Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

1 lutego 2019

NR 45 (Lipiec 2018)

Addycyjna technika rekonstrukcji filaru korony zęba leczonego endodontycznie

0 167

Nowoczesna stomatologia to minimalnie inwazyjna technika pracy traktująca z respektem istniejące tkanki zęba. Powtórne leczenie odtwórcze musi uwzględnić zatem regułę zachowania jak największej ilości jego twardej tkanki, równocześnie kontrolując mechaniczne, funkcjonalne oraz estetyczne aspekty prowadzonego leczenia.

 

Powtórna odbudowa koron zębów leczonych endodontycznie stanowi złożony problem wynikający z różnorodności sytuacji klinicznych oraz wielu dostępnych protokołów terapii. Rekonstrukcja uszkodzonej korony jest wstępem dla przeprowadzenia w sposób właściwy leczenia endodontycznego, jak również chroni system kanałowy przed ponowną infekcją bakteryjną po jego zakończeniu [1]. Odbudowa zniszczonych tkanek zęba pozbawionego żywej miazgi jest zazwyczaj trudna, a ryzyko katastrofalnego złamania zęba jest znacznie wyższe niż w przypadku zębów z żywą miazgą [2, 3]. Analizując piśmiennictwo, można w sposób jednoznaczny wyciągnąć wniosek, że wiele przypadków kwalifikowanych jako niepowodzenie leczenia endodontycznego zębów dotyczy w głównej mierze etiologii niezwiązanych z przeprowadzonym leczeniem kanałowym. Podstawową przyczyną jest reinfekcja systemu endodontycznego powstająca w związku z nieszczelnością odbudowy [4–6].

Parametrami, które decydują o przetrwaniu wykonanej rekonstrukcji, są wytrzymałość mechaniczna odbudowy oraz tkanek zęba i jakość ich wzajemnego zespolenia [7]. Spośród czynników osłabiających strukturę zęba po terapii endodontycznej należy wymienić próchnicę, utratę tkanek twardych zęba w wyniku preparowania dostępu do komory oraz nadmierne opracowanie kanału w celu stworzenia łoża dla wkładu koronowo-korzeniowego. Powstające w wyniku preparacji rysy i pęknięcia również mogą prowadzić do złamania zęba [8–14]. W związku z tym istotne jest wykonanie takiej odbudowy, która sprosta siłom żucia, zapewniając powrót zęba do jego funkcji oraz przywróci naturalną estetykę uśmiechu. 

W przypadku wykonania rekonstrukcji zęba leczonego endodontycznie istnieje kilka różnych protokołów postępowania. Dostępne piśmiennictwo nie jest spójne i jednoznaczne. Pomocna może być analiza ubytków zębów leczonych endodontycznie i koncepcja terapeutyczna opracowana przez Naumanna dzielącej zęby leczone kanałowo na pięć klas [8, 9]. Przytoczona systematyzacja nie uwzględnia sytuacji klinicznej w powtórnej odbudowie zęba leczonego endodontycznie zaopatrzonego wcześniej koroną protetyczną.

Opis przypadku

Do gabinetu autora zgłosił się pacjent M.P. w związku z uszkodzeniem wykonanej wiele lat wcześniej korony metalowo-akrylowej na zębie 12. (zdj. 1–3). Ząb 12. był leczony endodontycznie przed zaopatrzeniem protetycznym. Ustalono, że przeprowadzone wówczas leczenie endodontyczne było związane z utratą żywotności zęba w wyniku urazu. Analiza zleconego zdjęcia wykonanego w technice kąta prostego wykazała niepełne wypełnienie kanału zęba 12. materiałem kontrastowym bez widocznych zmian okołowierzchołkowych. Ze względu na nieprawidłowości przeprowadzonego wcześniej leczenia endodontycznego powzięto decyzję o wykonaniu retreatmentu wraz z odbudową protetyczną korony zęba. Precyzyjne i dokładne zrealizowanie każdego etapu leczenia w prezentowanych w niniejszej publikacji przypadkach klinicznych mogło być przeprowadzone w warunkach kontrolowanych dzięki pracy w powiększeniu. 

Procedurę kliniczną rozpoczęto od wstępnego dobrania koloru odbudowy, oscylował on między odcieniami A2/A3/A3,5 według kolornika Vita. Następnie pobrano wycisk sytuacji wyjściowej w celu zaopatrzenia pacjenta w koronę tymczasową po zdjęciu korony. Wykonano znieczulenie miejscowe nasiękowe (Septanest 1:200 000, Septodont). Po uzyskaniu anestezji przez rozcięcie korony i przyłożenie do niej końcówki z ultradźwiękami zdjęto koronę protetyczną, uwidaczniając znacznie oszlifowany i uszkodzony w wyniku próchnicy filar zęba 12. (zdj. 4). Ząb oczyszczono z cementu i próchnicy, pracując powoli, z przerwami, z zastosowaniem kątnicy przyspieszającej. Stan tkanek zęba po opracowaniu umożliwiał podjęcie dalszych czynności zmierzających do przeprowadzenia powtórnego leczenia endodontycznego. Założono koferdam i przystąpiono do retreatmentu zęba 12. (zdj. 5–7). Powtórne leczenie endodontyczne przeprowadzono wedle obowiązujących zasad. Po jego zakończeniu zlecono wykonanie zdjęcia rentgenowskiego techniką kąta prostego w celu oceny jakości wypełnienia kanału. Pacjenta umówiono na kolejną wizytę. 

Analiza kliniczna i radiologiczna przeprowadzonego leczenia umożliwiła przystąpienie do odbudowy korony zęba z zastosowaniem porcelany skaleniowej Ceramco (Dentsply) łączonej adhezyjnie z tkankami zęba po uprzedniej addycyjnej odbudowie zrębu korony. Zweryfikowano kolor ceramiki, potwierdzając wybrany wcześniej kolor. Założono koferdam i usunięto wypełnienie tymczasowe. 

Dokładnie wygładzono brzegi ubytku z użyciem krążków ściernych i zestawu gumek do polerowania. Ze względu na znaczny ubytek tkanek twardych korony zęba 12. było konieczne zastosowanie wkładu koronowo-korzeniowego. Najlepszą metodą uzyskania dobrej stabilizacji mechanicznej w rekonstrukcji zniszczonego zęba jest odpowiednie objęcie struktury naddziąsłowej przez stworzenie tzw. efektu obręczy (ang. ferrule effect). Zasada ta dotyczy wszystkich zębów leczonych 
endodontycznie, w których odbudowie zastosowanie wkładów koronowo-korzeniowych jest konieczne. Według niej zaleca się objęcie struktury naddziąsłowej zęba koroną protetyczną w optymalnych warunkach na co najmniej 2 mm wysokości oraz o grubości ściany minimum 1 mm, na całym jego obwodzie, przy zachowaniu równoległości jego zewnętrznych ścian [10–12]. Postępowanie kliniczne realizowane według tych zaleceń zwiększa stabilizację wkładu koronowo-korzeniowego, polepsza mechanikę konstrukcji oraz zabezpiecza przed degradacją cementu łączącego wkład z tkankami zęba. Ważne jest, aby wkład nie służył pierwotnie retencji nadbudowy, lecz aby optymalizował jego kształt oporowy. Z kanału usunięto gutaperkę z około 
3/4 jego długości, pozostawiając około 4 mm materiału wypełniającego kanał w okolicy okołowierzchołkowej (zdj. 8). Po ocenie poprawności wykonania tego etapu zabiegu przystąpiono do wybrania odpowiedniego wkładu koronowo-korzeniowego.

Zastosowano systemu EnaPost 2% (Micerium), decydując się na wkład o średnicy 1,0–1,45 mm. Preparacja pod wkład była minimalna. W celu uniknięcia kontaminacji bakteryjnej powierzchni wkładu podczas przymiarki wykorzystano inny wkład o tej samej kalibracji. Wkład skrócono do pożądanej długości wiertłem diamentowym z intensywnym chłodzeniem wodnym, unikając jego przegrzania. Miejsce cięcia oznaczono stoperem, a linia cięcia biegła na jego górnej krawędzi. Opisany sposób postępowania umożliwia precyzyjne dopasowanie wkładu na odpowiednią długość (zdj. 9, 10). Po docięciu wkładu jego powierzchnię przemyto alkoholem, oczekując na jego swobodne odparowanie. Następnie powierzchnię wkładu pokryto dwukrotnie silanem, a po jego odparowaniu zastosowano system łączący wchodzący w skład zestawu EnaPost, tj. mieszankę bondu i katalizatora EnaBond i Ena Catalyst (Micerium). Przygotowany do cementowania wkład umieszczono w ochronnym pudełeczku, chroniąc go przed przedwczesną polimeryzacją. Opracowany kanał przepłukano NaOCl i EDTA, aktywując płyny ultradźwiękami. Następnie kanał osuszono za pomocą sączków papierowych. Kolejnym krokiem było przeprowadzenie wytrawienia opracowanego kanału. Zastosowano technikę wytrawiania roztworem kwasu ortofosforowego o stężeniu 36% przez 2 min. Po dokładnym wypłukaniu wytrawiacza i delikatnym osuszeniu zębiny przystąpiono do aplikacji systemu łączącego EnaBond i Ena Catalyst (Micerium) z użyciem mikropędzelka w kształcie „pacynki”. Następnie sączkiem papierowym usunięto jego nadmiar z kanału. Przygotowany wkład wprowadzono delikatnie do kanału korzeniowego zgodnie z zaleceniami opisanymi w instrukcji w celu wtłoczenia materiału łączącego w głąb kanalików. Po tej czynności wkład wyjęto z kanału, chroniąc go przed zanieczyszczeniem. Wkład osadzono na podwójnie utwardzalnym cemencie kompozytowym EnaCem (Micerium). Wprowadzono go do światła kanału, używając bardzo wygodnego aplikatora mocowanego na końcówce mieszającej. Po wypełnieniu cementem kanału umieszczono w jego świetle wkład. Miejsce odbudowy naświetlano przez 90 sekund od strony policzkowej i podniebiennej. Następnie przystąpiono do addycyjnej odbudowy kompozytowej filaru. Rozpoczęto od wytrawienia tkanek zęba i bondingu korony. W pierwszej kolejności wymodelowano powierzchnie styczne, a następnie pozostałe powierzchnie korony (zdj. 11). Do wymodelowania korony techniką warstwową użyto materiału kompozytowego Enamel plus HRi (Micerium). Zdjęto koferdam i do kieszonki dziąsłowej założono hemostatyczną nić retrakcyjną Ultrapak Knitted Cord nr 000. Oszlifowano zachowawczo koronę zęba, preparując je...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy