Dołącz do czytelników
Brak wyników

Czy mikroskop endodontyczny jest standardem w leczeniu?

artykuły | 19 stycznia 2018 | NR 31
151

Wymogi właściwej wizualizacji pola operacyjnego w endodoncji spowodowały konieczność zastosowania powiększenia w endodoncji konwencjonalnej, ale także w zabiegach mikrochirurgicznych. Początkowo próbowano wykorzystywać w endodoncji lupy, jednak nie są one narzędziem konkurencyjnym w stosunku do mikroskopu. Brak źródła światła w osi optycznej operatora powoduje, że są one niewystarczające w zabiegach endodontycznych, gdzie pole operacyjne znajduje się w obrębie przebiegu kanału.

Mikroskop endodontyczny umożliwiający uwidocznienie szczegółów w powiększeniu 3–20 × (maks. 40 ×) oraz zapewniający intensywne oświetlenie operowanego pola okazał się niezbędny w leczeniu i współcześnie można uznać, że powoli staje się standardem. Dzięki pracy w powiększeniu leczenie endodontyczne może być bardziej przewidywalne, można też uniknąć niepotrzebnych powikłań, a te istniejące próbować naprawić [1]. 

W 1590 r. Van Jansen skonstruował pierwszy mikroskop optyczny. W medycznych zabiegach mikrochirurgicznych urządzenie to wykorzystywane jest już z powodzeniem około 75 lat, a w ciągu ostatnich 10 lat zdobywa coraz więcej zwolenników wśród stomatologów praktyków. Zabiegi w chirurgii medycznej wykonywane są w pełnym znieczuleniu ogólnym, pole operacyjne jest nieruchome i kontrolowane przez zespół chirurgiczno-anestezjologiczny. W endodoncji pacjent ma pełną możliwość ruchu, stąd początkowo uważano, że mikroskop operacyjny będzie bardzo trudny do wykorzystania. Mały ruch głowy pacjenta powoduje, że pole operacyjne może wyjść poza pole widzenia w obiektywie mikroskopu. Jednak okazało się, że przy właściwej współpracy z pacjentem i ergonomicznie pracującej asyście endodoncja nie tylko jest możliwa, ale jakościowo znacząco lepsza. Możliwość powiększenia pola zabiegowego i trzykrotnie lepsze oświetlenie w stosunku do lamp powszechnie używanych w chirurgii poprawiły zasadniczo przewidywalność zabiegów w endodoncji. Źródło światła znajdującego się w osi optycznej lekarza powoduje, że ma on możliwość dobrej obserwacji szczegółów z wykorzystaniem małych i średnich powiększeń do około 19–20 mm przebiegu korzenia z wykorzystaniem wyższych do obserwacji szczegółów [2]. 

Powiększenie

Dobre widzenie szczegółów nie jest możliwe bez powiększenia. Opracowany kanał mający średnicę 50–100 µm dla nieuzbrojonego oka stomatologa jest ukryty za ujściem kanału. Należy pamiętać, że wraz z powiększaniem szczegółów pola operacyjnego maleje wyczucie głębi, a równocześnie wymagane jest zastosowanie intensywniejszego oświetlenia. Stąd najczęściej wykorzystuje się niższe wartości powiększeń: 6–12 × w trakcie większości zabiegów, 10–20 × w mikrochirurgii zabiegowej oraz do 30 × w celu obserwacji szczegółów. Praca w dużych powiększeniach jest trudna – niełatwo ustabilizować obraz, a mimowolne, nawet niewielkie poruszenie się pacjenta powoduje ucieczkę obrazu poza obserwowane pole i wymusza na operatorze ciągłą zmianę ustawień mikroskopu.

Mikroskop wykorzystywany jest zarówno w endodoncji konwencjonalnej, jak i coraz częściej w zabiegach chirurgii okołowierzchołkowej czy periodontologicznej (osteotomie, kiretaże okołowierzchołkowe, resekcje, wsteczne wypełnianie kanałów korzeniowych). Możliwe stały się ograniczone osteotomie w miejscach trudno dostępnych, wykrywanie pęknięć i złamań korony, korzenia, wykrywanie i zaopatrzenie perforacji, usuwanie złamanych narzędzi, dokładne badanie powierzchni resekowanych wierzchołków korzeni, a także wsteczne wypełnianie kanałów po ich właściwym opracowaniu [3].

Już Rubinstein i Kim wprowadzili kliniczną i radiologiczną obserwację 94 przypadków chirurgicznych (resekcje wierzchołka korzenia) wykonanych z użyciem mikroskopu operacyjnego. Proces gojenia tkanek okołowierzchołkowych był potwierdzony radiologicznie po roku obserwacji. Autorzy ci stwierdzili w 98,6% przypadków, że uzyskany wynik należy wiązać raczej z zastosowaną mikrochirurgiczną techniką zabiegu, aniżeli przypisywać materiałom użytym do wypełnienia kanałów [4, 5].
Pecora uważa, że mikrochirurgia endodontyczna daje większą pewność sukcesu terapeutycznego. Autor ten obserwował 50 przypadków resekcji wierzchołka korzenia przy użyciu techniki mikroskopowej (ze wstecznym wypełnieniem kanału lub bez) i porównywał z przypadkami wykonanymi bez jej zastosowania. Pooperacyjna obserwacja wykazała mniejszą liczbę klinicznych powikłań w przypadkach zabiegów wykonanych z zastosowaniem mikroskopu operacyjnego. Delta korzeniowa znajduje się według literatury w 98% przypadków w ostatnich 3 mm przebiegu korzenia – zastosowanie mikroskopu oznacza więc precyzję działania i właściwą kontrolę usuniętego fragmentu korzenia, a także precyzyjne wsteczne wypełnienie kanału korzeniowego. Możliwe jest też zastosowanie mniejszych rozmiarów nici, rana pooperacyjna goi się szybciej i praktycznie bez śladu. 
Co ważne, mikroskop ułatwia każdy etap przeprowadzanego zabiegu i jest wysoce rekomendowany [6].

Zalety mikrochirurgii endodontycznej

Obecnie uważa się, że mikrochirurgia endodontyczna pozwala na uratowanie zębów, które jeszcze niedawno były klasyfikowane do ekstrakcji, i stanowi znaczącą korzyść w utrzymaniu własnego zęba pacjenta. W dyskusji dotyczącej metody postępowania, a więc endodoncja i zabiegi mikrochirurgiczne czy implant, coraz częściej pojawiają się głosy o przewadze utrzymania własnego zęba pacjenta. Co do jednego badacze są zgodni – implant to najrozsądniejsze rozwiązanie (przy braku przeciwwskazań) w rekonstrukcji zęba już usuniętego, natomiast w przypadku zębów własnych pacjenta należy wziąć pod uwagę wiele aspektów, a także rozpatrzeć sumę korzyści i ryzyka. W niektórych sytuacjach klinicznych obie opcje terapeutyczne mogą być wykorzystane, w niektórych (np. resorpcje) korzystniejszym rozwiązaniem może być implant. Niemniej jednak bardzo dynamiczny rozwój procedur mikrochirugicznych, które mogą być wykonywane dzięki pracy w powiększeniu mikroskopu, to często możliwość uratowania zęba [7, 8].

W endodoncji konwencjonalnej niepodważalne jest właściwe chemo-mechaniczne opracowanie systemu korzeniowego i jego szczelne wypełnienie. Mikroskop daje możliwość kontroli prawie wszystkich etapów leczenia endodontycznego. 

 

Tab. 1. Porównanie cech chirurgii tradycyjnej i mikrochirurgii [3]

Procedura

Chirurgia tradycyjna

Mikrochirurgia

Identyfikacja wierzchołka

trudna

precyzyjna

Osteotomia

duża (10 mm)

mała (< 5 mm)

Ocena powierzchni korzenia

niemożliwa

zawsze

Kąt ścięcia

duży (45°)

mały (< 10°)

Identyfikacja cieśni

prawie niemożliwa

łatwa

Preparacja wsteczna

wyczucie

precyzyjna

Wypełnienie wsteczne

nieprecyzyjne

precyzyjne

 

Obrazowość pracy pod mikroskopem

Ważnym aspektem sukcesu terapeutycznego jest motywacja pacjenta. Liczni autorzy podkreślają zalety edukacyjne mikroskopu operacyjnego. Możliwość przeniesienia wiernego obrazu pola operacyjnego na monitor komputera usprawnia współpracę lekarza i pacjenta i zrozumienie przez tego ostatniego celowości przeprowadzanych zabiegów [9].

Zdjęcia spod mikroskopu są identyczne z tymi z podręczników. Dają możliwość pokazania pacjentowi zakresu zabiegu, a także pokazują w sposób zrozumiały efekty tego zabiegu. W wielu wypadkach są bardziej zrozumiałe dla pacjenta niż zdjęcie radiowizjograficzne (RVG).

Rozwój technik optycznych umożliwił sprzężenie pracy mikroskopu operacyjnego z aparatem fotograficznym, wideo i mediami cyfrowymi (np. możliwość rejestracji ruchu). Natychmiastowy wydruk obrazu może służyć do edukacji pacjenta albo zostać wykorzystany w prowadzonej przez lekarza dokumentacji. W obecnych standardach leczenia endodontycznego dokumentacja leczenia w postaci zdjęć cyfrowych spod mikroskopu jest wręcz wymagana, jest dowodem na prawidłowe wykonanie procedur leczenia.

Irygacja kanałów

Mikroskop operacyjny jest przydatny do sprawdzenia suchości, czystości i kształtu opracowanych kanałów korzeniowych przed ich wypełnieniem. Podchloryn stosowany do irygacji kanałów aktywowany ultradźwiękami lub dźwiękami działa skuteczniej, łatwiej rozpuszcza martwą i żywą tkankę. Współczesne standardy opracowania systemu korzeniowego opierają się przede wszystkim – oprócz stosowania współczesnych narzędzi endodontycznych (niklowo-tytanowe systemy rotacyjne, narzędzia ręczne, narzędzia anatomiczne i inne) – na starannej irygacji kanałów aktywowanych wybraną metodą [np. PUI (ang. passive ultrasonic irrigation), CUI (ang. continuous ultrasonic irrigation), systemy z podciśnieniem czy aspiracją, np. Endovac czy MDA (ang. manual dynamic activation)] – z wyboru jednym z podstawowych irygantów jest podchloryn sodu [10–12]. Po wielokrotnym takim płukaniu i stosowaniu np. ultradźwięków lub dźwięków do aktywacji podchlorynu w polu widzenia mikroskopu widoczna jest bardziej czysta, pozbawiona warstwy mazistej powierzchnia zębiny. 

Szczelność kanału

Niezależnie od zastosowanej metody obturacyjnej, szczelność wypełnienia kanału jest elementem powodzenia leczenia endodontycznego [13, 14]. Kahn i współautorzy przeprowadzili badania nad szczelnością wypełniacza kanałowego (do badań in vitro na bloczkach plastikowych symulujących kanały zakrzywione użyto AH 26, Dentspley DeTrey, aplikowanego pięcioma różnymi technikami). Stereoskopowy mikroskop operacyjny (z powiększeniem 6 ×) posłużył autorom do zbadania dystrybucji wypełniacza na przekrojach poprzecznych wykonanych w dwumilimetrowych odstępach od środkowego odcinka kanału do wierzchołka [15]. Obecnie jedną ze standardowych metod wypełniania kanałów korzeniowych jest metoda kondensacji pionowej gutaperki z zastosowaniem gorącego pluggera w części apikalnej i dopełnienia systemu korzeniowego gutaperką iniekcyjną. Twórcą metody ciągłej fali kondensacji (ang. continuos wave of condensation – CWC) jest amerykański endodonta S. Buchanan (www. buchanan.com). Za podstawę przyjął opracowane przez H. Schildera w latach 60. XX w. zasady kondensacji pionowej gutaperki [17]. Dzięki zastosowaniu mikroskopu stała się możliwa kontrola kondensacji gutaperki na każdym poziomie systemu korzeniowego, a także kontrola czystości ścian zębiny, jeśli np. istnieje konieczność jedynie wypełnienia części apikalnej kanału przed zastosowaniem wkładu koronowo-korzeniowego.

Perforacje

Jednym z powikłań leczenia endodontycznego mogą być perforacje. Obecnie standardem postępowania w perforacjach jest aplikacja cementu MTA (ang. mineral trioxide aggregate) w sytuacjach, kiedy jest to możliwe. W ostatnich latach również wykorzystuje się do tego celu całą grupę materiałów bioceramicznych [18–20].

Użycie mikroskopu minimalizuje ryzyko perforacji, jest on także niezbędny do rozpoznania i zaopatrzenia miejsca perforacji już istniejącej. W połączeniu z zastosowaniem nowoczesnych, zachowawczych technik oraz biokompatybilnych materiałów są znacznie większe szanse na poprawę rokowania w takich przypadkach, zwłaszcza w perforacjach umiejscowionych w ścianie kanału [3].

Materiał MTA jest cementem stosunkowo trudnym, aby prawidłowo związał, konieczne jest wilgotne środowisko i jego właściwa aplikacja oraz kondensacja. Po kondensacji MTA należy założyć watkę lekko nasączoną wodą destylowaną do komory leczonego zęba i czasowy opatrunek. Na rynku istnieją różne preparaty MTA (GMTA i WMTA) przykładowe to MTA Dentsply DeTrey Maillefer, MTA Cerkamed, MTA Marucchi, MTA Angelus.

Materiały bioceramiczne są łatwiejsze w aplikacji, jednak obecnie są dużo droższe.

Anatomia kanałów

Największym problemem w leczeniu endodontycznym jest anatomia i topografia kanałów korzeniowych i ich ramifikacje, bowiem sukces leczenia zależy od prawidłowego ich odnalezienia, poszerzenia i ostatecznego przestrzennego wypełnienia [21–23]. Zęby wielokorzeniowe poprzez różnorodność i zmienność swojej anatomii są bezsprzecznie najtrudniejsze w leczeniu. Właściwe otwarcie komory (ang. access) i uwidocznienie ujść wszystkich kanałów (z wykorzystaniem instrumentarium, barwników, testu bąbelkowego z użyciem podchlorynu sodu), a przede wszystkim z użyciem powiększenia mikroskopu, zwiększa szanse na prawidłowe leczenie.

Przykładowym problemem w leczeniu endodontycznym jest zlokalizowanie dodatkowego kanału policzkowego w trzonowcach górnych (MB2), a także np. dodatkowych kanałów mezjalnych w trzonowcach dolnych.

W badaniach retrospektywnych wśród 1134 leczonych endodontycznie trzonowców górnych Weller i Hartwell wykazali obecność dodatkowego kanału policzkowego mezjalnego w 39% wszystkich leczonych trzonowców pierwszych szczęki i w 21 – 4% trzonowców szczęki drugich. Autorzy ci stosowali jedynie romboidalne opracowanie światła komory oraz ostre zgłębniki endodontyczne do badania jej dna [24].

Kulild i Peters natomiast wykrywali obecność dodatkowego kanału policzkowego w pierwszych trzonowcach górnych w 95,2% przebadanych przypadków. 

Autorzy ci zastosowali w swoich badaniach mikroskop operacyjny [25]. Podobne wyniki uzyskał Stropko – w 1732 obserwowanych przypadków wykazał on obecność dodatkowych kanałów mezjalnych policzkowych w 93,0% pierwszych trzonowców szczęki i w 64% drugich trzonowców szczęki. Autor ten prowadził kliniczne obserwacje przez osiem i pół roku. W ciągu sześciu i pół roku nie stosował rutynowo mikroskopu operacyjnego. W ciągu dwóch ostatnich lat, kiedy zaczął wykorzystywać mikroskop do leczenia endodontycznego, procent odnalezionych dodatkowych kanałów mezjalnych zębów szóstych górnych był wyższy o 10,3% już w pierwszym roku jego rutynowego stosowania. W następnym roku obserwacji liczba odnalezionych kanałów była o kolejne 9% wyższa w stosunku do poprzednich lat, co przemawia za większą skutecznością operatora wykorzystującego nowoczesne techniki i oprzyrządowanie. Ten sam autor podkreśla również, że stomatolodzy powinni w każdym leczonym przypadku trzonowca szczęki zakładać obecność dodatkowego kanału i niezależnie od tego, jakim sprzętem operacyjnym dysponują, dążyć do jego wykrycia i prawidłowego opracowania [26].

Zęby trzonowe dolne również mogą stwarzać problemy terapeutyczne. Częstość występowania w nich trzech kanałów korzeniowych waha się w granicach 60–90%, w 5–31% przypadków zęby te mogą posiadać cztery kanały (dwa mezjalne i dwa dystalne) [27], może również lokalizowany być dodatkowy kanał środkowy mezjalny [28]. Autorzy ci badali obecność tych kanałów za pomocą mikrotomografii w grupie 258 trzonowców pochodzących z populacji brazylijskiej (n = 136) i tureckiej (n = 122). Obecność środkowego kanału mezjalnego wykazano w 18,6% (48 trzonowców z liczby 258), częściej występował on w populacji brazylijskiej.

Współczesna literatura pokazuje liczne badania nad anatomią i konfiguracją systemu korzeniowego w ludzkich zębach wykorzystujące obrazowanie zębów in vivo za pomocą CBCT (ang. cone beam computed tomography) i in vitro w technologii mikrotomografii, które dowodzą, że nie ma dwóch identycznych obrazów. Kompleksowość systemu korzeniowego potwierdza, jak ułomna jest jeszcze technologia w możliwości całkowitego jego opracowania i dezynfekcji [30–33].

Mikroskop w gabinecie

Obecność mikroskopów w gabinetach zwiększa się stale w ciągu ostatnich lat. Mikroskop jest jedynie lepiej widzącym okiem lekarza – narzędziem do umiejętnego wykorzystania. On sam nie poprawia dostępu do jamy zęba, również sam proces leczenia limitowany jest umiejętnościami i wiedzą operatora. Pra...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy