Jama ustna stanowi początkowy odcinek przewodu pokarmowego i dróg oddechowych. Specyfika jej budowy jako forma adaptacji do pełnionych funkcji tworzy szczególne warunki bytowania dla licznych mikrobów tworzących ekosystem. Określenie „płytka bakteryjna” odnosi się jedynie do szczególnej formy struktury – skupiska mikrobów na powierzchni twardych tkanek zębów. Szersze określenie – „biofilm” – jest kojarzone z powłoką bakteryjną na podłożu, jakim oprócz wspomnianych tkanek twardych może być powierzchnia błon śluzowych czy szczelina dziąsłowa.
Należy pamiętać również o formie planktonicznej jako mikrobach „zawieszonych” w wilgotnym środowisku jamy ustnej. Eliminacja biofilmu jest w praktyce niemożliwa, co jest zarówno skutkiem wspomnianej specyficznej budowy jamy ustnej, jak i stałą ekspozycją na mikroorganizmy w naszym otoczeniu. Zachwianie równowagi w składzie, wprowadzenie „obcych” szczepów może wywoływać istotne zmiany i zaburzać istniejącą równowagę, prowadząc do rozwoju ognisk zapalnych.
POLECAMY
Bakteriemia
Odnosząc się do specyfiki środowiska jamy ustnej, należy podkreślić, że oprócz działania miejscowego może się pojawiać działanie odległe jako skutek bakteriemii, która stanowi zagrożenie dla osób o obniżonej odporności. Obecnie precyzyjniejsze jest odnoszenie się do sprawności układu immunologicznego i ocena immunokompetencji. Od wielu lat istniały określone zalecenia w zakresie stosowania osłony antybiotykowej podczas zabiegów stomatologicznych u osób z grupy podwyższonego ryzyka. Należy jednak pamiętać, że przenikanie drobnoustrojów do krwiobiegu towarzyszy wielu czynnościom, takim jak pobieranie pokarmu, zabiegi stomatologiczne, a także codzienne zabiegi higieniczne. Jak podają dostępne opracowania, czynności takie jak szczotkowanie zębów czy nitkowanie wywołują bakteriemię na poziomie 20–68%. Zjawisko to jest obserwowane również np. podczas gryzienia twardych pokarmów (7–51%). Czy istnieje zatem konieczność stosowania osłony antybiotykowej na „życie”?
Oprócz tego zagadnienia uwagę zwraca zauważalne nadużywanie i niewłaściwe stosowanie antybiotyków, prowadzące coraz częściej do rozwoju szczepów opornych. Podjęte działania doprowadziły do powstania istotnego dla codziennej praktyki stomatologicznej opracowania Rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w zakresie stosowania antybiotyków w stomatologii. Zawarte w nim zalecenia w zakresie „wychwycenia” osób immunoniekompetentnych stanowią istotny element tego opracowania. Każdorazowo ogromny nacisk jest kładziony na odpowiednie postępowanie zarówno ze strony pacjenta, jak i zespołu stomatologicznego.
Odpowiednie postępowanie podczas zabiegów stomatologicznych
Warto może spojrzeć na „nasze miejsce pracy” – jamę ustną pacjenta – jako pole zabiegowe! Określenie powszechnie stosowane, ale traktowane jakoś po macoszemu w zakresie codziennego postępowania zabiegowego. Czynności takie jak usuwanie złogów, leczenie ubytków czy leczenie endodontyczne wymagają odpowiedniego reżimu postępowania. Zabiegi chirurgiczne kojarzą się z „przerwaniem ciągłości tkanek”, ale ryzyko bakteriemii dla zabiegów chirurgicznych nie odbiega istotnie od stopnia ryzyka podczas skalingu.
Uzyskanie jałowości systemu kanałowego podczas leczenia endodontycznego jest zrozumiałe i powszechnie przyjęte, ale oczyszczenie powierzchni zębów przed opracowaniem ubytku lub przed założeniem koferdamu nadal nie jest standardem. Odmienną kwestią jest charakter postępowania: czy chodzi o zabieg planowy, czy o pomoc doraźną w przypadku bólu lub urazu.
Należy zatem uznać, że przed przystąpieniem do zabiegów planowych konieczne jest przygotowanie obejmujące znane od lat etapy i podział zadań pomiędzy członków zespołu stomatologicznego i pacjenta. Usunięcie złogów, instruktarz higieny jamy ustnej to etapy realizowane przez lekarza lub higienistkę. Codzienna troska o higienę to jednak zadanie pacjenta. Zatem prawidłowe przygotowanie pola zabiegowego wymaga wspólnej pracy, a podejmowanie terapii próchnicy przy braku higieny należy rozpatrywać w formie leczenia paliatywnego.
Rekomendacje są w tym aspekcie jednoznaczne! Higienizacja i stosowanie przed zabiegiem odpowiednich płukanek.
Podjęcie decyzji o wprowadzeniu osłony antybiotykowej u osób immunoniekompetentnych powinno uwzględniać kilka składowych. Pierwsza to ocena stanu zdrowia pacjenta, co jak się wydaje w dobie wysokospecjalistycznych procedur, w wielu sytuacjach musi się odbywać wyłącznie w ścisłej współpracy z lekarzem prowadzącym. Na tym etapie zazwyczaj udaje się wypracować odpowiedni dobór antybiotyku, co czasem może odbiegać od przyjętych i opisanych szczegółowo standardów. Kolejna istotna kwestia to zakres planowanego leczenia. W przypadku planowania leczenia wielospecjalistycznego konieczne jest szczegółowe zaplanowanie harmonogramu postępowania i stosowanie osłony w formie ultrakrótkiej, krótkiej lub długoterminowej. Na tym etapie celowe jest jednak szczegółowe zapoznanie się z całością opracowania, a nie powielanie jego treści.
Preparaty odkażające jamę ustną
Powracając do zagadnienia bakteriemii, należy pamiętać o zalecanym w opracowaniu przedzabiegowym stosowaniu preparatów odkażających jamę ustną z chlorheksydyną lub oktenidyną.
W warunkach codziennej higieny jamy ustnej celowe wydaje się wskazanie na stosowanie preparatów wykorzystujących działanie składników naturalnych, dla których nie istnieją żadne ograniczenia czasowe. Znane i stosowane od wielu lat mieszanki olejków eterycznych stanowią składnik czynny preparatów z rodziny Listerine.
Zależnie od preferencji i wskazań można dobrać jeden lub kilka stosowanych wymiennie preparatów. Dostępne opracowania jednoznacznie wskazują na wysoką skuteczność działania tych płukanek z uwzględnieniem pewnych wahań wynikających z zastosowanej konfiguracji składników.
Warto podkreślić, przekładając niejako zalecenie kliniczne na codzienne użytkowanie, korzyść ze stosowania płukania jamy ustnej jako przygotowania do zabiegu oczyszczania z wykorzystaniem szczoteczki i nitek. Utrwalenie efektu oczyszczania uzyskiwane poprzez płukanie po zabiegu jest również zalecane i udokumentowane. Zatem stosowanie płukanek powinno być realizowane jako dwuetapowe: wstępne i końcowe płukanie jamy ustnej z naciskiem na preparaty wykorzystujące nieszkodliwe i towarzyszące nam od zarania dziejów naturalne składniki.
