Zastosowanie ultradźwięków w powtórnym leczeniu endodontycznym

Powtórne leczenie endodontyczne – wskazania

Podjęcie decyzji o wykonaniu powtórnego leczenia kanałowego od strony korony zęba (ang. retreatment) jest często problematyczne. Związane jest to z tym, że wynik badania klinicznego wraz z oceną radiologiczną danego przypadku klinicznego jest często niejednoznaczny. W takich sytuacjach należy wziąć pod uwagę wytyczne Europejskiego Stowarzyszenia Endodontycznego (ang. European Society of Endodontology – ESE). Zgodnie z nimi, kontrola radiologiczna po zakończonym leczeniu endodontycznym powinna być zlecana co najmniej po roku od zakończenia terapii, a następnie powtarzana w zależności od wyniku klinicznego i radiologicznego przeprowadzonego leczenia. Wynik kontroli radiologicznej po przeprowadzonym leczeniu ukazujący zmiany okołowierzchołkowe o tej samej wielkości lub nieznacznie zmniejszone w stosunku do sytuacji wyjściowej uniemożliwia jednoznaczną ocenę skuteczności leczenia. W tej sytuacji przytaczane wytyczne zalecają kontrolę radiologiczną przez przynajmniej kolejne 48 miesiące, z zastrzeżeniem, że leczony endodontycznie ząb nie jest źródłem dolegliwości bólowych ani nie jest planowane wykonanie nowej odbudowy na tym zębie.

Wskazaniem do powtórnego leczenia endodontycznego jest natomiast uznanie niepowodzenia pierwotnego leczenia endodontycznego, za które uznaje się następujące sytuacje kliniczne: 

1. ząb leczony endodontycznie jest przyczyną powstania manifestującej się klinicznie infekcji (miejscowej, ogólnej),
2. zmiana okołowierzchołkowa widoczna na zdjęciu radiologicznym pojawiła się po przeprowadzonym leczeniu lub istniejąca wcześniej zmiana się powiększyła,
3. zmiany okołowierzchołkowe są tej samej wielkości lub nieznacznie zmniejszyły się w ciągu 48-miesięcznego okresu obserwacji,
4. w badaniu radiologicznym obserwowane są objawy aktywnej resorpcji korzenia.

W przypadku niepowodzenia pierwotnego leczenia endodontycznego należy rozważyć alternatywę dla ekstrakcji, jaką jest powtórne leczenie kanałowe od strony korony zęba lub leczenie chirurgiczne. Powtórne leczenie kanałowe jest procedurą, którą należy rozważyć jako metodę z wyboru w większości przypadków klinicznych. Według piśmiennictwa powodem niepowodzenia są bakterie pozostałe w systemie endodontycznym zęba i właściwe opracowanie kanału daje dobre efekty, a ponadto jest zabiegiem mniej inwazyjnym. 

Obecność zmian około-wierzchołkowych

Analiza piśmiennictwa jednoznacznie udowadnia, że głównym wskazaniem do przeprowadzenia powtórnego leczenia endodontycznego są niegojące się lub powstałe zmiany patologiczne w obrębie tkanek okołowierzchołkowych. W większości przypadków klinicznych główną przyczyną niepowodzenia pierwotnego leczenia endodontycznego jest przetrwanie mikroorganizmów w świetle kanału korzeniowego. Wyniki badań klinicznych ujawniają, iż ok. 80% wszystkich zmian okołowierzchołkowych związanych z systemem kanałowym może ulec wygojeniu w wyniku prawidłowo przeprowadzonego leczenia endodontycznego. Utrzymujące się zmiany okołowierzchołkowe należy różnicować z blizną tworzącą się w tym rejonie po przeprowadzonym leczeniu endodontycznym. Manifestuje się ona jako przejaśnienie wokół wierzchołka korzenia zęba. W przypadku gdy ząb przyczynowy pozostaje klinicznie asymptomatyczny, nie powinna ona budzić niepokoju. 

Przetrwanie mikroorganizmów w świetle systemu endodontycznego zęba

Jedną z wielu przyczyn niepowodzenia pierwotnego leczenia endodontycznego jest przetrwanie mikroorganizmów w świetle systemu endodontycznego zęba. Wiąże się to ze skomplikowaną anatomią kanałów, obecnością kanałów dodatkowych czy struktur łączących kanały zwanych cieśnią, które utrudniają skuteczną ich eliminację. Szczególnym problemem podczas powtórnego leczenia endodontycznego w związku z przetrwałą infekcją wewnątrzkorzeniową może być Enterococcus faecalis. To bakteria, której wyeliminowanie w trakcie powtórnego leczenia endodontycznego jest szczególnie problematyczne ze względu na wykształcenie przez tę bakterię mechanizmów obronnych skierowanych przeciwko tradycyjnie stosowanym płynom podczas płukania kanałów. Zastosowanie chlorheksydyny jako środka płuczącego czy składnika tymczasowych opatrunków aplikowanych do kanału może w znaczącym stopniu ograniczać jej namnażanie się.

Oprócz wyżej wymienionej bakterii również grzyby, m.in. Candida albicans, mogą odpowiadać za niepowodzenie powtórnego leczenia endodontycznego. Literatura donosi, że E. faecalis oraz grzyby mogą być powodem niepowodzenia powtórnego leczenia endodontycznego nawet w 75% przypadków.

Problemem klinicznym są również infekcje zlokalizowane w obrębie tkanki okołowierzchołkowej, które powstają w wyniku przepchnięcia zakażonej zawartości poza wierzchołek korzenia. Przetrwanie mikroorganizmów stwarza trudności także w przypadku obecności złamanych narzędzi czy obliteracji, szczególnie w okolicy okołowierzchołkowej, w której ich populacja jest najliczniejsza. W związku z powyższym zastosowanie ultradźwięków w irygacji kanałów poddawanych powtórnemu leczeniu endodontycznemu jest szczególnie korzystne.

Ultradźwięki mają również zastosowanie w innych etapach leczenia endodontycznego zęba, takich jak:

• tworzenie dostępu do komory,
• odnajdywanie zobliterowanych kanałów,
• usuwanie kamieni miazgowych, tzw. zębiniaków,
• usuwanie przeszkód wewnątrzkanałowych,
• kondensacja gutaperki,
• wykonywanie powtórnego leczenia endodontycznego, tzw. retreatment,
• usuwanie metalowych wkładów koronowo-korzeniowych,
• kondensowanie MTA,
• chirurgia endodontyczna.

Reinfekcja kanału w związku z obecnością nieszczelnej odbudowy

Ważnym etapem w postępowaniu klinicznym jest wykonanie szczelnej odbudowy leczonego zęba. W przypadku powstania nieszczelności odbudowy dochodzi do reinfekcji wypełnionego kanału i niweczy uzyskany efekt terapeutyczny. Wtórne zakażenie kanału jest obecnie przedmiotem wielu badań, może nastąpić już po trzech dniach od powstania mikroprzecieku (taki wynik prezentują badania wykonane metodą penetracji barwnika) lub po 30 dniach w ekspozycji na ślinę ludzką. Ciekawe badania oceniające wpływ jakości odbudowy części koronowej na sukces w leczeniu endodontycznym zaprezentowali Ray i Trope. Wykazali wpływ szczelnej odbudowy części koronowej na wynik leczenia endodontycznego (tab. 1).

Opis przypadku

Do gabinetu autora zgłosiła się pacjentka z powodu dolegliwości bólowych, jakie pojawiły się u leczonego wiele lat wcześniej endodontycznie zęba 25. Zebrano wywiad w formie precyzyjnej ankiety, a następnie wykonano dokładne badanie kliniczne pacjentki wraz z oceną dostarczonego zdjęcia pantomograficznego. Korona zęba 25, która została odbudowana materiałem kompozytowym, wykazywała nieszczelność. Ponadto w rzucie wierzchołka zęba 25 obecna była czynna przetoka dziąsłowa (zdj. 1–2). Ząb wykazywał dodatnią reakcję na opukiwanie pionowe. Analiza zdjęcia pantomograficznego (zdj. 3) wykazała niedopełnienie kanału oraz obecność zmiany okołowierzchołkowej.

Plan leczenia

Po analizie sytuacji zaproponowano pacjentce plan leczenia, który uwzględniał również leczenie pozostałych zębów. Plan został dokładnie omówiony, opisany i podpisany przez pacjentkę, którą poinformowano również o stopniu ryzyka prowadzonego leczenia i możliwych alternatywnych metodach leczenia.

Plan leczenia przedstawił się następująco:

1. Wykonanie szczelnej odbudowy korony zęba 25.
2. Wykonanie powtórnego leczenia endodontycznego zęba 25.
3. Odbudowa bezpośrednia korony zęba 25 materiałem kompozytowym po zakończonym leczeniu endodontycznym.
4. Leczenie pozostałych zębów.

Realizacja planu leczenia

Przystąpiono do realizacji planu leczenia. Wykonano znieczulenie nasiękowe (4% Ubistesin, 3MESPE). Usunięto wypełnienie kompozytowe (zdj. 4), pracując powoli, z przerwami i w powiększeniu (Lupy Keeler 3,0×). Czynność tę wykonano kątnicą przyspieszającą, aby uniknąć mikropęknięć w obrębie tkanek twardych leczonego zęba. Jego ściany odbudowano za pomocą kompozytu i wyniesiono naddziąsłowo (zdj. 5–7). W literaturze technika ta określana jest z ang. margin elevation technique. Wykonana procedura umożliwiła założenie koferdamu, tak ważnego dla przeprowadzenia w sposób właściwy powtórnego leczenia endodontycznego (zdj. 8).

Usunięto materiał wypełniający kanał, co umożliwiło uzyskanie dostępu do pełnej jego długości (zdj. 9). Zastosowano endometr w celu określenia długości roboczej kanału (zdj. 10–11). Jest to obecnie standard postępowania w leczeniu endodontycznym. Endometr zapewnia bardzo dokładny pomiar określający położenie otworu wierzchołkowego względem punktu referencyjnego. Wyznaczenie długości roboczej przy użyciu endometru daje znacznie lepsze wyniki niż ocena długości kanału metodą radiologiczną.

Po ustaleniu długości roboczej kanałów przystąpiono do przeprowadzenia powtórnego leczenia endodontycznego. Kanały leczonego endodontycznie zęba opracowano mechaniczno-chemicznie według obowiązujących zasad. W trakcie tego etapu postępowania zastosowano urządzenie VDW ultra – z końcówką IRRI K przeznaczoną do płukania ultradźwiękowego, usuwania substancji mazistej oraz delikatnego opracowania kanału (zdj. 12). Na zdjęciu 12 widoczny jest stopień zanieczyszczenia kanału. Po przeprowadzeniu cyklu irygacji kanału zaobserwowano brak „zabrudzenia” płynu aktywowanego ultradźwiękami (zdj. 13).

Oczyszczanie płynem płuczącym i ultradźwiękami

Skuteczność oczyszczenia kanału jest wypadkową jego mechanicznego opracowania i chemicznego płukania. Wykorzystanie ultradźwięków do aktywacji płynów płuczących w celu redukcji ilości drobnoustrojów jest niezbędną procedurą podczas leczenia endodontycznego. Jest bowiem skuteczniejsze niż samo przepłukiwanie kanału z zastosowaniem igły. Płukanie samą strzykawką jest nieefektywne, a płyny płuczące mają zdolność penetracji tylko na 1 mm powyżej wierzchołka igły. Ultradźwięki są niezastąpione w oczyszczaniu trudno dostępnych miejsc, nisz, cieśni i zagłębień kanału, których nie da się opracować mechanicznie. Aktywacja ultradźwiękowa płynów płuczących powoduje ich ciągły ruch, zwiększając ich skuteczność w odrywaniu zanieczyszczeń i drobnoustrojów od ścian kanału. Ponadto płyn płuczący spływa wzdłuż narzędzia, docierając do jego wierzchołka, po czym jego strumień kierowany jest na zewnątrz jamy zęba. Ten mechanizm chroni przed przepchaniem wierzchołkowym zawartości kanału. Ultradźwięki zwiększają siłę płuczącą płynów irygacyjnych oraz ich zdolność lityczną i antybakteryjną dzięki zachodzącemu efektowi podgrzania.

Zwiększenie temperatury podchlorynu sodu o stężeniu 1% do 45°C jest porównywalne do aktywności tego samego środka o stężeniu 5,25% w temperaturze pokojowej. Usunięta zostaje wówczas znacznie większa część warstwy mazistej w porównaniu z metodą konwencjonalnej, bez użycia aparatury ultradźwiękowej. Najskuteczniejsze działanie ultradźwięków obserwowane jest na etapie końcowego płukania kanałów, gdy pilnik umieszczony jest w kanale luźno. Swobodnie oscylujący pilnik umożliwia lepsze działanie aktywowanego płynu płuczącego. Kontakt końcówki ze ścianą skutkuje natomiast zahamowaniem drgań dźwiękowych, co znacznie obniża jakość oczyszczania. Technika pracy z wykorzystaniem ultradźwięków polega na zastosowaniu ruchu pionowego narzędzia, nie należy jednak przekraczać zakresu większego niż 2 mm ani wywierać zbyt dużej siły na ściany kanału, aby uniknąć powstania stopni. W literaturze polecane są również metoda skrócenia długości roboczej o 1–2 mm i opracowanie części przywierzchołkowej narzędziami ręcznymi, co ma na celu ochronę otworu fizjologicznego.

Nie ma obecnie jednego, obowiązującego protokołu płukania kanału. Na podstawie danych z aktualnej literatury oraz doświadczeń własnych autora końcowe płukanie kanałów przeprowadzono w sposób przedstawiony na schemacie 1.

Opatrunek

Analizując dane z piśmiennictwa oraz doświadczenia własne autora, zdecydowano o założeniu na tydzień opatrunku do kanału w formie zarobionej ex tempore pasty, w której skład wchodziła 2% chlorheksydyna i wodorotlenek wapnia (zdj. 14). Założony opatrunek zwiększa skuteczność w zwalczaniu infekcji z udziałem E. faecalis, który jest odpowiedzialny według piśmiennictwa za większość przypadków nieudanego leczenia endodontycznego. Zdecydowano o zastosowaniu tej mieszanki jako opatrunku tymczasowego, mając na uwadze zdolność wodorotlenku wapnia do podnoszenia poziomu pH w zębinie korzeniowej, która zostaje utrzymana dzięki połączeniu tych substancji.

W porównaniu z tradycyjnym użyciem kombinacji Ca(OH)2 i soli fizjologicznej jako środka leczniczego nie odnotowano zwiększonego poziomu działania antybakteryjnego w odniesieniu do E. faecalis i C. albicans po oznaczeniu ich za pomocą agarowego testu dyfuzji – dane te przemawiają za takim postępowaniem klinicznym.

Ubytek szczelnie zaopatrzono materiałem tymczasowym (zdj. 15–16). W celu oceny dokładności opracowania kanału i usunięcia starego materiału wypełniającego kanał, który niewątpliwie był rezerwuarem patogenów, zlecono wykonanie zdjęcia rentgenowskiego. Analiza zdjęcia potwierdziła dokładność przeprowadzonego zabiegu (zdj. 17).

Wizyty kontrolne

Na kolejnej wizycie, która odbyła się 7 dni, później z satysfakcją zaobserwowano zamknięcie się przetoki dziąsłowej i jej znaczne ograniczenie (zdj. 18). Ponownie przeprowadzono irygację kanału według schematu opisanego powyżej z zastosowaniem ultradźwięków, przestrzegając wyznaczonej wcześniej długości roboczej, którą ponownie uprzednio zweryfikowano (zdj. 19). Następnie wypełniono kanał ostatecznie metodą kondensacji bocznej gutaperki. Technika kondensacji bocznej gutaperki nadal jest globalnym standardem, do którego są porównywane inne techniki ostatecznego wypełniania kanałów (zdj. 20).

Oczywiście niezmiennym standardem postępowania jest wykonanie diagnostyki radiologicznej po wykonanym leczeniu endodontycznym. W przypadku leczenia endodontycznego niepowikłanego zmianami okołowierzchołkowymi zalecana jest kontrola kliniczna i radiologiczna po roku, natomiast przy występującej zmianie okołowierzchołkowej zaleca się kontrolę po 6 miesiącach.

Następnie szczelnie odbudowano koronę zęba z zastosowaniem materiału kompozytowego (zdj. 21–22). Materiałem użytym do wymodelowania korony były zastosowane w technice warstwowej: zębina uniwersalna Enamel Plus HRi – UD 2i oraz materiał szkliwny Enamel HRi – UE1 (Micerium). Ostateczne opracowanie i polerowanie odbudowy przeprowadzono przy użyciu zestawu Enamel Shiny (Micerium). Efekt ostateczny bezpośrednio po wykonaniu odbudowy był satysfakcjonujący (zdj. 23). Zdjęcie radiologiczne wykonywane po przeprowadzonym leczeniu potwierdziło szczelność wykonanej procedury (zdj. 24). Kontrolne zdjęcie wykonane po 6 miesiącach od zakończonego leczenia oraz asymptomatyczność zęba 25 nastrajają optymistycznie i potwierdzają skuteczność przeprowadzonej terapii (zdj. 25). 

Podsumowanie

Powtórne leczenie endodontyczne jest trudnym zadaniem. Niewątpliwie zastosowanie irygacji kanałów płynami aktywowanymi ultradźwiękami zwiększa szansę na uzyskanie pozytywnego wyniku leczenia. Właściwe zastosowane procedur endodontycznych uwzględniających aktualną wiedzę oraz skrupulatne przestrzeganie procedur klinicznych umożliwiają osiągnięcie efektów terapii z dobrą prognozą długoterminową.