Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy , Otwarty dostęp

29 maja 2020

NR 56 (Maj 2020)

Diagnostyka i leczenie chorób wirusowych, których objawy mogą występować w jamie ustnej

126

Wśród wirusów wywołujących zmiany w jamie ustnej wirus Herpes simplex odgrywa szczególną rolę. Zakażenie tym wirusem stanowi jedną z najpowszechniejszych infekcji występujących w całej populacji ludzkiej. W związku ze szczególnym znaczeniem infekcji wirusami Herpes simplex w jamie ustnej objawy z nią związane stanowią dobry kliniczny model porównawczy do opisania i zróżnicowania objawów pozostałych infekcji wirusowych w jamie ustnej.

Warto przypomnieć, że niezależnie od objawów infekcji wirusowych jama ustna jest miejscem zasiedlanym przez blisko 700 gatunków mikroorganizmów, w tym grzyby, bakterie czy pierwotniaki. Mikroorganizmy te mogą być przyczyną wielu chorób jamy ustnej i zębów uznawanych za cywilizacyjne, takich jak choroby dziąseł i przyzębia czy choroba próchnicowa zębów. Nieleczone, przewlekłe stany zapalne zlokalizowane w jamie ustnej oddziałują poprzez mediatory zapalne, antygeny oraz mikroorganizmy wydzielane do krwi obwodowej nie tylko miejscowo, ale i ogólnoustrojowo. Stanowią zarówno źródło infekcji odogniskowych, jak i przyczynę utrudnionego leczenia cukrzycy, choroby miażdżycowej, choroby wieńcowej, ostrych incydentów wieńcowych, udarów OUN, przedwczesnych porodów, choroby Alzchaimera, reumatoidalnego zapalenia stawów, raka trzustki czy zaburzeń erekcji. Zwiększają także ryzyko wystąpienia wielu chorób nowotworowych. Najczęściej obserwowanymi zmianami chorobowymi na błonie śluzowej jamy ustnej są nadżerki lub owrzodzenia, a główną przyczyną tych wykwitów są infekcje wirusowe.

POLECAMY

Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej

Do tej infekcji wirusowej dochodzi najczęściej we wczesnym dzieciństwie, między pierwszym a szóstym rokiem życia, często na drodze infekcji okołoporodowych lub rodzinnych. Dzieci do szóstego miesiąca życia wykazują odporność wrodzoną na infekcję wirusem Herpes simplex, w późniejszym wieku infekcja może przebiegać jako nierozpoznana. Czynnik etiologiczny stanowią wirusy opryszczki HHV-1, charakterystyczne dla jamy ustnej, lub HHV-2, charakterystyczne dla narządów płciowych, z licznymi podtypami genetycznymi.
W wyniku pierwotnego kontaktu z danym podtypem wirusa po bardzo krótkim okresie replikacji, wynoszącym nawet 48 godzin, jako pierwsze pojawiają się ogólnoustrojowe objawy ostrej choroby wirusowej, czyli podwyższona temperatura ciała, złe samopoczucie, osłabienie, bóle mięśniowe, powiększenie węzłów chłonnych. Po dwóch–trzech dniach dochodzi do zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, warg, dziąseł, podniebienia w postaci zaczerwienienia, rozpulchnienia i obrzęku, a na języku występuje biało-szary nalot. Następnie na zapalnie zmienionym podłożu w jamie ustnej pojawiają się liczne wykwity w postaci pęcherzyków, które szybko pękają, przekształcając się w bolesne nadżerki. W miejscach narażonych na uraz mechaniczny (podniebienie twarde, dziąsła, błona śluzowa policzków, koniuszek i brzegi języka) wykwity mogą zlewać się ze sobą, tworząc nadżerki o rozległej powierzchni i nieregularnych brzegach. Po dwóch–trzech tygodniach choroba ustępuje samoistnie, w wyniku wytworzenia się wtórnej, swoistej odpowiedzi immunologicznej gospodarza. Objawy ogólnoustrojowe zanikają jako pierwsze, miejscowe w jamie ustnej jako kolejne.
Wirusy wykazują właściwości neurotropowe i bytują z zahamowanymi możliwościami replikacji (forma latentna wirusa) w komórkach zwojów czuciowych nerwu trójdzielnego. W przypadku ponownej ekspozycji na inny podtyp wirusa opryszczki wszystkie wymienione objawy mogą wystąpić ponownie. Historycznie sytuację taką określano mianem aftowego zapalenia jamy ustnej.

Opryszczka nawracająca

Opryszczka nawracająca to choroba powstająca w wyniku aktywacji możliwości replikacji wirusów bytujących w komórkach zwojów nerwowych. Sytuacja ta jest konsekwencją spadku odporności organizmu gospodarza spowodowanego np. stresem, przemęczeniem, silnym nasłonecznieniem lub wyziębieniem, współistnieniem innych chorób lub przyjmowaniem leków o właściwościach immunosupresyjnych. 
Zmiany chorobowe przeważnie dotyczą wargi dolnej lub górnej na granicy czerwieni warg i ich części skórnej, w okolicy kątów ust. Pojawienie się pęcherzyków poprzedzają objawy prodromalne, takie jak pieczenie, tkliwość, ból, napięcie czy mrowienie. Zejściem wykwitu pierwotnego jest nadżerka i strup, który może utworzyć się tylko w obrębie czerwieni warg i skóry. U osób z prawidłową odpowiedzią immunologiczną zazwyczaj powstaje jeden wykwit opryszczki nawracającej, choć po wygojeniu może dochodzić do nawrotów w różnej lokalizacji. U osób z cechami poważnego upośledzenia odpowiedzi immunologicznej może dochodzić do jednoczasowego pojawiania się dwóch lub więcej wykwitów o różnej lokalizacji.

Ospa wietrzna

Choroba dotyczy głównie dzieci powyżej dziewiątego miesiąca życia. U dorosłych występuje rzadziej, choć jej przebieg jest cięższy. Czynnik etiologiczny stanowią wirusy Herpes varicella zoster (HHV-3). Okres wylęgania wynosi od dwóch do trzech tygodni. 
Przed objawami w jamie ustnej pojawiają się ogólnoustrojowe objawy ostrej infekcji wirusowej. Na podniebieniu i łukach podniebiennych powstają pęcherzyki, które przekształcają się w nadżerki. 
Zmianom w jamie ustnej towarzyszy osutka skórna, obejmująca także owłosioną skórę głowy. 
Choroba trwa około siedmiu dni. Wirusy pozostają przez całe życie w komórkach tkanki nerwowej.

Półpasiec

Występuje głównie u osób starszych lub jako infekcja związana z innymi chorobami towarzyszącymi, a także po napromienianiu, immunosupresji, sterydoterapii czy chemioterapii. Czynnikiem wirulentnym jest Herpes varicella zoster (HHV-3). Dochodzi do ponownej aktywacji już bytujących w neuronach wirusów na skutek spadku zdolności odpornościowych organizmu. 
Jako pierwsze występują objawy ogólnoustrojowe ostrej infekcji wirusowej. Następnie powstają pęcherzyki, po pęknięciu przekształcające się w nadżerki, najczęściej zlokalizowane wzdłuż przebiegu II i III gałęzi nerwu trójdzielnego, rzadziej wzdłuż przebiegu nerwu twarzowego lub nerwu językowo-gardłowego. Występują silne dolegliwości bólowe, mogą równocześnie pojawić się objawy skórne. 

Mononukleoza zakaźna

Przeważnie dotyczy dzieci lub młodzieży i młodych osób dorosłych. Bywa określana jako choroba pocałunków. Czynnikiem etiologicznym jest wirus Epstein-Barr (HHV-4) rozpowszechniający się poprzez ślinę, na drodze bezpośredniej (pocałunki) lub pośredniej (przedmioty, zabawki). Może mieć postać wrodzoną lub nabytą. Okres wylęgania wynosi 30–50 dni. 
W przebiegu zakażenia pierwotnego głównym celem dla HHV-4 są komórki nabłonkowe i limfocyty B, a także limfocyty T, komórki NK, komórki dendrytyczne oraz makrofagi. Infekcja pierwotna może przebiegać bezobjawowo lub w postaci zapalenia gardła. Mogą pojawić się objawy ostrej infekcji wirusowej, jednostronne powiększenie węzłów chłonnych podżuchwowych i szyjnych. W zależności od przewagi objawów wyróżnia się postać: gruczołową, anginową lub gorączkową. 
Po przejściu zakażenia pierwotnego wirus pozostaje w stanie latencji, a w sprzyjających warunkach ulega reaktywacji, która zazwyczaj przebiega bezobjawowo, lecz wiąże się z wydzielaniem wirusa ze śliną i innymi wydzielinami ustrojowymi.

Chłoniak Burkitta

Jest to choroba nowotworowa mogąca mieć związek z deficytem odpowiedzi immunologicznej, np. w przebiegu AIDS lub immunosupresji. W wyniku infekcji wirusem Epstein-Barr (HHV-4) dochodzi do bardzo szybkiego, złośliwego rozrostu nowotworowego tkanki limfatycznej w postaci guza wywodzącego się z dojrzałych limfocytów B. W jamie ustnej dotyczy głównie szczęki lub żuchwy. 

Leukoplakia włochata

Występuje przeważnie u chorych z HIV w wyniku nadkażenia wirusem Epstein-Barr (HHV-4). W jamie ustnej wykwit występuje jako ograniczone ognisko nadmiernego rogowacenia błony śluzowej, bocznych krawędzi języka, na bezzębnym wyrostku zębodołowym szczęki lub w części zębodołowej żuchwy. Przyjmuje postać białej, ograniczonej, wyniosłej plamy o niegładkiej powierzchni, przypominającej strukturę ręcznika frotte.

Cytomegalia

Obserwowane jest bardzo duże, wręcz endemiczne rozpowszechnienie wirusa Herpes simplex typu 5 (HHV-5), gdyż zakażenie nim sięga 40–100% populacji. Wirus rozpowszechnia się we krwi, ślinie i moczu. Występują dwie postacie zakażenia: wrodzona i nabyta. 
Postać wrodzona występuje u 12 na 100 żywo urodzonych noworodków w wyniku zakażenia wewnątrzmacicznego. Przebieg infekcji może być bezobjawowy lub objawowy w postaci powiększenia wątroby, śledziony, niedokrwistości hemolitycznej, żółtaczki, małopłytkowości, uszkodzeń OUN. Miejscowo w jamie ustnej występują nieprawidłowości w rozwoju uzębienia: zmętnienia, żółte przebarwienia i hipoplazja szkliwa, opóźnione wyrzynanie się zębów, osłabienie szkliwa objawiające się jego pękaniem, odpryskiwaniem oraz ścieraniem. 
Postać nabyta infekcji przebiega przeważnie bezobjawowo. W postaci objawowej może wystąpić zapalenie wątroby, trzustki, jelit, siatkówki, oka, mięśnia sercowego, płuc, mózgu i opon mózgowo-
-rdzeniowych. W jamie ustnej mogą wystąpić stany zapalne ślinianek (szczególnie przyusznej), atypowe owrzodzenia i ogniska martwicy błony śluzowej, nadkażenia grzybicze, histoplazmowe oraz mykobakteriowe. 
Wirus ma zdolność przetrwania w formie latentnej w limfocytach i monocytach krwi. Stanowi jeden z klinicznych markerów dla AIDS.

Rumień nagły

Określany także mianem gorączki trzydniowej, najczęściej występuje w pierwszych dwóch latach życia, z największym nasileniem między szóstym a 12. miesiącem życia, ale może rozwinąć się już w drugim tygodniu życia dziecka. Powstaje wskutek zakażenia zarówno wirusem HHV-6, jak i wirusem HHV-7. 
Choroba charakteryzuje się wysoką gorączką trwającą od trzech do pięciu dni, po której ustąpieniu pojawia się wysypka plamkowo-grudkowa. Miejscowo w jamie ustnej na błonie śluzowej podniebienia miękkiego i języczka również powstaje drobny czerwony wykwit o charakterze grudkowym – plamki Nagayamy.

Mięsak Kaposiego

Obecnie występowanie tej choroby jest charakterystyczne dla osób zakażonych wirusem HIV przez kontakty seksualne, podczas gdy u osób zakażonych tym wirusem w wyniku używania narkotyków drogą dożylną lub u dzieci urodzonych z matek zakażonych HIV rzadko występuje. Mięsak Kaposiego może pojawić się także jako efekt jatrogennej immunosupresji lub jako postać klasyczna dotycząca populacji Żydów aszkanezyjskich i ludności zamieszkującej basen Morza Śródziemnego. 
Pojawienie się objawów chorobowych jest wywołane infekcją ludzkim wirusem opryszczki typu 8 (HHV-8). W odróżnieniu od innych postaci choroby w przypadku osób z infekcją HIV na szczególną uwagę zasługuje zajęcie błon śluzowych oraz obecność licznych zmian na twarzy. Przyjmuje się, że jedyną, bezwzględnie typową lokalizacją mięsaka Kaposiego w przebiegu AIDS jest podniebienie twarde. Zmian w tym umiejscowieniu nigdy nie spotyka się w postaci klasycznej. 
Pierwsze zmiany chorobowe dotyczą skóry twarzy. Później rozsiewają się one, zajmując tułów i kończyny. Początkowo mają wygląd delikatnych, czerwonobrązowych plamek lub grudek, niektóre ulegają regresji, inne pozostają małe, a jeszcze inne osiągają znaczne rozmiary i wrzodzieją. Duże guzy, zwłaszcza na kończynach dolnych, przybierają bardzo ciemne zabarwienie z uwagi na odkładanie się hemosyderyny. Zajęcie jamy ustnej może prowadzić do zaburzeń czynności mowy i przyjmowania pokarmów. Często zajęte są także węzły chłonne, płuca, przewód pokarmowy, serce, śledziona, wątroba i inne narządy. 
Do dzisiaj kontrowersyjną sprawą jest natura wykwitów, gdyż nie rozstrzygnięto do końca, czy mięsak Kaposiego jest procesem nowotworowym, czy odczynowym. 

Mięczak zakaźny

Dotyczy dzieci w wyniku przypadkowego zakażenia lub dorosłych w wyniku kontaktów seksualnych. Czynnikiem etiologicznym jest Molluscum contagiosum virus (MCV). Okres wylęgania wynosi od dwóch do siedmiu tygodni. 
Wykwitem pierwotnym mogącym lokalizować się na wardze dolnej, języku i policzkach jest grudka o średnicy 2–10 mm, z charakterystycznym zagłębieniem w części centralnej. Po uciśnięciu wydobywa się z niej kaszowata treść.

Infekcje wirusem brodawczaka ludzkiego HPV (Human papilloma virus)

W jamie ustnej cechy zakażenia HPV stwierdzano częściej u kobiet niż u mężczyzn. Okres wylęgania może trwać do kilku miesięcy. HPV bytuje w warstwie podstawnej nabłonka, a jego aktywacja może nastąpić na skutek działania różnych czynników, takich jak uraz, obniżenie odporności organizmu, zakażenia innymi patogenami, podrażnienie. Uważa się, że infekcja tym wirusem może być związana z rakiem migdałków podniebiennych, błony śluzowej jamy ustnej, krtani i przełyku. 
Najczęstszą formą zakażenia jest infekcja utajona, która nie wywołuje zmian klinicznie rozpoznawalnych. Postać jawna infekcji w jamie ustnej charakteryzuje się natomiast wystąpieniem egzofitycznych, łagodnych zmian nowotworowych wywodzących się z tkanki nabłonkowej. Zmiany te można podzielić następująco:

  • brodawczak (papilloma) – to najczęstsza łagodna zmiana nowotworowa jamy ustnej powstająca z nabłonka. Przyjmuje obraz uszypułowanych guzków o kształcie kalafiarowatym. Zmiany dotyczą języka, policzka w linii zgryzu lub bezzębnych wyrostków zębodołowych szczęki i części zębodołowej żuchwy. Wykwit może ulec zezłośliwieniu;
  • ogniskowy przerost nabłonka (focal epithelial hyperplasia, choroba Hecka) – to płaskie guzki układające się niekiedy w skupienia;
  • kłykciny kończyste (condylomata acuminata) – są podobne do włókniaków, posiadają uszypułowanie, rzadko pojawiają się w jamie ustnej;
  • brodawki pospolite (verrucae vulgares) – to grudki o różnej wielkości, okrągłe lub nieregularne w kształcie, o gładkiej lub pobruzdowanej powierzchni, zwykle pozbawione cech zapalnych. Dotyczą skóry twarzy, rąk, stóp, błony śluzowej jamy ustnej. Okres wylęgania wynosi tydzień. Cechują się dużą zakaźnością, a urazy sprzyjają ich powstawaniu;
  • nabłonkowa dysplazja brodawkowata (epidermodysplasia verruciformis generalisata) – to mnogie brodawki występujące w jamie ustnej, powstają na skutek bodźców drażniących;
  • rogowiak kolczystokomórkowy (keratoacanthoma) – to łagodny guz umiejscawiający się najczęściej na czerwieni wargi dolnej. W centralnej części guza widoczne jest wgłębienie pokryte strupem;
  • brodawczak krtani (papilloma laryngis) – za pomocą narzędzi stomatologicznych zmiana ta nie jest diagnozowalna klinicznie.

Infekcje adenowirusowe

Adenowirusy wywołują zapalenie błony śluzowej gardła, krtani oraz zmiany w śliniankach przyusznych z towarzyszącym odczynem zapalnym węzłów, czasem drobne wybroczyny przy podstawie języczka. Skutkiem infekcji pierwotnej jest kumulacja wirusa w tkance limfatycznej.

Herpangina Zahorskiego

Jest to choroba wieku dziecięcego, występująca u dzieci do siódmego roku życia. Czynnikiem etiologicznym są wirusy Coxsackie z grupy A typ: 1, 2, 4, 5, 6, 8, 10. Okres wylęgania trwa od dwóch do dziewięciu dni. 
Występują ogólne objawy ostrej infekcji wirusowej, może pojawić się sztywność karku oraz powiększenie węzłów chłonnych. Na zmienionej zapalnie błonie śluzowej podniebienia miękkiego, tylnej ścianie gardła oraz łuków podniebiennych pojawiają się pęcherzyki, które szybko pękają i przekształcają się w nadżerki. Wykwity ustępują po siedmiu dniach.

Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej

Występuje u małych dzieci i jest wywołana przez wirusa Coxsackie z grupy A typ 16. Okres wylęgania trwa ok. siedmiu dni. 
Objawom ogólnym w postaci nieznacznie podwyższonej temperatury towarzyszy zapalnie zmieniona błona śluzowa jamy ustnej, na której pojawiają się pęcherzyki przechodzące w nadżerki. Podobne zmiany pęcherzykowe pojawiają się na grzbiecie palców dłoni stóp w pobliżu płytek paznokciowych.

Pryszczyca

Jest to rzadko występująca choroba odzwierzęca, która dotyczy głównie niemowląt. Do infekcji wirusem choroby pyska i racic może dochodzić na drodze bezpośredniej (bezpośredni kontakt z zainfekowanymi zwierzętami) lub pośredniej (kontakt z zainfekowanymi produktami mlecznymi odzwierzęcymi). Okres wylęgania trwa od czterech do ośmiu dni. 
Choroba rozpoczyna się nagłym wzrostem temperatury oraz cechami ostrej infekcji wirusowej. Występują wielopostaciowe wykwity na skórze oraz powiększone węzły chłonne. W zależności od przewagi rodzajów objawów rozróżnia się: postać skórną, śluzówkową, śluzówkowo-skórną, żołądkowo-jelitową. Powstają bolesne pęcherze na bocznych powierzchniach palców dłoni i stóp w obrębie wałów paznokciowych. W jamie ustnej na zmienionej zapalnie błonie śluzowej powstają pęcherzyki, które przekształcają się w nadżerki.

Różyczka

Jest to choroba wieku dziecięcego wywołana przez wirusa różyczki należącego do togawirusów. Okres wylęgania trwa 14–21 dni...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy