Zależność między miazgą zęba a przyzębiem
Miazga zęba oraz przyzębie są ze sobą ściśle powiązane zarówno strukturalnie, jak i czynnościowo. Istnieje bezpośrednie połączenie pomiędzy miazgą a ozębną – poprzez otwór wierzchołkowy, miejsce rozdzielenia się korzeni oraz kanaliki komorowo-ozębnowe. Stany zapalne zlokalizowane w miazdze mogą się przenieść na przyzębie. Również stany zapalne przyzębia, recesje dziąsłowe mogą spowodować powstanie stanów zapalnych miazgi oraz jej martwicę. Fakt ten potwierdza podobieństwo flory bakteryjnej, która znajduje się w systemie endodontycznym i kieszonkach patologicznych – dominują takie drobnoustroje jak Streptococcus, Peptostreptococcus, Eubacterium, Bacteroides i Fusobacterium [1]. Choroby endodontyczne, które współistnieją ze stanami zapalnymi przyzębia, stanowią trudne przypadki terapeutyczne. Jeszcze do niedawna jedyną metodą leczenia zębów dotkniętych tym rodzajem patologii była ekstrakcja.
POLECAMY
Istnieje wiele różnych definicji oraz klasyfikacji zmian periodontologiczno-endodontycznych (endodontyczno-periodontalnych), często określanych jako zmiany endo-perio (perio-endo) [2–5].
Praktycznym sposobem klasyfikacji zmian endo-perio dla celów planowania leczenia jest podział na trzy kategorie:
- pierwotne zmiany endodontyczne,
- pierwotne zmiany periodontologiczne,
- połączone zmiany endo-perio.
Klasyfikacja zmian endodontyczno-periodontologicznych
Klasa I – zmiany pierwotnie endodontyczne.
Do zakażenia dochodzi poprzez otwór wierzchołkowy, kanaliki dodatkowe, kanalik boczny biegnący do brzegu dziąsłowego.
Klasa II – zmiany pierwotnie w przyzębiu.
Do zakażenia miazgi dochodzi z kieszonki poprzez furkację, wierzchołek korzenia, kanaliki boczne. Ten typ dotyczy najczęściej zębów z bardzo głębokimi kieszonkami, które sięgają większych kanalików bocznych, a nawet otworu wierzchołkowego (zdj. 1A–B).
Klasa III – mieszane problemy endodontyczno-periodontologiczne.
W prawdziwych mieszanych przypadkach endo-perio dochodzi do połączenia pierwotnie niezależnych procesów chorobowych miazgi i przyzębia. Próby utrzymania takich zębów (podobnie jak w przypadku klasy II) powinny być podejmowane wyłącznie w sytuacjach klinicznych, w których utrata zęba byłaby związana ze skomplikowaną, kosztowną i niepewną rekonstrukcją protetyczną lub implantoprotetyczną. Uzasadnieniem dla próby utrzymania takiego zęba jest również sytuacja, gdy jest on filarem pracy protetycznej.
Przypadek I
Pacjent O.T. zgłosił się do gabinetu w grudniu 2020 r. z powodu opuchlizny oraz silnych dolegliwości bólowych trwających od kilku dni. Dzień przed wizytą pacjent zaczął zażywać Clindamycin Mip 600 (jedna tabletka co 12 godzin). Antybiotyk został przepisany przez lekarza rodzinnego. Pacjent zgłosił się do placówki ze swoim zdjęciem pantomograficznym (zdj. 2), na którego podstawie stwierdzono stan po leczeniu endodontycznym zębów 12, 26, 33, 42 i 43 oraz podejrzenie zmian w obrębie tkanek okołowierzchołkowych zębów 11 i 22.
Pacjenta skierowano na RTG przylegające zęba 11 (zdj. 3), które wykazało obecność zmiany w obrębie tkanek okołowierzchołkowych.
W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono widoczne uwypuklenie tkanek miękkich w rzucie korzenia zęba 11. Badanie sondą periodontologiczną wykazało głębokość kieszonki na poziomie 11,5 mm. Ujemna reakcja na chlorek etylu.
Pacjenta skierowano na badanie tomografii komputerowej wiązki stożkowej (CBCT) o rozdzielczości 0,200 mm. Diagnostyka CBCT wykazała obecność zmiany w obrębie tkanek okołowierzchołkowych oraz zanik tkanki kostnej od strony przedsionkowej (zdj. 4A–C).
Pacjentowi przedstawiono możliwości leczenia, tj. leczenie zespołu endo-perio. Poinformowano go o słabym rokowaniu. Jako alternatywę zaproponowano usunięcie zęba, a następnie leczenie protetyczne lub implantoprotetyczne.
Na następnej wizycie w znieczuleniu nasiękowym i przewodowym Dentocaine (chlorowodorek artykainy + adrenalina; 40 mg + 0,005 mg/ml) uzyskano dostęp do komory zęba, którą opracowano ultradźwiękami. Odnaleziono ujście kanału korzeniowego. Pomiar długości roboczej za pomocą endometru Ipex II (NSK) pozwolił ustalić długość roboczą na poziomie 22,5 mm względem środka brzegu siecznego. Kanał poszerzono wstępnie w procesie tzw. preflaringu manualnego do rozmiaru ISO 15 przy wierzchołku. Następnie przeprowadzono mechaniczną preparację systemu endodontycznego za pomocą pilników NiTi (ProTaper Next, Dentsply Sirona) do pilnika X4 (rozmiar ISO przy wierzchołku – 40, narzędzie o zmiennej stożkowatości).
W trakcie leczenia przeprowadzono obfitą dekontaminację chemiczną za pomocą NaCl (10 ml), H202 (10 ml), NaOCl – 5,25% (25 ml) i kwasu cytrynowego (5 ml). W celu zwiększenia skuteczności dekontaminacji chemicznej zastosowano aktywację płynów płuczących za pomocą urządzenia sonicznego (EndoActivator, Dentsply Sirona). Ostatnie płukanie przeprowadzono solą fizjologiczną.
Obturację przeprowadzono przeznaczonym do tego ćwiekiem gutaperkowym (Conform Fit, Dentsply Sirona) w połączeniu z uszczelniaczem na bazie żywicy epoksydowej (Ah Plus, Dentsply Sirona). Obturacji dokonano techniką continuous wave.
Pacjenta skierowano na RTG przylegające, które wykazało stan z prawidłową obturacją kanału korzeniowego (zdj. 5).
Podczas wizyty kontrolnej po 13 tygodniach pacjent nie zgłaszał żadnych dolegliwości. W badaniu wewnątrzustnym nie stwierdzono ruchomości, a ząb reagował prawidłowo na opuk pionowy i poziomy. Podczas sondowania kieszonki brak wysięku, brak krwawienia. Największa głębokość sondowania wyniosła 3,5 mm. Pacjenta skierowano na przylegające zdjęcie wewnątrzustne wykonane techniką kąta prostego (zdj. 6), które wykazało prawidłowe gojenie oraz zmniejszenie się zmiany patologicznej zlokalizowanej w obrębie tkanek okołowierzchołkowych. Zalecono dalszą obserwację i kontrolę.
Kolejna wizyta kontrolna odbyła się po dziewięciu miesiącach od zakończonego leczenia endodontycznego. W wywiadzie brak dolegliwości. W badaniu wewnątrzustnym nie stwierdzono odchyleń od normy. Największa wartość, jaką odnotowano podczas badania sondą periodontologiczną, wynosiła 2 mm.
Pacjenta skierowano na zdjęcie radiologiczne punktowe. Wykazało ono zmniejszenie zmiany względem wcześniejszych obrazów radiologicznych (zdj. 7).
Po 18 miesiącach od zakończonego leczenia endodontycznego pacjent zgłosił się na kolejną wizytę kontrolną, podczas której nie stwierdzono odchyleń od normy. Wykonano kontrolne badanie CBCT o polu obrazowania 5 × 5 cm i rozdzielczości 0,200 mm w trybie tzw. ultra low dose. Przeprowadzona diagnostyka radiologiczna wykazała wygojenie zmiany w obrębie tkanek okołowierzchołkowych (zdj. 8A–C).
Przypadek II
Pacjent R.B., lat 31, zgłosił się do placówki w celu konsultacji i ewentualnego leczenia endodontycznego. RTG pantomograficzne (zdj. 9) (własność pacjenta) wykazało stan po implantacji w miejscu utraconych zębów 36, 46, stan po leczeniu endodontycznym zębów 24, 26 i 35. Stan po resekcji wierzchołka korzenia zęba 24. Podejrzenie zmian w obrębie tkanek okołowierzchołkowych zębów 16, 14, 11, 24, 26, 35 i 47 oraz podejrzenie zmian zapalnych zlokalizowanych w obrębie zatoki szczękowej po stronie prawej i lewej.
Pacjenta skierowano na CBCT o polu obrazowania 8 × 8 cm i rozdzielczości 0,200 mm. Przeprowadzona diagnostyka trójwymiarowa wykazała m.in. stan z obecnością zmiany patologicznej w obrębie tkanek okołowierzchołkowych i przyzębia zęba 47 (zdj. 10A–C). Ujemna reakcja na chlorek etylu, maksymalna głębokość kieszonki – 8,5 mm.
Pacjenta poinformowano o złym rokowaniu oraz przedstawiono możliwości leczenia. Pomimo niekorzystnego rokowania pacjent podjął decyzję o próbie ratowania zęba 47.
W pierwszym etapie wykonano odbudowę do tzw. obręczy endodontycznej, czyli odbudowano ubytek do klasy I według Blacka. Do tego celu wykorzystano kompozyt NeoSpectra oraz SDR (samopoziomujący kompozyt typu Bulk Fill).
Podczas kolejnej wizyty w znieczuleniu nasiękowym i przewodowym do otworu żuchwy (Dentocaine: chlorowodorek artykainy + adrenalina; 40 mg + 0,005 mg/ml) uzyskano dostęp do komory, którą opracowano ultradźwiękami. Odnaleziono ujścia trzech kanałów korzeniowych: MB, ML i DB. Do ustalenia długości roboczej wykorzystano lokalizator wierzchołkowy Ipex II (NSK).
Kanały opracowano ręcznie do rozmiaru ISO 10. Następnie do maszynowego preflaringu wykorzystano pilnik ProGlider (Dentsply Sirona). Właściwe opracowanie maszynowe wykonano za pomocą pilników ProTaper Next. Kanały mezjalne (MB, ML) opracowano do pilnika X2 (rozmiar ISO 25 przy wierzchołku), a kanał dystalny – do pilnika X3 (rozmiar ISO 30 przy wierzchołku). Każdy z kanałów przepłukano 10 ml NaCl, 10 ml H202, 25 ml 5,25-proc. NaOCl i 5 ml kwasu cytrynowego. Ostatnie płukanie NaCl. Kanały osuszono, a do komory założono teflon. Punkt trepanacyjny zabezpieczono glassjonomerem modyfikowanym żywicą. W trakcie wizyty wykonano aktywację soniczną za pomocą EndoActivatora (Dentsply Sirona).
Pacjent zgłosił się w celu kontynuacji leczenia po czterech tygodniach. Usunięto wypełnienie tymczasowe. Ponownie przepłukano kanały korzeniowe. W tym celu wykorzystano 15 ml 5,25-proc. NaOCl, 5 ml kwasu cytrynowego oraz 5 ml NaCl (ostatnie płukanie) –
podane ilości w przeliczeniu na jeden kanał korzeniowy. Obturacja za pomocą odpowiednich ćwieków gutaperkowych (Conform Fit, Dentsply Sirona) w połączeniu z uszczelniaczem na bazie żywicy epoksydowej (Ah Plus, Dentsply Sirona). Obturacji dokonano techniką continuous wave. Ujścia kanałów zabezpieczono kompozytem SDR, a do odbudowy wykorzystano kompozyt NeoSpectra. Zabieg leczenia endodontycznego wykonano z użyciem mikroskopu oraz koferdamu.
Pacjenta skierowano na RTG przylegające (technika kąta prostego). Wykazało ono prawidłową obturację systemu endodontycznego (zdj. 11).
Przepłukano kieszonkę preparatem Perio-Flush (Arkona). Pacjent nie zgłosił się na wizytę kontrolną.
Po 16 miesiącach od leczenia endodontycznego zęba 47 pacjent zgłosił się w celu odbudowy ułamanego brzegu siecznego zęba 11. W wywiadzie brak dolegliwości bólowych ze strony zęba 47. Badanie wewnątrzustne obejmujące pomiar głębokości kieszonek nie wykazało odchyleń od normy.
Pacjenta skierowano na CBCT o polu obrazowania 8 × 8 cm w trybie ultra low dose, w rozdzielczości 0,200 mm. Wykonana diagnostyka 3D wykazała zmniejszenie się zmiany w obrębie tkanek okołowierzchołkowych (zdj. 12A–C).
Rokowanie i diagnostyka zmian endodontyczno-periodontologicznych
W przypadku zmian endodontyczno-periodontologicznych rokowanie jest uzależnione od prawidłowo postawionego rozpoznania. W celu postawienia właściwej diagnozy konieczna jest ocena żywotności miazgi oraz określenie stopnia destrukcji przyzębia. Pierwotne zmiany endodontyczne powinny być leczone wyłącznie kanałowo, a ich rokowanie nie jest najgorsze. Pierwotne zmiany periodontologiczne należy leczyć, stosując odpowiednie zabiegi na przyzębiu. Prawdziwe zmiany mieszane mają najgorsze rokowanie. Jeśli zastosujemy odpowiednie leczenie kanałowe, to zmiany endodontyczne się wygoją. Wynika z tego, że rokowanie w przypadku zmian mieszanych jest bardzo uzależnione od skuteczności zastosowanego leczenia periodontologicznego.
W Polsce w grupie wiekowej 35–44 lata odsetek osób z kieszonkami przyzębnymi mierzącymi powyżej 5 mm głębokości wynosi ponad 16%. To jeden z najgorszych wyników w Europie [6].
W rozpoznaniu i klasyfikowaniu chorób przyzębia oprócz badania klinicznego ważną rolę odgrywa diagnostyka radiologiczna. Podstawowe zdjęcia wykorzystywane w diagnostyce periodontologicznej i endodontycznej to zdjęcia wewnątrzustne przylegające i skrzydłowo-zgryzowe. Są to zdjęcia dwuwymiarowe, które przedstawiają struktury trójwymiarowe. Wysokość wyrostka zębodołowego do strony policzkowej i podniebiennej może być różna – tym samym na zdjęciu RTG dwuwymiarowym pojawi się obraz wyższej ściany (mniej zniszczonej). Może to doprowadzić do niedoszacowania zakresu oraz głębokości ubytku kostnego. W przypadku zębów trzonowych górnych rzutowanie korzenia podniebiennego na okolicę rozwidlenia korzeni może spowodować, że ubytek kostny zlokalizowany w furkacji nie zostanie uwidoczniony. Podobna sytuacja ma miejsce w przypadku oceny zmian okołowierzchołkowych, gdy korzenie nakładają się na siebie, np. korzenie mezjalne zębów trzonowych dolnych, korzenie przedtrzonowców górnych.
Podsumowanie
W niniejszej pracy przedstawiono przypadki kliniczne, w których tomografia komputerowa wiązki stożkowej była wykorzystana zarówno do diagnostyki przedzabiegowej, jak i do monitorowania efektów leczenia. Zastosowanie trójwymiarowej diagnostyki umożliwiło przestrzenną obserwację procesów gojenia.
Na sukces leczenia wpływ mógł mieć również fakt wykonania ostatecznej rekonstrukcji części koronowej podczas wizyty, na której ząb był leczony endodontycznie. Wpływa ona dodatnio na odsetek powodzenia [7, 8].
Piśmiennictwo
- Pawińska M., Tokajuk G. Zespół endodontyczno-periodontalny w świetle piśmiennictwa. Nowa Stomat 1999; 4: 22–25.
- Seltzer S., Bender I.B., Ziontz M. The interrelationship of pulp and periodontal disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1963; 16: 1474–1490.
- Bergenholtz G., Lindhe J. Effect of experimentally induced marginal periodontitis and periodontal scaling on the dental pulp. J Clin Periodontol 1978; 5: 59–73.
- Abbott P. Endodontic management of combined endodontic-periodontal lesions. J N Z Soc Periodontol 1998; 83: 15–28.
- Simon J.H., Glick D.H., Frank A.L. The relationship of endodontic-periodontic lesions. J Periodontol 1972; 43: 202–208.
- Górska R., Konopka T. Periodontologia współczesna. Med Tour Press International. Otwock 2013.
- Eliyas S., Jalili J., Martin N. Restoration of the root canal treated tooth. Br Dent J 2015; 218: 53–62.
- Ray H.A., Trope M. Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration. Int Endod J 1995; 28: 12–18.
