Metody optymalizacji leczenia kanałowego

Poniżej przedstawiono przykładowe instrumentarium i materiały, dzięki którym leczenie kanałowe może stać się prostszym, a jednocześnie skuteczniejszym zabiegiem. Należy jednak pamiętać, że żadne narzędzia nie zastąpią wiedzy i zdrowego rozsądku lekarza, a wszystkie, nawet najbardziej nowoczesne materiały i urządzenia mają swoje ograniczenia.

Nowoczesne metody diagnostyczne

Radiografia cyfrowa 

Pierwszy system cyfrowego obrazowania rentgenograficznego (RTG) w radiologii stomatologicznej opracowali w 1987 r. inżynier Ch. Benz i dr F. Mouyen. Pojęcie „radiografia cyfrowa” oznacza urządzenia lub techniki rentgenowskie, w których obraz jest uwidaczniany za pomocą cyfrowego systemu odbioru obrazu. Obecnie dostępne są pośrednie lub bezpośrednie systemy radiografii cyfrowej. Przykładem bezpośredniej radiografii cyfrowej jest radiowizjografia (RVG). Obraz uzyskiwany dzięki radiografii cyfrowej, w przeciwieństwie do tradycyjnej, jest dynamiczny i może być poddany obróbce cyfrowej, co znacznie polepsza możliwości diagnostyczne. 

Wśród zalet radiografii cyfrowej często podkreśla się również:

• brak konieczności praco- i czasochłonnej obróbki kliszy fotograficznej, 
• szybki wynik badania w postaci zdjęcia cyfrowego – obraz uzyskiwany jest na ekranie monitora w ciągu kilku sekund,
• automatyczną archiwizację danych,
• szybkie wyszukiwanie zdjęć oraz możliwość przesyłania ich drogą elektroniczną,
• możliwość wydruku i/lub zapisu zdjęć na płytach CD,
• zmniejszenie dawki promieniowania potrzebnej do wykonania zdjęcia, co jest zgodne z zasadą ALARA (ang. as low as reasonably achieveable) dotyczącą ochrony radiologicznej.

Tomografia komputerowa

W wyjątkowo trudnych sytuacjach, gdy zdjęcia RTG nie są wystarczającą diagnostyką radiologiczną, można skierować pacjenta na badanie tomograficzne. Tomografy komputerowe wyposażone są w zaawansowane technologicznie oprogramowanie, które umożliwia wielokierunkową analizę badanego obszaru i tworzenie różnorodnych rekonstrukcji w skali 1:1 bez powiększenia obrazu. Na szczególną uwagę zasługuje tutaj obrazowanie wolumetryczne, czyli tomografia komputerowa wiązki stożkowej, zwana inaczej tomografią objętościową (ang. cone beam computed tomography – CBCT, volume computed tomography – VCT). Pozycja pacjenta podczas badania z zastosowaniem większości tomografów stożkowych jest siedząca, co jest bardzo korzystne dla osoby badanej i dla lekarza. Badania CBCT cechują się wysoką rozdzielczością oraz krótkim czasem trwania. Obrazowanie wolumetryczne w porównaniu z tradycyjną tomografią charakteryzuje się również stosunkowo niską dawką promieniowania. Dotyczy to szczególnie przypadków, w których wykonuje się badanie niewielkiego odcinka szczęki lub żuchwy. W wielu publikacjach podkreśla się, że tylko dzięki zastosowaniu tomografii można ustalić nietypową budowę anatomiczną zębów oraz ocenić stopień zaawansowania zmian chorobowych kości w okolicy wierzchołka korzenia zęba. Dzięki tomogramom możliwe jest nie tylko dokładniejsze poznanie budowy i rozmiarów zmiany, ale także jej położenie w stosunku do anatomicznych struktur sąsiednich, co jest bardzo pomocne przy planowaniu i podczas wykonywania zabiegów chirurgicznych. Tomografia komputerowa wiązki stożkowej, podobnie jak zdjęcia RTG i RVG, znajduje również zastosowanie w ocenie:

• stopnia uszkodzenia twardych tkanek zęba w następstwie resorpcji wewnętrznej lub zewnętrznej,
• stanu korzenia i otaczającej kości po urazach zębów,
• wypełnienia kanału, a w szczególności przy ustaleniu zasięgu wypełnienia w stosunku do rzeczywistej długości i anatomii kanału korzeniowego.

Optyczne powiększenie pola zabiegowego – lupy i mikroskop zabiegowy

W tym miejscu warto przypomnieć podstawowe korzyści wynikające z wykorzystania powiększenia w trakcie leczenia kanałowego.

Zalety prowadzenia terapii endodontycznej przy wykorzystaniu lup stomatologicznych/mikroskopu zabiegowego to:

• możliwość stworzenia prawidłowego dostępu do jamy zęba,
• różnicowanie drobnych struktur w polu operacyjnym,
• odnajdywanie kanałów korzeniowych,
• wykrywanie pęknięć w obrębie korony i korzenia zęba,
• pomoc przy usuwaniu złamanych fragmentów narzędzi z jamy zęba,
• pomoc w odnajdywaniu i wyleczeniu rozgałęzień kanału głównego,
• zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań, głównie w postaci: perforacji, pominięcia kanału, wypreparowania fałszywego kanału,
• możliwość sporządzenia fotograficznej i filmowej dokumentacji z przeprowadzonego zabiegu.

Urządzenia do opracowania komory i stworzenia prawidłowego dostępu do kanałów korzeniowych – końcówki ultradźwiękowe Start-X (Dentsply Maillefer)

Często najtrudniejszym etapem pracy w jamie zęba jest poprawne opracowanie komory i lokalizacja wszystkich ujść kanałowych. Bez wykonania prawidłowego dostępu nie jest możliwe właściwe oczyszczenie, ukształtowanie i wypełnienie systemu kanałów korzeniowych. Często popełnianym błędem jest niecałkowite usunięcie sklepienia i/lub pozostawienie nieopracowanych ścian komory, co powoduje m.in. wyginanie narzędzi podczas pracy i brak możliwości ich wprowadzenia w linii prostej do kanału. Może to skutkować złamaniem pilników w jamie zęba, nierównomiernym opracowaniem ścian kanałów korzeniowych oraz powstaniem wszystkich innych powikłań przedstawionych w rozdziale 1. Jednym z produktów ułatwiających opracowanie komory oraz ujść kanałowych są końcówki ultradźwiękowe Start-X firmy Dentsply Maillefer. Zestaw Start-X składa się z pięciu różnych końcówek zaprojektowanych z myślą o konkretnym celu w leczeniu endodontycznym.

1. Końcówka ultradźwiękowa Start-X #1

Wskazanie kliniczne i zalety stosowania:

• wykańczanie dostępu do kanałów/usuwanie zachyłków i nierówności ścian bocznych komory w celu stworzenia lepszego wglądu w pole operacyjne,
• tworzenie dostępu do kanału w linii prostej,
• brak ryzyka perforacji/uszkodzenia dna komory ze względu nietnący wierzchołek narzędzia.

2. Końcówka ultradźwiękowa Start-X #2

Wskazanie kliniczne i zalety stosowania:

• poszukiwanie ujścia kanału policzkowego bliższego drugiego (mb2) w zębach trzonowych górnych,
• tworzenie dostępu do kanału w linii prostej,
• usuwanie zębiny zasłaniającej często ujście kanału mb2.

3. Końcówka ultradźwiękowa Start-X #3

Wskazanie kliniczne i zalety stosowania:

• usuwanie przeszkód uniemożliwiających/utrudniających dostęp do kanałów. Końcówka wykorzystywana m.in. do usuwania: materiałów dentystycznych, zwapnień w obrębie komory zęba, zębiniaków.

4. Końcówka ultradźwiękowa Start-X #4

Wskazanie kliniczne i zalety stosowania:

• usuwanie metalowych wkładów,
• możliwość chłodzenia dzięki obecności otworu irygacyjnego.

5. Końcówka ultradźwiękowa Start-X #5

Wskazanie kliniczne i zalety stosowania:

• ułatwienie lokalizacji ujść kanałowych,
• usuwanie zwapnień i materiałów wypełniających zasłaniających oryginalną budowę anatomiczną dna komory,
• dobra widoczność pola operacyjnego dzięki smukłej pracującej części końcówki.

Wszystkie końcówki charakteryzują się wyjątkową odpornością na złamanie i długą skutecznością działania. Nie są one pokryte nasypem diamentowym, a więc nie ma ryzyka zjawiska stępienia narzędzia w wyniku utraty nasypu. Dzięki odpowiedniemu ukształtowaniu końcówek zapewniona jest duża precyzja pracy i lepsza widoczność pola zabiegowego. Końcówki są produkowane z dwoma rodzajami gwintów – do skalerów typu Satelec, np. P5 Newtron, oraz EMS, np. Minipiezon. 

Podczas zabiegu pracę opisanymi wyżej końcówkami i skalerami należy rozpoczynać od najmniejszych ustawień mocy (tab. 1).

Urządzenia dźwiękowe zwiększające skuteczność chemicznego oczyszczenia jamy zęba – EndoActivator (Dentsply Maillefer) 

Skomplikowana budowa jam zębowych sprawia, że oprócz mechanicznego, konieczne jest dokładne chemiczne opracowanie kanałów korzeniowych. W celu optymalizacji działania środków płuczących można wykorzystywać np. urządzenia dźwiękowe, których przykładem jest m.in. system EndoActivator (Dentsply Maillefer).

System EndoActivator składa się z kątnicy oraz zestawu końcówek o różnych rozmiarach. W skład oryginalnego zestawu wchodzi również rękaw ochronny. Kątnica zapewnia energię potrzebną do uzyskania oscylacji i wibracji końcówki. Aktywacja płynu sprzyja głębokiemu oczyszczaniu i dezynfekcji kanałów bocznych, rozgałęzień sieci kanalików i ich zespoleń. Oczyszczenie systemu kanałów korzeniowych ułatwia również ich trójwymiarowe wypełnienie. 

Zasady bezpieczeństwa pracy oraz zalecenia dotyczące użytkowania podczas stosowania urządzenia EndoActivator

• W celu uniknięcia zakażenia krzyżowego, końcówek i folii ochronnej należy używać jednorazowo. Końcówki urządzenia powinny być odkażone przed użyciem.
• Kątnica może pracować w trzech trybach (High, Med, Low). Wybór poszczególnego trybu zależy od danej procedury, doświadczenia lekarza oraz zasilania, jakie jest potrzebne do skutecznego wykonania leczenia. 
• Kątnica nie wymaga kalibracji przy normalnym użytkowaniu.
• Jeśli kątnica nie jest używana przez dłuższy czas, zaleca się wyjęcie baterii.
• Kątnicę należy przechowywać z dala od sprzętu emitującego silne pole elektromagnetyczne, ponieważ może to wpłynąć na pracę urządzenia.

Instrukcja pracy urządzeniem EndoAcitvator

1. Należy opracować kanał w kształcie stożka, czyli tak jak zaleca się w zdecydowanej większości przypadków leczenia kanałowego.
2. Następnie jamę zęba wypełnia się płynem/roztworem przeznaczonym do płukania.
3. Dalej wybiera się końcówkę, którą można swobodnie ręcznie wprowadzić na głębokość o 2 mm krótszą od długości roboczej.
4. Kątnicę pokrywa się rękawem ochronnym na całej jej długości.
5. Do kątnicy osłoniętej rękawem ochronnym należy przymocować końcówkę. 
6. Wprowadza się końcówkę zamocowaną w kątnicy do opracowanego kanału korzeniowego.
7. Aby włączyć urządzenie, trzeba nacisnąć przełącznik on/off. 
8. Kątnicę/końcówkę przesuwa się krótkimi ruchami posuwistymi w zakresie 2–3 mm.
9. Następnie należy aktywować środek płuczący przez około 30–60 s.
10. Ponownie płucze się kanały, używając np. strzykawki z igłą endodontyczną i osusza się kanały sączkami papierowymi.
11. Po zakończeniu zabiegu należy zdjąć zamocowaną końcówkę, chwytając i pociągając palcami za jej dużą okrągłą część ochronną. Podczas usuwania końcówki z kątnicy powinno się mocno przytrzymywać zagiętą szyjkę kątnicy. 

Nowoczesne maszynowe narzędzia rotacyjne ze stopu M-Wire 

W celu opracowania kanałów zgodnie z ich pierwotną anatomią producenci oferują różne systemy pilników maszynowych. Wśród nowości warto zwrócić uwagę na pilniki stworzone ze specjalnego stopu tzw. M-Wire. M-Wire jest rodzajem stopu NiTi (niklowo-tytanowego), który powstaje w wyniku zaawansowanego, zastrzeżonego przez producenta procesu obróbki termicznej. 

Najważniejsze zalety pilników wykonanych z materiału M-Wire są następujące:

• większa elastyczność przy zachowanej wydajności skrawania,
• większa wytrzymałość na cykliczne zmęczenie materiału, które jest jedną z przyczyn złamań pilników.

Pilniki maszynowe ProTaper Next

Narzędzia maszynowe ProTaper Next (Maillefer Dentsply) są następcą systemu ProTaper Universal. W 2001 r. powstały narzędzia ProTaper, w 2006 r. pilniki ProTaper Universal, a od 2013 r. dostępne są nowoczesne narzędzia ProTaper Next.

Wśród najbardziej charakterystycznych cech tych pilników wymienia się:

• zmienną stożkowatość (ang. taper),
• prostokątny przekrój narzędzia z asymetrycznie położoną osią obrotu,
• mimośrodowy obrót narzędzia w kanale,
• tzw. kołyszący ruch pilnika (nazywany również ruchem węża),
• skrócony czas preparacji dzięki ograniczeniu liczby pilników potrzebnych do właściwego ukształtowania kanału,
• dostępność narzędzi w postaci zestawów w sterylnych blistrach i jednorazowość użycia.

Według zaleceń producenta narzędzia ProTaper Next powinny być jednokrotnego użycia. Oczywiście zwiększa to koszty leczenia, ale ma też szereg korzyści, do których należą m.in.:

• brak ryzyka zakażenia krzyżowego,
• mniejsze ryzyko złamania pilnika i związanych z tym powikłań oraz roszczeń pacjentów. Wszystkie pilniki, nawet jeśli są wykorzystywane do kształtowania łatwych i prostych kanałów, wykazują oznaki zużycia już po pierwszym zastosowaniu. Pilniki są dodatkowo narażone podczas pracy na tzw. cykliczne zmęczenie materiału stanowiące jedną z głównych przyczyn złamania instrumentu. Cykliczne zmęczenie materiału zwiększa się wraz ze wzrostem liczby użycia pilnika,
• optymalna wydajność skrawania – podobnie jak narażanie na złamanie, tak też stępienie pilnika i mniejsza efektywność pracy są związane z wielokrotnością zastosowania instrumentu. Jednorazowe użycie pilnika zapewnia jego największą z możliwych efektywność skrawania zębiny ze ścian kanału korzeniowego i optymalne kształtowanie jamy zęba z minimalnym ryzykiem powikłań,
• brak konieczności sterylizowania, pakowania i przygotowania instrumentów do ponownego użycia. Podstawowy zestaw pilników ProTaper Next składa się z trzech pilników: X1, X2. Dostępne są również pilniki X3, X4 i X5 (tab. 2).

Schemat pracy narzędziami ProTaper Next 

1. Na początku należy opracować komorę i stworzyć prawidłowy prostoliniowy dostęp do kanału korzeniowego.
2. Następnie ważna jest „negocjacja” kanału pilnikiem ręcznym o małej średnicy, np. #10 według ISO. 
3. Dalej wyznacza się długość roboczą za pomocą endometru i opracowuje kanał pilnikiem ręcznym #10.
4. Kolejny etap to wstępne opracowanie kanału w celu stworzenia gładkiej ścieżki, tzw. glide path, np. za pomocą narzędzi PathFile lub za pomocą pilnika ProGlider (o którym niżej) (Dentsply Maillefer). Po wstępnym opracowaniu kanału zaleca się ponowną kontrolę długości roboczej.

1. W przypadku wykorzystania narzędzi PathFile (Dentsply Maillefer) schemat pracy jest następujący:

• opracowanie kanału pilnikiem ręcznym #10 na pełnej długości roboczej,
• opracowanie kanału pilnikami maszynowymi PathFile, które wprowadzane są na całą długość roboczą:

• pilnik #013 (z fioletowym pierścieniem),
• pilnik #016 (z białym pierścieniem),
• ewentualnie pilnik #019 (z żółtym pierścieniem).

2. W przypadku tworzenia gładkiej ścieżki pilnikiem ProGlider, po opracowaniu kanału pilnikiem ręcznym #10, poszerza się kanał narzędziem maszynowym ProGlider. Pilnik ProGlider powinien osiągnąć całą długość roboczą. 

5. Po wstępnym opracowaniu kanału można przystąpić do ostatecznego ukształtowania kanału narzędziami maszynowymi ProTaper Next. Do kanału wprowadza się:

1. narzędzie maszynowe X1 – na długość roboczą. W trakcie opracowania należy obficie płukać jamę zęba oraz wykonywać zabieg apical patency. Zabieg ten należy również wykonywać przed każdorazowym użyciem pilnika o rozmiar większego,
2. narzędzie X2 – na pełną długość roboczą. Po osiągnięciu przez pilnik wyznaczonej długości roboczej należy natychmiast wycofać narzędzie z kanału. Pilnik X2 może być ostatnim pracującym pilnikiem maszynowym. W celu ustalenia, czy na tym etapie można zakończyć opracowanie kanału, do jamy zęba należy wprowadzić pilnik ręczny #25. Jeśli pilnik #25 klinuje się na wyznaczonej długości roboczej, a na narzędziu X2 widoczne są wiórki zębinowe, można zakończyć kształtowanie kanału. Jeśli kanał wymaga poszerzenia, wprowadza się kolejny pilnik maszynowy, tym razem X3, a narzędziem ręcznym #30 należy sprawdzić stopień opracowania kanału itd.

Pilnik ProGlider (Dentsply Maillefer)

Pilnik maszynowy ProGlider, podobnie jak pilniki ProTper Next, jest wykonany ze stopu M-Wire. ProGlider produkowany jest w jednym rozmiarze: 016 wg ISO, stożkowatość (taper) 2%.
Narzędzie ProGlider jest przeznaczone do wstępnego opracowania kanału. Można go używać zamiast pilnków PathFile do stworzenia tzw. gładkiej ścieżki dla kolejnych narzędzi dowolnego systemu pilników. Przed pierwszym wprowadzeniem do kanału narzędzia ProGlider należy sprawdzić drożność i anatomię kanału za pomocą pilnika ręcznego i poszerzyć kanał do pilnika #10. Koniecznie trzeba też prawidłowo opracować komorę oraz stworzyć prostoliniowy dostęp do kanału korzeniowego.

WaveOne Pilniki maszynowe WaveOne wykonane są ze stopu M-Wire NiTi, ale w przeciwieństwie do narzędzi ProTaper Next podczas pracy wykonują ruchy reciprokalne, a nie obrotowe. W skład zestawu pilników WaveOne wchodzą trzy narzędzia o rozmiarach: small, primary oraz large. 

Zasady pracy podczas stosowania pilników WaveOne 

• WaveOne polecane są jako narzędzia jednorazowe – nie powinny być poddawane procesowi sterylizacji.
• Należy często oczyszczać ostrza i zwracać uwagę na oznaki zużycia.
• Należy bardzo często i obficie płukać kanał ze względu na krótki czas pracy mechanicznej. Zaleca się również zwiększenie efektywności opracowania chemicznego, np. poprzez aktywację środków płuczących urządzeniami dźwiękowymi lub ultradźwiękowymi.
• Należy wykonywać zabieg apical patency.

Zasady bezpieczeństwa pracy podczas kształtowania kanału narzędziami maszynowymi

Stosowanie niklowo-tytanowych narzędzi maszynowych korzeniowych skraca czas zabiegu oraz zwiększa szanse na zachowanie oryginalnej anatomii kanałów. Należy jednak pamiętać, że nawet tak nowoczesne narzędzia nie są niezawodne, a podczas ich stosowania należy przestrzegać zasad bezpieczeństwa pracy.
Może to uchronić pacjenta oraz dentystę przed przykrymi powikłaniami, np. w postaci złamania narzędzia w kanale korzeniowym.

Podczas opracowania kanałów korzeniowych narzędziami maszynowymi należy przestrzegać następujących zasad:
Opracowanie kanału narzędziami maszynowymi rozpoczyna się dopiero po stworzeniu prawidłowego dostępu do kanału korzeniowego i wcześniejszej „negocjacji” oraz udrożnieniu kanału korzeniowego.

• Należy wykonać wstępne opracowanie kanału w celu stworzenia glide path.
• Pilnikiem pracuje się w obecności środka płuczącego/ewentualnie lubrykantu w świetle kanału korzeniowego.
• Praca narzędziami powinna odbywać się zgodnie ze wskazaniami producenta (sekwencja, liczba obrotów na minutę itp.).
• Zaleca się obfite i częste płukanie kanału korzeniowego.
• Niezbędne jest staranne oczyszczanie narzędzi z wiórków zębinowych. 
• Narzędzia należy kontrolować w celu wykrycia ewentualnych oznak zużycia.
• Stosowanie apical patency w trakcie opracowania kanałów jest niezbędne.