Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zastosowanie ultradźwięków w powtórnym leczeniu endodontycznym
Analiza problemu w świetle literatury i doświadczeń własnych

artykuły | 16 czerwca 2018 | NR 40
172

Przekrojowe badania epidemiologiczne ujawniają, że ponad 1/3 zębów leczonych endodontycznie wykazuje obecność zmian okołowierzchołkowych lub zespołu zmian określanych jako post-treatment disease. Niniejszy artykuł przybliża tematykę związaną z zastosowaniem ultradźwięków w endodoncji jako nowoczesnej metody zwiększającej skuteczność i dokładność prowadzonego powtórnego leczenia endodontycznego.

Powtórne leczenie endodontyczne – wskazania

Podjęcie decyzji o wykonaniu powtórnego leczenia kanałowego od strony korony zęba (ang. retreatment) jest często problematyczne. Związane jest to z tym, że wynik badania klinicznego wraz z oceną radiologiczną danego przypadku klinicznego jest często niejednoznaczny. W takich sytuacjach należy wziąć pod uwagę wytyczne Europejskiego Stowarzyszenia Endodontycznego (ang. European Society of Endodontology – ESE). Zgodnie z nimi, kontrola radiologiczna po zakończonym leczeniu endodontycznym powinna być zlecana co najmniej po roku od zakończenia terapii, a następnie powtarzana w zależności od wyniku klinicznego i radiologicznego przeprowadzonego leczenia. Wynik kontroli radiologicznej po przeprowadzonym leczeniu ukazujący zmiany okołowierzchołkowe o tej samej wielkości lub nieznacznie zmniejszone w stosunku do sytuacji wyjściowej uniemożliwia jednoznaczną ocenę skuteczności leczenia. W tej sytuacji przytaczane wytyczne zalecają kontrolę radiologiczną przez przynajmniej kolejne 48 miesiące, z zastrzeżeniem, że leczony endodontycznie ząb nie jest źródłem dolegliwości bólowych ani nie jest planowane wykonanie nowej odbudowy na tym zębie. Wskazaniem do powtórnego leczenia endodontycznego jest natomiast uznanie niepowodzenia pierwotnego leczenia endodontycznego, za które uznaje się następujące sytuacje kliniczne: 

  1. ząb leczony endodontycznie jest przyczyną powstania manifestującej się klinicznie infekcji (miejscowej, ogólnej),
  2. zmiana okołowierzchołkowa widoczna na zdjęciu radiologicznym pojawiła się po przeprowadzonym leczeniu lub istniejąca wcześniej zmiana się powiększyła,
  3. zmiany okołowierzchołkowe są tej samej wielkości lub nieznacznie zmniejszyły się w ciągu 48-miesięcznego okresu obserwacji,
  4. w badaniu radiologicznym obserwowane są objawy aktywnej resorpcji korzenia.

W przypadku niepowodzenia pierwotnego leczenia endodontycznego należy rozważyć alternatywę dla ekstrakcji, jaką jest powtórne leczenie kanałowe od strony korony zęba lub leczenie chirurgiczne. Powtórne leczenie kanałowe jest procedurą, którą należy rozważyć jako metodę z wyboru w większości przypadków klinicznych. Według piśmiennictwa powodem niepowodzenia są bakterie pozostałe w systemie endodontycznym zęba i właściwe opracowanie kanału daje dobre efekty, a ponadto jest zabiegiem mniej inwazyjnym. 

Obecność zmian około-wierzchołkowych

Analiza piśmiennictwa jednoznacznie udowadnia, że głównym wskazaniem do przeprowadzenia powtórnego leczenia endodontycznego są niegojące się lub powstałe zmiany patologiczne w obrębie tkanek okołowierzchołkowych. W większości przypadków klinicznych główną przyczyną niepowodzenia pierwotnego leczenia endodontycznego jest przetrwanie mikroorganizmów w świetle kanału korzeniowego. Wyniki badań klinicznych ujawniają, iż ok. 80% wszystkich zmian okołowierzchołkowych związanych z systemem kanałowym może ulec wygojeniu w wyniku prawidłowo przeprowadzonego leczenia endodontycznego. Utrzymujące się zmiany okołowierzchołkowe należy różnicować z blizną tworzącą się w tym rejonie po przeprowadzonym leczeniu endodontycznym. Manifestuje się ona jako przejaśnienie wokół wierzchołka korzenia zęba. W przypadku gdy ząb przyczynowy pozostaje klinicznie asymptomatyczny, nie powinna ona budzić niepokoju. 

Przetrwanie mikroorganizmów w świetle systemu endodontycznego zęba

Jedną z wielu przyczyn niepowodzenia pierwotnego leczenia endodontycznego jest przetrwanie mikroorganizmów w świetle systemu endodontycznego zęba. Wiąże się to ze skomplikowaną anatomią kanałów, obecnością kanałów dodatkowych czy struktur łączących kanały zwanych cieśnią, które utrudniają skuteczną ich eliminację. Szczególnym problemem podczas powtórnego leczenia endodontycznego w związku z przetrwałą infekcją wewnątrzkorzeniową może być Enterococcus faecalis. To bakteria, której wyeliminowanie w trakcie powtórnego leczenia endodontycznego jest szczególnie problematyczne ze względu na wykształcenie przez tę bakterię mechanizmów obronnych skierowanych przeciwko tradycyjnie stosowanym płynom podczas płukania kanałów. Zastosowanie chlorheksydyny jako środka płuczącego czy składnika tymczasowych opatrunków aplikowanych do kanału może w znaczącym stopniu ograniczać jej namnażanie się. Oprócz wyżej wymienionej bakterii również grzyby, m.in. Candida albicans, mogą odpowiadać za niepowodzenie powtórnego leczenia endodontycznego. Literatura donosi, że E. faecalis oraz grzyby mogą być powodem niepowodzenia powtórnego leczenia endodontycznego nawet w 75% przypadków. Problemem klinicznym są również infekcje zlokalizowane w obrębie tkanki okołowierzchołkowej, które powstają w wyniku przepchnięcia zakażonej zawartości poza wierzchołek korzenia. Przetrwanie mikroorganizmów stwarza trudności także w przypadku obecności złamanych narzędzi czy obliteracji, szczególnie w okolicy okołowierzchołkowej, w której ich populacja jest najliczniejsza. W związku z powyższym zastosowanie ultradźwięków w irygacji kanałów poddawanych powtórnemu leczeniu endodontycznemu jest szczególnie korzystne. Ultradźwięki mają również zastosowanie w innych etapach leczenia endodontycznego zęba, takich jak:

  • tworzenie dostępu do komory,
  • odnajdywanie zobliterowanych kanałów,
  • usuwanie kamieni miazgowych, tzw. zębiniaków,
  • usuwanie przeszkód wewnątrzkanałowych,
  • kondensacja gutaperki,
  • wykonywanie powtórnego leczenia endodontycznego, tzw. retreatment,
  • usuwanie metalowych wkładów koronowo-korzeniowych,
  • kondensowanie MTA,
  • chirurgia endodontyczna.

Reinfekcja kanału w związku z obecnością nieszczelnej odbudowy

Ważnym etapem w postępowaniu klinicznym jest wykonanie szczelnej odbudowy leczonego zęba. W przypadku powstania nieszczelności odbudowy dochodzi do reinfekcji wypełnionego kanału i niweczy uzyskany efekt terapeutyczny. Wtórne zakażenie kanału jest obecnie przedmiotem wielu badań, może nastąpić już po trzech dniach od powstania mikroprzecieku (taki wynik prezentują badania wykonane metodą penetracji barwnika) lub po 30 dniach w ekspozycji na ślinę ludzką. Ciekawe badania oceniające wpływ jakości odbudowy części koronowej na sukces w leczeniu endodontycznym zaprezentowali Ray i Trope. Wykazali wpływ szczelnej odbudowy części koronowej na wynik leczenia endodontycznego (tab. 1).

Tab. 1. Wpływ jakości odbudowy części koronowej na sukces w leczeniu endodontycznym według Raya i Tropa [19]
Jakość leczenia endodontycznego Jakość odbudowy koronowej Sukces w leczeniu mierzony brakiem zmian okołowierzchołkowych
dobra dobra 91,4
dobra zła 44,1
zła dobra 67,7
zła zła 18,1

Opis przypadku

Do gabinetu autora zgłosiła się pacjentka z powodu dolegliwości bólowych, jakie pojawiły się u leczonego wiele lat wcześniej endodontycznie zęba 25. Zebrano wywiad w formie precyzyjnej ankiety, a następnie wykonano dokładne badanie kliniczne pacjentki wraz z oceną dostarczonego zdjęcia pantomograficznego. Korona zęba 25, która została odbudowana materiałem kompozytowym, wykazywała nieszczelność. Ponadto w rzucie wierzchołka zęba 25 obecna była czynna przetoka dziąsłowa (zdj. 1–2). Ząb wykazywał dodatnią reakcję na opukiwanie pionowe. Analiza zdjęcia pantomograficznego (zdj. 3) wykazała niedopełnienie kanału oraz obecność zmiany okołowierzchołkowej. Po analizie sytuacji zaproponowano pacjentce plan leczenia, który uwzględniał również leczenie pozostałych zębów. Plan został dokładnie omówiony, opisany i podpisany przez pacjentkę, którą poinformowano również o stopniu ryzyka prowadzonego leczenia i możliwych alternatywnych metodach leczenia.

Plan leczenia przedstawił się następująco:

  1. Wykonanie szczelnej odbudowy korony zęba 25.
  2. Wykonanie powtórnego leczenia endodontycznego zęba 25.
  3. Odbudowa bezpośrednia korony zęba 25 materiałem kompozytowym po zakończonym leczeniu endodontycznym.
  4. Leczenie pozostałych zębów.

 

Przystąpiono do realizacji planu leczenia. Wykonano znieczulenie nasiękowe (4% Ubistesin, 3MESPE). Usunięto wypełnienie kompozytowe (zdj. 4), pracując powoli, z przerwami i w powiększeniu (Lupy Keeler 3,0×). Czynność tę wykonano kątnicą przyspieszającą, aby uniknąć mikropęknięć w obrębie tkanek twardych leczonego zęba. Jego ściany odbudowano za pomocą kompozytu i wyniesiono naddziąsłowo (zdj. 5–7). W literaturze technika ta określana jest z ang. margin elevation technique. Wykonana procedura umożliwiła założenie koferdamu, tak ważnego dla przeprowadzenia w sposób właściwy powtórnego leczenia endodontycznego (zdj. 8). Usunięto materiał wypełniający kanał, co umożliwiło uzyskanie dostępu do pełnej jego długości (zdj. 9). Zastosowano endometr w celu określenia długości roboczej kanału (zdj. 10–11). Jest to obecnie standard postępowania w leczeniu endodontycznym. Endometr zapewnia bardzo dokładny pomiar określający położenie otworu wierzchołkowego względem punktu referencyjnego. Wyznaczenie długości roboczej przy użyciu endometru daje znacznie lepsze wyniki niż ocena długości kanału metodą radiologiczną. Po ustaleniu długości roboczej kanałów przystąpiono do przeprowadzenia powtórnego leczenia endodontycznego. Kanały leczonego e...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy