W grudniu 2012 r. do gabinetu zgłosił się pacjent z nieestetycznie przebarwionym siekaczem centralnym prawym. Z wywiadu wynikało, że ząb jest po prowadzonym już kilkukrotnie leczeniu endodontycznym, a dodatkowo wzmocniono go wkładem z włókna szklanego (zdj. 1).
POLECAMY
Pierwszy etap leczenia
Po potwierdzeniu radiologicznym (zdjęcie zagubione przez pacjenta) i w ustaleniu z pacjentem podjęto próbę wybielania wewnątrzkomorowego. W opisie zdjęcia znajduje się wzmianka o subtelnych zmianach w utkaniu okołowierzchołkowym. Obraz uznano za naturalny dla zęba po ponownym leczeniu endodontycznym ze wskazaniem na gojenie zmian okołowierzchołkowych.
Podczas wizyty usunięto materiał i wkład ze światła komory, a ujście zabezpieczono dla pewności cementem fosforanowym Agatos. Do wybielania zastosowano materiał Peroxidon. Pacjenta poinformowano o szczegółach i niepewnym rokowaniu w związku z dość nietypową kolorystyką przebarwienia. Efekt uzyskany po jednorazowej aplikacji preparatu wybielającego był zaskakujący i pozwolił na odstąpienie od ponownej jego aplikacji. Po 2 tygodniach neutralizacji i uwalniania resztkowego tlenu podjęto się zabiegu usunięcia reszty wkładu z kanału i osadzenia nowego z jednoczesnym zamknięciem ubytku. Do osadzenia wkładu i wypełnienia komory wykorzystano materiał konstrukcyjny Build-It® F.R. oraz wkład standardowy z włókna szklanego ReyXPost. Warstwę zewnętrzną stanowił materiał Filtek™ Ultimate. Efekt został z entuzjazmem zaakceptowany i to zarówno przez pacjenta, jak i autora niniejszego artykułu (zdj. 2). Na tym etapie wszystko wydawało się przebiegać prawidłowo, zgodnie z obowiązującymi wskazaniami (obecnie przyjmuje się, że okres przeznaczany na pełną neutralizację po wybielaniu wynosi 30 dni).
Nawrót przebarwienia zęba – drugi etap leczenia
Po upływie 4,5 roku pacjent ponownie zgłosił się z powodu nawracającego przebarwienia leczonego siekacza (zdj. 3). Wykonano badanie radiologiczne (RTG; zdj. 4) i ponownie zebrano wywiad. Podczas rozmowy ustalono, gdzie odbywało się ostatnie leczenie endodontyczne. Pacjent poproszony został o podjęcie próby uzyskania dokumentacji z tego leczenia. W zaledwie 4 dni dokumentacja została dostarczona wraz z badaniami radiologicznymi. W dołączonym liście zaoferowano wszelką pomoc w razie konieczności uzyskania dodatkowych informacji. Opis badania i leczenia zawierał szczegółowe informacje o postępowaniu oraz zastosowanych preparatach. Dokumentacja radiologiczna obejmowała diagnostyczny pantomogram i zdjęcie potwierdzające wypełnienie kanału (zdj. 5 i 6).
Analiza dokumentacji i zaobserwowane zmiany w obrazie badania skłoniły do rozszerzenia diagnostyki o badanie tomograficzne w małym polu obrazowania przy wykorzystaniu tomografu wiązki stożkowej typ X-MIND TRIUM firmy Acteon. Wybrane obrazy z badania prezentują zdjęcia 7–10. Przestrzenne obrazowanie w połączeniu z dość dużą rozdzielczością pozwoliły na ocenę rozmiaru i lokalizacji zmian oraz ustalenie położenia fragmentu uszczelniacza kanałowego. Na tym etapie nadal nie było w opinii autora całkowicie jednoznaczne, jaki był mechanizm zaistniałej sytuacji. Z dużym prawdopodobieństwem wykluczono obecność perforacji lub pęknięcia korzenia.
Mając jednak już tak wiele informacji, autor ustalił z pacjentem podjęcie rewizji i ponowne otwarcie zęba. Postępowanie miało ostatecznie zostać ustalone śródzabiegowo.
Ostrożnie usunięto materiał ze światła komory i kanału. Preparacja, początkowo prowadzona instrumentami rotacyjnymi, kontynuowana była przy użyciu końcówek ultradźwiękowych, z najwyższą starannością w celu ograniczenia preparacji wyłącznie do materiału kompozytowego i zachowania tkanek naturalnych. Zabieg prowadzony z chłodzeniem wodnym doprowadził do usunięcia tworzywa do granicy wypełnienia kanałowego. Do tego momentu nie zaobserwowano żadnych niepokojących objawów (zdj. 11). Ocena wypełnienia kanałowego prowadzona przy użyciu mikroskopu wykazała przebarwienia wskazujące na utratę szczelności (zdj. 12). Podjęto decyzję o usunięciu materiału z kanału i ponownym leczeniu endodontycznym. Na ścianach kanału nie stwierdzono widocznych pęknięć ani perforacji. Po opracowaniu kanał wypełniono. Uzyskany obraz RTG stanu po zabiegu przedstawia zdjęcie 13, a obraz kontrolnego badania radiologicznego zdjęcie 14.
Ustalono, że odbudowa wykonana zostanie z zastosowaniem nowego rodzaju wkładów o niewielkiej średnicy i bioaktywnego materiału o potrójnym systemie wiązania Activa BioActive. Wkłady o średnicy 0,35 mm umieszczono w sposób imitujący kondensację boczną, z rozłożeniem ich w formie wachlarza na całej dostępnej powierzchni preparacji podniebiennej (zdj. 15 i 16). Po związaniu materiału odcięto nadmiar długości wkładów i powierzchnię podniebienną odtworzono materiałem kompozytowym (zdj. 17). Efekt ostateczny ukazuje obraz z wizyty kontrolnej (zdj. 18). Celem takiego postępowania było uzyskanie maksymalnej szczelności w świetle kanału (biointegracja) i komory oraz wykorzystanie znanych właściwości mechanicznych (elastyczność) materiału ActiVa, którą zawdzięcza zastosowanym w składzie osnowy polimerom kauczukowym. Ukształtowanie wiązki wkładów ma na celu zapewnienie wykorzystania ich odporności na zrywanie, stąd maksymalnie podniebienne ich usytuowanie. Na uwagę zasługuje fakt zniknięcia ciemnego zabarwienia bez wybielania, a jedynie poprzez usunięcie materiału i przemycie ubytku. Wskazuje to na mikroprzeciek, a w świetle niezauważonych pęknięć ani perforacji w opinii autora do utraty szczelności doszło na skutek naprężeń przenoszonych przez wkład na materiał w świetle kanału. Pacjenta poinformowano o konieczności wizyt kontrolnych i niepewnym rokowaniu. Obecność fragmentu uszczelniacza za wierzchołkiem, przy założeniu wyeliminowania przyczyn infekcji poprzez uszczelnienie kanału, nie powinna stanowić zagrożenia, a w ostateczności podjąć można interwencję chirurgiczną. Metoda dalszego postępowania musi jednak uwzględniać zarówno stan zachowanych tkanek twardych zęba, jak i grubość blaszki kostnej.
Podsumowanie
Rozszerzenie możliwości w zakresie diagnostyki i terapii pozwala na bardzo szeroki zakres modyfikacji dostępnych metod działania. Nadal jednak niezastąpione są szczegółowe informacje zawarte w skrupulatnie prowadzonej oraz przechowywanej dokumentacji medycznej. O życzliwej współpracy ukierunkowanej na dobro pacjenta wspominać już nie trzeba, ta bowiem wpisana jest w nasz zawód.
Autor pragnie podziękować prof. Małgorzacie Pietruskiej i dr. Janowi Pietruskiemu za okazaną pomoc i udostępnienie dokumentacji medycznej.
