Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zmiany w europejskich wytycznych prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej 2015

artykuły | 17 stycznia 2018 | NR 29
155

Celem niniejszego artykułu jest przybliżenie zasad prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej zgodnie z najnowszymi wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji z 2015 r. W artykule skupiono się na zmianach w zakresie podstawowych czynności resuscytacyjnych u osób dorosłych i podkreślono kluczowe znaczenie szybkiego przeprowadzenia defibrylacji – zastosowanie defibrylatora zautomatyzowanego (ang. automated external defibrillator – AED).

W dniu 15 października 2015 r. opublikowano długo oczekiwane „Wytyczne Resuscytacji 2015” Europejskiej Rady Resuscytacji. Wytyczne te zostały wydane w dostępnym również na witrynie internetowej ERC (www.erc.edu) numerze czasopisma „Resuscitation” 2015; 95: 81–99 poświęconym nowym wytycznym resuscytacji.

Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji publikowane są cyklicznie co 5 lat. W tym czasie dokonuje się analiz skuteczności dotychczas zalecanego postępowania resuscytacyjnego. Opublikowane właśnie wytyczne 2015 oparte są na analizach ILCOR (ang. International Liaison Committee on Resuscitation), w których dokonano gruntownej analizy dowodów naukowych stanowiących podstawę późniejszych zaleceń, stosując zasady i metodykę medycyny opartej na wiarygodnych faktach naukowych (ang. evidence-based medicine – EBM. Za każdym razem celem wprowadzenia zmian w wytycznych jest zwiększenie skuteczności działań resuscytacyjnych i w jej wyniku – poprawa najważniejszego parametru, a więc wyników leczenia, w tym powrotu spontanicznego krążenia i wyższych funkcji ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Zwiększenie skuteczności poprzez stwierdzenie czynników na nie wpływających ma kluczowe znaczenie dla każdej osoby udzielającej pomocy, a w szczególności dla personelu medycznego.

Epidemiologia nagłego zatrzymania krążenia

Zatrzymanie krążenia w praktyce stomatologicznej występuje rzadko. Nie należy jednak nigdy zakładać, iż w danej praktyce nigdy nie wystąpi, gdyż zdarza się z częstością średnio 1 przypadek rocznie na 100–500 stomatologów. Należy pamiętać, iż przypadek nagłego zatrzymania krążenia w gabinecie stomatologicznym jako występujący w jednostce ochrony zdrowia powinien być leczony zgodnie z obowiązującymi standardami. Zarówno pacjent, jego rodzina, jak i instytucje powołane do oceny działań medycznych mają prawo oczekiwać wysokich standardów udzielania pomocy w stanach nagłych w gabinecie stomatologicznym. Należy zdawać sobie sprawę z faktu, że nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) w warunkach pozaszpitalnych jest jedną z głównych przyczyn zgonów. W warunkach pozaszpitalnych dominuje (sięgając nawet 75% przypadków) migotanie komór (ang. ventricular fibrillation – VF) i częstoskurcz komorowy bez tętna (ang. pulselesss – PVT), w których leczeniu krytyczne znaczenie ma szybkie – w ciągu kilku minut – wykonanie defibrylacji, a przede wszystkim defibrylacji zautomatyzowanej AED. Pozostałe przypadki – asystolia i czynność elektryczna bez tętna – w których nie stosuje się defibrylacji, występują w warunkach pozaszpitalnych zdecydowanie rzadziej. Dla stomatologa ten fakt ma duże znaczenie – w przypadku wystąpienia NZK warunkach gabinetu stomatologicznego również dominować będzie rytm poddający się defibrylacji, w przypadku którego kluczowe znaczenie ma szybka defibrylacja. 

Stomatolog powinien rozważyć realny czas dotarcia zespołu ratownictwa medycznego do miejsca udzielanych przez niego świadczeń i przeanalizować wpływ opóźnienia na skuteczność działań resuscytacyjnych. Ma to w obecnych czasach ze względów prawnych niezwykle istotne znaczenie, zwłaszcza jeśli dotarcie 
zespołu ratownictwa medycznego może być opóźnione. Realna skuteczność działań resuscytacyjnych w gabinecie stomatologicznym przy braku defibrylatora AED może okazać się zdecydowanie zbyt niska, co może skutkować konsekwencjami finansowymi, prawnymi i psychologicznymi.

Rozpoznanie NZK

Szybkie rozpoznanie NZK ma krytyczne znaczenie dla możliwości przeprowadzenia skutecznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej, w tym przede wszystkim dla dobrego rokowania neurologicznego. Szybkie rozpoznanie NZK powoduje dwu-, a nawet czterokrotne zwiększenie szansy na przeżycie poszkodowanego. Ratownik przypadkowy powinien rozpoznać NZK u poszkodowanego nieprzytomnego i nieoddychającego prawidłowo. Personel medyczny posiadający odpowiednie wykształcenie i doświadczenie powinien sprawdzić obecność tętna na dużych tętnicach. Należy zdawać sobie jednak sprawę z dużej liczby błędów powstających przy stwierdzaniu braku tętna i w przypadku jakichkolwiek wątpliwości u chorego nieprzytomnego i nieoddychającego prawidłowo założyć, że tętna nie ma i wdrożyć podstawowe czynności resuscytacyjne.

Przy rozpoznaniu NZK należy przede wszystkim sprawdzić, czy poszkodowany reaguje na głos i potrząsanie oraz czy oddycha prawidłowo. Należy zachować ostrożność, udzielając pomocy jako przypadkowy świadek zdarzenia – sprawdzić, czy miejsce jest bezpieczne oraz zachowując ostrożność, ocenić, czy poszkodowany reaguje.

Wytyczne 2015 zalecają rozpoczęcie przez ratownika przypadkowego pośredniego masażu serca u pacjentów niereagujących na wołanie/potrząsanie i nieoddychających prawidłowo. Biorąc pod uwagę fakt znacznego uproszczenia wytycznych w zakresie stwierdzania braku czynności życiowych, należy podkreślić znaczenie nauczania rozpoznawania prawidłowego oddechu u poszkodowanego, ze względu na niezmiernie istotne znaczenie dla szybkości podjęcia działań resuscytacyjnych. Po udrożnieniu dróg oddechowych przez okres trwający do 10 sekund należy sprawdzić, czy poszkodowany oddycha. Tak jak do tej pory należy poszukiwać unoszenia się klatki piersiowej, wyczuć ruch powietrza i wysłuchać szmery oddechowe związane z oddychaniem poszkodowanego. Szczególną uwagę należy zwrócić na obecność tzw. oddechu agonalnego. Oddechy agonalne są głębokie i wolne, często występuje chrapanie. Oddech agonalny u osoby nieprzytomnej jest objawem wskazującym na NZK. Powstaje on na skutek niedokrwienia rdzenia przedłużonego i występuje nawet w 40% przypadków NZK przez okres kilku pierwszych minut. 

Mimo wątpliwości dotyczących jakości oceny tętna przeprowadzanej nawet przez personel medyczny, w tym lekarzy, uznano, że jeśli dana osoba posiada odpowiednie kwalifikacje, powinna w czasie do 10 sekund sprawdzić obecność tętna na tętnicy szyjnej, jednocześnie kontrolując inne objawy czynności życiowych. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości w ocenie tętna przy braku reakcji na bodźce i prawidłowego oddechu należy wdrożyć podstawowe czynności resuscytacyjne.

Kolejność rozpoczynania poszczególnych działań

Wytyczne 2015 zalecają rozpoczynanie resuscytacji krążeniowo-oddechowej od pośredniego masażu serca, pomijając dwa oddechy wstępne. Zalecenie to wynika z założenia, że w przypadku sercowych przyczyn zatrzymania krążenia w momencie jego wystąpienia zawartość tlenu we krwi nie jest krytycznie niska, a zawartość tlenu w płucach wystarczająco duża, aby przy podjęciu pośredniego masażu serca zwiększyć dostarczanie tlenu do tkanek. Dodatkowym argumentem za takim zaleceniem są opory przed podjęciem wentylacji przez ratowników przypadkowych, co dodatkowo opóźnia dostarczenie utlenowanej krwi do mózgu. Przeciwna sytuacja oczywiście może mieć miejsce w przypadku zatrzymania krążenia na skutek urazów, podtopienia, zatruć lub u dzieci, gdzie niezwłoczne podjęcie wentylacji (5 oddechów wstępnych) ma zasadnicze znaczenie dla podtrzymania funkcji OUN.

Defibrylacja zautomatyzowana AED

Przeprowadzenie defibracji w czasie 3–5 minut od wystąpienia NZK może zapewnić przeżywalność poszkodowanych na poziomie 50–70%. Dla porównania skuteczność czynności resuscytacyjnych w warunkach pozaszpitalnych bez niezwłocznej dostępności defibrylatora zwykle nie przekracza 8%. Biorąc pod uwagę kwestie prawne, odpowiedzialność stomatologa, a przede wszystkim aspekty medyczne, należy rozważyć wyposażenie gabinetu stomatologicznego w defibrylator zautomatyzowany AED. Zakup tego urządzenia jest wydatkiem jednorazowym i przez kilka kolejnych lat nie generuje żadnych kosztów. Dopiero po upływie określonego przez producenta okresu zwykle 3–5 lat urządzenie powinno być wysłane do serwisu w celu kontroli, wymiany elektrod i baterii. 

Obecność AED w ogromnym stopniu zwiększa przeżywalność incydentu NZK, jak też poprawia bezpieczeństwo pracy stomatologa. Należy przy tym uzmysłowić sobie fakt, że zwykle czas dotarcia zespołów ratownictwa medycznego może sięgnąć w warunkach miejskich 8 minut, a pozamiejskich nawet 15 minut. Nie należy mieć złudzeń, że kilkunasto-, a tym bardziej kilkudziesięciominutowa akcja resuscytacyjna może nie być skuteczna. Każda minuta opóźnienia przeprowadzenia defibrylacji zmniejsza szanse pacjenta na przeżycie. Wpływa na to wiele czynników, włącznie z umiejętnościami personelu, możliwościami skutecznego prowadzenia pośredniego masażu serca, brakiem możliwości rozpoznania rytmu serca i podawania leków stosowanych w resuscytacji.

Zastosowanie AED jest niezwykle proste. Rolą ratownika jest jedynie uświadomienie sobie konieczności jego użycia, lokalizacji i dostarczenie na miejsce prowadzenia resuscytacji. Kolejnym etapem jest włączenie urządzenia i prawidłowe naklejenie 2 elektrod oraz stosowanie się do podawanych przez niego zaleceń.

Schemat podstawowych czynności resuscytacyjnych (ang. basic life support – BLS) u osób dorosłych 

Europejska Rada Resuscytacji zaleca natychmiastowe podjęcie działań przez każdego świadka nagłego zatrzymania krążenia. Szybkie wezwanie pomocy, rozpoczęcie uciskania klatki piersiowej i wentylacji oraz przede wszystkim szybkie dostarczenie i użycie AED ma krytyczne znaczenie dla możliwości przeżycia poszkodowanego. Pośredni masaż serca zapewnia niewielką perfuzję mózgu i tętnic wieńcowych, jednak przy dobrym jego prowadzeniu przepływ ten jest wystarczający w celu zapewnienia możliwości przeżycia poszkodowanego. 

Schemat podstawowych czynności resuscytacyjnych (BLS) u osób dorosłych 
A. Poszkodowany nie reaguje i nie oddycha prawidłowo.
B. Zawiadom centrum powiadamiania ratunkowego.
C. Wykonaj 30 uciśnięć klatki piersiowej u poszkodowanego.
D. Wykonaj 2 wdechy ratownicze u poszkodowanego.
E. Kontynuuj pośredni masaż serca i wentylację w proporcji 30:2.
F. Natychmiast po dostarczeniu AED włącz urządzenie i stosuj się do jego zaleceń.

Bezpieczeństwo ratującego, poszkodowanego i świadków zdarzenia

Pierwszą i podstawową czynnością jest zawsze kontrola bezpieczeństwa ratującego, poszkodowanego i świadków zdarzenia. Jeśli jest to możliwe, należy zawsze stosować rękawiczki medyczne i prowadzić wentylację z użyciem urządzeń zabezpieczających – folii lub lepiej maski z filtrem i zastawką jednokierunkową. 

Ratownicy przypadkowi często obawiają się zakażeń podczas udzielania pomocy, w tym szczególnie podczas wentylacji bezprzyrządowej. Ryzyko takie rzeczywiście istnieje, ale jest skrajnie niskie. W przypadku obaw o własne bezpieczeństwo i braku środków ochronnych oraz masek do wentylacji należy jako minimum prowadzić pośredni masaż serca bez wentylacji. Dotyczy to szczególnie przypadków poszkodowanych, o których wiadomo, że ze względów mikrobiologicznych mogą stanowić zagrożenie w przypadku wentylacji metodą usta-usta. 

Większość ratowników i duża część personelu medycznego wyraża...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy