Perforacje podczas leczenia kanałowego i rola materiału MTA w ich zaopatrzeniu
Perforacja to patologiczne połączenie pomiędzy jamą zęba a tkankami otaczającymi ząb. Jest stosunkowo częstym powikłaniem występującym podczas leczenia kanałowego. Rokowanie dla perforacji zależy od miejsca jej występowania, rozległości i czasu, jaki minął od powstania do jej zaopatrzenia (więcej na temat podstawowych definicji dotyczących perforacji w kursie instruktażowym). Historycznie rzecz ujmując, perforacje zamykano amalgamatem, cementami szklano-jonomerowymi oraz cementami opartymi na tlenku cynku z eugenolem. Obecnie materiałem służącym do zamykania perforacji jest produkowane przez kilka firm MTA (zdj. 1, 2, 3). Jest to materiał o tak wysokiej biozgodności, że cementoklasty potrafią założone MTA pokryć cementem korzeniowym.
POLECAMY
Perforacje, zwykle niezamierzone, zdarzają się zarówno w dnie komory, jak i w każdej części kanału. Istnieją także perforacje zamierzone. Zwykle dotyczą one nadmiernego poszerzenia otworu wierzchołkowego w celu usunięcia materiału znajdującego się poza wierzchołkiem korzenia. Artykuł ma przybliżyć możliwości, jakie daje użycie MTA.
Przypadek 1.
Pacjentka ze zleconą rewizją prawego siekacza centralnego i bocznego szczęki (zęby 11 i 12). Zgłaszała bóle na nagryzanie zęba 11, pojawiające się okresowo od czasu wypełnienia kanału. Zdjęcie (zdj. 4) wykonane przed leczeniem uwidoczniło niedopełniony w połowie kanał w zębie 21 oraz szerokie poszerzenie ozębnej przy wierzchołku korzenia zęba 12. Widoczny na zdjęciu siekacz centralny z wypełnionym kanałem i przepchniętym materiałem poza wierzchołek (więcej prawidłowego opracowania kanałów w kursie instruktażowym: „Opracowanie kanałów korzeniowych” na stronie www.praktycznastomatologia.pl), odbudowany został koroną na wkładzie standardowym gwintowanym.
Po ściągnięciu korony z zęba 11 (zdj. 5–8) za pomocą skalera z końcówką do usuwania kamienia usunięto materiał kompozytowy odbudowujący zrąb ko-ronowy, następnie usunięto wkład stan-dardowy i cement mocujący wkład, uwidaczniając wypełnienie kanałowe.
Za pomocą endo-chucka zaopatrzonego w pilnik i Eucaliptolu podanego do światła kanału usunięto stare wypełnienie i uwidoczniony został (zdj. 9) materiał znajdujący się poza wierzchołkiem (więcej na temat użycia narzędzi w leczeniu endodontycznym na kursie instruktażowym dostępnym w Prenumeracie PREMIUM).
Po kilkuminutowym płukaniu 5,25-procentowym roztworem podchlorynu sodu za pomocą pilnika na endo-chucku ziarnina uległa prawie całkowitemu rozpuszczeniu, a materiał został usunięty spoza wierzchołka (zdj. 10). Niestety, uzyskany otwór wierzchołkowy gwarantował jedynie przepchnięcie materiału ze względu na zbyt duże poszerzenie, niezbędne do ewakuacji materiału i ziarniny z tej okolicy.
W związku z ryzykiem ponownego przepchnięcia materiału poza wierzchołek po całkowitym usunięciu ziarniny i dokładnym wypłukaniu tkanek okołowierzchołkowych roztworem soli fizjologicznej za pomocą plugera do powstałej po usunięciu ziarniny i materiału przestrzeni założono gąbkę kolagenową, w tym wypadku Biokol. Materiał ten wprowadzano poza wierzchołek aż do uzyskania oporu (zdj. 11). Następnym krokiem było założenie na tak skonden-sowaną gąbkę kolagenową materiału MTA (zdj. 12). Następnie kanał wypełniono gutaperką na ciepło z uszczelniaczem AH Plus.
Ostatecznie na zębie 11 zacementowano tymczasowy ząb ćwiekowy, wykonany z kompozytu tymczasowego i spinacza biurowego, posługując się wyciskiem pobranym przed rozpoczęciem leczenia. Ząb 12 został wyleczony kanałowo bez potrzeby użycia MTA (zdj. 13).
Przypadek 2.
Pacjentka zgłosiła się w celu leczenia kanałowego zęba 16. Ząb był jednym z filarów mostu 13x x16. Most był zacementowany tymczasowo (zdj. 14). Po zdjęciu mostu wykonano RTG, na którym uwidoczniono zmianę w furkacji (więcej na temat prawidłowej interpretacji zdjęć radiologicznych w leczeniu endodontycznym w kursie instruktażowym: „Opraco-wanie kanałów korzeniowych”, dostępnym w Prenumeracie PREMIUM).
Położenie zmiany sugerowało perforację dna komory lub pęknięcie korzenia w okolicy 1/3 przykomorowej. Po założeniu koferdamu i usunięciu opatrunku widoczna była rozległa perforacja dna komory o wymiarach 4 × 5 mm oraz jama resorbcyjna o głębokości ok. 5 mm od poziomu dna komory (więcej informacji na temat dostępu i zasad poszukiwania kanałów znajdziecie Państwo w kursie instruktażowym: „Opracowanie kanałów korzeniowych” na stronie www.praktycznastomatologia.pl).
Poinformowano pacjentkę o zaistniałej sytuacji i złym rokowaniu dla zęba 16, w przypadku niepowodzenia leczenia – o konieczności usunięcia zęba 16 oraz w związku z tym utracie mostu 13x x16. Pacjentka zaakceptowała ryzyko i rozpoczęto leczenie.
Opracowano perforację mechanicznie poprzez łyżeczkowanie i chemicznie poprzez płukanie jamy roztworem 5,25-procentowego podchlorynu sodu aktywowanego ultradźwiękami. Kanały opracowano chemomechanicznie pod kontrolą endometru i przepłukano obficie 5,25-procentowym NaOCl i 40-procentowym roztworem kwasu cytrynowego. Do kanałów założono Biopulp z jodoformem oraz Biopulp z gliceryną do jamy resorbcyjnej, do komory założono gąbkę i Cavit. Most zacementowano na fleczer.
Po 4 tygodniach pacjentka zgłosiła się w celu kontynuowania leczenia. Ząb w dniu drugiej wizyty był niebolesny, brak było zmian na błonie śluzowej wyrostka. Po zdjęciu mostu w znieczuleniu i koferdamie usunięto opatrunek, przepłukano jamę resorbcyjną roztworami kwasu cytrynowego, podchlorynu i soli fizjologicznej, a następnie do jamy resorbcyjnej założono Biokol aż do uzyskania stosunkowo twardego wypełnienia. Na gąbkę kolagenową założono MTA, zębinę dna komory przygotowano systemem łączącym ClearfillSE i pokryto materiałem flow w kolorze zielonym. Kanały wypełniono gutaperką z AH Pus na ciepło (więcej na temat użycia materiałów w leczeniu endodontycznycm w kursie dostępnym w Prenumeracie PREMIUM). Do komory założono gąbkę i Cavit, a most zacementowano ponownie na fleczer. Skierowano pacjentkę do lekarza prowadzącego w celu odbudowy bez obciążania wkładem zęba 16. Stan zęba po leczeniu przedstawia zdjęcie 15.
Pacjentka miała zgłosić się na wizytę kontrolną po 6 miesiącach, ale nie udało jej się dotrzeć do gabinetu. Zgłosiła się po 3 latach od leczenia. Przez cały ten czas ząb 16 był filarem mostu 13x x16, był niebolesny, nie utworzyła się przetoka. Jednym słowem, nie wydarzyło się nic, co mogłoby zaniepokoić właścicielkę zęba. Klinicznie furkacja od strony przedsionka pokryta była dziąsłem, dostępna dla badania sondą periodontologiczną z niewielkim wysiękiem ropnym.
Radiologicznie stwierdzono brak zmian okołowierzchołkowych, brak kości w furkacji, brak wzrostu resorbcji (zdj. 16). Skierowano pacjentkę na gingivectomię dziąsła pokrywającego furkację w celu możliwości odpowiedniego jej mycia.
Przypadek 3.
Pacjent zgłosił się w celu leczenia kanałowego zęba 46 (zdj. 17). W trakcie opracowywania doszło do złamania w jednym z kanałów bliższych narzędzia kanałowego ProTaper F2. Do złamania doszło w wierzchołku na ostatnich 3 mm długości kanału (więcej na temat pracy narzędziami maszynowymi w kursie instruktażowym dostępnym w Prenume-racie PREMIUM). Podczas usuwania narzędzia doszło do perforacji ściany dalszej kanału policzkowego bliższego na wysokości 4 mm od wierzchołka. Po zaopatrzeniu kanałów nietwardniejącym preparatem wodorotlenku wapnia i odczekaniu 2 tygodni kontynuowano leczenie. Po usunięciu opatrunku wypełniono ostat-nie 3 mm kanału gutaperką z AH Plus, a światło kanału w okolicy perforacji wypełniono MTA. Pozostałą część kanału dopełniono gutaperką na ciepło i zamknięto ząb wypełnieniem kompozytowym.
Pacjent zgłosił się na kontrolę po 3 latach od leczenia kanałowego. Przez cały czas ząb pozostawał bezbolesny i bezproblemowy. Radiologiczny obraz zęba 46 był jak najbardziej prawidłowy (zdj. 19).
MTA pozwala na skuteczne zamykanie perforacji, również tych starych i rozległych, co pozwala zachować pacjentom swoje zęby jeszcze przez co najmniej
kilka lat.
