Podstawowe właściwości podchlorynu sodu:
POLECAMY
- nieznaczna toksyczność zarówno miejscowa, jak i ogólnoustrojowa,
- działanie proteolityczne – zdolność rozpuszczania żywej i martwej tkanki,
- szerokie spectrum działania przeciwbakteryjnego i wysoka efektywność działania przeciwko bakteriom tlenowym i beztlenowym, a także mikroorganizmom zorganizowanym w biofilm bakteryjny,
- zdolność usuwania warstwy mazistej,
- dezaktywacja endotoksyn,
- niska zdolność wywołania reakcji anafilaktycznej,
- efekt wybielający [1–3].
Jednak nie jest to preparat pozbawiony wad. Toksyczność podchlorynu sodu zwiększa się bowiem wraz z jego stężeniem. Dopuszczone do stosowania w leczeniu endodontycznym stężenia to 0,5–5,25%.
Ostatnio pojawiają się doniesienia o wskazaniach do stosowania stężeń nawet 6%. Warto jednak pamiętać, że skuteczność podchlorynu sodu nie zależy wyłącznie od jego stężenia, ale także od czasu działania, temperatury preparatu, a także od jego aktywacji, np. ultradźwiękami, częstej wymiany roztworu i także użycia innych środków chemicznych, np. alkoholu izopropylowego. Aktywacja podchlorynu przy wykorzystaniu ultra-
dźwięków z użyciem luźno pracujących w kanale pilników na końcówki endochuck (ang. passive ultrasonic irrigation – PUI), powoduje powstanie zjawiska kawitacji, czyli wytworzenie licznych pęcherzyków gazu w płynie, co zwiększa penetrację chloru, a dodatkowo wzrasta temperatura podchlorynu, co poprawia jego właściwości lityczne i bakteriobójcze [4–7].
Przypadkowemu przedostaniu się podchlorynu sodu poza tkanki twarde zęba mogą towarzyszyć bardzo poważne powikłania. Stopień tych powikłań jest wprost proporcjonalny do wielkości zastosowanego stężenia. Są to:
- silny ból mimo zastosowanego znieczulenia,
- obrzęk, a następnie krwiak, często w miejscu stosunkowo odległym od miejsca podania,
- poparzenia błon śluzowych jamy ustnej, zatok szczękowych,
- poparzenie gałki ocznej – zarówno lekarza, jak i pacjenta,
- martwica błony śluzowej, skóry i tkanki podskórnej,
- trwałe lub przejściowe porażenia neurologiczne,
- martwica kości [8–11].
Nie są to powikłania występujące często, jednak bardzo niebezpieczne. Opisy przypadków ciężkich powikłań związanych z przypadkowym przedostaniem się podchlorynu sodu do tkanek otaczających ząb stale pojawiają się w piśmiennictwie [12–14].
Dlatego warto rozważyć, jakie sytuacje kliniczne powinny skłonić lekarza do szczególnej uwagi i ostrożności. Takie przypadki kliniczne można podzielić na sytuacje wynikające z:
- anatomii zęba – zęby z szerokim otworem wierzchołkowym u pacjentów młodocianych lub zęby o takiej budowie u pacjentów dorosłych [15],
- procesu chorobowego dotyczącego:
- korony zęba – ubytek próchnicowy kl. II wg Blacka schodzący poddziąsłowo, ubytek kl. V wg Blacka penetrujący do komory zęba,
- korzenia zęba:
– resorpcja wewnętrzna – rozpoczyna się w zębinie i szerzy się od strony wnętrza zęba w stronę cementu korzeniowego. Podział wg Jeannereta:
• typ A – resorpcja korony,
• typ B – resorpcja korzenia,
• typ C – resorpcja z perforacją ściany kanału,
– resorpcja zewnętrzna – rozpoczyna się od cementu korzeniowego i ze względu na lokalizację można ją podzielić na:
• zapalną resorpcję kości i wierzchołka korzenia,
• zewnętrzną resorpcję umiejscowioną bocznie,
• zewnętrzną resorpcję z perforacją kanału,
• resorpcję zewnętrzną przyszyjkową [16–18],
- czynników jatrogennych:
- perforacje – w obrębie korony, dna komory, korzenia na różnej głębokości [19, 20],
- złamania i pęknięcia zęba [21, 22].
Wszystkie wymienione sytuacje wiążą się ze zwiększonym prawdopodobieństwem przedostania się preparatów płuczących poza tkanki zęba.
Jak można się przygotować przed leczeniem takich zębów, aby uniknąć niepotrzebnych powikłań? Kluczowa w tej sytuacji jest dokładna i staranna diagnostyka. Rozpoczyna się od szczegółowego badania przedmiotowego i podmiotowego.
Badanie kliniczne potrafi naprowadzić na istniejący w danym zębie problem. Lekarze specjaliści z zakresu endodoncji leczą często pacjentów, u których leczenie kanałowe zostało już rozpoczęte przez innego lekarza, są to sytuacje wymagające szczególnej uwagi. W każdej sytuacji, kiedy pacjent jest referowany, lepiej jest wykonać wyjściowo własne zdjęcie radiologiczne zęba, który wymaga leczenia.
Podstawą w leczeniu kanałowym są zdjęcia radiologiczne punktowe, teraz najczęściej wykonywane w systemie radiografii cyfrowej. Zdjęcia takie pozwalają znaleźć odpowiedź na wiele pytań, takich jak: wstępna ocena anatomii zęba, liczba korzeni i kanałów, długość kanałów, rozpoznanie anomalii, np. resorpcji korzeni, zmiany chorobowe w obrębie korony zęba. Jednak należy pamiętać, że jest to zdjęcie płaskie obiektu trójwymiarowego. Dlatego w sytuacji, gdy postawienie właściwej diagnozy, a co za tym idzie – ustalenie dalszego postępowania klinicznego, nie jest możliwe, należy sięgnąć po stosunkowo nowy rodzaj badania radiologicznego, jakim jest tomografia stożkowa (ang. cone-beam computer tomography – CBCT). Dzięki badaniu CBCT można uzyskać dodatkowe informacje niemożliwe do uzyskania w inny sposób. Dotyczy to:
- anatomii – morfologia korzeni, liczba kanałów, lokalizacja korzeni względem innych struktur anatomicznych (np. przebieg kanału nerwu zębodołowego dolnego, otwór bródkowy, lokalizacja względem zatok obocznych nosa),
- tkanek okołowierzchołkowych – nietypowa lokalizacja zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych niewidoczna na zdjęciach zębowych ani na pantomogramie, np. od strony policzkowej korzenia podniebiennego w zębach wielokorzeniowych szczęki,
- resorpcji – ocena rozległości, komunikacji z systemem korzeniowym, dokładna lokalizacja i ocena dostępu dla leczenia chirurgicznego,
- diagnostyki pęknięć, złamań,
- perforacji jatrogennych,
- oceny wykonanego leczenia endodontycznego, wykrycia ewentualnych ciał obcych.
Mimo niewątpliwych korzyści płynących z wykonania badania CBCT, należy pamiętać, że jest to badanie o wyższej dawce promieniowania niż zdjęcia zębowe, dlatego zgodnie z podstawową zasadą ochrony radiologicznej ALARA (ang. as low as reasonably achievable) powinno ono być wykonywane tylko wtedy, gdy problem diagnostyczny nie został rozwiązany przez wykonanie zdjęć radiologicznych o niższej dawce lub inną metodą diagnostyczną, a korzyść z wykonania badania przewyższa ryzyko [23–27].
Mając to na uwadze, warto pamiętać o wykorzystaniu narzędzi, których stosowanie nie wiąże się z ryzykiem dla pacjenta.
Taką pomoc stanowi praca w powiększeniu z użyciem lup lub mikroskopu zabiegowego. Ocena zęba pod mikroskopem pozwala na stwierdzenie:
- pęknięć – zwłaszcza pionowych, które nawet w badaniu CBCT mogą się nie uwidocznić,
- obecności perforacji patologicznych lub jatrogennych [22, 28].
Endometr
Urządzeniem, bez którego chyba żaden praktykujący lekarz stomatolog nie wyobraża sobie leczenia kanałowego, jest endometr. Powszechnie znane jest jego zastosowanie w ustalaniu długości roboczej kanału. Pomaga on w zlokalizowaniu położenia otworu fizjologicznego. Dodatkowym zastosowaniem pomiarów elektrometrycznych może być wykrycie perforacji sztucznej lub resorpcyjnej, a także pęknięć zębów. Umieszczając narzędzie endodontyczne w badanym miejscu, uzyskuje się natychmiastowe wskazanie wierzchołka. Pozwala to na rozróżnienie tkanek przyzębia od krwawiącej miazgi, a dzięki temu można uniknąć powikłań wynikających z płukania systemu korzeniowego podchlorynem sodu. Podobnie zareaguje endometr, jeśli dotknie się końcówką pomiarową metalowego wkładu koronowo-korzeniowego, który perforuje ścianę korzenia lub spowodował jego pęknięcie. Dzięki tej wiedzy można zaplanować dalsze postępowanie [29, 30].
Podsumowując, aby uniknąć groźnych, a czasem nieodwracalnych powikłań wynikających z zastosowania podchlorynu sodu jako środka płuczącego, należy przestrzegać kilku zasad:
- stosowanie środków ochronnych: dla pacjenta – koferdam + okulary, osłona odzieży, dla personelu stomatologicznego – okulary. Koferdam po założeniu powinien być dodatkowo uszczelniony, np. płynnym koferdamem, żywicą typu block out resin, masą wyciskową typu light body, teflonem lub nawet zwykłym wypełnieniem czasowym, np. Cavit;
- dokładna diagnostyka przed rozpoczęciem leczenia endodontycznego z uwzględnieniem sytuacji nietypowych wymienionych w artykule;
- wykonanie tymczasowej odbudowy w ubytkach kl. II wg Blacka lub kl. V penetrującej do komory zęba;
- wykonanie prawidłowego dostępu do kanałów;
- ustalenie długości roboczej, wprowadzenie igły irygacyjnej 1–2 mm krócej niż wynosi długość robocza;
- zachowanie otworu fizjologicznego bez nadmiernego poszerzania go;
- stosowanie igieł o średnicy zapobiegającej blokowaniu się w kanale korzeniowym, z bocznym otworem;
- stosowanie strzykawek z możliwością przykręcenia igły (typu luer lock);
- niestosowanie dużego ciśnienia podczas podawania płynu do kanału, podawanie płynu powoli;
- użycie aktywacji mechanicznej, ultradźwiękowej zwiększającej skuteczność preparatu płuczącego, a tam, gdzie to możliwe, stosowanie mniejszych stężeń podchlorynu sodu (1–3%);
- stosowanie endoaspiracji (zdj. 2).
