Addycyjna technika rekonstrukcji filaru korony zęba leczonego endodontycznie

Powtórna odbudowa koron zębów leczonych endodontycznie stanowi złożony problem wynikający z różnorodności sytuacji klinicznych oraz wielu dostępnych protokołów terapii. Rekonstrukcja uszkodzonej korony jest wstępem dla przeprowadzenia w sposób właściwy leczenia endodontycznego, jak również chroni system kanałowy przed ponowną infekcją bakteryjną po jego zakończeniu [1]. Odbudowa zniszczonych tkanek zęba pozbawionego żywej miazgi jest zazwyczaj trudna, a ryzyko katastrofalnego złamania zęba jest znacznie wyższe niż w przypadku zębów z żywą miazgą [2, 3]. Analizując piśmiennictwo, można w sposób jednoznaczny wyciągnąć wniosek, że wiele przypadków kwalifikowanych jako niepowodzenie leczenia endodontycznego zębów dotyczy w głównej mierze etiologii niezwiązanych z przeprowadzonym leczeniem kanałowym. Podstawową przyczyną jest reinfekcja systemu endodontycznego powstająca w związku z nieszczelnością odbudowy [4–6].

Parametrami, które decydują o przetrwaniu wykonanej rekonstrukcji, są wytrzymałość mechaniczna odbudowy oraz tkanek zęba i jakość ich wzajemnego zespolenia [7]. Spośród czynników osłabiających strukturę zęba po terapii endodontycznej należy wymienić próchnicę, utratę tkanek twardych zęba w wyniku preparowania dostępu do komory oraz nadmierne opracowanie kanału w celu stworzenia łoża dla wkładu koronowo-korzeniowego. Powstające w wyniku preparacji rysy i pęknięcia również mogą prowadzić do złamania zęba [8–14]. W związku z tym istotne jest wykonanie takiej odbudowy, która sprosta siłom żucia, zapewniając powrót zęba do jego funkcji oraz przywróci naturalną estetykę uśmiechu. 

W przypadku wykonania rekonstrukcji zęba leczonego endodontycznie istnieje kilka różnych protokołów postępowania. Dostępne piśmiennictwo nie jest spójne i jednoznaczne. Pomocna może być analiza ubytków zębów leczonych endodontycznie i koncepcja terapeutyczna opracowana przez Naumanna dzielącej zęby leczone kanałowo na pięć klas [8, 9]. Przytoczona systematyzacja nie uwzględnia sytuacji klinicznej w powtórnej odbudowie zęba leczonego endodontycznie zaopatrzonego wcześniej koroną protetyczną.

Opis przypadku

Do gabinetu autora zgłosił się pacjent M.P. w związku z uszkodzeniem wykonanej wiele lat wcześniej korony metalowo-akrylowej na zębie 12. (zdj. 1–3). Ząb 12. był leczony endodontycznie przed zaopatrzeniem protetycznym. Ustalono, że przeprowadzone wówczas leczenie endodontyczne było związane z utratą żywotności zęba w wyniku urazu. Analiza zleconego zdjęcia wykonanego w technice kąta prostego wykazała niepełne wypełnienie kanału zęba 12. materiałem kontrastowym bez widocznych zmian okołowierzchołkowych. Ze względu na nieprawidłowości przeprowadzonego wcześniej leczenia endodontycznego powzięto decyzję o wykonaniu retreatmentu wraz z odbudową protetyczną korony zęba. Precyzyjne i dokładne zrealizowanie każdego etapu leczenia w prezentowanych w niniejszej publikacji przypadkach klinicznych mogło być przeprowadzone w warunkach kontrolowanych dzięki pracy w powiększeniu. 

Procedurę kliniczną rozpoczęto od wstępnego dobrania koloru odbudowy, oscylował on między odcieniami A2/A3/A3,5 według kolornika Vita. Następnie pobrano wycisk sytuacji wyjściowej w celu zaopatrzenia pacjenta w koronę tymczasową po zdjęciu korony. Wykonano znieczulenie miejscowe nasiękowe (Septanest 1:200 000, Septodont). Po uzyskaniu anestezji przez rozcięcie korony i przyłożenie do niej końcówki z ultradźwiękami zdjęto koronę protetyczną, uwidaczniając znacznie oszlifowany i uszkodzony w wyniku próchnicy filar zęba 12. (zdj. 4). Ząb oczyszczono z cementu i próchnicy, pracując powoli, z przerwami, z zastosowaniem kątnicy przyspieszającej. Stan tkanek zęba po opracowaniu umożliwiał podjęcie dalszych czynności zmierzających do przeprowadzenia powtórnego leczenia endodontycznego. Założono koferdam i przystąpiono do retreatmentu zęba 12. (zdj. 5–7). Powtórne leczenie endodontyczne przeprowadzono wedle obowiązujących zasad. Po jego zakończeniu zlecono wykonanie zdjęcia rentgenowskiego techniką kąta prostego w celu oceny jakości wypełnienia kanału. Pacjenta umówiono na kolejną wizytę. 

Analiza kliniczna i radiologiczna przeprowadzonego leczenia umożliwiła przystąpienie do odbudowy korony zęba z zastosowaniem porcelany skaleniowej Ceramco (Dentsply) łączonej adhezyjnie z tkankami zęba po uprzedniej addycyjnej odbudowie zrębu korony. Zweryfikowano kolor ceramiki, potwierdzając wybrany wcześniej kolor. Założono koferdam i usunięto wypełnienie tymczasowe. 

Dokładnie wygładzono brzegi ubytku z użyciem krążków ściernych i zestawu gumek do polerowania. Ze względu na znaczny ubytek tkanek twardych korony zęba 12. było konieczne zastosowanie wkładu koronowo-korzeniowego. Najlepszą metodą uzyskania dobrej stabilizacji mechanicznej w rekonstrukcji zniszczonego zęba jest odpowiednie objęcie struktury naddziąsłowej przez stworzenie tzw. efektu obręczy (ang. ferrule effect). Zasada ta dotyczy wszystkich zębów leczonych 
endodontycznie, w których odbudowie zastosowanie wkładów koronowo-korzeniowych jest konieczne. Według niej zaleca się objęcie struktury naddziąsłowej zęba koroną protetyczną w optymalnych warunkach na co najmniej 2 mm wysokości oraz o grubości ściany minimum 1 mm, na całym jego obwodzie, przy zachowaniu równoległości jego zewnętrznych ścian [10–12]. Postępowanie kliniczne realizowane według tych zaleceń zwiększa stabilizację wkładu koronowo-korzeniowego, polepsza mechanikę konstrukcji oraz zabezpiecza przed degradacją cementu łączącego wkład z tkankami zęba. Ważne jest, aby wkład nie służył pierwotnie retencji nadbudowy, lecz aby optymalizował jego kształt oporowy. Z kanału usunięto gutaperkę z około 
3/4 jego długości, pozostawiając około 4 mm materiału wypełniającego kanał w okolicy okołowierzchołkowej (zdj. 8). Po ocenie poprawności wykonania tego etapu zabiegu przystąpiono do wybrania odpowiedniego wkładu koronowo-korzeniowego.

Zastosowano systemu EnaPost 2% (Micerium), decydując się na wkład o średnicy 1,0–1,45 mm. Preparacja pod wkład była minimalna. W celu uniknięcia kontaminacji bakteryjnej powierzchni wkładu podczas przymiarki wykorzystano inny wkład o tej samej kalibracji. Wkład skrócono do pożądanej długości wiertłem diamentowym z intensywnym chłodzeniem wodnym, unikając jego przegrzania. Miejsce cięcia oznaczono stoperem, a linia cięcia biegła na jego górnej krawędzi. Opisany sposób postępowania umożliwia precyzyjne dopasowanie wkładu na odpowiednią długość (zdj. 9, 10). Po docięciu wkładu jego powierzchnię przemyto alkoholem, oczekując na jego swobodne odparowanie. Następnie powierzchnię wkładu pokryto dwukrotnie silanem, a po jego odparowaniu zastosowano system łączący wchodzący w skład zestawu EnaPost, tj. mieszankę bondu i katalizatora EnaBond i Ena Catalyst (Micerium). Przygotowany do cementowania wkład umieszczono w ochronnym pudełeczku, chroniąc go przed przedwczesną polimeryzacją. Opracowany kanał przepłukano NaOCl i EDTA, aktywując płyny ultradźwiękami. Następnie kanał osuszono za pomocą sączków papierowych. Kolejnym krokiem było przeprowadzenie wytrawienia opracowanego kanału. Zastosowano technikę wytrawiania roztworem kwasu ortofosforowego o stężeniu 36% przez 2 min. Po dokładnym wypłukaniu wytrawiacza i delikatnym osuszeniu zębiny przystąpiono do aplikacji systemu łączącego EnaBond i Ena Catalyst (Micerium) z użyciem mikropędzelka w kształcie „pacynki”. Następnie sączkiem papierowym usunięto jego nadmiar z kanału. Przygotowany wkład wprowadzono delikatnie do kanału korzeniowego zgodnie z zaleceniami opisanymi w instrukcji w celu wtłoczenia materiału łączącego w głąb kanalików. Po tej czynności wkład wyjęto z kanału, chroniąc go przed zanieczyszczeniem. Wkład osadzono na podwójnie utwardzalnym cemencie kompozytowym EnaCem (Micerium). Wprowadzono go do światła kanału, używając bardzo wygodnego aplikatora mocowanego na końcówce mieszającej. Po wypełnieniu cementem kanału umieszczono w jego świetle wkład. Miejsce odbudowy naświetlano przez 90 sekund od strony policzkowej i podniebiennej. Następnie przystąpiono do addycyjnej odbudowy kompozytowej filaru. Rozpoczęto od wytrawienia tkanek zęba i bondingu korony. W pierwszej kolejności wymodelowano powierzchnie styczne, a następnie pozostałe powierzchnie korony (zdj. 11). Do wymodelowania korony techniką warstwową użyto materiału kompozytowego Enamel plus HRi (Micerium). Zdjęto koferdam i do kieszonki dziąsłowej założono hemostatyczną nić retrakcyjną Ultrapak Knitted Cord nr 000. Oszlifowano zachowawczo koronę zęba, preparując jedynie w kompozycie (zdj. 12, 13). Następnie pobrano wycisk masą silikonową, wycisk przeciwstawny masą alginatową oraz dokonano rejestracji zwarcia. Ząb 12. zaopatrzono w dokładnie przylegającą i estetyczną koronę tymczasową (Protemp II, 3M ESPE). Wykonana w laboratorium korona ceramiczna po kilku dniach od opisanej powyżej procedury została dostarczona do gabinetu stomatologicznego (zdj. 14).

Na modelu oceniono dokładność jej wykonania, kolor i kształt. Zastosowano znieczulenie miejscowe. Po uprzednim usunięciu prowizorium i izolacji pola zabiegowego do kieszonki dziąsłowej założono hemostatyczną nić retrakcyjną (Ultrapak 000). Jest to istotny element procedury klinicznej cementowania adhezyjnego. Założone nici retrakcyjne doskonale izolują miejsce cementowania od wilgoci, ponadto uniemożliwiają pozostawienie w rowku dziąsłowym resztek materiału cementującego. Nitkę zakłada się zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Osadzenie korony przed cementowaniem na tak przygotowanym filarze umożliwiło kliniczną ocenę dokładności przylegania i estetyki wykonanego uzupełnienia. Akceptacja wykonanej pracy pozwoliła na przejście do procedury adhezyjnego cementowania korony. Do cementowania adhezyjnego wykorzystano zestaw Variolink II (Ivoclar Vivadent). W pierwszej kolejności przeprowadzono proces trawienia powierzchni wewnętrznej korony ceramicznej przeznaczonej do adhezyjnego połączenia z wykonaną odbudową filaru kwasem fluorowodorowym przez 2 min (zdj. 15). Po dokładnym wypłukaniu wytrawiacza osuszono tę powierzchnię. W celu ułatwienia odparowania wody zastosowano 95-procentowy roztwór alkoholu (zdj. 16). W celu usunięcia wytrąconych osadów użyto 36-procentowego roztworu kwasu ortofosforowego, aplikując go na 20 s (zdj. 17). Wytrawioną i wysuszoną powierzchnię pokryto silanem, który aplikowano trzykrotnie, zostawiając czas na jego swobodne odparowanie. Powierzchnię silanizowaną pokryto bondem Heliobond Syntac Clasic (Vivadent) (zdj. 19) i umieszczono w ochronnym pudełeczku. Wypiaskowano filar zęba 12. przez 10 s z odległości 5 cm w celu „aktywacji” opracowanych powierzchni. W związku z tym zastosowano piaskarkę Dento-Prep (Ronvig) i proszek tlenku glinu o rozmiarze cząsteczki 50 μm. Przed piaskowaniem zabezpieczono pozostałe tkanki zęba taśmą teflonową. Zastosowano selektywną technikę wytrawiania filaru zęba roztworem kwasu ortofosforowego o stężeniu 36%, następnie wypłukano kwas i delikatnie osuszono tkanki zęba, po czym zaaplikowano płyn Syntac Primer i Syntac Adhesive. Ostatnim etapem przygotowującym filar do adhezyjnego połączenia z koroną ceramiczną było zastosowanie żywicy Heliobond Syntac Clasic (Ivoclar Vivadent; zdj. 20). Do cementowania użyto cementu oznaczonego jako Neutral (Variolink Esthetic LC, Ivoclar Vivadent) bez dodatku katalizatora, aplikując go z nadmiarem do korony zęba. Następnie wprowadzono rekonstrukcję na przygotowany filar (zdj. 21).

Po usunięciu suchym pędzelkiem nadmiarów cementu każdą powierzchnię polimeryzowano kolejno przez 40 s. Polimeryzację przeprowadzono pod płaszczem glicerynowym w celu zablokowania dostępu powietrza, co gwarantowało pełne utwardzenie kompozytu. Usunięto nić retrakcyjną, przeciskając ją delikatnie pod punktami stycznymi. Ostateczne opracowanie powierzchni stycznych przeprowadzono z użyciem metalowych pasków z nasypem diamentowym. Kontroli zwarcia dokonano według obowiązujących zasad. Efekt ostateczny zarówno funkcjonalny, jak i estetyczny w pełni usatysfakcjonował nasz zespół i pacjenta (zdj. 22).

Dyskusja

Przedstawiony przypadek kliniczny opisuje szczegółowo wycinek przeprowadzonego kompleksowego procesu leczenia, jakiemu poddano pacjenta. Na podkreślenie zasługuje idea zastosowania wkładu z włókna szklanego, którego użycie nie służyło pierwotnej retencji nadbudowy, ale optymalizowało jego kształt oporowy. Technika addycyjna odbudowy filaru umożliwiła szlifowanie zęba jedynie w obrębie wykonanej odbudowy kompozytowej, oszczędzając pozostałe tkanki zęba.
Mając na uwadze ciągły rozwój systemów łączących i cementów lutujących, należy się spodziewać coraz lepszych wyników klinicznych zastosowania rekonstrukcji koron zębów leczonych endodontycznie z użyciem nowoczesnych materiałów łączonych adhezyjnie z tkankami zęba. Nie bez znaczenia jest również doskonała estetyka tych prac, ich wytrzymałość mechaniczna oraz brak negatywnego oddziaływania na tkanki 
miękkie.

Piśmiennictwo 

1. Mannoci F., Bhuva B., Stern S. Restoring teeth following root canal re-treatment. Endod Topics 2011; 19: 125–152.
2. Gher M.E. Jr, Dunlap R.M., Anderson M.H. i wsp. Clinical survey of fractured teeth. J Am Dent Assoc 1987; 114: 174–177.
3. Chan C.P., Lin C.P., Tseng S.C. i wsp. Vertical root fracture in endodontically versus nonendodontically treated teeth: a survey of 315 cases in Chinese patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 87: 504–507.
4. Aquilino S.A., Caplan D.J. Relationship between crown placement and the survival of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 2002; 87: 256–263.
5. Vire D.E. Failure of endodontically treated teeth: classification and evaluation. J. Endod 1991; 17: 338–342.
6. Iqbal M.K., Johansson A.A., Akeel R.F. i wsp. A retrospective analysis of factors associated with the periapical status of restored endodontically treated teeth. Int J Prosthodont 2003; 16: 31–38. 
7. Ray H.A., Trope M. Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration. Int Endod J 1995; 28: 12–18.
8. Preoz I., Blankenstein F., Lange K.P. i wsp. Restoring endodontically treated teeth with posts and cores: a review. Quintessence Int 2005; 36: 737–746.
9. Nauman M., Preuss A., Frankenberger R. Load capability of excessively flared teeth restored with fiber-reinforced composite post and all-ceramic crowns. Oper Dent 2006; 31: 699–704.
10. Juloski J., Radovic I., Goracci C. i wsp. Ferrule effect: a literature review. J. Endod., 2012, 38, 11–19.
11. Stankiewicz N.R., Wilson P.R. The ferrule effect: a literature review. Int Endod J 2002; 35: 575-581.
12. Sorensen J.A., Martinoff J.T. Intracoronal reinforcement and coronal coverage: a study of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 1984; 51: 780–784.