spółczesne podejście do wizualizacji i powiększenia pola operacyjnego opiera się na podstawowej zasadzie: w większości przypadków, jeżeli coś widzisz, jesteś w stanie podjąć lepszą decyzję, jesteś w stanie lepiej leczyć lub po prostu wyleczyć. Widzieć więcej, to również wiedzieć więcej, nie oznacza to jednak każdorazowo skrócenia czasu zabiegu. Obecnie naukowcy i praktycy są zgodni: dobre widzenie szczegółów nie jest możliwe bez powiększenia. Mikroskop operacyjny coraz częściej wkracza do praktyk stomatologicznych nie tylko w endodoncji. I chociaż nadal brak długoterminowych obserwacji i nadal nie jest dostępnych bardzo wiele publikacji o jego przydatności w innych dziedzinach niż endodoncja czy chirurgia mikroendodontyczna, to jednak, jak w całej medycynie, coraz większą konieczność powiększenia pola operacyjnego zaczęto postrzegać jako standard. Jeśli teraz nie jest ono obecne we wszystkich dziedzinach stomatologii, to pewnie będzie w niedalekiej przyszłości (Bonsor 2015).
POLECAMY
Zalety użycia mikroskopu w endodoncji
W endodoncji świat naukowy, a także lekarze klinicyści są przekonani, że możliwość powiększenia pola zabiegowego i trzykrotnie lepsze oświetlenie w stosunku do lamp powszechnie używanych w chirurgii pozwoliły wykonywać zabiegi dokładniej i bardziej przewidywalnie. Źródło światła znajdującego się w osi optycznej lekarza powoduje, iż ma on możliwość dobrej obserwacji szczegółów z wykorzystaniem małych i średnich powiększeń do ok. 19–20 mm przebiegu korzenia z wykorzystaniem wyższych powiększeń do obserwacji szczegółów. Bez powiększenia opracowywany kanał mający średnicę 50–100 µm dla nieuzbrojonego oka stomatologa jest ukryty za ujściem kanału i zupełnie ciemny (W.P. Saunders, E.M. Saunders 1997).
Badania dotyczące zastosowania mikroskopu podczas zabiegów
W zabiegach mikroskopowych pozycja operatora może wymagać dodatkowego przygotowania. Obecnie standard postępowania i pozycje operatora w poszczególnych sekstantach opierają się na opublikowanym już w 1997 r. Atlasie ergonomicznej pracy z wykorzystaniem mikroskopu (Rubinstein 1997). Kinomoto i wsp. przeprowadzili badania nad prawidłowym pozycjonowaniem mikroskopu operacyjnego i ergonomicznymi aspektami pracy z wykorzystaniem mikroskopu w codziennej praktyce w konwencjonalnej endodoncji. Operatorzy zostali podzieleni na grupy według wzrostu. Obserwowano ich czas osiągnięcia prawidłowej, ergonomicznej pozycji przy mikroskopie osobno dla żuchwy, osobno dla szczęki. Dodatkowo osoby niższe przebadano powtórnie z wykorzystaniem krótszej ogniskowej f-200. Nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic pomiędzy badanymi grupami dla szczęki. W grupach badawczych dla żuchwy pojawiły się istotne różnice. Wykazano, iż niżsi operatorzy przybierają bardziej wymuszoną pozycję przy ogniskowej większej niż 200 (standard to zazwyczaj f-250), podczas gdy łatwiej i szybciej udaje im się osiągnąć prawidłową pozycję i właściwe ustawienie mikroskopu przy ogniskowej krótszej. Przez zrozumienie właściwej i ergonomicznej pozycji w pracy z wykorzystaniem mikroskopu operatorzy mogą przeprowadzać bardziej skuteczne leczenie (Kinomoto i wsp. 2004).
Grupa badawcza Del Fabbro i wsp. usystematyzowała możliwość wykorzystania lup, mikroskopów i innych urządzeń optycznych (systematic review, cochrane studies). Założeniem było porównanie skuteczności leczenia endodontycznego z wykorzystaniem środków optycznych (w przeglądzie uwzględniono 1234 badania). Autorzy nie dają jednoznacznej odpowiedzi i widzą konieczność gromadzenia dalszych danych. Literatura naukowa pokazuje głównie badania in vitro, często z małymi grupami badawczymi i metodyką niespełniającą kryteriów przeprowadzonego przez autorów przeglądu. Nadal brak wystarczających danych i ewidentnego dowodu naukowego wynikającego z badań randomizowanych podsumowanych przez autorów (Del Fabbro i wsp. 2016).
Zalety dla lekarza i pacjenta
Rozwój technik optycznych umożliwił sprzężenie pracy mikroskopu operacyjnego z aparatem fotograficznym, wideo i mediami cyfrowymi (np. możliwość rejestracji ruchu). Natychmiastowy wydruk obrazu może służyć do edukacji pacjenta albo zostać wykorzystany w prowadzonej przez lekarza dokumentacji. W obecnych standardach leczenia endodontycznego dokumentacja leczenia w postaci zdjęć cyfrowych spod mikroskopu jest wręcz wymagana. Jest dowodem na prawidłowe wykonanie procedur leczenia. Zdjęcia spod mikroskopu są identyczne z tymi z podręczników. Dają możliwość zaprezentowania pacjentowi zakresu zabiegu, a także pokazują w sposób zrozumiały jego efekty. W wielu przypadkach są one bardziej czytelne dla pacjenta niż zdjęcie RVG. Możliwość przeniesienia wiernego obrazu pola operacyjnego na monitor komputera usprawnia współpracę lekarza i pacjenta i ułatwia zrozumienie przez tego ostatniego celowości przeprowadzanych zabiegów (Behle 2001).
Mikrochirurgia
W ostatnich czasach mikroskop operacyjny coraz częściej jest wykorzystywany w zabiegach chirurgii okołowierzchołkowej czy periodontologicznej (osteotomie, kiretaże okołowierzchołkowe, resekcje, wsteczne wypełnianie kanałów korzeniowych).
Dzięki wykorzystaniu mikroskopu możliwe stały się ograniczone osteotomie w miejscach trudno dostępnych, wykrywanie pęknięć i złamań korony i korzenia, wykrywanie i zaopatrzenie perforacji, usuwanie złamanych narzędzi, dokładne badanie powierzchni resekowanych wierzchołków korzeni, a także wsteczne wypełnianie kanałów po ich właściwym opracowaniu (Kim, Kratchman 2006).
Rubinstein i Kim prowadzili kliniczną i radiologiczną obserwację 94 przypadków chirurgicznych (resekcje wierzchołka korzenia) wykonanych z użyciem mikroskopu operacyjnego. Proces gojenia tkanek okołowierzchołkowych został potwierdzony radiologicznie po roku obserwacji. Autorzy ci w 98,6% przypadków stwierdzili, iż uzyskany wynik należy wiązać raczej z zastosowaną mikrochirurgiczną techniką zabiegu niż przypisywać go materiałom użytym do wypełnienia kanałów (Rubinstein 1997, Kim 2006).
Według Pecory mikrochirurgia endodontyczna daje bardziej przewidywalny wynik leczenia. Autor ten obserwował 50 przypadków resekcji wierzchołka korzenia przy użyciu techniki mikroskopowej (ze wstecznym wypełnieniem kanału lub bez) i porównywał z przypadkami wykonanymi bez jej zastosowania. Obserwacja pooperacyjna wykazała mniejszą liczbę klinicznych powikłań w przypadkach zabiegów wykonanych z zastosowaniem mikroskopu operacyjnego. Według literatury delta korzeniowa w 98% przypadków znajduje się w ostatnich 3 mm przebiegu korzenia, zastosowanie mikroskopu oznacza więc precyzję działania i właściwą kontrolę usuniętego fragmentu korzenia, a także precyzyjne wsteczne wypełnienie kanału korzeniowego. Możliwe jest też zastosowanie mniejszych rozmiarów nici, rana pooperacyjna goi się szybciej i praktycznie bez śladu. Co ważne, mikroskop ułatwia każdy etap przeprowadzanego zabiegu i jest wysoce rekomendowany (Pecora 1993).
Zakres cięcia może być zminimalizowany, użycie mikronarzędzi pozwala na wykonanie mniejszej rany, a szycie mikronićmi daje możliwość szybszego gojenia bez powikłań. Identyfikacja wierzchołka korzenia jest bardziej precyzyjna, można wykonać oszczędzający dostęp chirurgiczny, a także w porównaniu z chirurgią bez powiększenia mniejsze okienko w osteotomii – poniżej 5 mm versus powyżej 10 mm i więcej w postępowaniu standardowym (ochrona blaszki kostnej). Kąt ścięcia wierzchołka jest niewielki (poniżej 10°) w porównaniu z chirurgią standardową (powyżej 45°). Bardziej przewidywalna jest identyfikacja ewentualnej cieśni, a wsteczne wypełnienie kanału jest bardziej precyzyjne (Kim, Kratchman 2006). Identyfikacja wierzchołka korzenia, a także ewentualnych pęknięć w tym obszarze z wykorzystaniem np. barwienia i podświetlenia w powiększeniu mikroskopu operacyjnego jest bardziej przewidywalna. Wright i wsp. wykazali przydatność metod transiluminacji wraz z użyciem powiększenia w identyfikacji pęknięć zębiny w obszarze apikalnym. Autorzy badali in vitro 50 siekaczy szczęki, w których po opracowaniu w standaryzowany sposób zresekowano wierzchołki korzenia (3 mm) i wytworzono w sposób sztuczny pęknięcia w części apikalnej zębiny. Czterech niezależnych operatorów poddało badaniu pięć grup badawczych: grupa pierwsza – z wykorzystaniem światła i powiększenia mikroskopu (8×), trzy kolejne grupy – z wykorzystaniem barwników: fluoresceiny sodowej, fuksyny i błękitu metylenowego, grupa piąta – z wykorzystaniem błękitu metylenowego i światła oraz powiększenia mikroskopu. Wszystkie techniki były skuteczniejsze niż możliwość identyfikacji wierzchołka i pęknięć zębiny jedynie okiem nieuzbrojonym, bez dodatkowych pomocy. Wśród porównywanych grup najskuteczniejsza w identyfikacji wierzchołka i pęknięć zębiny okazała się metoda z wykorzystaniem wybarwiania błękitem metylenowym w podświetleniu i powiększeniu mikroskopu (Wright i wsp. 2004).
Cementy i materiały bioceramiczne
We wstecznym wypełnieniu kanału używa się cementu MTA lub całej gamy materiałów bioceramicznych. MTA jest cementem stosunkowo trudnym, wymagającym właściwej kondensacji. Preparat jest bioaktywny. Na rynku istnieją różne postacie MTA. Przykładowe to MTA, Dentsply DeTrey Maillefer, MTA Meta-Biomed, MTA Angelus i rodzimy produkt MTA – MTA Bio, Cerkamed.
Materiały bioceramiczne (np. Bioceramics, Septodont kapsułkowany) lub cała gama produktów Innovative Bioceramics, Endosequence BC Sealer lub Total Fill BC Sealer (do wykorzystania w perforacjach, do wstecznego wypełnienia kanału, wypełnienia kanału jako uszczelniacz) są łatwiejsze w aplikacji, nie przebarwiają twardych tkanek zęba, ale na ten moment są znacząco droższe (Kaup, Schäfer, Dammaschke 2015).
Mikrochirurgia czy implant
Obecnie uważa się, że mikrochirurgia endodontyczna pozwala na uratowanie zębów, które jeszcze niedawno były klasyfikowane do ekstrakcji, i stanowi znaczącą korzyść w utrzymaniu własnego zęba pacjenta. W dyskusji „endodoncja i mikrochirurgia czy implant” coraz częściej pojawiają się głosy o przewadze utrzymania własnego zęba pacjenta. Bardzo dynamiczny rozwój procedur mikrochirurgicznych, które mogą być wykonywane dzięki pracy w powiększeniu mikroskopu, to często możliwość uratowania zęba (Derhalli, Mounce 2011, Zitzmann i wsp. 2009).
Ergonomia pracy z mikroskopem
Istotnym zagadnieniem jest zastosowanie zasad ergonomii w pracy z mikroskopem operacyjnym. Właściwa i ergonomiczna pozycja operatora jest ściśle związana z poprawnym ustawieniem głowy pacjenta, umiejscowieniem mikroskopu, pozycją krzesła lekarza, pozycją asysty i możliwością obserwacji przez nią operowanego pola. Równocześnie pacjent powinien czuć się komfortowo w trakcie zabiegu. Najpierw lekarz powinien usiąść wygodnie, ustawić mikroskop do swoich indywidualnych potrzeb. Następnie ustawia on pacjenta do mikroskopu i do swojej już ustalonej pozycji. W trakcie zabiegu mikroskop (przy prawidłowym ustawieniu widzenia stereoskopowego i współogniskowego) zazwyczaj pozostaje w tej samej pozycji i nie ma potrzeby wykonywania nim żadnych ruchów.
Widzenie stereoskopowe to możliwość widzenia w polu operacyjnym równocześnie obojgiem oczu wyraźnego, nierozmytego, pojedynczego obrazu. Widzenie to regulujemy pokrętłem rozstawu źrenic indywidualnie do potrzeb danego operatora. Widzenie współogniskowe umożliwia wyraźne widzenie pola operacyjnego na każdym używanym przez lekarza powiększeniu. Aby je ustawić, należy złapać ostrość wybranego szczegółu na najwyższym powiększeniu na pokrętle danego mikroskopu.
Dioptrie w kauszach powinny być ustawione na pozycję 0. Następnie należy ustawić powiększenie mikroskopu na najmniejsze i indywidualnie dla każdego oka ustawić ilość dioptrii pokrętłem na kauszach, aby obraz był wyraźny. Po takim ustawieniu obraz powinien być wyraźny po każdej zmianie powiększenia, bez konieczności zmiany położenia pacjenta (przybliżenia bądź oddalenia) (źródło: www.seliga.pl).
Wśród wielu producentów na rynku polskim rozsądną propozycją (cena /jakość) są mikroskopy proponowane przez naszego rodzimego producenta – firmę Seliga.
