Diagnostyka endodontycznego leczenia dzieci w gabinecie stomatologicznym

Ból zęba zgłaszany przez dzieci może być spowodowany kilkoma sytuacjami:

• stanem zapalnym żywej miazgi wywołanym przez głęboki ubytek próchnicowy,
• stanem zapalnym tkanek okołowierzchołkowych zęba z martwą miazgą – w zębach mlecznych możliwa jest martwica częściowa nawet przy bardzo zaawansowanym stanie zapalnym okołowierzchołkowym,
• stanem zapalnym dziąsła wokół zęba lub w jego dalszej okolicy, mylonym przez dziecko z bólem zęba oraz
• gdy ma się do czynienia z leczeniem w obrębie miazgi zęba mlecznego:

– brak dolegliwości bólowych w chwili zgłoszenia, ale obecne próchnicowe obnażenie miazgi ujawnione w trakcie opracowywania ubytku.

Wywiad

Hipotetyczny Jaś ma 6 lat, został przyprowadzany do gabinetu przez rodziców zaniepokojonych faktem, że ich pociecha zaczyna skarżyć się na ból zębów. Lekarz stomatolog powinien mieć już gotowy zestaw pytań, które zada Jasiowi, za każdym razem obserwując jednocześnie reakcję rodziców, którzy mogą, ale wcale nie muszą, potwierdzać jego słowa.

Przed rozpoczęciem wizyty warto poświęcić kilka chwil na wspólną rozmowę z Jasiem i rodzicami w poczekalni lub w przedsionku gabinetu. Wówczas będzie można zorientować się w skali problemu – czy są to bóle nocne, przez które Jaś nie śpi i płacze, czy też raczej powtarzające się co jakiś czas skargi na pobolewanie zębów w buzi. Dzieci są niesamowicie inteligentne, często przerastając w tym zakresie swoich rodziców, tak więc bardzo szybko potrafią zorientować się, jak „zarządzać” rodzicami, a często i swoim dentystą, poprzez odpowiednie reakcje i słowa. Może więc okazać się, że ból zębów występuje zazwyczaj pod koniec obiadu, osobliwie często przy wątróbce albo przed wyjściem do przedszkola czy szkoły lub inną sytuacją, której Jaś sobie nie życzy. Przyczyn takiego bólu nie znajdzie się, badając zęby Jasia na fotelu dentystycznym.

Częściej jednak ból jest oznaką rzeczywistych problemów, wówczas powinno się szybko ustalić, co może być jego przyczyną. Należy zapytać:

• Czy ból zębów pojawia się przy jedzeniu? Odpowiedź przecząca może sugerować sytuację 3.
• Czy ból pojawia się też pomiędzy posiłkami? Odpowiedź twierdząca może sugerować sytuację 2.
• Czy ból pojawia się przy jedzeniu słodyczy? Odpowiedź twierdząca sugeruje sytuację 1 lub 4.
• Czy ból pojawia się przy piciu? Odpowiedź twierdząca sugeruje sytuację 1 lub 4, odpowiedź przecząca sytuację 2 lub 3 (dzieci piją najczęściej napoje chłodne, stąd jest to po prostu reakcja na zimno).
• Czy ból pojawia się przy myciu zębów? Odpowiedź twierdząca sugeruje sytuację 2 lub 3 – warto wówczas wypytać rodziców, mycie której okolicy powoduje ból.
• Gdzie boli? Nie należy pytać, który ząb boli (dziecku może to zasugerować odpowiedź), najlepiej poprosić o pokazanie paluszkiem, gdzie pojawia się ból. W tym momencie warto obserwować reakcję rodziców, ponieważ często mały pacjent w emocjach zupełnie zapomina, gdzie go bolało wcześniej, ale chcąc pomóc, pokazuje po prostu gdziekolwiek.

Zadając 6 prostych pytań, wie się już mniej więcej, czego można spodziewać się w badaniu wewnątrzustnym, zanim do niego dojdzie, dzięki czemu może ono być krótsze.

Badanie wewnątrzustne

W badaniu wewnątrzustnym u dziecięcego pacjenta z bólem można się spodziewać:

1. zębów z ubytkami próchnicowymi – wskazana jest delikatna kontrola dna ubytku za pomocą zgłębnika. Jeśli pacjent zareaguje silnym bólem, wykryte zostało próchnicowe obnażenie żywej miazgi. Jeśli zgłębnik dosięgnie do komory bez objawów bólowych, ma się do czynienia z zębem z martwą miazgą, co oznacza możliwość rezygnacji z kłopotliwego u dzieci podawania znieczulenia nasiękowego. Należy też starannie skontrolować ubytki klasy II, ponieważ często dochodzi przy nich do blokowania pokarmu pomiędzy zębami, co jest bardzo bolesne, a nie ma nic wspólnego ze stanami zapalnymi miazgi;
2. zębów z wypełnieniami – w przypadku wypełnień klasy II należy poszukać nawisów materiału w okolicy przydziąsłowej, co również może prowadzić do blokowania resztek jedzenia i dolegliwości bólowych, bez związku ze stanem miazgi zęba. Oczywiste jest zbadanie szczelności wypełnienia. Jeśli ból pochodzi z tej okolicy, należy spodziewać się martwicy miazgi i stanu zapalnego tkanek okołowierzchołkowych, wskazana jest więc kontrola ruchomości zęba oraz wrażliwości na nacisk. Aby uniknąć niepewności co do reakcji małego pacjenta, należy najpierw nacisnąć silnie zgłębnikiem na korony kilku zębów, które bez wątpienia są zdrowe, pytając małego pacjenta o odczucia. Dopiero potem, nie uprzedzając pacjenta, naciska się na podejrzany ząb i porównuje reakcje. Często bowiem sam fakt nacisku narzędzia na jakikolwiek ząb jest przez dzieci odbierany jako wrażenie bólowe. Z tej samej przyczyny za niemiarodajne w badaniu dzieci można uznać testy na żywotność (chlorek etylu lub elektryczne) oraz badanie bolesności zębów przez opukiwanie. Te czynności niemal nigdy nie dają jednoznacznej odpowiedzi co do stanu tkanek okołowierzchołkowych;
3. zmian w obrębie tkanek miękkich – na martwicę miazgi wskazuje obecność przetoki lub obrzęk w okolicy zęba i jest to jednoznaczne. Jeśli natomiast nie widać wyraźnych przyczyn dolegliwości bólowych ze strony zębów, należy uważnie zbadać dziąsła pod kątem obecności zmian aftowych lub opryszczkowych, ewentualnie zranień i przygryzień na błonie śluzowej policzków. Ból spowodowany takimi zmianami jest przez dzieci często podawany jako ból zęba. Po 5. roku życia zawsze należy skontrolować wyrostki zębodołowe pod kątem możliwych wyrzynających się zębów stałych, również mogących odpowiadać za dolegliwości bólowe.

Badanie rentgenograficzne

Podejmując decyzję dotyczącą dalszego postępowania z zębami mlecznymi, trzeba rozważyć wiek pacjenta i skontrolować radiologicznie stan korzeni zębów mlecznych.

Zaleca się podejmowanie interwencji w miazdze zębów mlecznych tylko w przypadku braku resorpcji korzeni zębów. Biorąc pod uwagę fakt, że fizjologiczna resorpcja rozpoczyna się ok. 2–3 lat przed wymianą na ząb stały, dlatego leczenie endodontyczne zębów mlecznych prowadzi się tylko do pewnego wieku pacjenta (tab. 1).

Powyżej tych danych wiekowych kontrola rentgenograficzna (RTG) jest absolutnie niezbędna. Jest ona również wskazana u młodszych pacjentów, chociaż nie zawsze łatwo ją przeprowadzić. Tylko na jej podstawie można podjąć decyzję o usunięciu zęba mlecznego ze względu na zawsze występujące ryzyko braku zawiązka zęba stałego. U starszych dzieci, będących pacjentami w gabinecie po raz pierwszy, może pojawić się konieczność odroczenia zabiegu chirurgicznego ze względu na chęć psychologicznego przygotowania pacjenta i „przyzwyczajenia” go do leczenia stomatologicznego poprzez początkowe mniej inwazyjne zabiegi.

Diagnostyka stanów zapalnych miazgi zębów mlecznych – powikłania pourazowe

Urazy zębów mlecznych są stosunkowo częste, dotyczą niemal zawsze zębów siecznych. Na szczęście ich skutki nie niosą ze sobą aż tak poważnych zagrożeń jak w przypadku zębów stałych. Również podjęte środki zaradcze powinny być adekwatne do wieku pacjenta. Jak wynika z tabeli 1, powyżej 5. roku życia w zasadzie jedynym postępowaniem może być obserwacja i usunięcie zębów objętych urazem. Jedynym powikłaniem, które należy wykluczyć, jest ryzyko uszkodzenia zawiązka zęba stałego.

Wywiad

Wywiad należy rozpocząć od okoliczności powstania urazu, które pozwolą ustalić, czy na lekarzu nie spoczywa obowiązek zawiadomienia odpowiednich służb lub poinformowania rodziców o takiej konieczności, jeśli uraz był wynikiem np. pobicia. Okoliczności urazu powinny zostać przez lekarza szczegółowo opisane w karcie pacjenta. Istotną informacją jest też data powstania urazu, gdyż to determinuje dalsze postępowanie lecznicze. Wywiad powinien też pozwolić ustalić, w jakim wektorze działały siły powodujące uszkodzenie zębów. Powinno się zwrócić uwagę zwłaszcza na siły działające pionowo w górę lub w dół wzdłuż wyrostka zębodołowego, które mogą spowodować wbicie zębów mlecznych głębiej w kość i uszkodzenie zawiązka zęba stałego. 

Badanie wewnątrzustne

W badaniu wewnątrzustnym ocenia się:

• stopień ruchomości i przemieszczenia każdego zęba objętego urazem – tu istotna będzie pomoc ze strony rodziców, którzy są w stanie porównać ułożenie zębów przed i po urazie. Zwraca się uwagę przede wszystkim na zęby wbite w głąb wyrostka zębodołowego, gdyż wymagają one usunięcia, aby nie uszkodziły zawiązków zębów stałych. W każdym innym przypadku ząb mleczny można pozostawić w ustach u pacjenta do obserwacji, jeśli tylko ruchomość nie jest tak duża, aby utrudniać np. jedzenie;
• stopień zniszczenia tkanek twardych każdego zęba ujętego urazem – pamiętając, że mowa tu w zasadzie tylko o zębach siecznych u małych dzieci, zatem każde uszkodzenie w obrębie szkliwa należy wypolerować i pokryć preparatem fluorowym do obserwacji.

Diagnostyka stanów zapalnych miazgi zębów stałych – powikłania pourazowe

Urazy zębów stałych są dużo częstsze niż zębów mlecznych, mają również poważniejszy przebieg. Szczególnego znaczenia nabiera wówczas odpowiednia diagnostyka, pozwalająca opracować odpowiedni plan leczenia dostosowany do konkretnego przypadku.

Wywiad

Wywiad należy rozpocząć od okoliczności powstania urazu, które pozwolą ustalić, czy na stomatologu nie spoczywa obowiązek zawiadomienia odpowiednich służb lub poinformowania rodziców o takiej konieczności, jeśli uraz był wynikiem np. pobicia. Okoliczności urazu powinny zostać szczegółowo opisane w karcie pacjenta. Często mały pacjent objęty jest ubezpieczeniem NWW (zwłaszcza, jeśli uraz miał miejsce podczas zajęć szkolnych), wówczas firma ubezpieczeniowa będzie wymagała przekazania informacji na temat rozpoznania i leczenia na stosownym formularzu lub w formie informacji pisemnej z karty pacjenta. Niezwykle istotną informacją jest data i godzina powstania urazu, gdyż to w największym stopniu determinuje dalsze postępowanie lecznicze. Wywiad powinien też pozwolić ustalić, w jakim wektorze działały siły powodujące uszkodzenie zębów oraz czy nie mogło dojść do urazów innych organów, co obliguje lekarza do skierowania pacjenta na badania do szpitala lub wręcz wezwania pogotowia ratunkowego. 

Badanie wewnątrzustne

W badaniu ocenia się stan tkanek twardych wszystkich zębów ujętych urazem oraz stan tkanek miękkich okołozębowych. Paradoksalnie badanie stanu miazgi zębów bezpośrednio po urazie jest najmniej istotnym czynnikiem, gdyż często może wprowadzić w błąd co do potencjalnych odległych skutków urazu.

Badając stan tkanek twardych każdego z zębów, można stwierdzić:

1. uszkodzenie w obrębie szkliwa – wymaga polerowania i pokrycia fluorem, ewentualnie odbudowy wykonanej z materiału kompozytowego,
2. uszkodzenie w obrębie szkliwa i zębiny – wymaga wykonania wypełnienia kompozytowego,
3. uszkodzenie w obrębie szkliwa i zębiny z obnażeniem miazgi – procedura postępowania jest odmienna i zależna od wielu czynników, została opisana w rozdziale poświęconym leczeniu endodontycznemu.

Badając stan tkanek miękkich i okołozębowych, można stwierdzić:

• skaleczenie dziąsła i błony śluzowej jamy ustnej – może wymagać założenia szwów,
• wstrząs zęba – zwiększona wrażliwość na opukiwanie, bez widocznych opisanych poniżej uszkodzeń,
• ruchomość zębów objętych urazem, bez ich przemieszczenia,
• przemieszczenie zębów objętych urazem,
• zwichnięcie całkowite zęba.

W karcie badania powinna znaleźć się adnotacja o wyniku badania miazgi na żywotność, które można przeprowadzić chlorkiem etylu. Wynik ten jest jednak niemiarodajny – prawidłowa reakcja miazgi na chlorek etylu w chwili badania nie świadczy o niższym ryzyku powikłań z jej strony w okresie późniejszym. Brak reakcji miazgi na chlorek etylu może z kolei być wynikiem wstrząsu pourazowego i nie świadczy o utracie żywotności przez miazgę. Po pewnym czasie od urazu prawidłowa reakcja miazgi na bodźce może powrócić.

Badanie rentgenograficzne 

Jego wykonanie jest konieczne w przypadku każdego urazu obejmującego zęby. Powinno obejmować serię pojedynczych zdjęć zębowych każdego zęba objętego urazem, cyfrowe zdjęcie pantomograficzne (technologia cyfrowa pozwala na zniwelowanie zakłóceń w obrębie odcinka przedniego szczęki i żuchwy spowodowanych przed objęciem badaniem fragmentów kręgosłupa).

Analiza badania RTG powinna pozwolić na potwierdzenie lub wykluczenie zaistnienia pęknięć w obrębie korzeni zębów, jak również w obrębie kości wyrostka zębodołowego. Na planowanie dalszego leczenia będzie miał też wpływ stopień rozwoju korzeni zębów objętych urazem. Można przyjąć tutaj zasadę, że im mniej rozwinięty jest wierzchołek korzenia zęba, tym lepsze rokowanie co do utrzymania jego żywotności.

Diagnostyka stanów zapalnych miazgi zębów stałych – powikłania próchnicowe

Leczenie endodontyczne zębów stałych u dzieci jest obarczone wieloma problemami zarówno ze strony anatomicznej, jak i psychologicznej, związanej ze specyfiką podejścia do małego pacjenta. Dużo ostrożniej należy traktować dane uzyskane z wywiadu oraz ze zdjęć RTG na korzyść badania wewnątrzustnego. Stany zapalne miazgi zębów stałych u dzieci niemal zawsze sygnalizowane są bólem, który jest też najczęstszą przyczyną zgłoszenia się na wizytę stomatologiczną.

W przypadku zębów stałych można mieć do czynienia z sytuacją, w której leczenia kanałowego wymaga ząb z niezakończonym rozwojem wierzchołka korzenia. Wówczas walczy się o apeksogenezę lub przynajmniej apeksyfikację takiego korzenia. 

W każdym przypadku konieczna jest kontrola RTG zęba. Trzeba natomiast zdawać sobie sprawę, że rozwój korzeni zęba kontynuuje się przez okres do 3 lat od chwili ukazania się korony zęba stałego w ustach u pacjenta. W związku z tym można spodziewać się niezakończonego rozwoju wierzchołka korzenia zęba u pacjentów w młodym wieku (tab. 2).

Wywiad

Rozważając diagnostykę zębów stałych u dzieci, trzeba każdorazowo dostosować zakres pytań do stopnia rozwoju psychologicznego pacjenta, którym może być zarówno 7-letnia, rozhisteryzowana dziewczynka, jak i 14-letni gimnazjalista, któremu „nic co ludzkie” nie jest już obce. Uzyskane odpowiedzi powinny być zawsze skorelowane z wiekiem zębowym pacjenta, jako że część z dolegliwości może być spowodowana utrudnionym wyrzynaniem zębów.

Bez względu na formę pytań, wywiad powinien zasugerować odpowiedź, czy ma się do czynienia ze stanem zapalnym miazgi, który jest nieodwracalny, czy też jest jeszcze szansa na uniknięcie leczenia kanałowego, do czego zawsze warto dążyć, zwłaszcza w zębach z niezakończonym rozwojem korzeni.

Informacje z wywiadu, które będą wartościowe:

• czy ząb boli sam z siebie – odpowiedź twierdząca może wskazywać na zapalenie nieodwracalne,
• czy ząb boli przy jedzeniu słodyczy – odpowiedź twierdząca może wskazywać na zapalenie odwracalne,
• czy ząb boli przy piciu gorących napojów, czy zimne płyny pomagają – odpowiedź twierdząca może wskazywać na zapalenie nieodwracalne,
• czy ząb boli w nocy – odpowiedź twierdząca wskazuje na zapalenie nieodwracalne.

Badanie wewnątrzustne

W badaniu wewnątrzustnym ocenia się stan tkanek twardych pod kątem obecności próchnicowego obnażenia miazgi w kontakcie ze środowiskiem jamy ustnej – w takiej sytuacji leczenie endodontyczne jest nieuchronne. W każdej innej warto spróbować odroczyć leczenie kanałowe, licząc na silną reakcję obronną ze strony miazgi, zwłaszcza w zębach z niezakończonym rozwojem korzeni. 

Istotne znaczenie będzie też miało badanie wyrostka zębodołowego na okoliczność obecności obrzęku lub przetok ropnych, co również determinuje konieczność leczenia kanałowego.

Diagnostycznie niewielką wartość w badaniu u dzieci ma wzmożona reakcja na opukiwanie danego zęba lub też zwiększenie jego ruchomości. Reakcja na opukiwanie jest subiektywnym odczuciem małego pacjenta, który często w sytuacji wizyty stomatologicznej określa każdy bodziec jako bolesny. Opukiwanie zębów, podobnie jak badanie reakcji na chlorek etylu, będzie najczęściej zupełnie niemiarodajne. Zwiększona ruchomość zęba stałego u dziecka może świadczyć o niezakończonym procesie wyrzynania, a nie o toczącym się patologicznym stanie zapalnym.

Badanie rentgenograficzne 

Wykonanie zdjęcia RTG jest konieczne przed rozpoczęciem leczenia, ponieważ pozwoli ocenić stopień rozwoju systemu korzeniowego, determinując w ten sposób dalsze postępowanie. Na zdjęciach można zaobserwować cztery etapy rozwoju, analizując wygląd ścian korzenia zęba:

1. rozbieżne ściany kanału korzeniowego – bardzo wczesny etap rozwoju, w zębach wyrzniętych występuje tylko zaraz po tym procesie. Korzeń jest jeszcze krótki, zakończony bardzo szerokim otworem. W takiej sytuacji powinno się najdłużej jak to możliwe unikać konieczności ekstyrpacji miazgi i oszczędzać tkanki okołowierzchołkowe, które mają (ze względu na znakomite ukrwienie) potężny potencjał obronny i są w stanie kontynuować rozwój korzeni zęba nawet przy braku miazgi;
2. równoległe ściany kanału korzeniowego – etap rozwoju, w którym dochodzi do wydłużania ścian kanału, ale nadal z bardzo szerokim światłem kanału i otworem wierzchołkowym. W takiej sytuacji powinno się najdłużej jak to możliwe unikać konieczności ekstyrpacji miazgi i oszczędzać tkanki okołowierzchołkowe, które mają (ze względu na znakomite ukrwienie) potężny potencjał obronny i są w stanie kontynuować rozwój korzeni zęba, nawet przy braku miazgi;
3. zbieżne ściany kanału korzeniowego – zaczyna dochodzić do formowania się wierzchołka korzenia, dzięki czemu otwór wierzchołkowy ulega zwężeniu, co pozwala na jego szczelne wypełnienie w trakcie leczenia endodontycznego. Można też spodziewać się stopniowego pogrubiania ścian kanału korzeniowego i zwężania światła, co ułatwi prawidłowe opracowanie kanału. W okolicy wierzchołka korzenia zęba można zaobserwować rozrzedzenie struktury kostnej wywołane procesem rozwojowym, które łatwo jednak pomylić ze zmianami zapalnymi;
4. zakończony rozwój korzeniowy – następuje zazwyczaj w okresie ok. 3 lat od momentu wyrznięcia zęba w jamie ustnej, wierzchołek korzenia jest całkowicie uformowany, korzeń zęba ma prawidłową długość. Leczenie kanałowe będzie wówczas przebiegać w sposób identyczny jak u osób dorosłych.

Analizując zdjęcie RTG, należy pamiętać, że stan zapalny miazgi wpływa opóźniająco na rozwój korzenia zęba. Przewlekle procesy zapalne mogą więc spowodować, że wierzchołek korzenia nie ulegnie zamknięciu, nawet pomimo upłynięcia odpowiedniego czasu.