Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru , Otwarty dostęp

1 lutego 2019

NR 46 (Wrzesień 2018)

Kompleksowe wykorzystanie mikroskopu w stomatologii

0 119

Wymogi właściwego obrazowania pola operacyjnego spowodowały konieczność zastosowania powiększenia wraz ze źródłem światła. Dzięki pracy w powiększeniu leczenie może być bardziej przewidywalne, można też uniknąć niepotrzebnych powikłań i błędów, a te istniejące próbować
naprawić. Widzieć więcej to również wiedzieć więcej. Nie oznacza to każdorazowo skrócenia 
czasu zabiegu. Obecnie naukowcy i praktycy są zgodni: dobre widzenie szczegółów
nie jest możliwe bez powiększenia.


Mikroskop w endodoncji

W endodoncji pacjent ma pełną możliwość ruchu, dlatego początkowo uważano, że mikroskop operacyjny będzie bardzo trudno wykorzystać. Nawet mały ruch głowy pacjenta powoduje utratę ostrości i/lub widoczności operowanego pola. Okazało się jednak, że przy właściwej współpracy z pacjentem i ergonomicznie pracującej asyście można prowadzić leczenie endodontyczne przy użyciu mikroskopu, dzięki czemu jest ono jakościowo znacznie lepsze. Powiększenie pola zabiegowego i trzykrotnie lepsze oświetlenie w stosunku do lamp powszechnie używanych w chirurgii pozwoliły wykonać zabieg dokładniej i bardziej przewidywalnie. Źródło światła znajdujące się w osi optycznej lekarza umożliwia dobrą obserwację szczegółów z wykorzystaniem małych i średnich powiększeń, do 19–20 mm przebiegu korzenia, z wykorzystaniem wyższych do obserwacji szczegółów [1].

Wartości liczbowe umieszczone na pokrętle powiększeń nie korelują z realnym powiększeniem urządzenia. Realne powiększenie mikroskopu można obliczyć wg następującego wzoru: powiększenie okularu (np. 25×) należy pomnożyć przez ustawioną aktualnie wartość liczbową na pokrętle zmiany powiększeń (np. 16×) i znowu pomnożyć przez 100. Teraz wynik trzeba podzielić przez ogniskową obiektywu (np. 250) i pomnożyć przez 10.
Wzór wygląda następująco:

25 × 16 × 100
 ----------------- = 16
250 × 10

W codziennej praktyce powiększenie jest traktowane intuicyjnie, nikt w trakcie pracy nie przelicza powyższego wzoru.

W endodoncji podstawą jest właściwe chemomechaniczne opracowanie systemu korzeniowego i jego szczelne wypełnienie. Mikroskop daje możliwość kontroli prawie wszystkich etapów leczenia endodontycznego. 

Rozwój technik optycznych umożliwił sprzężenie pracy mikroskopu operacyjnego z aparatem fotograficznym, wideo i mediami cyfrowymi (dając np. możliwość rejestracji ruchu). Natychmiastowy wydruk obrazu może służyć do edukacji pacjenta albo zostać wykorzystany w prowadzonej przez lekarza dokumentacji. W obecnych standardach leczenia endodontycznego dokumentacja leczenia w postaci zdjęć cyfrowych spod mikroskopu jest wręcz wymagana i stanowi dowód prawidłowego wykonania procedur leczenia.

Mikroskop operacyjny jest przydatny do sprawdzenia suchości, czystości i kształtu opracowanych kanałów korzeniowych przed ich wypełnieniem. Podchloryn, stosowany do irygacji kanałów, aktywowany ultradźwiękami lub dźwiękami działa skuteczniej, łatwiej rozpuszcza martwą i żywą tkankę. Współczesne standardy opracowania systemu korzeniowego opierają się przede wszystkim, oprócz stosowania współczesnych narzędzi endodontycznych (niklowo-tytanowe systemy rotacyjne, narzędzia ręczne, narzędzia anatomiczne i inne), na starannej irygacji kanałów aktywowanej wybraną metodą (np. ang. passive ultrasonic irrigarion – PUI, ang. continuos ultrasonic irrigation – CUI, systemy z podciśnieniem lub aspiracją, np. Endovac, ang. manual dynamic activation – MDA i inne). Jednym z podstawowych irygantów jest podchloryn sodu [2−4].

Po wielokrotnym płukaniu i stosowaniu np. ultradźwięków lub dźwięków do aktywacji podchlorynu w polu widzenia mikroskopu widoczna jest bardziej czysta, pozbawiona warstwy mazistej powierzchnia zębiny. 

Niezależnie od zastosowanej metody obturacyjnej szczelność wypełnienia kanału jest elementem powodzenia leczenia endodontycznego [5, 6].

Kahn i wsp. przeprowadzili badania nad szczelnością wypełniacza kanałowego (do badań in vitro na bloczkach plastikowych symulujących kanały zakrzywione użyto AH 26, Dentspley DeTrey, aplikowanego pięcioma różnymi technikami). Stereoskopowy mikroskop operacyjny (z powiększeniem 6×) posłużył autorom do zbadania dystrybucji wypełniacza na przekrojach poprzecznych, wykonanych w dwumilimetrowych odstępach od środkowego odcinka kanału do wierzchołka [7]. Obecnie jedną ze standardowych metod wypełniania kanałów korzeniowych jest metoda kondensacji pionowej gutaperki z zastosowaniem gorącego pluggera w części apikalnej i dopełnienia systemu korzeniowego gutaperką iniekcyjną. Twórcą metody ciągłej fali kondensacji (ang. continuos wave of condensation − CWC) jest amerykański endodonta S. Buchannan [8]. Za podstawę przyjął opracowane przez Schildera w latach 60. ubiegłego wieku zasady kondensacji pionowej gutaperki [9]. Dzięki zastosowaniu mikroskopu stała się możliwa kontrola kondensacji gutaperki na każdym poziomie systemu korzeniowego, a także kontrola czystości ścian zębiny, jeśli np. istnieje konieczność jedynie wypełnienia części apikalnej kanału przed zastosowaniem wkładu koronowo-korzeniowego.

Użycie mikroskopu minimalizuje ryzyko perforacji, jest on także niezbędny do rozpoznania i zaopatrzenia miejsca perforacji już istniejącej. W połączeniu z zastosowaniem nowoczesnych, zachowawczych technik oraz biokompatybilnych materiałów znacznie większe są szanse na poprawę rokowania w takich przypadkach, zwłaszcza w perforacjach umiejscowionych w ścianie kanału [10].

Największym problemem w leczeniu endodontycznym jest anatomia i topografia kanałów korzeniowych i ich ramifikacje, bowiem sukces leczenia zależy od prawidłowego ich odnalezienia, poszerzenia i ostatecznego przestrzennego wypełnienia [11−13].

Zęby wielokorzeniowe, poprzez różnorodność i zmienność swojej anatomii, są bezsprzecznie najtrudniejsze w leczeniu. Właściwe otwarcie komory (ang. access) i uwidocznienie ujść wszystkich kanałów (z wykorzystaniem instrumentarium, barwników, „testu bąbelkowego” z użyciem podchlorynu sodu, a przede wszystkim z użyciem powiększenia mikroskopu) zwiększa szanse na prawidłowe leczenie.

Dzięki wykorzystaniu mikroskopu, możliwe stały się ograniczone osteotomie w miejscach trudno dostępnych, wykrywanie pęknięć i złamań korony i korzenia, wykrywanie i zaopatrzenie perforacji, usuwanie złamanych narzędzi, dokładne badanie powierzchni resekowanych wierzchołków korzeni, a także wsteczne wypełnianie kanałów po ich właściwym opracowaniu [10].

Według Pecory mikrochirurgia endodontyczna daje bardziej przewidywalny wynik leczenia. Autor ten obserwował 50 przypadków resekcji wierzchołka korzenia przy użyciu techniki mikroskopowej (ze wstecznym wypełnieniem kanału lub bez) i porównywał je z przypadkami wykonanymi bez jej zastosowania. Pooperacyjna obserwacja wykazała mniejszą liczbę klinicznych powikłań w przypadkach zabiegów wykonanych z zastosowaniem mikroskopu operacyjnego. Delta korzeniowa znajduje się wg literatury w 98% przypadków w ostatnich 3 mm przebiegu korzenia – zastosowanie mikroskopu oznacza więc precyzję działania i właściwą kontrolę usuniętego fragmentu korzenia, a także precyzyjne wsteczne wypełnienie kanału korzeniowego.

Możliwe jest też zastosowanie mniejszych rozmiarów nici, rana pooperacyjna goi się szybciej i praktycznie bez śladu. Co ważne, mikroskop ułatwia każdy etap przeprowadzanego zabiegu i jest wysoce rekomendowany [14].

Obecnie uważa się, że mikrochirurgia endodontyczna pozwala na uratowanie zębów, które jeszcze niedawno były klasyfikowane do ekstrakcji, i stanowi znaczącą korzyść w utrzymaniu własnego zęba pacjenta. W dyskusji na temat tego, czy lep...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy