W dniu 15 października 2015 r. opublikowano długo oczekiwane „Wytyczne Resuscytacji 2015” Europejskiej Rady Resuscytacji. Wytyczne te zostały wydane w dostępnym również na witrynie internetowej ERC (www.erc.edu) numerze czasopisma „Resuscitation” 2015; 95: 81–99 poświęconym nowym wytycznym resuscytacji.
POLECAMY
Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji publikowane są cyklicznie co 5 lat. W tym czasie dokonuje się analiz skuteczności dotychczas zalecanego postępowania resuscytacyjnego. Opublikowane właśnie wytyczne 2015 oparte są na analizach ILCOR (ang. International Liaison Committee on Resuscitation), w których dokonano gruntownej analizy dowodów naukowych stanowiących podstawę późniejszych zaleceń, stosując zasady i metodykę medycyny opartej na wiarygodnych faktach naukowych (ang. evidence-based medicine – EBM. Za każdym razem celem wprowadzenia zmian w wytycznych jest zwiększenie skuteczności działań resuscytacyjnych i w jej wyniku – poprawa najważniejszego parametru, a więc wyników leczenia, w tym powrotu spontanicznego krążenia i wyższych funkcji ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Zwiększenie skuteczności poprzez stwierdzenie czynników na nie wpływających ma kluczowe znaczenie dla każdej osoby udzielającej pomocy, a w szczególności dla personelu medycznego.
Epidemiologia nagłego zatrzymania krążenia
Zatrzymanie krążenia w praktyce stomatologicznej występuje rzadko. Nie należy jednak nigdy zakładać, iż w danej praktyce nigdy nie wystąpi, gdyż zdarza się z częstością średnio 1 przypadek rocznie na 100–500 stomatologów. Należy pamiętać, iż przypadek nagłego zatrzymania krążenia w gabinecie stomatologicznym jako występujący w jednostce ochrony zdrowia powinien być leczony zgodnie z obowiązującymi standardami. Zarówno pacjent, jego rodzina, jak i instytucje powołane do oceny działań medycznych mają prawo oczekiwać wysokich standardów udzielania pomocy w stanach nagłych w gabinecie stomatologicznym. Należy zdawać sobie sprawę z faktu, że nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) w warunkach pozaszpitalnych jest jedną z głównych przyczyn zgonów. W warunkach pozaszpitalnych dominuje (sięgając nawet 75% przypadków) migotanie komór (ang. ventricular fibrillation – VF) i częstoskurcz komorowy bez tętna (ang. pulselesss – PVT), w których leczeniu krytyczne znaczenie ma szybkie – w ciągu kilku minut – wykonanie defibrylacji, a przede wszystkim defibrylacji zautomatyzowanej AED. Pozostałe przypadki – asystolia i czynność elektryczna bez tętna – w których nie stosuje się defibrylacji, występują w warunkach pozaszpitalnych zdecydowanie rzadziej. Dla stomatologa ten fakt ma duże znaczenie – w przypadku wystąpienia NZK warunkach gabinetu stomatologicznego również dominować będzie rytm poddający się defibrylacji, w przypadku którego kluczowe znaczenie ma szybka defibrylacja.
Stomatolog powinien rozważyć realny czas dotarcia zespołu ratownictwa medycznego do miejsca udzielanych przez niego świadczeń i przeanalizować wpływ opóźnienia na skuteczność działań resuscytacyjnych. Ma to w obecnych czasach ze względów prawnych niezwykle istotne znaczenie, zwłaszcza jeśli dotarcie
zespołu ratownictwa medycznego może być opóźnione. Realna skuteczność działań resuscytacyjnych w gabinecie stomatologicznym przy braku defibrylatora AED może okazać się zdecydowanie zbyt niska, co może skutkować konsekwencjami finansowymi, prawnymi i psychologicznymi.
Rozpoznanie NZK
Szybkie rozpoznanie NZK ma krytyczne znaczenie dla możliwości przeprowadzenia skutecznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej, w tym przede wszystkim dla dobrego rokowania neurologicznego. Szybkie rozpoznanie NZK powoduje dwu-, a nawet czterokrotne zwiększenie szansy na przeżycie poszkodowanego. Ratownik przypadkowy powinien rozpoznać NZK u poszkodowanego nieprzytomnego i nieoddychającego prawidłowo. Personel medyczny posiadający odpowiednie wykształcenie i doświadczenie powinien sprawdzić obecność tętna na dużych tętnicach. Należy zdawać sobie jednak sprawę z dużej liczby błędów powstających przy stwierdzaniu braku tętna i w przypadku jakichkolwiek wątpliwości u chorego nieprzytomnego i nieoddychającego prawidłowo założyć, że tętna nie ma i wdrożyć podstawowe czynności resuscytacyjne.
Przy rozpoznaniu NZK należy przede wszystkim sprawdzić, czy poszkodowany reaguje na głos i potrząsanie oraz czy oddycha prawidłowo. Należy zachować ostrożność, udzielając pomocy jako przypadkowy świadek zdarzenia – sprawdzić, czy miejsce jest bezpieczne oraz zachowując ostrożność, ocenić, czy poszkodowany reaguje.
Wytyczne 2015 zalecają rozpoczęcie przez ratownika przypadkowego pośredniego masażu serca u pacjentów niereagujących na wołanie/potrząsanie i nieoddychających prawidłowo. Biorąc pod uwagę fakt znacznego uproszczenia wytycznych w zakresie stwierdzania braku czynności życiowych, należy podkreślić znaczenie nauczania rozpoznawania prawidłowego oddechu u poszkodowanego, ze względu na niezmiernie istotne znaczenie dla szybkości podjęcia działań resuscytacyjnych. Po udrożnieniu dróg oddechowych przez okres trwający do 10 sekund należy sprawdzić, czy poszkodowany oddycha. Tak jak do tej pory należy poszukiwać unoszenia się klatki piersiowej, wyczuć ruch powietrza i wysłuchać szmery oddechowe związane z oddychaniem poszkodowanego. Szczególną uwagę należy zwrócić na obecność tzw. oddechu agonalnego. Oddechy agonalne są głębokie i wolne, często występuje chrapanie. Oddech agonalny u osoby nieprzytomnej jest objawem wskazującym na NZK. Powstaje on na skutek niedokrwienia rdzenia przedłużonego i występuje nawet w 40% przypadków NZK przez okres kilku pierwszych minut.
Mimo wątpliwości dotyczących jakości oceny tętna przeprowadzanej nawet przez personel medyczny, w tym lekarzy, uznano, że jeśli dana osoba posiada odpowiednie kwalifikacje, powinna w czasie do 10 sekund sprawdzić obecność tętna na tętnicy szyjnej, jednocześnie kontrolując inne objawy czynności życiowych. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości w ocenie tętna przy braku reakcji na bodźce i prawidłowego oddechu należy wdrożyć podstawowe czynności resuscytacyjne.
Kolejność rozpoczynania poszczególnych działań
Wytyczne 2015 zalecają rozpoczynanie resuscytacji krążeniowo-oddechowej od pośredniego masażu serca, pomijając dwa oddechy wstępne. Zalecenie to wynika z założenia, że w przypadku sercowych przyczyn zatrzymania krążenia w momencie jego wystąpienia zawartość tlenu we krwi nie jest krytycznie niska, a zawartość tlenu w płucach wystarczająco duża, aby przy podjęciu pośredniego masażu serca zwiększyć dostarczanie tlenu do tkanek. Dodatkowym argumentem za takim zaleceniem są opory przed podjęciem wentylacji przez ratowników przypadkowych, co dodatkowo opóźnia dostarczenie utlenowanej krwi do mózgu. Przeciwna sytuacja oczywiście może mieć miejsce w przypadku zatrzymania krążenia na skutek urazów, podtopienia, zatruć lub u dzieci, gdzie niezwłoczne podjęcie wentylacji (5 oddechów wstępnych) ma zasadnicze znaczenie dla podtrzymania funkcji OUN.
Defibrylacja zautomatyzowana AED
Przeprowadzenie defibracji w czasie 3–5 minut od wystąpienia NZK może zapewnić przeżywalność poszkodowanych na poziomie 50–70%. Dla porównania skuteczność czynności resuscytacyjnych w warunkach pozaszpitalnych bez niezwłocznej dostępności defibrylatora zwykle nie przekracza 8%. Biorąc pod uwagę kwestie prawne, odpowiedzialność stomatologa, a przede wszystkim aspekty medyczne, należy rozważyć wyposażenie gabinetu stomatologicznego w defibrylator zautomatyzowany AED. Zakup tego urządzenia jest wydatkiem jednorazowym i przez kilka kolejnych lat nie generuje żadnych kosztów. Dopiero po upływie określonego przez producenta okresu zwykle 3–5 lat urządzenie powinno być wysłane do serwisu w celu kontroli, wymiany elektrod i baterii.
Obecność AED w ogromnym stopniu zwiększa przeżywalność incydentu NZK, jak też poprawia bezpieczeństwo pracy stomatologa. Należy przy tym uzmysłowić sobie fakt, że zwykle czas dotarcia zespołów ratownictwa medycznego może sięgnąć w warunkach miejskich 8 minut, a pozamiejskich nawet 15 minut. Nie należy mieć złudzeń, że kilkunasto-, a tym bardziej kilkudziesięciominutowa akcja resuscytacyjna może nie być skuteczna. Każda minuta opóźnienia przeprowadzenia defibrylacji zmniejsza szanse pacjenta na przeżycie. Wpływa na to wiele czynników, włącznie z umiejętnościami personelu, możliwościami skutecznego prowadzenia pośredniego masażu serca, brakiem możliwości rozpoznania rytmu serca i podawania leków stosowanych w resuscytacji.
Zastosowanie AED jest niezwykle proste. Rolą ratownika jest jedynie uświadomienie sobie konieczności jego użycia, lokalizacji i dostarczenie na miejsce prowadzenia resuscytacji. Kolejnym etapem jest włączenie urządzenia i prawidłowe naklejenie 2 elektrod oraz stosowanie się do podawanych przez niego zaleceń.
Schemat podstawowych czynności resuscytacyjnych (ang. basic life support – BLS) u osób dorosłych
Europejska Rada Resuscytacji zaleca natychmiastowe podjęcie działań przez każdego świadka nagłego zatrzymania krążenia. Szybkie wezwanie pomocy, rozpoczęcie uciskania klatki piersiowej i wentylacji oraz przede wszystkim szybkie dostarczenie i użycie AED ma krytyczne znaczenie dla możliwości przeżycia poszkodowanego. Pośredni masaż serca zapewnia niewielką perfuzję mózgu i tętnic wieńcowych, jednak przy dobrym jego prowadzeniu przepływ ten jest wystarczający w celu zapewnienia możliwości przeżycia poszkodowanego.
Schemat podstawowych czynności resuscytacyjnych (BLS) u osób dorosłych
A. Poszkodowany nie reaguje i nie oddycha prawidłowo.
B. Zawiadom centrum powiadamiania ratunkowego.
C. Wykonaj 30 uciśnięć klatki piersiowej u poszkodowanego.
D. Wykonaj 2 wdechy ratownicze u poszkodowanego.
E. Kontynuuj pośredni masaż serca i wentylację w proporcji 30:2.
F. Natychmiast po dostarczeniu AED włącz urządzenie i stosuj się do jego zaleceń.
Bezpieczeństwo ratującego, poszkodowanego i świadków zdarzenia
Pierwszą i podstawową czynnością jest zawsze kontrola bezpieczeństwa ratującego, poszkodowanego i świadków zdarzenia. Jeśli jest to możliwe, należy zawsze stosować rękawiczki medyczne i prowadzić wentylację z użyciem urządzeń zabezpieczających – folii lub lepiej maski z filtrem i zastawką jednokierunkową.
Ratownicy przypadkowi często obawiają się zakażeń podczas udzielania pomocy, w tym szczególnie podczas wentylacji bezprzyrządowej. Ryzyko takie rzeczywiście istnieje, ale jest skrajnie niskie. W przypadku obaw o własne bezpieczeństwo i braku środków ochronnych oraz masek do wentylacji należy jako minimum prowadzić pośredni masaż serca bez wentylacji. Dotyczy to szczególnie przypadków poszkodowanych, o których wiadomo, że ze względów mikrobiologicznych mogą stanowić zagrożenie w przypadku wentylacji metodą usta-usta.
Większość ratowników i duża część personelu medycznego wyraża obawy dotyczące ryzyka powikłań podczas pośredniego masażu serca. Przeprowadzone badania wykazały jednak, że ryzyko wystąpienia poważnych powikłań związanych z uszkodzeniem narządów wewnętrznych i ścian klatki piersiowej jest w przypadku błędnego wdrożenia pośredniego masażu serca przy obecności krążenia u poszkodowanego skrajnie niskie – przykładowo ryzyko złamań mostka lub żeber wynosi zaledwie ok. 1,7%.
Ryzyko uszkodzenia mostka i/lub żeber w przypadku prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej u osoby z NZK jest zdecydowanie wyższe, jednak priorytetem jest zapewnienie odpowiedniego przepływu krwi przez mózg. W tym kontekście szybkie zastosowanie AED może gwałtownie skrócić czas prowadzenia pośredniego masażu serca i zmniejszyć ryzyko powikłań.
Sprawdzenie, czy poszkodowany reaguje
U osoby dorosłej należy zawsze sprawdzić, czy reaguje na głos i potrząsanie. W przypadku małych dzieci należy pamiętać, że potrząsanie może być niebezpieczne i prowadzić do obrażeń, w szczególności kręgosłupa szyjnego.
Udrażnianie dróg oddechowych
Po bezprzyrządowym udrożnieniu dróg oddechowych należy sprawdzić, czy poszkodowany oddycha prawidłowo. Jeśli jest to konieczne, poszkodowanego należy ułożyć w pozycji na wznak. Udrożnienie dróg oddechowych tak jak dotychczas wykonywane jest poprzez odgięcie głowy i uniesienie żuchwy. Manewry te powodują odsunięcie nasady języka od tylnej ściany gardła oraz zapobiegają blokowaniu wejścia do krtani przez nagłośnię. W praktyce stomatologicznej należy pamiętać o możliwości zastosowania ssaka, tamponów i innych metod do toalety jamy ustnej i gardła.
Ocena oddychania
Po udrożnieniu dróg oddechowych należy ocenić, czy poszkodowany oddycha. Przez okres do 10 sekund należy poszukiwać objawów wskazujących na unoszenie klatki piersiowej, obecność szmeru oddechowego i ruchu powietrza. Należy zachować ostrożność, oceniając oddech poszkodowanego. Oddech agonalny wskazuje na wystąpienie NZK nie jest zaś objawem prawidłowego oddychania.
Wezwanie pomocy
Szybkie wezwanie zespołu ratownictwa medycznego ma kluczowe znaczenie dla przeżycia pacjenta. Rola dyspozytora w asystowaniu ratownikowi udzielającemu pomocy jest bardzo istotna. Dyspozytor może udzielić porad osobie udzielającej pomocy i ewentualnie wskazać miejsce, w którym może znajdować się defibrylator zautomatyzowany AED.
Uciskanie klatki piersiowej
Zasadnicze znaczenie dla prawidłowej techniki pośredniego masażu serca ma ułożenie poszkodowanego na twardej powierzchni. Uciskanie klatki piersiowej na miękkiej powierzchni, a w szczególności na materacu, łóżku szpitalnym lub też w niektórych przypadkach na fotelu stomatologicznym, powoduje krytyczne zmniejszenie głębokości uciśnięć i przepływu krwi przez mózg, płuca i krążenie wieńcowe, gwałtownie zmniejszając szanse poszkodowanego na przywrócenie czynności serca i mózgu.
W najnowszych wytycznych ERC 2015 dopuszcza się prowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej na fotelu stomatologicznym. ERC stoi na stanowisku, iż chorego nie należy przemieszczać z fotela stomatologicznego w celu rozpoczęcia resuscytacji. Wyniki najnowszych badań wskazują, iż jakość resuscytacji krążeniowo-oddechowej jest porównywalna do resuscytacji na podłodze lub tylko nieco od niej słabsza. Pozostawiając poszkodowanego na fotelu stomatologicznym unika się częstego problemu związanego z ograniczoną powierzchnią pomieszczenia oraz potencjalnych uszkodzeń, w tym kręgosłupa u poszkodowanego, jak i stomatologa. Fotel należy niezwłocznie rozłożyć do pozycji horyzontalnej, a pod jego górną część podłożyć stołek w celu zapewnienia większej stabilności przy uciskaniu klatki piersiowej. Należy jednak sprawdzić, czy producent fotela dopuszcza możliwość prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej. W przypadku gdy chory nie znajduje się na fotelu, resuscytację należy wdrożyć w typowej pozycji na podłodze – na twardym podłożu.Tak jak dotychczas, klatkę piersiową należy uciskać w dolnej części mostka, stosując prawidłową technikę, której można się nauczyć, ćwicząc postępowanie na odpowiednich fantomach. Uciskanie klatki piersiowej wykonywane jest z częstością 100–120 uciśnięć/minutę, co oznacza do 2 uciśnięć na każdą sekundę. Zalecana głębokość ucisku wynosi 5–6 cm. Po każdym uciśnięciu należy umożliwić powrót mostka do pozycji wyjściowej (zapewniając odpowiednią amplitudę jego ruchu). Należy zwrócić uwagę na fakt, że uciskanie klatki piersiowej na głębokość powyżej 6 cm związane jest ze zwiększeniem ryzyka powikłań, w tym mechanicznych uszkodzeń klatki piersiowej. Samodzielna ocena głębokości ucisku jest trudna. Podkreśla się konieczność uczestnictwa personelu medycznego w szkoleniach z zakresu resuscytacji krążeniowo-oddechowej, w tym z techniki pośredniego masażu serca. Doświadczony instruktor dysponujący fantomem z możliwością dokładnego pomiaru głębokości ucisku i objętości oddechowej jest w stanie przeszkolić uczestników w zakresie prawidłowej techniki masażu serca i wentylacji.
Skuteczność uciskania klatki piersiowej może zmniejszyć się po okresie 1,5–3,0 minut prowadzenia masażu przez tę samą osobę. Ze względu na zmęczenie występujące podczas dobrze prowadzonego pośredniego masażu serca zaleca się – o ile jest to fizycznie możliwe – zmianę osoby prowadzącej uciskanie klatki piersiowej co 2 minuty. Zmiana ta powinna się odbyć jak najsprawniej, redukując do niezbędnego minimum przerwę w masażu.
Zbyt wolne uciskanie klatki piersiowej zmniejsza przepływ krwi przez kluczowe narządy. Należy jednak pamiętać, że często popełniany błąd – zbyt szybkie uciskanie klatki piersiowej powyżej 120 uciśnięć/minutę – doprowadza do zmniejszenia głębokości uciśnięć i zmniejszenia przepływu krwi. W czasie prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej należy kontrolować technikę, w tym ułożenie rąk, głębokość i częstość uciskania klatki piersiowej.
Wentylacja
Po udrożnieniu dróg oddechowych należy podjąć wentylację metodą usta-usta lub usta-maska-usta, tak aby zapewnić umiarkowane unoszenie klatki piersiowej. Wentylacja nadmierną objętością generuje zbyt wysokie ciśnienia w drogach oddechowych, co sprzyja wystąpieniu rozdęcia żołądka powietrzem i wystąpieniu regurgitacji i potencjalnie śmiertelnego zachłyśnięcia poszkodowanego. Czas trwania wdechu zarówno u dorosłego, jak i u dzieci wynosi 1 sekundę. Przerwa w wykonywaniu pośredniego masażu serca związana z koniecznością przeprowadzenia dwóch oddechów ratunkowych nie może przekraczać 10 sekund.
W praktyce, nie dysponując wolumetrem, trudno dokładnie ocenić objętość wdmuchiwanego powietrza – należy uzyskać umiarkowane unoszenie się klatki piersiowej poszkodowanego. Zmniejszenie objętości oddechowej i minutowej wynika z badań nad stosunkiem wentylacji do perfuzji w przypadku zatrzymania krążenia. Hiperwentylacja jest szkodliwa, gdyż prowadzi do zmniejszenia ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla i – co jest niezmiernie istotne – zwiększa ciśnienie w klatce piersiowej, zmniejszając powrót krwi żylnej do serca. W efekcie hiperwentylacja zmniejsza szanse przeżycia pacjenta z NZK.
Proporcja liczby uciśnięć przy pośrednim masażu serca do wdechów
Nadal obowiązuje proporcja 30 uciśnięć klatki piersiowej i 2 oddechy ratunkowe. Na podstawie analiz modelu matematycznego równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem na wentylację i wymuszony masażem rzut serca przyjęto zalecaną proporcję: 30 uciśnięć klatki piersiowej i 2 oddechy. Proporcja ta stosowana jest we wszystkich przypadkach zatrzymania krążenia u dorosłych do momentu pewnego zabezpieczenia dróg oddechowych, kiedy to wentylacja i pośredni masaż serca prowadzone są niezależnie.
Defibrylacja zautomatyzowana AED
Zastosowanie defibrylatora AED ma kluczowe znaczenie. Europejska Rada Resuscytacji zaleca, aby każdy gabinet stomatologiczny miał dostęp do defibrylatora AED, co de facto oznacza, iż każdy gabinet powinien być wyposażony w taki sprzęt. Posiadanie tego urządzenia jest kluczowym czynnikiem wypływającym na skuteczność resuscytacji, która może być zwiększona z poziomu niecałych 8% do średnio ponad 50–70%.
Defibrylator należy użyć jedynie u osoby niereagującej na głos i potrząsanie i nieoddychającej prawidłowo. Po jego dostarczeniu należy go włączyć i postępować zgodnie z podawanymi przez niego zaleceniami.
Ważną czynnością jest prawidłowe naklejenie elektrod zgodnie ze schematem narysowanym na defibrylatorze oraz samych elektrodach. Ważne jest, aby nie naklejać elektrod na bardzo owłosioną skórę. Przed naklejeniem elektrody należy szybko usunąć nadmiar owłosienia, wykorzystując dołączone do defibrylatora nożyczki i golarkę ręczną.
Farmakoterapia nagłego zatrzymania krążenia
Adrenalina powinna zostać podana w przypadku migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna po trzeciej defibrylacji. Dawka adrenaliny u dorosłych: 1 mg dożylnie co 3–5 minut (w praktyce w co drugim cyklu resuscytacji). W praktyce oznacza to podawanie adrenaliny co drugi cykl ALS zarówno w przypadku VF/PVT, jak i PEA, czy asystolii. W przypadku asystolii i PEA adrenalinę należy podać natychmiast po założeniu dostępu dożylnego i powtarzać co 3–5 minut
aż do powrotu spontanicznego krążenia lub zakończenia resuscytacji.
