Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

27 maja 2019

NR 50 (Maj 2019)

Wykorzystanie mikroskopu endodontycznego w praktyce

0 115

Wymogi właściwej wizualizacji pola operacyjnego w endodoncji spowodowały konieczność zastosowania powiększenia w konwencjonalnej endodoncji, a także w zabiegach mikrochirurgicznych. Odpowiednim urządzeniem do tego celu okazał się mikroskop endodontyczny, zapewniający nie tylko odpowiednią widoczność szczegółów operowanego pola, ale również właściwe, intensywne jego oświetlenie. Dzięki niemu leczenie endodontyczne stało się bardziej przewidywalne i przede wszystkim bezpieczniejsze dla pacjenta.

W endodoncji początkowo próbowano wykorzystywać lupy, nie są one jednak narzędziem konkurencyjnym dla mikroskopu. Brak źródła światła w osi optycznej operatora powoduje, iż są one niewystarczające w zabiegach endodontycznych, gdzie pole operacyjne znajduje się w obrębie przebiegu kanału. 

Mikroskop endodontyczny umożliwiający uwidocznienie szczegółów w powiększeniu 3–20x (maks. 40x) oraz zapewniający intensywne oświetlenie operowanego pola okazał się niezbędny w leczeniu i współcześnie można uznać, że powoli staje się standardem. Dzięki pracy w powiększeniu leczenie endodontyczne może być bardziej przewidywalne, można też uniknąć niepotrzebnych powikłań, a te już istniejące próbować naprawić [1].

Przegląd literatury

W 1590 r. Zachariasz Jansen skonstruował pierwszy mikroskop optyczny. W medycznych zabiegach mikrochirurgicznych urządzenie to jest wykorzystywane z powodzeniem od ok. 75 lat, a w ciągu ostatnich 10 lat zdobywa coraz więcej zwolenników wśród stomatologów praktyków. 
 

Tabela 1. Porównanie cech chirurgii tradycyjnej i mikrochirurgii [3]
Procedura Chirurgia tradycyjna Mikrochirurgia
Identyfikacja wierzchołka Trudna Precyzyjna
Osteotomia Duża (10 mm) Mała (< 5 mm)
Ocena powierzchni korzenia Niemożliwa Zawsze
Kąt ścięcia Duży (45º) Mały (< 10º)
Identyfikacja cieśni Prawie niemożliwa Łatwa
Preparacja wsteczna Wyczucie Precyzyjna
Wypełnienie wsteczne Nieprecyzyjne Precyzyjne


W chirurgii medycznej zabiegi są wykonywane w pełnym znieczuleniu ogólnym, pole operacyjne jest nieruchome, kontrolowane przez zespół chirurgiczno-anestezjologiczny. W endodoncji pacjent ma pełną możliwość ruchu, stąd początkowo uważano, że mikroskop operacyjny będzie bardzo trudno wykorzystać. Mały ruch głowy pacjenta powoduje, że pole operacyjne może wyjść poza pole widzenia w obiektywie mikroskopu. Okazało się jednak, iż przy właściwej współpracy z pacjentem i ergonomicznie pracującej asyście, endodoncja z użyciem mikroskopu nie tylko jest możliwa, ale też jakościowo znacząco lepsza. Możliwość powiększenia pola zabiegowego i trzykrotnie lepsze oświetlenie w stosunku do lamp powszechnie używanych w chirurgii poprawiły zasadniczo przewidywalność zabiegów w endodoncji. Źródło światła znajdujące się w osi optycznej lekarza daje możliwość dobrej obserwacji szczegółów z wykorzystaniem małych i średnich powiększeń do ok. 19–20 mm przebiegu korzenia z wykorzystaniem wyższych do obserwacji szczegółów [2].

Dobre widzenie szczegółów nie jest możliwe bez powiększenia. Opracowany kanał mający średnicę 50‑100 μm dla nieuzbrojonego oka stomatologa jest ukryty za ujściem kanału.

Należy pamiętać, iż wraz z powiększaniem szczegółów pola operacyjnego maleje wyczucie głębi, a równocześnie wymagane jest zastosowanie intensywniejszego oświetlenia. Stąd najczęściej wykorzystuje się niższe wartości powiększeń: 6–12x w trakcie większości zabiegów, 10–20x w mikrochirurgii zabiegowej oraz do 30x celem obserwacji szczegółów. Praca w dużych powiększeniach jest trudna; trudno ustabilizować obraz, a mimowolne, nawet niewielkie poruszenie się pacjenta powoduje ucieczkę obrazu poza obserwowane pole i wymusza na operatorze ciągłą zmianę ustawień mikroskopu.

Mikroskop wykorzystywany jest zarówno w endodoncji konwencjonalnej, jak i coraz częściej w zabiegach chirurgii okołowierzchołkowej czy periodontologicznej (osteotomie, kiretaże okołowierzchołkowe, resekcje, wsteczne wypełnianie kanałów korzeniowych).

Możliwe stały się ograniczone osteotomie w miejscach trudno dostępnych, wykrywanie pęknięć i złamań korony i korzenia, wykrywanie i zaopatrzenie perforacji, usuwanie złamanych narzędzi, dokładne badanie powierzchni resekowanych wierzchołków korzeni, a także wsteczne wypełnianie kanałów po ich właściwym opracowaniu [3].

Już Rubinstein i Kim prowadzili kliniczną i radiologiczną obserwację 94 przypadków chirurgicznych (resekcje wierzchołka korzenia) wykonanych z użyciem mikroskopu operacyjnego. Proces gojenia tkanek okołowierzchołkowych został potwierdzony radiologicznie po roku obserwacji. Autorzy ci w 98,6% przypadków stwierdzili, iż uzyskany wynik należy wiązać raczej z zastosowaną mikrochirurgiczną techniką zabiegu aniżeli przypisywać go materiałom użytym do wypełnienia kanałów.

Pecora uważa, iż mikrochirurgia endodontyczna daje większą pewność sukcesu terapeutycznego. Autor ten obserwował 50 przypadków resekcji wierzchołka korzenia przy użyciu techniki mikroskopowej (ze wstecznym wypełnieniem kanału lub bez) i porównywał je z przypadkami wykonanymi bez jej zastosowania. Obserwacja pooperacyjna wykazała mniejszą liczbę klinicznych powikłań w przypadkach zabiegów wykonanych z zastosowaniem mikroskopu operacyjnego. Według literatury w 98% przypadków delta korzeniowa znajduje się w ostatnich 3 mm przebiegu korzenia – zastosowanie mikroskopu oznacza więc precyzję działania i właściwą kontrolę usuniętego fragmentu korzenia, a także precyzyjne wsteczne wypełnienie kanału korzeniowego. Możliwe jest też zastosowanie mniejszych rozmiarów nici, rana pooperacyjna goi się szybciej i praktycznie bez śladu. Co ważne, mikroskop ułatwia każdy etap przeprowadzanego zabiegu i jest wysoce rekomendowany [6].

Obecnie uważa się, że mikrochirurgia endodontyczna pozwala na uratowanie zębów, które jeszcze niedawno były klasyfikowane do ekstrakcji, i stanowi znaczącą korzyść w utrzymaniu własnego zęba pacjenta. W dyskusji „endodoncja i zabiegi mikrochirurgiczne czy implant” coraz częściej pojawiają się głosy o przewadze utrzymania własnego zęba pacjenta. Co do jednego badacze są zgodni – implant to najrozsądniejsze rozwiązanie (przy braku przeciwwskazań) w rekonstrukcji zęba już usuniętego, natomiast w przypadku zębów własnych pacjenta należy wziąć pod uwagę wiele aspektów, a także rozpatrzyć sumę korzyści i ryzyka.

W niektórych sytuacjach klinicznych obie opcje terapeutyczne mogą być wykorzystane, w niektórych zaś (np. w przypadku resorpcji) korzystniejszym rozwiązaniem może być implant. Niemniej jednak bardzo dynamiczny rozwój procedur mikrochirurgicznych, które mogą być wykonywane dzięki pracy w powiększeniu mikroskopu, pozwala często uratować ząb [7, 8].

W endodoncji konwencjonalnej niepodważalne jest właściwe chemo-mechaniczne opracowanie systemu korzeniowego i jego szczelne wypełnienie. Mikroskop daje możliwość kontroli na prawie wszystkich etapach leczenia endodontycznego. 

Ważnym aspektem sukcesu terapeutycznego jest motywacja pacjenta. Liczni autorzy podkreślają zalety edukacyjne mikroskopu operacyjnego. Możliwość przeniesienia wiernego obrazu pola operacyjnego na monitor komputera usprawnia współpracę lekarza i pacjenta i zrozumienie przez tego ostatniego celowości przeprowadzanych zabiegów [9].

Zdjęcia spod mikroskopu są identyczne z tymi z podręczników. Dają możliwość pokazania pacjentowi zakresu zabiegu, a także prezentują w sposób zrozumiały jego efekty. W wielu wypadkach są bardziej zrozumiałe dla pacjenta niż zdjęcie RVG.

Rozwój technik optycznych umożliwił sprzężenie pracy mikroskopu operacyjnego z aparatem fotograficznym, wideo i mediami cyfrowymi (np. możliwość rejestracji ruchu). Natychmiastowy wydruk obrazu może służyć do edukacji pacjenta albo zostać wykorzystany w prowadzonej przez lekarza dokumentacji. W obecnych standardach leczenia endodontycznego dokumentacja leczenia w postaci zdjęć cyfrowych spod mikroskopu jest wręcz wymagana, jest dowodem na prawidłowe wykonanie procedur leczenia.
 

Zdj. 1. Widok komory z wypełnionymi kanałami, guma koferdamu uszczelniona koferdamem płynnym

 

Mikroskop w leczeniu endodontycznym

Mikroskop operacyjny jest przydatny do sprawdzenia suchości, czystości i kształtu opracowanych kanałów korzeniowych przed ich wypełnieniem. Podchloryn stosowany do irygacji kanałów, aktywowany ultradźwiękami lub dźwiękami, działa skuteczniej, łatwiej rozpuszcza martwą i żywą tkankę. Współczesne standardy opracowania systemu korzeniowego oprócz stosowania współczesnych narzędzi endodontycznych (niklowo-tytanowych systemów rotacyjnych, narzędzi ręcznych, narzędzi anatomicznych i in.) opierają się przede wszystkim na starannej irygacji kanałów irygantami aktywowanymi wybraną metodą (np. passive ultrasonic irrigarion – PUI, continuos ultrasonic irrigation – CUI, systemy z podciśnieniem czy aspiracją, np. Endovac, manual dynamic activation – MDA i in.). Z wyboru jednym z podstawowych irygantów jest podchloryn sodu [10–12]. 

Po wielokrotnym płukaniu i stosowaniu np. ultradźwięków lub dźwięków do aktywacji podchlorynu w polu widzenia mikroskopu jest widoczna czystsza, pozbawiona warstwy mazistej powierzchnia zębiny. 

Niezależnie od zastosowanej metody obturacyjnej szczelność wypełnienia kanału jest elementem powodzenia leczenia endodontycznego [13, 14].

Kahn i współautorzy przeprowadzili badania nad szczelnością wypełniacza kanałowego (do badań in vitro na bloczkach plastikowych symulujących kanały zakrzywione użyto AH 26, Dentsply DeTrey, aplikowanego pięcioma różnymi technikami). Stereoskopowy mikroskop operacyjny (z powiększeniem 6x) posłużył tym autorom do zbadania dystrybucji wypełniacza na przekrojach poprzecznych wykonanych w dwumilimetrowych odstępach od środkowego odcinka kanału do wierzchołka [15]. 

Obecnie jedną ze standardowych metod wypełniania kanałów korzeniowych jest metoda kondensacji pionowej gutaperki z zastosowaniem gorącego pluggera w części apikalnej i dopełnienia systemu korzeniowego gutaperką iniekcyjną. Twórcą metody CWC Ciągłej Fali Kondensacji (ang. Continuous Wave of Condensation) jest amerykański endodonta S. Buchanan [16]. Za podstawę przyjął opracowane w latach 60. przez H. Schildera zasady kondensacji pionowej gutaperki [17]. Dzięki zastosowaniu mikroskopu stała się możliwa kontrola kondensacji gutaperki na każdym poziomie systemu korzeniowego, a także kontrola czystości ścian zębiny, jeśli np. istnieje konieczność jedynie wypełnienia części apikalnej kanału przed zastosowaniem wkładu koronowo-korzeniowego.

Jednym z powikłań leczenia endodontycznego mogą być perforacje. Obecnie standardem postępowania jest aplikacja cementu MTA w miejsce perforacji, w sytuacjach kiedy jest to możliwe. W ostatnich latach wykorzystuje się do tego celu również całą grupę materiałów bioceramicznych [18–20].

Użycie mikroskopu minimalizuje ryzyko perforacji. Mikroskop jest niezbędny także do rozpoznania i zaopatrzenia miejsca perforacji już istniejącej. W połączeniu z zastosowaniem nowoczesnych zachowawczych technik oraz biokompatybilnych materiałów są znacznie większe szanse na poprawę rokowania w takich przypadkach, zwłaszcza w perforacjach umiejscowionych w ścianie kanału [3].

MTA jest cementem stosunkowo trudnym. Aby prawidłowo związał, konieczne jest wilgotne środowisko i jego właściwa aplikacja oraz kondensacja. Po kondensacji MTA należy założyć watkę lekko nasączoną wodą destylowaną do komory leczonego zęba i czasowy opatrunek. Na rynku istnieją różne preparaty MTA (GMTA i WMTA). Przykładowe to MTA Dentsply DeTrey Maillefer, MTA Cerkamed, MTA Marucchi, MTA Angelus.

Materiały bioceramiczne są łatwiejsze w aplikacji, jednak obecnie są dużo droższe.
 

Zdj. 2. Widoczne odseparowane i przygotowane do próby wyjęcia złamane narzędzie
w kanale mezjalnym policzkowym trzonowca dolnego

 

Zdj. 3. Złamane narzędzie w kanale policzkowym trzonowca dolnego w powiększeniu
ok. 20x. Widać odseparowaną górną część narzędzia. Wszystko poza warstwą
jest niewyraźne

 

Zdj. 4. Perforacja dna komory w dolnym trzonowcu

 

Zdj. 5. Widoczny materiał wypełniający w świetle kanału

 

Zdj. 6. Zamykanie perforacji w dnie komory. Widok w lusterku i w polu bezpośrednim. Kondensacja cementu i odsączenie
nadmiaru wilgoci ściętym grubym (ISO #40.06) sączkiem papierowym

 
Kanały korzeniowe

Największym problemem w leczeniu endodontycznym jest anatomia i topografia kanałów korzeniowych i ich ramifikacje, sukces leczenia zależy bowiem od prawidłowego ich odnalezienia, poszerzenia i ostatecznego przestrzennego wypełnienia [21–23]. Zęby wielokorzeniowe poprzez różnorodność i zmienność swojej anatomii są bezsprzecznie najtrudniejsze w leczeniu. Właściwe otwarcie komory (ang. access) i uwidocznienie ujść wszystkich kanałów (z wykorzystaniem instrumentarium, barwników, testu bąbelkowego z użyciem podchlorynu sodu, a przede wszystkim z użyciem powiększenia mikroskopu) zwiększa szanse na prawidłowe leczenie.

Przykładowym problemem w leczeniu endodontycznym jest zlokalizowanie dodatkowego kanału policzkowego w trzonowcach górnych (MB2) oraz dodatkowych kanałów mezjalnych w trzonowcach dolnych.

W badaniach retrospektywnych wśród 1134 leczonych endodontycznie trzonowców górnych Weller i Hartwell wykazali obecność dodatkowego kanału policzkowego mezjalnego w 39% wszystkich leczonych trzonowców pierwszych szczęki i w 21,4% trzonowców drugich szczęki. Autorzy ci stosowali jedynie romboidalne opracowanie światła komory oraz ostre zgłębniki endodontyczne do badania jej dna [24].

Kulild i Peters wykrywali obecność dodatkowego kanału policzkowego w pierwszych trzonowcach górnych w 95,2% przebadanych przypadków. W swoich badaniach zastosowali oni mikroskop operacyjny [25]. 

Podobne wyniki uzyskał Stropko. W 1732 obserwowanych przypadkach wykazał on obecność dodatkowych kanałów mezjalnych policzkowych w 93% pierwszych trzonowców szczęki i w 64% drugich trzonowców szczęki. Prowadził on kliniczne obserwacje przez osiem i pół roku; w ciągu sześciu i pół roku nie stosował on rutynowo mikroskopu operacyjnego. W ciągu dwóch ostatnich lat, kiedy zaczął wykorzystywać mikroskop do leczenia endodontycznego, procent odnalezionych dodatkowych kanałów mezjalnych zębów szóstych górnych był wyższy o 10,3% już w pierwszym roku jego rutynowego stosowania. W następnym roku obserwacji liczba odnalezionych kanałów była o kolejne 9% wyższa w stosunku do poprzednich lat, co przemawia za większą skutecznością operatora wykorzystującego nowoczesne techniki i oprzyrządowanie. 

Ten sam autor podkreśla również, iż stomatolodzy praktycy powinni w każdym leczonym przypadku trzonowca szczęki zakładać obecność dodatkowego kanału i niezależnie od tego, jakim sprzętem operacyjnym dysponują, dążyć do jego wykrycia i prawidłowego opracowania [26]. 

Zęby trzonowe dolne również mogą stwarzać problemy terapeutyczne. Częstość występowania w nich trzech kanałów korzeniowych waha się od 60 do 90%. W 5–31% przypadków zęby te mogą mieć cztery kanały (dwa mezjalne i dwa dystalne) [27], może również zostać zlokalizowany dodatkowy kanał środkowy mezjalny [28]. Autorzy ci badali obecność tych kanałów za pomocą micro-CT w grupie 258 trzonowców pochodzących z populacji brazylijskiej (n 136) i tureckiej (n 122). Obecność kanału MM wykazano w 18,6% przypadków (48 trzonowców z liczby 258). Częściej występował on w populacji brazylijskiej.

Współczesna literatura zawiera liczne badania nad anatomią i konfiguracją systemu korzeniowego w ludzkich zębach wykorzystujące obrazowanie zębów in vivo za pomocą CBCT (cone beam computed tomography) i in vitro w technologii micro-CT (mikrotomografii). Ich wyniki wskazują, że nie ma dwóch identycznych obrazów. Kompleksowość systemu korzeniowego potwierdza, jak ułomni jeszcze jesteśmy w możliwości całkowitego jego opracowania i dezynfekcji [30–33].
 

Zdj. 7. Kanał MM w trzonowcu dolnym zlokalizowany pomiędzy kanałami MP i ML


Mikroskop w gabinecie stomatologicznym

W ciągu ostatnich lat liczba mikroskopów obecnych w gabinetach stale się zwiększa.

Mikroskop jest jedynie lepiej widzącym okiem lekarza – narzędziem do umiejętnego wykorzystania. On sam nie poprawia dostępu do jamy zęba, również sam proces leczenia jest ograniczony umiejętnościami i wiedzą operatora. Praca z mikroskopem wymaga odpowiedniego oprzyrządowania, instrumentarium, a także cierpliwości i wiedzy ze strony operatora oraz ustawicznego kształcenia. Na etapie diagnostyki to lekarz na podstawie dostępnych narzędzi (wywiad, badanie kliniczne, dokładna diagnostyka radiologiczna z włączeniem diagnostyki CBCT) decyduje o prawidłowej kwalifikacji zęba i wybiera optymalne postępowanie. Ważna jest także rozmowa z pacjentem o jego oczekiwaniach.

Mikroskop – w czym niezbędny?

W endodoncji mikroskop jest niezbędny do: 

  • korekty dostępu, 
  • lokalizacji ujść wszystkich kanałów, 
  • lokalizacji zębiny wtórnej, wtórnej patologicznej, sklerotycznej, 
  • lokalizacji różnych szczegółów anatomicznych w obrębie komory i kanału, 
  • usunięcia przeszkód, zanieczyszczeń i resztek miazgi z komory, 
  • kontroli procesu płukania i stanu czystości kanału w trakcie opracowywania, 
  • diagnostyki pęknięć zębiny, skośnych i podłużnych złamań w obrębie korzenia, 
  • kontroli jakości wypełnienia kanału, 
  • zaopatrzenia perforacji, 
  • usuwania złamanych narzędzi, 
  • zamykania wierzchołków stałych zębów niedojrzałych, 
  • udrażniania kanałów zobliterowanych, 
  • leczenia resorpcji, 
  • usuwania zębiniaków, 
  • zabiegów mikrochirurgicznych.

Mikroskop znajduje również zastosowanie: 

  • w skalingu poddziąsłowym, 
  • w zabiegach periodontologicznych, 
  • w zabiegach implantologicznych, 
  • w szlifowaniu filarów i ocenie powierzchni filarów protetycznych, a także jakości i gładkości stopni wykonanych przy szlifowaniu filarów, 
  • w ocenie modeli protetycznych, 
  • w przygotowywaniu tkanek pod odbudowę rekonstrukcjami typu inlay, onlay, endokorona, 
  • w cementowaniu wkładów z włókna szklanego, 
  • w ocenie próchnicy i oczyszczaniu ubyt-
  • ków próchnicowych, 
  • w ocenie stanu wypełnień, 
  • w zakładaniu wypełnień.
  • Wyżej wymienione przykłady są niektórymi z wielu możliwości zastosowań mikroskopu operacyjnego. Jego wykorzystanie jest coraz bardziej uniwersalne w wielu dziedzinach stomatologii.

Do zalet mikroskopu operacyjnego zaliczamy doskonałą optykę podczas zabiegu dzięki:

  • jasnemu oświetleniu w osi optycznej i osi wzroku lekarza,
  • powiększeniu, które eliminuje pomyłki, unikanie błędów jest łatwiejsze, zabiegi bardziej przewidywalne, nie zawsze jednak czas zabiegu ulega skróceniu,
  • rutynowe pole zabiegowe jest analogiczne z obrazami z przeźroczy z prezentacji i podręczników.

Zaletą mikroskopu jest również ergonomiczna praca lekarza i zespołu stomatologicznego w trakcie zabiegu.

Mikroskop praktycznie

Na rynku są dostępne wersje jezdne mikroskopu lub montowane na stałe na ścianie lub suficie.

Wersja jezdna powinna mieć stabilną podstawę – im dłuższe ramiona mikroskopu, tym podstawa powinna je bardziej równoważyć. Równocześnie ważne jest, aby mikroskop był łatwo przesuwalny po podłodze. Opcja jezdna jest najbardziej uniwersalna, mikroskop może być bowiem wykorzystywany nie tylko przy jednym fotelu dentystycznym w obrębie danej praktyki. Uniwersalnie można go również ustawić dla lekarzy praworęcznych (częściej i bardziej ergonomicznie po lewej stronie unitu) i leworęcznych (odwrotnie) – według obserwacji autorki, choć źródła literatury opisują również inny sposób ustawienia.

Wersja ścienna to opcja narzucająca wykorzystanie mikroskopu jedynie przy jednym stanowisku stomatologicznym. Przy takim rozwiązaniu wygodniejsze i bardziej ergonomiczne może być umieszczenie mikroskopu na suficie nad fotelem dentystycznym.

Opcja na szynie pozwala na poruszanie się mikroskopu pomiędzy ewentualnymi stanowiskami po szynie umocowanej na suficie. 

Wersja ścienna, sufitowa lub na szynie oszczędza miejsce wokół unitu stomatologicznego. Z drugiej strony może ograniczać możliwość wykorzystania mikroskopu.

Ramię mikroskopu powinno być stabilne, dobrze wyważone. W trakcie zabiegu mikroskop nie powinien ulegać drganiom.

Dobr...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy