Mikroskop w endodoncji
W endodoncji pacjent ma pełną możliwość ruchu, dlatego początkowo uważano, że mikroskop operacyjny będzie bardzo trudno wykorzystać. Nawet mały ruch głowy pacjenta powoduje utratę ostrości i/lub widoczności operowanego pola. Okazało się jednak, że przy właściwej współpracy z pacjentem i ergonomicznie pracującej asyście można prowadzić leczenie endodontyczne przy użyciu mikroskopu, dzięki czemu jest ono jakościowo znacznie lepsze. Powiększenie pola zabiegowego i trzykrotnie lepsze oświetlenie w stosunku do lamp powszechnie używanych w chirurgii pozwoliły wykonać zabieg dokładniej i bardziej przewidywalnie. Źródło światła znajdujące się w osi optycznej lekarza umożliwia dobrą obserwację szczegółów z wykorzystaniem małych i średnich powiększeń, do 19–20 mm przebiegu korzenia, z wykorzystaniem wyższych do obserwacji szczegółów [1].
POLECAMY
Wartości liczbowe umieszczone na pokrętle powiększeń nie korelują z realnym powiększeniem urządzenia. Realne powiększenie mikroskopu można obliczyć wg następującego wzoru: powiększenie okularu (np. 25×) należy pomnożyć przez ustawioną aktualnie wartość liczbową na pokrętle zmiany powiększeń (np. 16×) i znowu pomnożyć przez 100. Teraz wynik trzeba podzielić przez ogniskową obiektywu (np. 250) i pomnożyć przez 10.
Wzór wygląda następująco:
25 × 16 × 100
----------------- = 16
250 × 10
W codziennej praktyce powiększenie jest traktowane intuicyjnie, nikt w trakcie pracy nie przelicza powyższego wzoru.
W endodoncji podstawą jest właściwe chemomechaniczne opracowanie systemu korzeniowego i jego szczelne wypełnienie. Mikroskop daje możliwość kontroli prawie wszystkich etapów leczenia endodontycznego.
Rozwój technik optycznych umożliwił sprzężenie pracy mikroskopu operacyjnego z aparatem fotograficznym, wideo i mediami cyfrowymi (dając np. możliwość rejestracji ruchu). Natychmiastowy wydruk obrazu może służyć do edukacji pacjenta albo zostać wykorzystany w prowadzonej przez lekarza dokumentacji. W obecnych standardach leczenia endodontycznego dokumentacja leczenia w postaci zdjęć cyfrowych spod mikroskopu jest wręcz wymagana i stanowi dowód prawidłowego wykonania procedur leczenia.
Mikroskop operacyjny jest przydatny do sprawdzenia suchości, czystości i kształtu opracowanych kanałów korzeniowych przed ich wypełnieniem. Podchloryn, stosowany do irygacji kanałów, aktywowany ultradźwiękami lub dźwiękami działa skuteczniej, łatwiej rozpuszcza martwą i żywą tkankę. Współczesne standardy opracowania systemu korzeniowego opierają się przede wszystkim, oprócz stosowania współczesnych narzędzi endodontycznych (niklowo-tytanowe systemy rotacyjne, narzędzia ręczne, narzędzia anatomiczne i inne), na starannej irygacji kanałów aktywowanej wybraną metodą (np. ang. passive ultrasonic irrigarion – PUI, ang. continuos ultrasonic irrigation – CUI, systemy z podciśnieniem lub aspiracją, np. Endovac, ang. manual dynamic activation – MDA i inne). Jednym z podstawowych irygantów jest podchloryn sodu [2−4].
Po wielokrotnym płukaniu i stosowaniu np. ultradźwięków lub dźwięków do aktywacji podchlorynu w polu widzenia mikroskopu widoczna jest bardziej czysta, pozbawiona warstwy mazistej powierzchnia zębiny.
Niezależnie od zastosowanej metody obturacyjnej szczelność wypełnienia kanału jest elementem powodzenia leczenia endodontycznego [5, 6].
Kahn i wsp. przeprowadzili badania nad szczelnością wypełniacza kanałowego (do badań in vitro na bloczkach plastikowych symulujących kanały zakrzywione użyto AH 26, Dentspley DeTrey, aplikowanego pięcioma różnymi technikami). Stereoskopowy mikroskop operacyjny (z powiększeniem 6×) posłużył autorom do zbadania dystrybucji wypełniacza na przekrojach poprzecznych, wykonanych w dwumilimetrowych odstępach od środkowego odcinka kanału do wierzchołka [7]. Obecnie jedną ze standardowych metod wypełniania kanałów korzeniowych jest metoda kondensacji pionowej gutaperki z zastosowaniem gorącego pluggera w części apikalnej i dopełnienia systemu korzeniowego gutaperką iniekcyjną. Twórcą metody ciągłej fali kondensacji (ang. continuos wave of condensation − CWC) jest amerykański endodonta S. Buchannan [8]. Za podstawę przyjął opracowane przez Schildera w latach 60. ubiegłego wieku zasady kondensacji pionowej gutaperki [9]. Dzięki zastosowaniu mikroskopu stała się możliwa kontrola kondensacji gutaperki na każdym poziomie systemu korzeniowego, a także kontrola czystości ścian zębiny, jeśli np. istnieje konieczność jedynie wypełnienia części apikalnej kanału przed zastosowaniem wkładu koronowo-korzeniowego.
Użycie mikroskopu minimalizuje ryzyko perforacji, jest on także niezbędny do rozpoznania i zaopatrzenia miejsca perforacji już istniejącej. W połączeniu z zastosowaniem nowoczesnych, zachowawczych technik oraz biokompatybilnych materiałów znacznie większe są szanse na poprawę rokowania w takich przypadkach, zwłaszcza w perforacjach umiejscowionych w ścianie kanału [10].
Największym problemem w leczeniu endodontycznym jest anatomia i topografia kanałów korzeniowych i ich ramifikacje, bowiem sukces leczenia zależy od prawidłowego ich odnalezienia, poszerzenia i ostatecznego przestrzennego wypełnienia [11−13].
Zęby wielokorzeniowe, poprzez różnorodność i zmienność swojej anatomii, są bezsprzecznie najtrudniejsze w leczeniu. Właściwe otwarcie komory (ang. access) i uwidocznienie ujść wszystkich kanałów (z wykorzystaniem instrumentarium, barwników, „testu bąbelkowego” z użyciem podchlorynu sodu, a przede wszystkim z użyciem powiększenia mikroskopu) zwiększa szanse na prawidłowe leczenie.
Dzięki wykorzystaniu mikroskopu, możliwe stały się ograniczone osteotomie w miejscach trudno dostępnych, wykrywanie pęknięć i złamań korony i korzenia, wykrywanie i zaopatrzenie perforacji, usuwanie złamanych narzędzi, dokładne badanie powierzchni resekowanych wierzchołków korzeni, a także wsteczne wypełnianie kanałów po ich właściwym opracowaniu [10].
Według Pecory mikrochirurgia endodontyczna daje bardziej przewidywalny wynik leczenia. Autor ten obserwował 50 przypadków resekcji wierzchołka korzenia przy użyciu techniki mikroskopowej (ze wstecznym wypełnieniem kanału lub bez) i porównywał je z przypadkami wykonanymi bez jej zastosowania. Pooperacyjna obserwacja wykazała mniejszą liczbę klinicznych powikłań w przypadkach zabiegów wykonanych z zastosowaniem mikroskopu operacyjnego. Delta korzeniowa znajduje się wg literatury w 98% przypadków w ostatnich 3 mm przebiegu korzenia – zastosowanie mikroskopu oznacza więc precyzję działania i właściwą kontrolę usuniętego fragmentu korzenia, a także precyzyjne wsteczne wypełnienie kanału korzeniowego.
Możliwe jest też zastosowanie mniejszych rozmiarów nici, rana pooperacyjna goi się szybciej i praktycznie bez śladu. Co ważne, mikroskop ułatwia każdy etap przeprowadzanego zabiegu i jest wysoce rekomendowany [14].
Obecnie uważa się, że mikrochirurgia endodontyczna pozwala na uratowanie zębów, które jeszcze niedawno były klasyfikowane do ekstrakcji, i stanowi znaczącą korzyść w utrzymaniu własnego zęba pacjenta. W dyskusji na temat tego, czy lepsze jest leczenie enodontyczne i zabiegi mikrochirurgiczne czy leczenie implantologiczne, coraz częściej pojawiają się głosy o przewadze utrzymania własnego zęba pacjenta. Co do jednego badacze są zgodni − implant to najrozsądniejsze rozwiązanie (przy braku przeciwwskazań) w rekonstrukcji zęba już usuniętego, natomiast w przypadku zębów własnych pacjenta należy wziąć pod uwagę wiele aspektów, a także rozpatrzeć sumę korzyści i ryzyka. W niektórych sytuacjach klinicznych obie opcje terapeutyczne mogą być wykorzystane, w niektórych zaś (np. resorpcje) korzystniejszym rozwiązaniem
może być implant. Niemniej jednak bardzo dynamiczny rozwój procedur mikrochirurgicznych, które mogą być wykonywane dzięki pracy w powiększeniu mikroskopu, to często możliwość uratowania zęba [15, 16].
Mikroskop to jedynie wierzchołek góry lodowej. Praktyka oferująca usługi leczenia endodontycznego powinna być wyposażona w dobry mikromotor endodontyczny, dobry skaler i wielospecjalistyczne końcówki, endometr, system do wypełniania kanałów korzeniowych, koferdam (standard leczenia w endodoncji), RVG oraz różnego rodzaju specjalistyczne instrumentarium. Należy pamiętać, że bez tych urządzeń wykonanie przewidywalnego i prawidłowego leczenia endodontycznego, nawet przy użyciu najlepszego i najdroższego mikroskopu, jest ograniczone.
Mikroskop endodontyczny umożliwiający uwidocznienie szczegółów w powiększeniu oraz zapewniający intensywne oświetlenie operowanego pola okazał się niezbędny w leczeniu i współcześnie można uznać, że powoli staje się standardem. Co prawda w Polsce praktyki sprecyzowane jedynie do zabiegów endodontycznych są nadal rzadkością, ale nie są one niezwykłe na świecie.
Na chwilę obecną trzeba podkreślić, że mikroskop stał się urządzeniem nieocenionym w zabiegach endodontycznych i zabiegach chirurgii okołowierzchołkowej.
Mikroskop w periodontologii
W ostatnich latach pojawiły się w piśmiennictwie naukowym doniesienia o możliwości wykorzystania mikroskopu operacyjnego w zabiegach periodontologicznych: od konwencjonalnego skalingu i kiretażu zamkniętego, root planningu, po specjalistyczne chirurgiczne zabiegi periodontologiczne [17−21].
Użycie powiększeń mikroskopu wraz ze światłem w osi wzroku lekarza może poprawić skuteczność zabiegów profilaktycznych wykonywanych przez lekarza lub higienistkę w porównaniu do użycia powiększenia jedynie lup (2,5×) w połączeniu ze światłem umiejscowionym na głowie operatora. Powiększony obraz pola daje możliwość oceny konturu dziąsła, również w odcinku poddziąsłowym, twardych tkanek zęba, krzywizn powierzchni zęba w obrębie poddziąsłowym, co ułatwia detekcję kamienia i wpływa na dokładniejsze jego usunięcie zwłaszcza z tych okolic. Wygładzenie tych powierzchni z użyciem powiększenia pozwala również na lepszą kontrolę przeprowadzanego zabiegu. Skuteczniejsze i dokładniejsze usuwanie płytki oraz kamienia to lepsze efekty leczenia zapaleń przyzębia [18, 19].
Mohan i wsp. badali w próbie z randomizacją z wykorzystaniem mikroskopu SEM i atomowego, powierzchnię korzeni zębów po wykonaniu skalingu i root planningu w powiększeniu lup i mikroskopu operacyjnego [22]. Skaling i root planning (SRP) są najbardziej uniwersalnie wykorzystywanymi procedurami w leczeniu zapalenia przyzębia i uważane za złoty standard postępowania w perio-
dontologii. Dokładne usunięcie całej płytki poddziąsłowej i kamienia to skuteczne metody prowadzące do eliminacji zapalenia dziąseł i zredukowania patologicznych kieszonek, nawet wyjściowo głębokich.
Niewiele jest dostępnych w literaturze danych dotyczących potencjalnego wykorzystania lup i stomatologicznego mikroskopu operacyjnego (ang. dental operating microscope − DOM) jako standardu w trakcie wykonywania SRP. Celem badań była ocena skuteczności naddziąsłowego i poddziąsłowego SRP z użyciem lup i DOM w porównaniu z zabiegami wykonanymi bez ich użycia. Na podstawie mikroanalizy powierzchni korzeni po wykonaniu SRP z wykorzystaniem SEM, z użyciem mikroanalizy rentgenowskiej z wykorzystaniem spektrometru dyspersji energii promieniowania rentgenowskiego (ang. energy dispersive X-rays spectrometer analisys − EDAX), a także mikroskopu sił atomowych (ang. atomic force microscope − AFM). Badanie wykonano na grupie 90 ludzkich zębów (od 18 pacjentów w wieku 25−65 lat) zakwalifikowanych do ekstrakcji z powodu uogólnionego, zaawansowanego zapalenia przyzębia. Materiał badawczy został losowo podzielony na trzy grupy. W grupie pierwszej SRP wykonywano z użyciem skalera i kiret Graceya, a także poddziąsłowych końcówek do skalera, bez powiększenia. W grupie drugiej użyto tych samych narzędzi i powiększenia lup 4,5×, 5,5×, analogicznie w grupie trzeciej również użyto jednakowych narzędzi i powiększeń DOM: 3,5×, 5,5×, 8,5×, 13,5×, 20,5×.
Analiza powierzchni korzeni z wykorzystaniem AFM po SRP w grupie, w której używany był mikroskop operacyjny, wykazała czystą powierzchnię z otwartymi na jej całym obszarze kanalikami zębiny.
Analiza powierzchni korzeni z wykorzystaniem skaningowego mikroskopu elektronowego (ang. scanning electron microscope − SEM) w tej samej grupie wykazała brak obecności zanieczyszczeń i brak warstwy mazistej (3200×) wraz z dobrą ekspozycją otwartych kanalików zębiny
Analiza EDAX wykazała całkowitą eliminację zainfekowanego cementu.
Podsumowując − autorzy wykazali statystycznie istotnie lepszą skuteczność i przewidywalność standardowego postępowania, jakim jest SRP z wykorzystaniem powiększenia [22].
Mikroskop w stomatologii zachowawczej
Kolejną możliwością wykorzystania mikroskopu operacyjnego są minimalnie inwazyjne zabiegi w stomatologii zachowawczej i rekonstrukcyjnej. Kontrolę nad poszczególnymi etapami leczenia (ochrona i izolacja pola operacyjnego, kontrola tkanek twardych, właściwa procedura zakładania systemów wiążących i wreszcie minimalnie inwazyjne techniki odbudowy tkanek z wykorzystaniem materiałów złożonych) może ułatwić powiększenie [23-25].
Należy jednak podkreślić, że w przypadku procedur adhezyjnych światło w mikroskopie powinno być ograniczone oraz powinien zostać użyty pomarańczowy filtr (najczęściej jest w wyposażeniu mikroskopu).
Ciekawy artykuł Barwacza i wsp. dotyczący rutynowego użycia powiększenia w trakcie minimalnie inwazyjnego przygotowania tkanek i cementowania pełnoceramicznego stałego uzupełnienia protetycznego w strefie estetycznej rozszerza spojrzenie na wykorzystanie mikroskopu operacyjnego w protetyce [26]. Autorzy przedstawiają kliniczny przypadek (ilustrowany dokładną i bogatą dokumentacją zdjęciową) rutynowego wykorzystania sonoabrazji (specjalistycznymi końcówkami z nasypem diamentowym) w powiększeniu mikroskopu operacyjnego w celu wykonania precyzyjnego, minimalnie inwazyjnego zaczepu dla pełnoceramicznego mostu jednobrzeżnego jako prognozę długoterminowego użytko-
wania [26].
Mikroskop operacyjny może być również pomocny w ocenie np. poprawności dokładnego oszlifowania filarów pod planowaną stałą pracę protetyczną, a także do oceny precyzji wykonania pracy w fazie laboratoryjnej. Można go również wykorzystać w trakcie adhezyjnego cementowania prac protetycznych, np. inlayów, onlayów, licówek, koron częściowych.
Badano, w grupie studentów przed dyplomem, wykorzystanie mikroskopu operacyjnego jako przydatnego narzędzia do minimalnie inwazyjnego badania komory i identyfikacji szczegółów anatomicznych. Trzydziestu sześciu studentów po odpowiednim treningu preparowało dostęp w usuniętych zębach szczęki. W pierwszej grupie badawczej studenci otrzymali wykład i ćwiczenia praktyczne z zakresu preparacji dostępu bez powiększenia. Druga grupa dostała identyczne instrukcje i praktykę, jednak standardowe postępowanie wymagało wykonania procedur w mikroskopie. Grupa kontrolna wysłuchała jedynie wykładu teoretycznego. Użycie mikroskopu operacyjnego polepszyło statystycznie znamiennie zdolność wykonania prawidłowego dostępu i zidentyfikowania szczegółów anatomicznych (p < 0,05). Tłumaczy to wagę mikroskopu operacyjnego, jako narzędzia edukacyjnego. Obecnie nie jest on rutynowo wykorzystywany w szkoleniu przeddyplomowym. Być może któregoś dnia jego rola w procesie nauczania będzie standardem, przynajmniej w endodoncji, nie tylko w szkoleniu podyplomowym [27].
Przed lekarzem uzbrojonym w „oko” mikroskopu stoją coraz większe zadania, a możliwość wykorzystania mikroskopu
do rutynowych zabiegów w różnych dziedzinach stomatologicznych stale się poszerza. Medycyna doceniła wykorzystanie powiększenia już dawno, obecnie coraz bardziej docenia je stomatologia. Jego wykorzystanie dynamicznie się rozszerza na różne inne dziedziny, np. laboratoria protetyczne coraz częściej wykorzystują mikroskopy, a nie tylko lupy, kosmetyczki (np. do rekonstrukcji rzęs czy brwi czy nawet do wykonania manicure). Mikroskopy stają się standardem w wielu dziedzinach.
O mikroskopach – budowa i ergonomia
Na rynku obecne są wersje jezdne lub montowane na stałe (ściana lub sufit). Są mikroskopy o różnej rozpiętości cen i wyposażone w różne elementy (takie jak np. uchylny tubus czy elementy balansujące, wpływające istotnie na ergonomię mikroskopu).
Wersja jezdna jest najbardziej uniwersalna. Powinna mieć stabilną podstawę, a mikroskop może być wykorzystywany nie tylko przy jednym, ale przy wszystkich fotelach dentystycznych w obrębie
danej praktyki.
Wersja ścienna to opcja narzucająca wykorzystanie mikroskopu jedynie przy jednym stanowisku stomatologicznym. Przy takim rozwiązaniu wygodniejsze i bardziej ergonomiczne może być umieszczenie mikroskopu na suficie nad fotelem dentystycznym.
Wersja ścienna i sufitowa oszczędza miejsce wokół jednostki stomatologicznej. Ramię mikroskopu powinno być stabilne, dobrze wyważone, w trakcie zabiegu mikroskop nie powinien ulegać drganiom (w tym celu stosuje się systemy balansujące).
Pole widzenia powinno być jak największe.
Ogniskowa to taka odległość oka operatora uzbrojonego w obiektyw mikroskopu od szczegółu obserwowanego, która pozwala, by był on wyraźnie widoczny.Większość mikroskopów ma ogniskową 250 mm, co pozwala na ergonomiczny zabieg. Długość ogniskowej można podzielić lusterkiem, które znajduje się pomiędzy operowanym polem a obiektywem mikroskopu.
Regulacja powiększenia może być skokowa lub płynna. W praktyce używając powiększeń mikroskopu, nie zastanawiamy się, jakiego dokładnie powiększenia używamy, żaden lekarz nie przelicza powiększenia w trakcie wykonywania zabiegu, a z zakresu powiększeń korzysta intuicyjnie. Wobec powyższego wygodniejsza może być płynna regulacja powiększenia.
Mikrofokus (elektroniczny, manualny, nożny) to śruba mikrometryczna; daje możliwość wyostrzenia szczegółów do kilku milimetrów. Producenci zwykle oferują filtry pomarańczowe bądź czerwone i zielone. Pomarańczowe i czerwone pozwalają ograniczyć ilość światła przy wykonywaniu procedur adhezyjnych. Zielone z kolei przydatne są przy zabiegach chirurgicznych, które nieodłącznie związane są z możliwością wystąpienia krwawienia. Filtry te ułatwiają prawidłową widoczność pola zabiegowego.
Tor wizyjny umożliwia dokumentację zabiegu (aparatem fotograficznym). Większość producentów współczesnych mikroskopów oferuje tor wizyjny jako ruchomy moduł, w każdej chwili moduł taki można dokupić. Jest łatwy w montażu i demontażu.
Uchylny tubus to podstawa ergonomii, dzięki niemu nawet zęby leżące w najbardziej trudnych okolicach jamy ustnej można w sposób prawidłowy uwidocznić, a lekarz zachowuje prawidłową, dogodną pozycję w trakcie zabiegu.
Istotnym zagadnieniem jest zastosowanie zasad ergonomii w pracy z mikroskopem operacyjnym. Właściwa i komfortowa pozycja operatora jest ściśle związana z poprawnym ustawieniem głowy pacjenta, umiejscowieniem mikroskopu, pozycją krzesła lekarza, pozycją asysty i możliwością obserwacji przez nią operowanego pola. Równocześnie pacjent powinien czuć się komfortowo w trakcie zabiegu. Najpierw lekarz powinien usiąść wygodnie i ustawić mikroskop do swoich indywidualnych potrzeb, a następnie ustawić pacjenta do mikroskopu i do swojej już ustalonej pozycji. W trakcie zabiegu mikroskop (przy prawidłowym ustawieniu widzenia stereoskopowego i współogniskowego) zazwyczaj pozostaje w tej samej pozycji i nie ma potrzeby wykonywania nim żadnych ruchów. Widzenie stereoskopowe to możliwość widzenia w polu operacyjnym równocześnie obojgiem oczu wyraźnego, nierozmytego, pojedynczego obrazu. Widzenie to reguluje się pokrętłem rozstawu źrenic indywidualnie do potrzeb danego operatora. Ustawienie widzenia współogniskowego umożliwia wyraźne widzenie pola operacyjnego w każdym używanym przez lekarza powiększeniu. Aby ustawić to widzenie, należy „złapać” ostrość wybranego szczegółu w najwyższym powiększeniu na pokrętle danego mikroskopu. Dioptrie w kauszach powinny być ustawione na pozycję 0. Następnie należy ustawić powiększenie mikroskopu na najmniejsze i indywidualnie dla każdego oka ustawić ilość dioptrii pokrętłem na kauszach, aby obserwowany obraz był wyraźny. Po takim ustawieniu jakość obrazu powinna zostać zachowana przy każdej zmianie powiększenia bez konieczności zmiany położenia pacjenta (przybliżenia bądź oddalenia) [28].
Wśród wielu produktów dostępnych na polskim rynku rozsądną propozycją (o najlepszym stosunku ceny do jakości) są mikroskopy proponowane przez naszego rodzimego producenta Seliga.
