIC przez stężenie leku. Takie wysokie stężenie uzyskuje się, stosując pojedyncze, wysokie dawki leku, np. poprzez dawkowanie antybiotyków w jednej dawce dobowej. Dodatkowo na skuteczność działania antybiotyków wpływa PAE, czyli zahamowanie rozwoju bakterii w okresie do kilku godzin od kontaktu z antybiotykiem. Dokładna ocena i poznanie zależności farmakokinetycznych (stopień adsorpcji, stężenie leku w organizmie, okres półtrwania, metabolizm, wydalanie) i farmakodynamicznych (MIC, efekt działania antybiotyku, PAE) umożliwia skuteczną terapię antybiotykami [2–4]. Trzeba pamiętać, że dawkowanie antybiotyku powinno być ustalane indywidualnie. Warto w tym miejscu zwrócić jednak uwagę, że w Charakterystyce produktu leczniczego (ChPL) scharakteryzowany jest pacjent:
- o masie ciała 70 kg,
- objętości dystrybucji (Vd) 5 l,
- bez hipoalbuminemii,
- bez zaburzenia funkcji metabolicznej wątroby oraz wydalniczej nerek,
- przyjmujący monoterapię, a nie terapię skojarzoną, która w istotny sposób może zmienić opisane w ChPL parametry farmakokinetyczne stosowanego produktu leczniczego.
Nie można wprost, zwłaszcza w zakresie parametrów farmakokinetycznych czy dawkowania, stosować ChPL u pacjentów z nadwagą czy otyłością, gdyż zmiany w zakresie parametrów dystrybucyjnych antybiotyków mogą spowodować, że zastosowane dawki leków będą subterapeutyczne.
Antybiotykoterapia empiryczna tych zakażeń musi zawsze uwzględniać zarówno nabytą, jak i naturalną oporność na antybiotyki potencjalnych czynników etiologicznych. W praktyce warto pamiętać o braku aktywności β-laktamów wobec gronkowca złocistego opornego na metycylinę (ang. methicyllin-resistant Staphylococcus aureus – MRSA) – wyjątek stanowi ceftrarolina; cefalosporyn wobec Enterococcus spp., MRSA, metycylinoopornego, koagulozo-ujemnego szczepu bakterii rodzaju
Staphylococcus (ang. methicyllin-resistant coagulase-negative Staphylococcus – MRCNS),
pałeczek Gram-ujemnych wytwarzających β-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania (ang. extended-spectrum beta-lactamases – ESBL). Warto pamiętać, że lekarz dentysta coraz częściej w swojej praktyce spotyka się z zakażeniami wywołanymi przez pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae oraz enterokokami, a jest to związane z powszechnym, przewlekłym stosowaniem leków z grupy inhibitorów pompy protonowej, które wpływają modyfikująco na florę bakteryjną, w tym kolonizującą jamę ustną.
Czas trwania antybiotykoterapii zależy od rodzaju zakażenia, patogenu oraz obserwowanego ustępowania cech klinicznych, laboratoryjnych i mikrobiologicznych zakażenia.
Wiadomo, że czas podawania antybiotyków β-laktamowych wpływa na ich skuteczność przeciwbakteryjną, która zależy od czasu ekspozycji bakterii na stężenie leku większe od MIC.
W przypadku stosowania antybiotykoterapii lekarz dentysta musi pamiętać zarówno o tym, aby nie popełniać błędów, które mogą zmniejszać skuteczność leku i zwiększać ryzyko występowania działań niepożądanych. Jeżeli antybiotyk jest ordynowany pacjentom stosującym politerapię, nie bez znaczenia jest także określenie ryzyka wystąpienia niekorzystnych interakcji pomiędzy jednocześnie stosowanymi lekami.
Najczęstsze błędy popełniane w antybiotykoterapii w praktyce lekarza dentysty
Do najczęstszych błędów występujących w leczeniu przeciwbakteryjnym można zaliczyć:
- przypadkowy wybór antybiotyku bez znajomości spektrum stosowanego antybiotyku, a często również najczęstszych patogenów będących przyczyną leczonego zakażenia,
- niewłaściwa dawka, przedział dawkowania oraz czas leczenia, co wprost może wpływać zarówno na skuteczność leczenia, jak i ryzyko narastania oporności drobnoustrojów na antybiotyki,
- stosowanie skojarzeń antybiotyków, które nie wykazują synergizmu działania przeciwbakteryjnego,
- lekceważenie ograniczeń i przeciwwskazań do stosowania antybiotyków,
- przewlekanie terapii empirycznej bez uzasadnionej klinicznie potrzeby.
Jednym z podstawowych błędów popełnianych w praktyce jest brak znajomości profilu farmakokinetycznego stosowanych antybiotyków. Wiadomo dziś, że antybiotyki można podzielić na te, których efekt zależy od czasu, w którym stężenie w kompartmencie, w którym toczy się infekcja, jest wyższe od wartości MIC, oraz takie, których efekt przeciwbakteryjny zależny jest od stosunku stężenia maksymalnego do wartości MIC. Do grupy pierwszej zależą m.in. antybiotyki β-laktamowe, w przypadku których nie ma uzasadnienia stosowanie tzw. dawek uderzeniowych – nie poprawiają one
skuteczności działania tych antybiotyków, natomiast mogą być przyczyną występowania działań niepożądanych. Z kolei w przypadku antybiotyków aminoglikozydowych, których efekt przeciwbakteryjny jest zależny od stężenia, za błąd należy uznać ich wielokrotne dawkowanie w ciągu doby, gdyż takie postępowanie może nie tylko zmniejszać skuteczność przeciwbakteryjną, ale równocześnie zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, w szczególności w odniesieniu do ototoksyczności tej grupy leków.
Częstym błędem popełnianym w praktyce jest brak znajomości penetracji antybiotyków do poszczególnych kompartmentów, co powoduje, że nie uzyskuje się oczekiwanego efektu przeciwbakteryjnego.
Warto wspomnieć, że istotnym błędem, szczególnie w medycynie ambulatoryjnej, jest nierzadkie stosowanie leków przeciwbakteryjnych w infekcjach wirusowych, kiedy nie ma wskazań do ich stosowania.
Niepożądane działania leków przeciwbakteryjnych
Podczas stosowania leków przeciwbakteryjnych zawsze trzeba liczyć się z możliwością występowania objawów niepożądanych o różnym obrazie klinicznym, jak również różnym natężeniu.
Do częstych działań niepożądanych, które mogą wystąpić podczas stosowania antybiotyków, należą biegunki.
Przyczynami występowania biegunek poantybiotykowych mogą być następujące czynniki:
- drażniące działanie antybiotyków na przewód pokarmowy,
- zaburzenia ekosystemu jelit,
- zaburzenia metabolizmu węglowodanów oraz kwasów żółciowych,
- alergizujące działanie antybiotyków na błonę śluzową jelit,
- efekt motylinopodobny – makrolidy.
Szacuje się, że biegunki poantybiotykowe mogą występować w zależności od zastosowanego antybiotyku u 5–40% leczonych. U 10% pacjentów z biegunką poantybiotykową dochodzi do rozwoju rzekomobłoniastego zapalenia jelit.
Czynniki ryzyka wystąpienia biegunki poantybiotykowej zebrano w tabeli 1.
Tabela 1. Czynniki ryzyka wystąpienia biegunki poantybiotykowej
| Podeszły wiek |
| Powtarzane kursy antybiotykoterapii |
| Mocznica |
| Zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej |
| Cięcie cesarskie |
| Niedokrwienie jelit |
Oprócz biegunki poantybiotykowej podczas stosowania leków przeciwbakteryjnych mogą wystąpić również inne objawy niepożądane.
W tabeli 2 zebrano najczęstsze niepożądane działania antybiotyków [1, 2].
Tabela 2. Najczęstsze działania niepożądane antybiotyków
| Grupa antybiotyków | Najistotniejsze klinicznie objawy niepożądane indukowane przez antybiotyki |
| β-laktamy | Mogą być przyczyną występowania reakcji nadwrażliwości o różnym obrazie klinicznym. Osutki polekowe występują głównie po aminopenicylinach. Rzadziej po β-laktamach występuje obrzęk naczynioruchowy. W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości warto pamiętać, że istnieje możliwość występowania reakcji krzyżowych u pacjentów z nadwrażliwością na penicyliny z cefalosporynami oraz karbapenemami. Cefotaksym może powodować niepożądane działania ze strony układu krwiotwórczego. Grupa metylotiotetrazolowa obecna w cefotaksymie, cefetamecie, cefpodoksymie i cefiksymie może utrudniać aktywację czynników krzepnięcia VII, IX oraz X, powodując wzrost ryzyka krwawień |
| Makrolidy i azalidy | Bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunki związane są głównie z działaniem motylinopodobnym większości antybiotyków makrolidowych. Podczas stosowania makrolidów może wystąpić również hepatotoksyczność, głównie o mechanizmie cholestatycznym – reakcje te zwykle występują po około 2 tygodniach od rozpoczęcia stosowania antybiotyku. Najmniejsze ryzyko hepatotoksyczności występuje podczas stosowania klarytromycyny i azytromycyny. Podczas stosowania makrolidów mogą wystąpić wysypki skórne, w tym istnieje ryzyko zespołu Stevensa-Johnsona. W jamie ustnej podczas stosowania makrolidów mogą wystąpić owrzodzenia jamy ustnej i języka, ból języka, a w przypadku erytromycyny – także przerost dziąseł. Podczas podawania azytromycyny może wystąpić obrzęk twarzy. Podczas stosowania azytromycyny i klarytromycyny może wystąpić wydłużenie odstępu QT oraz mogą wystąpić komorowe zaburzenia rytmu serca |
| Tetracykliny | Z uwagi na działanie drażniące na przewód pokarmowy mogą powodować zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Doksycyklina może powodować uszkodzenia przełyku. U chorych z niewydolnością nerek tetracykliny mogą powodować nasilenie azotemii. Rzadko są przyczyną reakcji alergicznych, nie wolno jednak zapominać o ich działaniu fotouczulającym. U dzieci powodują uszkodzenie zawiązków zębów |
| Linkozamidy | W przypadku podawania klinidamycyny aż u 10–20% pacjentów mogą występować zaburzenia żołądkowo-jelitowe, biegunka (ang. clindamycin colitis). Mogą pojawić się także osutki polekowe oraz żółtaczka. Podczas stosowania linkozamidów mogą wystąpić reakcje idiosynkratyczne w postaci neutropenii, agranulocytozy oraz trombocytopenii |
| Glikopeptydy | Glikopeptydy powodują wysypki skórne, w szczególności dotyczy to wankomycyny, która może uwalniać histaminę. Przy stosowaniu powyżej 14 dni wzrasta ryzyko wystąpienia oto- i nefrotoksyczności oraz neutropenii. Teikoplanina wywołuje działania niepożądane rzadziej niż wankomycyna |
| Aminoglikozydy | Aminoglikozydy mogą powodować działanie ototoksyczne, głównie poprzez uszkodzenie ślimaka i błędnika. Podczas stosowania amikacyny i neomycyny może wystąpić głuchota, natomiast streptomycyna oraz gentamicyna częściej wywołują zaburzenia równowagi. Nefrotoksyczność występuje głównie u pacjentów w podeszłym wieku z hipowolemią, hiperkaliemią, hipoproteinemią, a także w przypadku gdy leczenie trwa dłużej niż 10 dni. Aminoglikozydy rzadko wywołują objawy alergiczne. Mogą być przyczyną występowania zaburzeń elektrolitowych, dlatego podczas leczenia nimi zaleca się kontrolę poziomu potasu oraz wapnia w surowicy krwi |
| Fluorochinolony | Podczas stosowania chemioterapeutyków z grupy chinolonów oraz fluorochinolonów mogą wystąpić zaburzenia żołądkowo-jelitowe, głównie w postaci bólów brzucha, nudności oraz wymiotów. Biegunki po lekach z tej grupy występują rzadko z uwagi na fakt, że większość z nich szybko wchłania się z przewodu pokarmowego i ma z wyjątkiem moksyfloksacyny niewielki wpływ na florę beztlenową. U 1–2% leczonych mogą wystąpić bóle oraz zawroty głowy, zaburzenia widzenia oraz zaburzenia snu z postacią zarówno bezsenności, jak i nadmiernej senności. Rzadko, głównie w wyniku interakcji z innymi lekami, mogą występować drgawki. Podczas stosowania fluorochinolonów u 2–4% leczonych może dojść do zwiększenia aktywności aminotransferaz. Rzadko chemioterapeutyki te mogą indukować zapalenie i niewydolność nerek oraz krwiomocz. Opisywane są również bóle i obrzęki stawów, zwłaszcza tych o dużym obciążeniu. U pacjentów, szczególnie do 30. roku życia, podczas stosowania fluorochinolonów oraz podejmowania wysiłku fizycznego opisywano przypadki pęknięcia ścięgna Achillesa. U pacjentów w podeszłym wieku, którzy przyjmują leki z tej grupy, mogą pojawić się spadki ciśnienia krwi oraz omdlenia. Podczas stosowania moksyfloksacyny może wystąpić piorunujące zapalenie wątroby oraz skórne zespoły eksfoliacyjne |
Działania niepożądane mogą być również konsekwencją przyjmowania wraz z antybiotykami inhibitorów β-laktamaz. W przypadku stosowania kwasu klawulanowego mogą wystąpić reakcje hepatotoksyczne, głównie cholestatyczne. Czynnikami ryzyka wystąpienia hepatotoksyczności są płeć męska, wiek powyżej 60. roku życia, okres leczenia ponad 10 dni, a także wcześniejsza terapia antybiotykiem z kwasem klawulanowym. Nie bez znaczenia w indukcji tych powikłań mogą być również czynniki genetyczne. Nawet u 10% leczonych po kwasie klawulanowym mogą wystąpić biegunki oraz nudności, a u 3% leczonych reakcje alergiczne.
Najistotniejsze interakcje leków przeciwbakteryjnych – o czym należy pamiętać w praktyce
Leki przeciwbakteryjne są jednymi z najczęściej stosowanych leków w praktyce klinicznej. Aby mogły skutecznie działać przeciwbakteryjnie, ich stężenie oraz czas, w jakim się ono utrzymuje w kompartymencie objętym zakażeniem, musi być na odpowiednim poziomie. Skuteczność leków przeciwbakteryjnych może się zmieniać, jeżeli pacjent przyjmuje jednocześnie inne leki lub stosuje leki przeciwbakteryjne w nieodpowiednim czasie w stosunku do niektórych posiłków. Dlatego też farmaceuta wydający pacjentowi w aptece leki przeciwbakteryjne może spotkać się z pytaniami dotyczącymi interakcji z innymi lekami, suplementami diety czy pokarmami [3].
Interakcje antybiotyków β-laktamowych β-laktamy mogą zwiększać ryzyko krwawień u pacjentów przyjmujących doustne antykoagulanty. Dotyczy to szczególnie pochodnych penicyliny.
Podczas jednoczesnego stosowania aminopenicylin oraz allopurinolu zwiększa się ryzyko wystąpienia wysypek skórnych, które nie powinny być traktowane jako reakcja nadwrażliwości na β-laktamy.
Podczas stosowania antybiotyków cefalosporynowych, szczególnie III generacji może dochodzić do nasilenia nefrotoksyczności aminoglikozydów oraz diuretyków pętlowych, o czym należy pamiętać w przypadku konieczności łącznego podawania tych leków.
U pacjentów przyjmujących cefaklor i cefuroksym nie należy stosować leków z grupy antacida oraz inhibitorów pompy protonowej z uwagi na ryzyko zmniejszenia wchłaniania antybiotyków z przewodu pokarmowego.
Tabela 3. Najważniejsze leki metabolizowane przez CYP3A4 i hamujące aktywność CYP3A4
| Leki metabolizowane przez CYP3A4 | Leki hamujące aktywność CYP3A4 |
| Amitryptylina | Fluoksetyna |
| Fluoksetyna | Sertralina |
| Mirtazapina | Ketokonazol |
| Trazodon | Itrakonazol |
| Haloperidol | Cizapryd |
| Diazepam | Diltiazem |
| Alprazolam | Werapamil |
| Zaleplon | Kwas walproinowy |
| Zolpidem | Sok grejpfrutowy |
| Fentanyl | |
| Tramadol | |
| Azytromycyna | |
| Amiodaron | |
| Nifedypina | |
| Simwastatyna i atorwastatyna | |
| Loratadyna | |
| Omeprazol i lansoprazol | |
| Etynyloestradiol | |
| Sildenafil |
Podczas doustnego podawania aksetylu cefuroksymu należy unikać podawania leków zwiększających pH w żołądku, gdyż może to zmniejszyć wchłanianie antybiotyku z przewodu pokarmowego. Interakcja ta dotyczy zarówno H2-blokerów, jak i inhibitorów pompy protonowej. β-laktamy mogą zmniejszać skuteczność doustnej hormonalnej antykoncepcji. Podczas stosowania antybiotyków, jak również 7 dni po zakończeniu leczenia zaleca się stosowanie dodatkowych, niehormonalnych metod antykoncepcji.
W trakcie stosowania cefalosporyn należy unikać spożywania alkoholu [4].
Antybiotyki aminoglikozydowe
Podczas stosowania aminoglikozydów należy unikać jednoczesnego podawania innych leków zwiększających ich nefrotoksyczność, a w szczególności diuretyków pętlowych i pochodnych platyny. Należy także unikać zakwaszania moczu (witamina C, żurawina) z uwagi na możliwość zmniejszenia skuteczności aminoglikozydów.
Tetracykliny
Podczas doustnego stosowania tetracyklin nie należy podawać leków z grupy antacida z uwagi na ryzyko zmniejszenia wchłaniania tetracyklin z przewodu pokarmowego. Tetracykliny mają zdolność do hamowania wytwarzania protrombiny, co może nasilać działanie doustnych leków przeciwzakrzepowych i zwiększać ryzyko występowania krwawień. Tetracykliny mogą zmniejszać skuteczność doustnej hormonalnej antykoncepcji.
Antybiotyki te zwiększają wydalanie nerkowe witaminy C, co należy uwzględnić szczególnie podczas dłuższej terapii (np. trądzik).
Klindamycyna
Może ograniczać skuteczność doustnej hormonalnej antykoncepcji. Podczas stosowania klindamycyny nie należy spożywać napojów alkoholowych [5].
Interakcje makrolidów i azalidów
Podczas stosowania makrolidów, a w szczególności erytromycyny, dawercyny oraz klarytromycyny, należy pamiętać o znacznym ryzyku interakcji farmakokinetycznych związanych z ich wpływem na izoenzymy cytochromu P450.Wymienione makrolidy są również aktywnie metabolizowane głównie przez izoenzym CYP3A4. W tabeli 3 zebrano najważniejsze leki metabolizujące i hamujące aktywność CYP3A4, wchodzące w interakcje z opisanymi makrolidami [4].
Jednoczesne podawanie makrolidów z inhibitorami CYP3A4 powoduje wzrost ryzyka wystąpienia działań niepożądanych makrolidów. Podobnie inhibicja metabolizmu leków, w których uczestniczy CYP3A4 przez erytromycynę, dawercynę i klarytromycynę, zwiększa ryzyko indukcji działań niepożądanych powodowanych przez stosowane leki.
Niewielkie ryzyko interakcji farmakokinetycznych jest związane ze stosowaniem roksytromycyny, spiramycyny oraz azytromycyny.
Erytromycyna oraz klarytromycyna mają zdolność do wydłużania odstępu QT w zapisie elektrokardiograficznym. Ryzyko to jest spotęgowane, jeżeli równocześnie z makrolidami podaje się inne leki mogące podobnie jak makrolidy wydłużać odstęp QT.
Dotyczy to w szczególności leków przeciwarytmicznych, cizaprydu, leków przeciwpsychotycznych, szczególnie klasycznych, oraz leków, które mogą indukować hipokaliemię (diuretyki pętlowe, glikokortykosteroidy stosowane systemowo, leki przeczyszczające).
Od niedawna wiadomo, że stosowanie azytromycyny wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zaburzeń rytmu serca. Lek ten należy zatem ostrożnie stosować u pacjentów leczonych z powodu zaburzeń rytmu serca oraz przyjmujących leki, które mogą wykazywać potencjał proarytmiczny [6].
Makrolidy zwiększają biodostępność digoksyny z przewodu pokarmowego.
Leki z grupy antacida zmniejszają biodostępność makrolidów z przewodu pokarmowego.
Interakcje fluorochinolonów z innymi równocześnie stosowanymi lekami
Ciprofloksacyna podczas jednoczesnego podawania z teofiliną może zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i toksycznych teofiliny. Nasila działanie antykoagulacyjne warfaryny.
Podczas łącznego stosowania fluorochinolonów z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku, zwiększa się ryzyko wystąpienia drgawek. Fluorochinolony wydłużają okres półtrwania diazepamu oraz klorazepatu. W takich sytuacjach należy zmniejszyć częstotliwość stosowania opisanych benzodiazepin. Ciprofloksacyna może nasilać toksyczność metotreksatu.
Fluorochinolony zmniejszają skuteczność doustnej hormonalnej antykoncepcji.
Z kolei norfloksacyna nasila efekt przeciwzakrzepowy pochodnych kumaryny, a także działa antagonistycznie w stosunku do nitrofurantoiny i furazydyny, dlatego też nie należy jednocześnie stosować tych leków.
Leki z grupy antacida zmniejszają biodostępność fluorochinolonów z przewodu pokarmowego [7].
Interakcje leków przeciwbakteryjnych z probiotykami
Doustnie stosowane leki przeciwbakteryjne mogą ograniczać skuteczność probiotyków. Jednocześnie z antybiotykiem można przyjmować probiotyki zawierające w swoim składzie Saccharomyces boulardii, ze względu na to, że nie są one wrażliwe na działanie leków przeciwbakteryjnych. Jeżeli natomiast stosuje się jako probiotyki bakterie kwasu mlekowego, to preparaty te należy podawać nie wcześniej niż 2 godziny po doustnym przyjęciu antybiotyku. Okres ten może być jeszcze dłuższy, jeżeli
w terapii stosuje się postaci leku o przedłużonym uwalnianiu [4].
Interakcje z suplementami diety
Podczas stosowania aminoglikozydow zwiększa się wydalanie magnezu w nerkach.
Z kolei podczas podawania fluorochinolonów oraz tetracyklin zaleca się unikania jednoczesnego przyjmowania suplementów zawierających w swoim składzie wapń, magnez, żelazo i cynk z uwagi na hamowanie wchłaniania antybiotyków z przewodu pokarmowego.
Podczas terapii trimetoprimem zaleca się przyjmowanie kwasu foliowego w dobowej dawce 0,4–1 mg.
Interakcje antybiotyków z pokarmami
W tabeli 4 zebrano informacje dotyczące przyjmowania leków przeciwbakteryjnych w stosunku do posiłków [4].
Tabela 4. Interakcje leków przeciwbakteryjnych z pokarmami
| Lek przeciwbakteryjny |
Stosowanie antybiotyku w stosunku do posiłku |
| Amoksycylina | Można podawać zarówno na czczo, jak i po posiłkach |
| Fenoksymetylopenicylina | Stosować godzinę przed posiłkiem lub 2 godziny po posiłku |
| Kloksacylina | Zażywać godzinę przed lub 2 godziny po posiłku |
| Cefaklor | W przypadku tabletek o natychmiastowym uwalnianiu należy stosować je na czczo, natomiast w przypadku postaci o przedłużonym uwalnianiu przyjmować z pożywieniem |
| Ceftibuten | Należy podawać 2 godziny przed posiłkiem lub 1 godzinę po posiłku |
| Cefuroksym aksetyl | Zażywać z posiłkiem |
| Tetracykliny | Powinny być podawane z pokarmem z uwagi na ich drażniący wpływ na przewód pokarmowy. Nie należy podczas zażywania podawać posiłków bogatych w wapń |
| Azytromycyna | Tabletki mogą być zażywane z pożywieniem lub bez niego, natomiast kapsułki zaleca się zażywać godzinę przed lub 2 godziny po posiłku |
| Erytromycyna | Może być zażywana zarówno na czczo, jak i po posiłku |
| Klarytromycyna | Można zażywać niezależnie od posiłków |
| Roksytromycyna | Zażywać przed posiłkami |
| Spiramycyna | Zażywać na czczo |
| Klindamycyna | Można zażywać niezależnie od posiłku |
| Ciprofloksacyna | Stosować w czasie posiłku lub po nim, nie popijać mlekiem ani jogurtem z uwagi na zmniejszenie wchłaniania z przewodu pokarmowego |
| Lewofloksacyna | Nie należy zażywać z posiłkami zawierającymi wapń |
| Moksifloksacyna | Może być przyjmowana niezależnie od posiłków |
| Norfloksacyna | Lek zażywać godzinę przed lub 2 godziny po posiłku |
| Furazydyna | Należy podawać podczas posiłków bogatobiałkowych, można popijać napojami zawierającymi witaminę C |
| Kotrimoksazol | Zażywać podczas posiłku lub zaraz po nim |
| Metronidazol | Zażywać godzinę przed posiłkiem lub 2 godziny po posiłku, podczas stosowania leku unikać pokarmów bogatotłuszczowych |
Podsumowanie
Jak wynika z przedstawionego materiału, stosowanie racjonalnej terapii przeciwdrobnoustrojowej w praktyce lekarza dentysty wymaga uwzględnienia licznych czynników, które wpływają zarówno na skuteczność, jak i bezpieczeństwo podawania leków przeciwbakteryjnych.
Piśmiennictwo
- Perdikaris G., Pefanis A., Giamerellou E. Prophylactic and therapeutic use of antibiotics in dentistry. W: Fragiskos F.D. Oral Surgery. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 2007.
- Udy A.A., Roberts J.A., Lipman J. Antibiotic Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Consideration in the Critically Ill. Adis, Singapore 2018.
- Przewodnik terapii przeciwdrobnoustrojowej Sanforda. Wydanie polskie. KOHASSO Piotr Kochan, Kraków 2017.
- Antybiotykoterapia w intensywnej terapii. Zielińska- Borkowska U., Woroń J. (red.). Medical Education, Warszawa 2015.
