Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

27 maja 2019

NR 50 (Maj 2019)

Wykorzystanie mikroskopu endodontycznego w praktyce

0 66

Wymogi właściwej wizualizacji pola operacyjnego w endodoncji spowodowały konieczność zastosowania powiększenia w konwencjonalnej endodoncji, a także w zabiegach mikrochirurgicznych. Odpowiednim urządzeniem do tego celu okazał się mikroskop endodontyczny, zapewniający nie tylko odpowiednią widoczność szczegółów operowanego pola, ale również właściwe, intensywne jego oświetlenie. Dzięki niemu leczenie endodontyczne stało się bardziej przewidywalne i przede wszystkim bezpieczniejsze dla pacjenta.

W endodoncji początkowo próbowano wykorzystywać lupy, nie są one jednak narzędziem konkurencyjnym dla mikroskopu. Brak źródła światła w osi optycznej operatora powoduje, iż są one niewystarczające w zabiegach endodontycznych, gdzie pole operacyjne znajduje się w obrębie przebiegu kanału. 

Mikroskop endodontyczny umożliwiający uwidocznienie szczegółów w powiększeniu 3–20x (maks. 40x) oraz zapewniający intensywne oświetlenie operowanego pola okazał się niezbędny w leczeniu i współcześnie można uznać, że powoli staje się standardem. Dzięki pracy w powiększeniu leczenie endodontyczne może być bardziej przewidywalne, można też uniknąć niepotrzebnych powikłań, a te już istniejące próbować naprawić [1].

Przegląd literatury

W 1590 r. Zachariasz Jansen skonstruował pierwszy mikroskop optyczny. W medycznych zabiegach mikrochirurgicznych urządzenie to jest wykorzystywane z powodzeniem od ok. 75 lat, a w ciągu ostatnich 10 lat zdobywa coraz więcej zwolenników wśród stomatologów praktyków. 
 

Tabela 1. Porównanie cech chirurgii tradycyjnej i mikrochirurgii [3]
Procedura Chirurgia tradycyjna Mikrochirurgia
Identyfikacja wierzchołka Trudna Precyzyjna
Osteotomia Duża (10 mm) Mała (< 5 mm)
Ocena powierzchni korzenia Niemożliwa Zawsze
Kąt ścięcia Duży (45º) Mały (< 10º)
Identyfikacja cieśni Prawie niemożliwa Łatwa
Preparacja wsteczna Wyczucie Precyzyjna
Wypełnienie wsteczne Nieprecyzyjne Precyzyjne


W chirurgii medycznej zabiegi są wykonywane w pełnym znieczuleniu ogólnym, pole operacyjne jest nieruchome, kontrolowane przez zespół chirurgiczno-anestezjologiczny. W endodoncji pacjent ma pełną możliwość ruchu, stąd początkowo uważano, że mikroskop operacyjny będzie bardzo trudno wykorzystać. Mały ruch głowy pacjenta powoduje, że pole operacyjne może wyjść poza pole widzenia w obiektywie mikroskopu. Okazało się jednak, iż przy właściwej współpracy z pacjentem i ergonomicznie pracującej asyście, endodoncja z użyciem mikroskopu nie tylko jest możliwa, ale też jakościowo znacząco lepsza. Możliwość powiększenia pola zabiegowego i trzykrotnie lepsze oświetlenie w stosunku do lamp powszechnie używanych w chirurgii poprawiły zasadniczo przewidywalność zabiegów w endodoncji. Źródło światła znajdujące się w osi optycznej lekarza daje możliwość dobrej obserwacji szczegółów z wykorzystaniem małych i średnich powiększeń do ok. 19–20 mm przebiegu korzenia z wykorzystaniem wyższych do obserwacji szczegółów [2].

Dobre widzenie szczegółów nie jest możliwe bez powiększenia. Opracowany kanał mający średnicę 50‑100 μm dla nieuzbrojonego oka stomatologa jest ukryty za ujściem kanału.

Należy pamiętać, iż wraz z powiększaniem szczegółów pola operacyjnego maleje wyczucie głębi, a równocześnie wymagane jest zastosowanie intensywniejszego oświetlenia. Stąd najczęściej wykorzystuje się niższe wartości powiększeń: 6–12x w trakcie większości zabiegów, 10–20x w mikrochirurgii zabiegowej oraz do 30x celem obserwacji szczegółów. Praca w dużych powiększeniach jest trudna; trudno ustabilizować obraz, a mimowolne, nawet niewielkie poruszenie się pacjenta powoduje ucieczkę obrazu poza obserwowane pole i wymusza na operatorze ciągłą zmianę ustawień mikroskopu.

Mikroskop wykorzystywany jest zarówno w endodoncji konwencjonalnej, jak i coraz częściej w zabiegach chirurgii okołowierzchołkowej czy periodontologicznej (osteotomie, kiretaże okołowierzchołkowe, resekcje, wsteczne wypełnianie kanałów korzeniowych).

Możliwe stały się ograniczone osteotomie w miejscach trudno dostępnych, wykrywanie pęknięć i złamań korony i korzenia, wykrywanie i zaopatrzenie perforacji, usuwanie złamanych narzędzi, dokładne badanie powierzchni resekowanych wierzchołków korzeni, a także wsteczne wypełnianie kanałów po ich właściwym opracowaniu [3].

Już Rubinstein i Kim prowadzili kliniczną i radiologiczną obserwację 94 przypadków chirurgicznych (resekcje wierzchołka korzenia) wykonanych z użyciem mikroskopu operacyjnego. Proces gojenia tkanek okołowierzchołkowych został potwierdzony radiologicznie po roku obserwacji. Autorzy ci w 98,6% przypadków stwierdzili, iż uzyskany wynik należy wiązać raczej z zastosowaną mikrochirurgiczną techniką zabiegu aniżeli przypisywać go materiałom użytym do wypełnienia kanałów.

Pecora uważa, iż mikrochirurgia endodontyczna daje większą pewność sukcesu terapeutycznego. Autor ten obserwował 50 przypadków resekcji wierzchołka korzenia przy użyciu techniki mikroskopowej (ze wstecznym wypełnieniem kanału lub bez) i porównywał je z przypadkami wykonanymi bez jej zastosowania. Obserwacja pooperacyjna wykazała mniejszą liczbę klinicznych powikłań w przypadkach zabiegów wykonanych z zastosowaniem mikroskopu operacyjnego. Według literatury w 98% przypadków delta korzeniowa znajduje się w ostatnich 3 mm przebiegu korzenia – zastosowanie mikroskopu oznacza więc precyzję działania i właściwą kontrolę usuniętego fragmentu korzenia, a także precyzyjne wsteczne wypełnienie kanału korzeniowego. Możliwe jest też zastosowanie mniejszych rozmiarów nici, rana pooperacyjna goi się szybciej i praktycznie bez śladu. Co ważne, mikroskop ułatwia każdy etap przeprowadzanego zabiegu i jest wysoce rekomendowany [6].

Obecnie uważa się, że mikrochirurgia endodontyczna pozwala na uratowanie zębów, które jeszcze niedawno były klasyfikowane do ekstrakcji, i stanowi znaczącą korzyść w utrzymaniu własnego zęba pacjenta. W dyskusji „endodoncja i zabiegi mikrochirurgiczne czy implant” coraz częściej pojawiają się głosy o przewadze utrzymania własnego zęba pacjenta. Co do jednego badacze są zgodni – implant to najrozsądniejsze rozwiązanie (przy braku przeciwwskazań) w rekonstrukcji zęba już usuniętego, natomiast w przypadku zębów własnych pacjenta należy wziąć pod uwagę wiele aspektów, a także rozpatrzyć sumę korzyści i ryzyka.

W niektórych sytuacjach klinicznych obie opcje terapeutyczne mogą być wykorzystane, w niektórych zaś (np. w przypadku resorpcji) korzystniejszym rozwiązaniem może być implant. Niemniej jednak bardzo dynamiczny rozwój procedur mikrochirurgicznych, które mogą być wykonywane dzięki pracy w powiększeniu mikroskopu, pozwala często uratować ząb [7, 8].

W endodoncji konwencjonalnej niepodważalne jest właściwe chemo-mechaniczne opracowanie systemu korzeniowego i jego szczelne wypełnienie. Mikroskop daje możliwość kontroli na prawie wszystkich etapach leczenia endodontycznego. 

Ważnym aspektem sukcesu terapeutycznego jest motywacja pacjenta. Liczni autorzy podkreślają zalety edukacyjne mikroskopu operacyjnego. Możliwość przeniesienia wiernego obrazu pola operacyjnego na monitor komputera usprawnia współpracę lekarza i pacjenta i zrozumienie przez tego ostatniego celowości przeprowadzanych zabiegów [9].

Zdjęcia spod mikroskopu są identyczne z tymi z podręczników. Dają możliwość pokazania pacjentowi zakresu zabiegu, a także prezentują w sposób zrozumiały jego efekty. W wielu wypadkach są bardziej zrozumiałe dla pacjenta niż zdjęcie RVG.

Rozwój technik optycznych umożliwił sprzężenie pracy mikroskopu operacyjnego z aparatem fotograficznym, wideo i mediami cyfrowymi (np. możliwość rejestracji ruchu). Natychmiastowy wydruk obrazu może służyć do edukacji pacjenta albo zostać wykorzystany w prowadzonej przez lekarza dokumentacji. W obecnych standardach leczenia endodontycznego dokumentacja leczenia w postaci zdjęć cyfrowych spod mikroskopu jest wręcz wymagana, jest dowodem na prawidłowe wykonanie procedur leczenia.
 

Zdj. 1. Widok komory z wypełnionymi kanałami, guma koferdamu uszczelniona koferdamem płynnym

 

Mikroskop w leczeniu endodontycznym

Mikroskop operacyjny jest przydatny do sprawdzenia suchości, czystości i kształtu opracowanych kanałów korzeniowych przed ich wypełnieniem. Podchloryn stosowany do irygacji kanałów, aktywowany ultradźwiękami lub dźwiękami, działa skuteczniej, łatwiej rozpuszcza martwą i żywą tkankę. Współczesne standardy opracowania systemu korzeniowego oprócz stosowania współczesnych narzędzi endodontycznych (niklowo-tytanowych systemów rotacyjnych, narzędzi ręcznych, narzędzi anatomicznych i in.) opierają się przede wszystkim na starannej irygacji kanałów irygantami aktywowanymi wybraną metodą (np. passive ultrasonic irrigarion – PUI, continuos ultrasonic irrigation – CUI, systemy z podciśnieniem czy aspiracją, np. Endovac, manual dynamic activation – MDA i in.). Z wyboru jednym z podstawowych irygantów jest podchloryn sodu [10–12]. 

Po wielokrotnym płukaniu i stosowaniu np. ultradźwięków lub dźwięków do aktywacji podchlorynu w polu widzenia mikroskopu jest widoczna czystsza, pozbawiona warstwy mazistej powierzchnia zębiny. 

Niezależnie od zastosowanej metody obturacyjnej szczelność wypełnienia kanału jest elementem powodzenia leczenia endodontycznego [13, 14].

Kahn i współautorzy przeprowadzili badania nad szczelnością wypełniacza kanałowego (do badań in vitro na bloczkach plastikowych symulujących kanały zakrzywione użyto AH 26, Dentsply DeTrey, aplikowanego pięcioma różnymi technikami). Stereoskopowy mikroskop operacyjny (z powiększeniem 6x) posłużył tym autorom do zbadania dystrybucji wypełniacza na przekrojach poprzecznych wykonanych w dwumilimetrowych odstępach od środkowego odcinka kanału do wierzchołka [15]. 

Obecnie jedną ze standardowych metod wypełniania kanałów korzeniowych jest metoda kondensacji pionowej gutaperki z zastosowaniem gorącego pluggera w części apikalnej i dopełnienia systemu korzeniowego gutaperką iniekcyjną. Twórcą metody CWC Ciągłej Fali Kondensacji (ang. Continuous Wave of Condensation) jest amerykański endodonta S. Buchanan [16]. Za podstawę przyjął opracowane w latach 60. przez H. Schildera zasady kondensacji pionowej gutaperki [17]. Dzięki zastosowaniu mikroskopu stała się możliwa kontrola kondensacji gutaperki na każdym poziomie systemu korzeniowego, a także kontrola czystości ścian zębiny, jeśli np. istnieje konieczność jedynie wypełnienia części apikalnej kanału przed zastosowaniem wkładu koronowo-korzeniowego.

Jednym z powikłań leczenia endodontycznego mogą być perforacje. Obecnie standardem postępowania jest aplikacja cementu MTA w miejsce perforacji, w sytuacjach kiedy jest to możliwe. W ostatnich latach wykorzystuje się do tego celu również całą grupę materiałów bioceramicznych [18–20].

Użycie mikroskopu minimalizuje ryzyko perforacji. Mikroskop jest niezbędny także do rozpoznania i zaopatrzenia miejsca perforacji już istniejącej. W połączeniu z zastosowaniem nowoczesnych zachowawczych technik oraz biokompatybilnych materiałów są znacznie większe szanse na poprawę rokowania w takich przypadkach, zwłaszcza w perforacjach umiejscowionych w ścianie kanału [3].

MTA jest cementem stosunkowo trudnym. Aby prawidłowo związał, konieczne jest wilgotne środowisko i jego właściwa aplikacja oraz kondensacja. Po kondensacji MTA należy założyć watkę lekko nasączoną wodą destylowaną do komory leczonego zęba i czasowy opatrunek. Na rynku istnieją różne preparaty MTA (GMTA i WMTA). Przykładowe to MTA Dentsply DeTrey Maillefer, MTA Cerkamed, MTA Marucchi, MTA Angelus.

Materiały bioceramiczne są łatwiejsze w aplikacji, jednak obecnie są dużo droższe.
 

Zdj. 2. Widoczne odseparowane i przygotowane do próby wyjęcia złamane narzędzie
w kanale mezjalnym policzkowym trzonowca dolnego

 

Zdj. 3. Złamane narzędzie w kanale policzkowym trzonowca dolnego w powiększeniu
ok. 20x. Widać odseparowaną górną część narzędzia. Wszystko poza warstwą
jest niewyraźne

 

Zdj. 4. Perforacja dna komory w dolnym trzonowcu

 

Zdj. 5. Widoczny materiał wypełniający w świetle kanału

 

Zdj. 6. Zamykanie perforacji w dnie komory. Widok w lusterku i w polu bezpośrednim. Kondensacja cementu i odsączenie
nadmiaru wilgoci ściętym grubym (ISO #40.06)...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy