W ferworze codziennych zajęć i natłoku informacji zapominamy, że nasze „poczciwe” klasyczne cementy szkło-jonomerowe to również materiały zawierające bioaktywne szkła. Oczywiście, kryteria takie spełniają materiały fluoro-glinowo-krzemowe, które faktycznie w składzie zawierają aktywne szkła fluoro-glinowo-krzemowe. Aktualnym tematem do dyskusji pozostaje kwestia przygotowania podłoża – ubytku przed aplikacją materiału. Kwestia uzdatniania − czyli usuwania warstwy mazistej, lub też „ignorowania jej obecności” stanowi tematykę licznych opracowań. W opinii autora, konieczne jest uwzględnienie wielu czynników, które pozwolą na wypracowanie optymalnego postępowania dla określonej sytuacji klinicznej. Grubość – objętość warstwy mazistej uzależniona jest od techniki preparacji. Zatem rodzaj zastosowanych instrumentów, technika opracowania, obecność chłodzenia − spłukiwania oraz stan opracowanej tkanki twardej decydować będą o „jakości” warstwy mazistej. Na tym etapie konieczność dokładnego oczyszczenia powierzchni ubytku z „urobku”, w którego skład wchodzą również zawarte w zainfekowanej zębinie mikroorganizmy, wydaje się jednoznaczna. Zastosowanie uzdatniacza wymaga zaledwie kilkudziesięciu sekund, więc nie jest to procedura aż tak czasochłonna. Dostępne preparaty występują w różnych stężeniach, co również ułatwia adaptację do preferencji operatora. I jeszcze jedna kwestia – forma konfekcjonowania. Prawidłowe dobranie proporcji stanowi o sukcesie, zatem jedyną pewną formą jest wykorzystanie materiału kapsułkowanego. Łatwość aplikacji materiału, ograniczenie ilości instrumentów kontaktujących się z chemicznie aktywnym związkiem, to tylko dwa pozytywne aspekty. Uszkodzenia powierzchni instrumentów, które nie zostały oczyszczone niezwłocznie po zakończeniu modelowania z resztek szkło-jonomeru będą praktycznie niewidoczne, skutkiem będzie jednak przyleganie praktycznie wszystkich materiałów podczas nakładania i modelowania.
W tym miejscu przeniesiemy się do nowych rozwiązań z zakresu materiałów bioaktywnych. W codziennej praktyce autora zastosowanie znajdują materiały z rodziny Activa w tym Base-Liner − materiał podkładowy, Activa Cement i stosowany najczęściej − Activa Bio Active Restorative – materiał do wypełnień stałych (Pulpdent). Oprócz wymienionych stosowane są TheraCal LC® (Bisco) oraz Lime-Lite Enhanced (Pulpdent) i jako alternatywa dla Cementu Activa, TheraCem Ca. Pytanie, dlaczego pojawiają się materiały o podobnym zakresie wskazań? Odpowiedź to zakres przeciwwskań i praktyczne walory użytkowe.
W zakresie materiałów podkładowych stosowane są trzy tworzywa: TheraCal LC, Activa Base Liner i wprowadzony jako ostatni − Lime-Lite Enhanced. Znane preparaty twardniejące wodorotlenku wapnia: Dycal i Life wykluczone zostały już wiele lat temu. Nadal jednak z uznaniem traktowany jest nietwardniejący Biopulp.
W gabinecie stale obecny jest również materiał Biodentine™, ale z powodu silnego drażnienia miazgi wyklucza się ten materiał podczas leczenia bez znieczulenia miejscowego, pomimo potwierdzonego doskonałego działania.
Doskonałą alternatywą dla wymienionych materiałów podczas bezpośredniego i pośredniego pokrycia miazgi jest TheraCal LC. Łatwość aplikacji, swoboda modelowania i szeroki zakres wskazań obejmujący − oprócz wymienionych − również zamykanie perforacji, czyni to tworzywo bardzo użytecznym. Jest to pierwszy w praktyce autora światłoutwardzalny materiał kompozytowy o takim zakresie zastosowań. Zawartość cementu portlandzkiego nasuwa jednoznaczne skojarzenia z MTA, a dodatek cyrkonianu baru zapewnia cieniowanie w obrazie radiologicznym. Materiał wymaga staranności na etapie przygotowania podłoża, które powinno być lekko wilgotne oraz przestrzegania grubości warstwy (nieprzekraczającej 1 mm), co dla silnie opakerowego zabarwienia czasami sprawia trudności. Zalecany zakres zasięgu materiału wynoszący nie mniej niż 1 mm poza perforację, zmniejsza powierzchnię łączenia adhezyjnego wypełnienia. Pojawiające się problemy z adhezją do podłoża jako skutek wrażliwości na nieprawidłowe jej przygotowanie poprzez nadmierne przesuszenie lub wilgotność, ewentualnie utrzymujący się wysięk, stanowią wyzwanie. Skomplikowana geometria ubytków utrudniająca kontrolę grubości warstwy materiału powodować może niezamierzone zwiększenie grubości warstwy, prowadząc do nieprawidłowej polimeryzacji wyłącznie światłotwardzalnego tworzywa. Rozwiązaniem może być aplikacja kilku porcji, ale to już stanowi pewne utrudnienie, rekompensowane po części szybką metodą polimeryzacji. Opisywane w badaniach porównawczych wyniki obejmują bardzo często właśnie MTA Biodentine oraz TheraCal LC i choć większość z nich wskazuje na korzystniejsze działanie dwóch pierwszych, to autorzy pozytywnie oceniają całą trójkę, uznając odmienne warunki ich stosowania. Wprowadzenie na rynek nowego tworzywa skłoniło do rozszerzenia stosowanych „podkładów” Lime-Lite Enhanced. Ten materiał jest również wyłącznie światłoutwardzalny, ale charakteryzuje go zupełnie inna struktura, a ponadto − w porównaniu z TheraCal-em − uwalnia jony fluoru. Nieco mniejszy jest też zakres wskazań klinicznych, albowiem wykorzystywany może być wyłącznie do pośredniego pokrycia miazgi, jako „typowy podkład”. Materiał posiada nieco transparentne zabarwienie i lśniącą, bardzo twardą powierzchnię po polimeryzacji. Zastosowany jest odmienny skład matrycy, gdzie zamiast BisGMA, jak w TheraCalu LC, wykorzystane są pochodne uretanowe.
POLECAMY
Zauważalnie, w odróżnieniu od Activa Base-liner, materiał jest polimeryzowany wyłącznie światłem, bez komponentu „chemoutwardzania”, a co za tym idzie − nie wymaga końcówki „automix”. Typowa końcówka aplikatora to niewątpliwie pewna oszczędność. Warte podkreślenia jest naprawdę szybkie postępowanie dla tego materiału, bez konieczności odraczania polimeryzacji, jak jest to zalecane dla wspomnianej Activii. Jak wspomniano, rodzina materiałów Activa obejmuje tworzywa przeznaczone na wypełnienia stałe, Activa Bioactive Restorative i Activa Kids, które różnią się zarówno zabarwieniem, jak i zawartością napełniacza (i konsystencją). Procedura postępowania jest identyczna dla obydwóch typów. Warto zwrócić uwagę na szczegółowe zalecenia producenta, które zawierają istotne wskazówki mające na celu optymalizację jakości wypełnienia oraz bezpieczeństwo miazgi. Z uwagi na egzotermiczny charakter reakcji polimeryzacji zalecane jest stosowanie obniżonej mocy lampy polimeryzacyjnej, ale także wydłużenie czasu naświetlania do 20 sekund, jednak bez przekraczania tej wartości. Dla zapewnienia równomiernej polimeryzacji oraz relaksacji naprężeń skurczowych zalecane jest odroczenie inicjacji polimeryzacji światłem o 20−30 sekund w celu umożliwienia inicjacji polimeryzacji chemicznej, dodatkowo zmniejsza się ilość wydzielanego podczas wiązania ciepła. Dla zabiegów, w których planowane jest wykorzystanie wyłącznie polimeryzacji inicjowanej chemicznie, producent zaleca pokrycie materiału preparatem ograniczającym dostęp tlenu atmosferycznego, czyli zastosowanie np. żelu InoX®. Polimeryzacja światłem przebiega znacznie dynamiczniej i zjawisko inhibicji tlenowej odgrywać będzie rolę wyłącznie w cienkiej warstwie zewnętrznej, gdyż szybko zmieniający swoje właściwości powstający polimer stanowić będzie skuteczną przeszkodę dla przenikania tlenu w głębsze warstwy. Rozważając to czysto teoretycznie, to prawidłowo dobrana dawka mocy zastosowana podczas naświetlania zastąpić może stosowanie preparatów airblocker z uwzględnieniem zachowania cienkiej warstwy słabiej spolimeryzowanego tworzywa na powierzchni.
Rozwijając to zagadnienie dochodzimy do kolejnego zalecenia uznającego 3-minutowy czas reakcji wiązania chemicznego przy pracy materiałem w miejscach niedostępnych dla wiązki światła. Zatem w głębi kanału, czy podczas stosowania nieprzezroczystych matryc zalecane jest odroczenie postępowania do zakończenia reakcji chemicznej. Przygotowanie powierzchni przed aplikacją obejmuje selektywne lub całkowite (totalne) 10−15 sekundowe wytrawianie. Obecnie zalecane jest zastosowanie pośredniego systemu łączącego, co z jednej strony przeciwdziała skurczowi objętościowemu i utracie szczelności, a z drugiej, jak dowiódł w badaniach Comba, nie zaburza „bioaktywności”, umożliwiając transfer jonów i indukowanie powstawania hydroksyapatytu. Aplikacja materiału realizowana powinna być przy użyciu dołączonych końcówek z zachowaniem zasady stałego zanurzenia końcówki aplikatora w masie tworzywa kompozytowego. Ponieważ materiał posiada średnią lepkość, to aplikacja „z ręki” wymaga sporo siły, zmniejszając stabilność, co sprzyja wprowadzaniu pęcherzyków powietrza do masy tworzywa. Dedykowany podajnik potocznie nazywany „pistoletem” zmienia przełożenie na zasadzie dźwigni i sprawia, że znacznie łatwiej kontrolować szybkość mieszania/uwalniania materiału. Dla materiału podkładowego, jakim jest Activa Base-liner zalecane jest 20-sekundowe wcieranie w powierzchnię tkanek twardych. To tworzywo może być stosowane jako podkład lub liner w technice kanapki otwartej lub zamkniętej. Materiał podkładowy posiada nieco zmniejszoną ilość napełniacza, w tym bioaktywnych szkieł, a mimo to zapewnia większe o blisko 1/3 uwalnianie jonów fluoru od materiałów z rodziny Restorative.
I tak, jak opisany powyżej LimeLite Enhanced stanowi pewne światłoutwardzalne rozwinięcie Activy Base-liner, tak i Activa Restorative doczekała się podobnego następcy. Nowy materiał, którego nazwa handlowa w Europie nie została jeszcze ostatecznie ustalona, jednakże prawdopodobnie będzie to Pronto BioActive firmy Pulpdent, czyli tej samej, która stworzyła materiał Activa BioActive, jest światłoutwardzalnym kompozytem bioaktywnym o konsystencji Flow. Bardzo korzystne jest rozszerzenie gamy kolorów aż do A6, co znajduje doskonałe zastosowanie w zabiegach stomatologii geriatrycznej. Materiał posiada delikatną przezierność i po polimeryzacji niezwykłą łatwość polerowania. Pierwsze doświadczenia rozpalają nadzieję.
Warto może wspomnieć, że dominacja materiałów z rodziny Activa poddawana jest obecnie próbie. Wprowadzone zostają na rynek materiały, które bardzo przypominają znaną Active Restorative. Przykładem może być Predicta® Bioactive Bulk i Core firmy Parkell. Dostępne informacje pozwalają stwierdzić odmienność zastosowanych rozwiązań, np. w składzie osnowy, a wstępne obserwacje kliniczne odmienną dynamikę reakcji polimeryzacji, zwłaszcza w zakresie komponentu reakcji chemicznej. Jak zatem widać, nieustanne pojawiają się modyfikacje i próby odnalezienia nowych rozwiązań, które zapewnić mają trwałość i estetykę rekonstrukcji utraconych tkanek twardych zębów.
