Jedno z opublikowanych badań jako główne przyczyny występowania nadżerek lub owrzodzeń w jamie ustnej wymienia infekcję wirusem opryszczki (opryszczkowe zapalenie jamy ustnej lub opryszczka nawracająca) oraz afty nawracające (recurrent aphthous stomatitis – RAS). Zmiany te nie powinny być jednak mylone z białymi lub biało-czerwonymi wykwitami występującymi w jamie ustnej u dzieci w wyniku infekcji grzybiczej, często określanymi mianem pleśniawek. Leczenie ich u dzieci ogólnie zdrowych przeważnie polega na terapii przeciwgrzybiczej, wdrożeniu higieny jamy ustnej i właściwej diecie wspartej zastosowaniem probiotyków.
POLECAMY
Infekcje wirusowe
Wśród wirusów wywołujących zmiany w jamie ustnej Herpes simplex zajmuje szczególne miejsce, gdyż zakażenie nim stanowi jedną z najpowszechniejszych infekcji występujących wśród populacji ludzkiej. Przeważnie do infekcji wirusowej dochodzi już we wczesnym dzieciństwie, ok. pierwszego–szóstego roku życia. Są za nią odpowiedzialne wirusy opryszczki HSV-1 lub HSV-2, z licznymi podtypami serologicznymi.
Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej
W wyniku pierwotnego kontaktu z konkretnym typem wirusa dochodzi do pojawienia się objawów ostrej choroby wirusowej (objawy pseudogrypowe), czyli w tym przypadku opryszczkowego zapalenia jamy ustnej. Początkowo przebiega ono z wysoką temperaturą, złym samopoczuciem, bólami mięśniowymi, powiększeniem węzłów chłonnych, a dopiero po dwóch–trzech dniach pojawiają się wykwity miejscowe w jamie ustnej w postaci licznych pęcherzyków (wykwity pierwotne). Pęcherzyki te szybko pękają, przekształcając się w nadżerki (wykwity wtórne). Zapalnie zmieniona jest cała błona śluzowa jamy ustnej, warg, dziąseł, podniebienia, a na języku występuje szary nalot. Po dwóch–trzech tygodniach choroba ustępuje. Najpierw cofają się objawy ogólne, a następnie miejscowe w jamie ustnej.
Wirusy te posiadają właściwości neurotropowe i pozostają w zwojach czuciowych nerwu trójdzielnego. W przypadku ekspozycji na inny podtyp serologiczny wirusa opryszczki wszystkie wymienione objawy mogą wystąpić ponownie. Historycznie taką powtórną infekcję określano jako aftowe zapalenie jamy ustnej.
Opryszczka nawracająca
Choroba ta powstaje w wyniku aktywacji infekcji wirusami bytującymi już w zwojach nerwowych w wyniku spadku odporności gospodarza. Może on zostać wywołany nasłonecznieniem lub wyziębieniem, stresem, przemęczeniem, a także współistnieniem innych chorób. Zmiany dotyczą przeważnie wargi dolnej lub górnej na granicy czerwieni warg i części skórnej warg, w okolicy kątów ust.
Pojawienie się pęcherzyków (wykwit pierwotny) poprzedza wystąpienie objawów prodromalnych: pieczenie, tkliwość, ból, napięcie, mrowienie. Zejściem wykwitu pierwotnego jest nadżerka i strup (wykwity wtórne). Strup powstaje tyko w części skórnej warg.
Pozostałe choroby wirusowe
Wykwity w jamie ustnej o charakterze nadżerek mogą powstawać także w przebiegu innych chorób wirusowych, takich jak ospa wietrzna, półpasiec, herpangina Zahorskiego, zapalenia adenowirusowe, choroba dłoni, stóp i jamy ustnej, pryszczyca, cytomegalia, różyczka, odra czy AIDS.
Warto mieć na uwadze, że dolegliwości związane z infekcjami wirusowymi w jamie ustnej mogą nakładać się czasowo na objawy ząbkowania.
Afty nawracające
Zalicza się je do najczęściej występujących chorób błony śluzowej jamy ustnej o charakterze nieinfekcyjnym. Charakteryzują się nawracającymi nadżerkami lub owrzodzeniami, które pojawiają się na wyścielającej błonie śluzowej jamy ustnej (podniebienie miękkie i tylna ściana gardła, wargi, policzki, powierzchnia brzuszna języka). Mogą być pojedyncze lub mnogie. Są pokryte szaro-białym włóknikowatym nalotem i otacza je rąbek zapalny.
Afty nawracające występują przeważnie u osób ogólnie zdrowych, u których za pomocą badań dodatkowych, takich jak ocena podstawowych parametrów krwi obwodowej (morfologia, poziomy żelaza, glukozy i witaminy B12 w surowicy), testów alergicznych i innych, nie można stwierdzić występowania konkretnych chorób ogólnoustrojowych. Odrębną grupę osób z aftami nawracającymi stanowią ci chorzy, u których co prawda w wyniku badań dodatkowych stwierdzono występowanie określonych nieprawidłowości, ale po podjęciu ich skutecznego leczenia nawracające wykwity w jamie ustnej nadal się pojawiają.
Etiologia aft nawracających przez wiele lat pozostawała niewyjaśniona. Liczne badania nad etiopatogenezą tego schorzenia wskazują na występowanie pewnych zaburzeń odpowiedzi immunologicznej u osób z aftami. Zaburzenia te są większe u osób z cięższym przebiegiem klinicznym aft. Za czynnik sprzyjający powstawaniu wykwitu aftowego w jamie ustnej uznawany jest miejscowy uraz, który jednak nie uszkadza nabłonka lub błony śluzowej jamy ustnej. Może on powstawać na skutek oddziaływania nieleczonych ubytków próchnicowych, nieprawidłowo wykonanych wypełnień (ostre krawędzie, chropowate powierzchnie), obecności korzeni zgorzelinowych, aparatów ortodontycznych, wad zgryzu, ostrych, startych zębów, parafunkcji oraz innych urazów zachodzących np. podczas nieostrożnego szczotkowania zębów czy spożywania twardych pokarmów. Uraz stanowi jedynie podłoże, na którym pojawią się wykwity aftowe.
Zaburzenia odpowiedzi immunologicznej występujące u osób z aftami nawracającymi zasługują na szczególną uwagę. Przeprowadzone badania dotyczące zarówno krążących leukocytów, jak i komórek biorących bezpośredni udział w nacieku błony śluzowej jamy ustnej wykazały, iż w przypadkach powstawania wykwitu aftowego dochodzi do bezpośredniej lizy keratynocytów w wyniku reakcji immunopatologicznych. Wykazano, że u osób cierpiących na afty dochodzi do zaburzeń układu immunologicznego polegających na:
- przewlekłej preaktywacji neutrofili zarówno podczas występowania zmian, jak i w okresach ich remisji,
- zwiększonym wytwarzaniu reaktywnych form tlenu, któremu towarzyszy obniżona pojemność antyoksydacyjna surowicy krwi obwodowej,
- zwiększonym poziomie składowych układu dopełniacza i jego zwiększonej aktywności hemolitycznej,
- obniżeniu we krwi obwodowej odsetka limfocytów T pomocniczych i supresorowych/cytotoksycznych,
- podwyższeniu liczby komórek z receptorem dla interleukiny 2 (IL-2) i limfocytów B, komórek dziewiczych CD 4+ i CD 8+, jak również komórek pamięciowych niemających markerów CD 4 i CD 8.
Można przypuszczać, że u chorych z aftami nawracającymi hipotetyczny czynnik powoduje aktywację komórek układu immunologicznego skutkującą uszkodzeniem błony śluzowej jamy ustnej. Może to być czynnik wirusowy lub bakteryjny, alergiczny, nietolerancja lub nadwrażliwość pokarmowa czy reakcja krzyżowa zachodząca pomiędzy Streptococcus sanguis a mitochondrialnym białkiem szoku termicznego, a może grupa czynników oddziałujących jednocześnie.
Rodzaje aft nawracających
Afty nawracające występują w czterech postaciach.
Afty małe (RAS minor)
W Polsce są nazywane aftami Mikulicza. Stanowią 80% wszystkich przypadków aft. Występują jako ograniczone, płytkie, koliste lub owalne nadżerki, pojedyncze lub mnogie, o powierzchni nekrotycznej barwy kremowobiałej, otoczone rąbkiem zapalnym. Wykwit rozwija się na zapalnym rumieniowym i lekko obrzękniętym podłożu, wyraźnie odróżniającym się od pozostałej niezmienionej zapalnie błony śluzowej. Wykwity goją się w ciągu 7–14 dni, nie pozostawiają blizn.
Kierując się kryteriami częstości i wielkości występowania wykwitów, można dokonać podziału ich przebiegu klinicznego na:
- RAS minor o przebiegu łagodnym, kiedy wykwity pojawiają się raz na trzy miesiące lub rzadziej, a ich średnica jest mniejsza niż 0,5 cm,
- RAS minor o ciężkim przebiegu, kiedy afty występują przynajmniej raz w miesiącu, od kilku lat, a wykwity mają 0,5–1 cm.
Afty duże (RAS major)
Są określane jako afty Suttona lub periadenitis mucosa necrotica recurrens. Stanowią najcięższą odmianę aft. Stwierdza się je u ok. 10% chorych z RAS. Owrzodzenia mogą być pojedyncze bądź mnogie, o średnicy przekraczającej 1 cm i bardziej bolesne niż RAS minor. Zmiany utrzymują się przez kilka lub kilkanaście tygodni i goją się z pozostawieniem blizn. Z powodu bardzo silnych dolegliwości bólowych chorzy mogą mieć trudności z mówieniem i przyjmowaniem pokarmów.
Afty opryszczkopodobne (RAS herpetiform)
Ich występowanie stwierdza się u 10% chorych z RAS. Zmiany występują licznie, jednocześnie nawet ok. 100. Są drobniejsze niż w innych postaciach RAS, mają średnicę 1–2 mm. Mogą łączyć się ze sobą, wtedy zarys wykwitów jest nieregularny. Zmiany utrzymują się przez 7–14 dni i goją w okresie dwóch–trzech tygodni. Nadżerki wykazują tendencję do nawrotów w okresach krótszych niż miesiąc.
Jednoobjawowa postać zespołu Behçeta
Zespół Behçeta jest to wielosystemowe schorzenie zapalne o charakterze przewlekłym. Występuje triada objawów:
- afty nawracające błony śluzowej jamy ustnej,
- afty nawracające błony śluzowej narządów płciowych,
- nawracające zapalenie tęczówki.
Ponadto mogą występować zmiany skórne, stawowe, neurologiczne oraz choroby nerek i przewodu pokarmowego. Wykwity w jamie ustnej przebiegają niekiedy z odczynem ogólnym w postaci podniesionej temperatury ciała, ogólnego osłabienia czy bólów
stawowych.
Afty objawowe (wykwity pseudoaftowe)
Cykliczne występowanie nadżerek lub owrzodzeń na błonie śluzowej jamy ustnej może być uwarunkowane nieprawidłowościami lub chorobami ogólnoustrojowymi. Mogą być one wywołane konkretnymi chorobami lub nieprawidłowościami, takimi jak:
- choroba Addisona–Biermera charakteryzująca się niedoborem kwasu foliowego i witaminy B12,
- niedobory żelaza,
- horoba trzewna (celiakia), czyli nietolerancja glutenu,
- nadwrażliwości pokarmowe,
- choroba Leśniowskiego–Crohna, czyli przewlekły, nieswoisty proces zapalny mogący obejmować każdą część przewodu pokarmowego,
- choroby pasożytnicze przewodu pokarmowego u dzieci (np. owsiki),
- zakażenia swoiste (kiła, gruźlica, promienica).
W tych przypadkach skuteczne leczenie choroby zasadniczej lub wyrównanie stwierdzonych nieprawidłowości prowadzi do trwałej eliminacji wykwitów z jamy ustnej.
Innym zagadnieniem dotyczącym dzieci jest zespół PFAPA. Jest on rozpoznawany głównie u dzieci poniżej piątego roku życia. Charakteryzuje się nawrotowym występowaniem epizodów gorączkowych z towarzyszącym aftowym zapaleniem jamy ustnej, zapaleniem gardła i powiększeniem szyjnych węzłów chłonnych. Etiopatogeneza zespołu PFAPA pozostaje nieznana, nie ma specyficznych badań ani testów diagnostycznych dla tego zespołu. Rokowanie jest jednak pomyślne, choroba ma tendencje do wygasania wraz z wiekiem. Niemniej charakteryzuje się kilkuletnim przebiegiem, uciążliwym ze względu na częstość nawrotów. Dotychczas nie stwierdzono występowania żadnych poważnych, późnych powikłań w jej przebiegu.
Różnicowanie
Przeprowadzenie prawidłowego badania podmiotowego i przedmiotowego oraz w uzasadnionych przypadkach badań dodatkowych stanowi niezbędny element właściwej terapii zmian nadżerkowych lub wrzodziejących w jamie ustnej. Należy mieć zawsze na uwadze, że większość zmian nadżerkowych i wrzodziejących w jamie ustnej poza urazem uszkadzającym (mechanicznym lub fizycznym) ma podłoże ogólnoustrojowe, które powinno zostać ustalone.
Opisane najczęściej występujące zmiany w jamie ustnej u dzieci i młodzieży powinny być różnicowane pomiędzy sobą, jak również z rzadziej występującymi chorobami lub nieprawidłowościami mogącymi dawać podobny obraz kliniczny, takimi jak miejscowy uraz uszkadzający, utrudnione ząbkowanie, nadkażenia grzybicze, rumień wysiękowy wielopostaciowy, nekrotyczne zapalenie dziąseł lub jamy ustnej, zmiany w przebiegu chorób krwi, nieprawidłowości hormonalne, zmiany polekowe po sterydoterapii, chemioterapii, napromienianiu, w chorobach nowotworowych czy niedożywieniu.
Bardzo ważny element profilaktyki nowotworowej stanowi leczenie i obserwacja każdego owrzodzenia w jamie ustnej przez okres nie dłuższy niż 14 dni. Po tym czasie owrzodzenie powinno ulec znacznemu zmniejszeniu, w przeciwnym wypadku istnieje obowiązek weryfikacji histopatologicznej obserwowanej zmiany.
Leczenie
Przed rozpoczęciem leczenia immunomodulującego u dzieci z aftami nawracającymi należy postarać się o wykluczenie ewentualnych przyczyn ogólnoustrojowych obserwowanych zmian. Jeżeli któryś z czynników branych pod uwagę stanowi przyczynę aft, leczenie immunostymulacyjne może nie przynieść oczekiwanych efektów, zwłaszcza w perspektywie długoterminowej (nawrót wykwitów). W przypadkach podejrzenia nadwrażliwości pokarmowej bywa stosowany dzienniczek dietetyczny, w którym rodzice chorego odnotowują składnik całkowicie wyeliminowany z diety przez okres 21 dni oraz obserwacje dotyczące pojawiania się bądź nie nowych wykwitów aftowych.
Do najczęstszych składników pokarmowych predysponujących do wystąpienia aft w przypadkach nadwrażliwości pokarmowych u dzieci należą: herbata, kakao i produkty z jego zawartością, pomidory, cytrusy, brokuły, oberżyny i orzechy.
Niezależnie od właściwej diagnostyki i ewentualnego leczenia ogólnoustrojowego zmian nadżerkowo-wrzodziejących w jamie ustnej należy jak najprędzej rozpocząć leczenie miejscowe zmierzające do zmniejszenia dolegliwości bólowych, ryzyka infekcji oportunistycznych, umożliwienia prawidłowego odżywiania, mówienia czy wykonywania podstawowych czynności higienicznych w jamie ustnej. W każdym przypadku zmian leczenie miejscowe należy rozpocząć od doprowadzenia jamy ustnej do właściwego stanu higienicznego, usunięcia ewentualnych czynników urazowych, zalecenia łagodnej, ale pełnowartościowej diety i właściwych czynności higienicznych. Dodatkowo wskazana jest farmakoterapia miejscowa w postaci dobrze tolerowanego preparatu przeciwzapalnego, antyseptycznego, powlekającego, umożliwiającego izolację wykwitów od środowiska jamy ustnej i uśmierzającego doznania bólowe. Leczenie to nie ma co prawda wpływu na częstość pojawiania się nowych wykwitów, ale przyspieszając gojenie, ograniczając rozwój zmian i dolegliwości bólowe, w znaczny sposób poprawia komfort życia pacjenta.
Należy pamiętać, że konsystencja preparatu i jego zdolność do utrzymania się na drażnionej powierzchni mogą mieć wpływ na efekt terapii. Składniki takie jak poliwinylopirolidon (PVP) czy kwas hialuronowy mają zdolność szybkiego tworzenia stabilnej warstwy i pełnią rolę bariery mechanicznej. Przylegając do drażnionej błony śluzowej jamy ustnej, długotrwale zmniejszają dyskomfort związany z bólem wywoływanym częstym drażnieniem odsłoniętych zakończeń nerwowych – aft. Utworzona warstwa może zawierać różne związki, np. sprzyjające gojeniu się błony śluzowej jamy ustnej (w tym substancje roślinne, np. aloes zwyczajny, i inne związki wspomagające naturalny proces gojenia uszkodzonych tkanek). Silne właściwości adhezyjne preparatu powinny zapewniać utrzymanie na powierzchni błony śluzowej na tyle długo, aby mógł on stanowić barierę izolującą uszkodzone miejsce od czynników drażniących. Stała obecność śliny w jamie ustnej oraz ruchy języka są dużym utrudnieniem dla utrzymania się leków na drażnionej tkance.
Formy preparatów
Ważne jest, aby preparat stosowany u dzieci miał akceptowalny smak oraz był łatwy i szybki w aplikacji zarówno na obszary błony śluzowej jamy ustnej narażone na uraz mechaniczny (wargi, podniebienie twarde, dziąsła, język, policzki), jak i w miejscach trudno dostępnych (podniebienie miękkie, tylna ściana gardła, łuki podniebienne) oraz nie miał działania drażniącego.
Warto dobrać formę preparatu do rodzaju i umiejscowienia zmiany oraz wieku pacjenta.
Żel jest rekomendowany do leczenia pojedynczych, ograniczonych zmian w jamie ustnej. Długi aplikator (jeśli opakowanie go zawiera) umożliwia precyzyjne naniesienie żelu na zmianę bez konieczności nakładania go za pomocą czystego palca.
Spray będzie właściwszy do leczenia licznych i trudno dostępnych zmian w jamie ustnej. Ruchoma długa końcówka pozwala na precyzyjne podanie leku i ułatwia dostęp do dalszych części jamy ustnej bez wywoływania odruchu wymiotnego (np. u dzieci). Dozownik pozwala na pokrycie produktem zmiany w jamie ustnej w sposób zapewniający jak najlepszy rezultat.
Płyn do płukania jamy ustnej ułatwia aplikację i dotarcie do licznych, rozlanych zmian. Na rynku aptecznym dostępne są płyny do płukania jamy ustnej wymagające rozcieńczenia lub nie. Warto dobrać produkt do własnych preferencji. Bardzo często producent danego preparatu wyposaża opakowanie w miarki umożliwiające wygodne i właściwe dawkowanie.
Należy pamiętać, że preparaty sterydowe oraz zawierające witaminę A można stosować wyłącznie pod ścisłą kontrolą lekarza. Preparaty zawierające alkohol lub pochodne kwasu acetylosalicylowego wręcz utrudniają gojenie się wykwitów nadżerkowo-wrzodziejących w jamie ustnej. U dzieci powinno się unikać regularnego stosowania preparatów zawierających zarówno pochodne kwasu p-hydroksybenzoesowego, jak i pochodne acetanilidu.
Piśmiennictwo:
- Gonsalves W., Chi A., Neville B., Common oral lesions: Part I. Superficial mucosal lesions, Am Fam Physician 2007 Feb 15, nr 75 (4), s. 501–506.
- Górska R., Choroby błony śluzowej jamy ustnej, Med Tour Press International, Warszawa 2007.
- Konopka T., Mendak M., Występowanie chorób błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów poradni specjalistycznej we Wrocławiu w latach 1992–2003, Dent Med Probl 2004, nr 41 (4), s. 717–725.
- Lee J.H., Jung J.Y., Bang D., The efficacy of topical 0.2% hyaluronic acid gel on oral ulcers: comparison between recurrent aphthous ulcers and the oral ulcers of Behçet’s disease, J Eur Acad Dermatol Venereol 2008, nr 22, s. 590–595.
- Lewkowicz N., Recurrent Aphthous Stomatitis – a Reflection of Gastrointestinal Diseases, Dent Med Probl 2015, nr 52 (4), s. 472–478.
- Mrówka-Kata K., Kata D., Miśkiewicz-Orczyk K.,Namysłowski P., Zespół PFAPA – periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis (okresowa gorączka, aftowe zapalenie jamy ustnej, zapalenie gardła, zapalenie węzłów chłonnych szyi), Ann Acad Med Siles 2012, nr 66 (1), s. 57–59.
- Nowak M., Górska R., Dwilewicz-Trojaczek J., Współczesne możliwości w diagnozowaniu aft nawracających (RAS), Nowa Stomatologia 2002, nr 21 (3), s. 143–145.
- Nowak M., Dziechciarz P., Dwilewicz-Trojaczek J., Częstość występowania celiakii u pacjentów z aftami nawracającymi w jamie ustnej – doniesienie wstępne, Wiadomości Lekarskie LV 2002, nr 9–10, s. 542–546.
- Nowak M., Górska R., Dwilewicz-Trojaczek J., Porównanie odsetka komórek TCR alfa/beta i TCR gamma/delta surowicy krwi obwodowej u chorych z aftami nawracającymi (RAS) i u osób zdrowych, Stom Wsp 2006, s. 13–16.
- Szponar E., Ślebioda Z., Mania-Końsko A., Afty przewlekłe nawracające u pacjentów Kliniki Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej UM w Poznaniu na podstawie 10-letnich obserwacji, Czas Stomatol 2008, nr 61 (7), s. 488–494.
- Vucicevic Boras V., Savage N.W., Recurrent aphthous ulcerative disease: Presentation and management, Aust Dent J 2007, nr 52 (1), s. 10–15.
- Zhang Z., Zhang Q., Xue Y., Chen G., Wu Z., Fang H., Serum levels of total antioxidant status, nitric oxide and nitric oxide synthase in minor recurrent aphthous stomatitis patients, Medicine 2019, nr 98 (3), s. 39–56
