Czy mikroskop endodontyczny jest standardem w leczeniu?

Mikroskop endodontyczny umożliwiający uwidocznienie szczegółów w powiększeniu 3–20 × (maks. 40 ×) oraz zapewniający intensywne oświetlenie operowanego pola okazał się niezbędny w leczeniu i współcześnie można uznać, że powoli staje się standardem. Dzięki pracy w powiększeniu leczenie endodontyczne może być bardziej przewidywalne, można też uniknąć niepotrzebnych powikłań, a te istniejące próbować naprawić [1]. 

W 1590 r. Van Jansen skonstruował pierwszy mikroskop optyczny. W medycznych zabiegach mikrochirurgicznych urządzenie to wykorzystywane jest już z powodzeniem około 75 lat, a w ciągu ostatnich 10 lat zdobywa coraz więcej zwolenników wśród stomatologów praktyków. Zabiegi w chirurgii medycznej wykonywane są w pełnym znieczuleniu ogólnym, pole operacyjne jest nieruchome i kontrolowane przez zespół chirurgiczno-anestezjologiczny. W endodoncji pacjent ma pełną możliwość ruchu, stąd początkowo uważano, że mikroskop operacyjny będzie bardzo trudny do wykorzystania. Mały ruch głowy pacjenta powoduje, że pole operacyjne może wyjść poza pole widzenia w obiektywie mikroskopu. Jednak okazało się, że przy właściwej współpracy z pacjentem i ergonomicznie pracującej asyście endodoncja nie tylko jest możliwa, ale jakościowo znacząco lepsza. Możliwość powiększenia pola zabiegowego i trzykrotnie lepsze oświetlenie w stosunku do lamp powszechnie używanych w chirurgii poprawiły zasadniczo przewidywalność zabiegów w endodoncji. Źródło światła znajdującego się w osi optycznej lekarza powoduje, że ma on możliwość dobrej obserwacji szczegółów z wykorzystaniem małych i średnich powiększeń do około 19–20 mm przebiegu korzenia z wykorzystaniem wyższych do obserwacji szczegółów [2]. 

Powiększenie

Dobre widzenie szczegółów nie jest możliwe bez powiększenia. Opracowany kanał mający średnicę 50–100 µm dla nieuzbrojonego oka stomatologa jest ukryty za ujściem kanału. Należy pamiętać, że wraz z powiększaniem szczegółów pola operacyjnego maleje wyczucie głębi, a równocześnie wymagane jest zastosowanie intensywniejszego oświetlenia. Stąd najczęściej wykorzystuje się niższe wartości powiększeń: 6–12 × w trakcie większości zabiegów, 10–20 × w mikrochirurgii zabiegowej oraz do 30 × w celu obserwacji szczegółów. Praca w dużych powiększeniach jest trudna – niełatwo ustabilizować obraz, a mimowolne, nawet niewielkie poruszenie się pacjenta powoduje ucieczkę obrazu poza obserwowane pole i wymusza na operatorze ciągłą zmianę ustawień mikroskopu.

Mikroskop wykorzystywany jest zarówno w endodoncji konwencjonalnej, jak i coraz częściej w zabiegach chirurgii okołowierzchołkowej czy periodontologicznej (osteotomie, kiretaże okołowierzchołkowe, resekcje, wsteczne wypełnianie kanałów korzeniowych). Możliwe stały się ograniczone osteotomie w miejscach trudno dostępnych, wykrywanie pęknięć i złamań korony, korzenia, wykrywanie i zaopatrzenie perforacji, usuwanie złamanych narzędzi, dokładne badanie powierzchni resekowanych wierzchołków korzeni, a także wsteczne wypełnianie kanałów po ich właściwym opracowaniu [3].

Już Rubinstein i Kim wprowadzili kliniczną i radiologiczną obserwację 94 przypadków chirurgicznych (resekcje wierzchołka korzenia) wykonanych z użyciem mikroskopu operacyjnego. Proces gojenia tkanek okołowierzchołkowych był potwierdzony radiologicznie po roku obserwacji. Autorzy ci stwierdzili w 98,6% przypadków, że uzyskany wynik należy wiązać raczej z zastosowaną mikrochirurgiczną techniką zabiegu, aniżeli przypisywać materiałom użytym do wypełnienia kanałów [4, 5].
Pecora uważa, że mikrochirurgia endodontyczna daje większą pewność sukcesu terapeutycznego. Autor ten obserwował 50 przypadków resekcji wierzchołka korzenia przy użyciu techniki mikroskopowej (ze wstecznym wypełnieniem kanału lub bez) i porównywał z przypadkami wykonanymi bez jej zastosowania. Pooperacyjna obserwacja wykazała mniejszą liczbę klinicznych powikłań w przypadkach zabiegów wykonanych z zastosowaniem mikroskopu operacyjnego. Delta korzeniowa znajduje się według literatury w 98% przypadków w ostatnich 3 mm przebiegu korzenia – zastosowanie mikroskopu oznacza więc precyzję działania i właściwą kontrolę usuniętego fragmentu korzenia, a także precyzyjne wsteczne wypełnienie kanału korzeniowego. Możliwe jest też zastosowanie mniejszych rozmiarów nici, rana pooperacyjna goi się szybciej i praktycznie bez śladu. 
Co ważne, mikroskop ułatwia każdy etap przeprowadzanego zabiegu i jest wysoce rekomendowany [6].

Zalety mikrochirurgii endodontycznej

Obecnie uważa się, że mikrochirurgia endodontyczna pozwala na uratowanie zębów, które jeszcze niedawno były klasyfikowane do ekstrakcji, i stanowi znaczącą korzyść w utrzymaniu własnego zęba pacjenta. W dyskusji dotyczącej metody postępowania, a więc endodoncja i zabiegi mikrochirurgiczne czy implant, coraz częściej pojawiają się głosy o przewadze utrzymania własnego zęba pacjenta. Co do jednego badacze są zgodni – implant to najrozsądniejsze rozwiązanie (przy braku przeciwwskazań) w rekonstrukcji zęba już usuniętego, natomiast w przypadku zębów własnych pacjenta należy wziąć pod uwagę wiele aspektów, a także rozpatrzeć sumę korzyści i ryzyka. W niektórych sytuacjach klinicznych obie opcje terapeutyczne mogą być wykorzystane, w niektórych (np. resorpcje) korzystniejszym rozwiązaniem może być implant. Niemniej jednak bardzo dynamiczny rozwój procedur mikrochirugicznych, które mogą być wykonywane dzięki pracy w powiększeniu mikroskopu, to często możliwość uratowania zęba [7, 8].

W endodoncji konwencjonalnej niepodważalne jest właściwe chemo-mechaniczne opracowanie systemu korzeniowego i jego szczelne wypełnienie. Mikroskop daje możliwość kontroli prawie wszystkich etapów leczenia endodontycznego. 

Obrazowość pracy pod mikroskopem

Ważnym aspektem sukcesu terapeutycznego jest motywacja pacjenta. Liczni autorzy podkreślają zalety edukacyjne mikroskopu operacyjnego. Możliwość przeniesienia wiernego obrazu pola operacyjnego na monitor komputera usprawnia współpracę lekarza i pacjenta i zrozumienie przez tego ostatniego celowości przeprowadzanych zabiegów [9].

Zdjęcia spod mikroskopu są identyczne z tymi z podręczników. Dają możliwość pokazania pacjentowi zakresu zabiegu, a także pokazują w sposób zrozumiały efekty tego zabiegu. W wielu wypadkach są bardziej zrozumiałe dla pacjenta niż zdjęcie radiowizjograficzne (RVG).

Rozwój technik optycznych umożliwił sprzężenie pracy mikroskopu operacyjnego z aparatem fotograficznym, wideo i mediami cyfrowymi (np. możliwość rejestracji ruchu). Natychmiastowy wydruk obrazu może służyć do edukacji pacjenta albo zostać wykorzystany w prowadzonej przez lekarza dokumentacji. W obecnych standardach leczenia endodontycznego dokumentacja leczenia w postaci zdjęć cyfrowych spod mikroskopu jest wręcz wymagana, jest dowodem na prawidłowe wykonanie procedur leczenia.

Irygacja kanałów

Mikroskop operacyjny jest przydatny do sprawdzenia suchości, czystości i kształtu opracowanych kanałów korzeniowych przed ich wypełnieniem. Podchloryn stosowany do irygacji kanałów aktywowany ultradźwiękami lub dźwiękami działa skuteczniej, łatwiej rozpuszcza martwą i żywą tkankę. Współczesne standardy opracowania systemu korzeniowego opierają się przede wszystkim – oprócz stosowania współczesnych narzędzi endodontycznych (niklowo-tytanowe systemy rotacyjne, narzędzia ręczne, narzędzia anatomiczne i inne) – na starannej irygacji kanałów aktywowanych wybraną metodą [np. PUI (ang. passive ultrasonic irrigation), CUI (ang. continuous ultrasonic irrigation), systemy z podciśnieniem czy aspiracją, np. Endovac czy MDA (ang. manual dynamic activation)] – z wyboru jednym z podstawowych irygantów jest podchloryn sodu [10–12]. Po wielokrotnym takim płukaniu i stosowaniu np. ultradźwięków lub dźwięków do aktywacji podchlorynu w polu widzenia mikroskopu widoczna jest bardziej czysta, pozbawiona warstwy mazistej powierzchnia zębiny. 

Szczelność kanału

Niezależnie od zastosowanej metody obturacyjnej, szczelność wypełnienia kanału jest elementem powodzenia leczenia endodontycznego [13, 14]. Kahn i współautorzy przeprowadzili badania nad szczelnością wypełniacza kanałowego (do badań in vitro na bloczkach plastikowych symulujących kanały zakrzywione użyto AH 26, Dentspley DeTrey, aplikowanego pięcioma różnymi technikami). Stereoskopowy mikroskop operacyjny (z powiększeniem 6 ×) posłużył autorom do zbadania dystrybucji wypełniacza na przekrojach poprzecznych wykonanych w dwumilimetrowych odstępach od środkowego odcinka kanału do wierzchołka [15]. Obecnie jedną ze standardowych metod wypełniania kanałów korzeniowych jest metoda kondensacji pionowej gutaperki z zastosowaniem gorącego pluggera w części apikalnej i dopełnienia systemu korzeniowego gutaperką iniekcyjną. Twórcą metody ciągłej fali kondensacji (ang. continuos wave of condensation – CWC) jest amerykański endodonta S. Buchanan (www. buchanan.com). Za podstawę przyjął opracowane przez H. Schildera w latach 60. XX w. zasady kondensacji pionowej gutaperki [17]. Dzięki zastosowaniu mikroskopu stała się możliwa kontrola kondensacji gutaperki na każdym poziomie systemu korzeniowego, a także kontrola czystości ścian zębiny, jeśli np. istnieje konieczność jedynie wypełnienia części apikalnej kanału przed zastosowaniem wkładu koronowo-korzeniowego.

Perforacje

Jednym z powikłań leczenia endodontycznego mogą być perforacje. Obecnie standardem postępowania w perforacjach jest aplikacja cementu MTA (ang. mineral trioxide aggregate) w sytuacjach, kiedy jest to możliwe. W ostatnich latach również wykorzystuje się do tego celu całą grupę materiałów bioceramicznych [18–20].

Użycie mikroskopu minimalizuje ryzyko perforacji, jest on także niezbędny do rozpoznania i zaopatrzenia miejsca perforacji już istniejącej. W połączeniu z zastosowaniem nowoczesnych, zachowawczych technik oraz biokompatybilnych materiałów są znacznie większe szanse na poprawę rokowania w takich przypadkach, zwłaszcza w perforacjach umiejscowionych w ścianie kanału [3].

Materiał MTA jest cementem stosunkowo trudnym, aby prawidłowo związał, konieczne jest wilgotne środowisko i jego właściwa aplikacja oraz kondensacja. Po kondensacji MTA należy założyć watkę lekko nasączoną wodą destylowaną do komory leczonego zęba i czasowy opatrunek. Na rynku istnieją różne preparaty MTA (GMTA i WMTA) przykładowe to MTA Dentsply DeTrey Maillefer, MTA Cerkamed, MTA Marucchi, MTA Angelus.

Materiały bioceramiczne są łatwiejsze w aplikacji, jednak obecnie są dużo droższe.

Anatomia kanałów

Największym problemem w leczeniu endodontycznym jest anatomia i topografia kanałów korzeniowych i ich ramifikacje, bowiem sukces leczenia zależy od prawidłowego ich odnalezienia, poszerzenia i ostatecznego przestrzennego wypełnienia [21–23]. Zęby wielokorzeniowe poprzez różnorodność i zmienność swojej anatomii są bezsprzecznie najtrudniejsze w leczeniu. Właściwe otwarcie komory (ang. access) i uwidocznienie ujść wszystkich kanałów (z wykorzystaniem instrumentarium, barwników, testu bąbelkowego z użyciem podchlorynu sodu), a przede wszystkim z użyciem powiększenia mikroskopu, zwiększa szanse na prawidłowe leczenie.

Przykładowym problemem w leczeniu endodontycznym jest zlokalizowanie dodatkowego kanału policzkowego w trzonowcach górnych (MB2), a także np. dodatkowych kanałów mezjalnych w trzonowcach dolnych.

W badaniach retrospektywnych wśród 1134 leczonych endodontycznie trzonowców górnych Weller i Hartwell wykazali obecność dodatkowego kanału policzkowego mezjalnego w 39% wszystkich leczonych trzonowców pierwszych szczęki i w 21 – 4% trzonowców szczęki drugich. Autorzy ci stosowali jedynie romboidalne opracowanie światła komory oraz ostre zgłębniki endodontyczne do badania jej dna [24].

Kulild i Peters natomiast wykrywali obecność dodatkowego kanału policzkowego w pierwszych trzonowcach górnych w 95,2% przebadanych przypadków. 

Autorzy ci zastosowali w swoich badaniach mikroskop operacyjny [25]. Podobne wyniki uzyskał Stropko – w 1732 obserwowanych przypadków wykazał on obecność dodatkowych kanałów mezjalnych policzkowych w 93,0% pierwszych trzonowców szczęki i w 64% drugich trzonowców szczęki. Autor ten prowadził kliniczne obserwacje przez osiem i pół roku. W ciągu sześciu i pół roku nie stosował rutynowo mikroskopu operacyjnego. W ciągu dwóch ostatnich lat, kiedy zaczął wykorzystywać mikroskop do leczenia endodontycznego, procent odnalezionych dodatkowych kanałów mezjalnych zębów szóstych górnych był wyższy o 10,3% już w pierwszym roku jego rutynowego stosowania. W następnym roku obserwacji liczba odnalezionych kanałów była o kolejne 9% wyższa w stosunku do poprzednich lat, co przemawia za większą skutecznością operatora wykorzystującego nowoczesne techniki i oprzyrządowanie. Ten sam autor podkreśla również, że stomatolodzy powinni w każdym leczonym przypadku trzonowca szczęki zakładać obecność dodatkowego kanału i niezależnie od tego, jakim sprzętem operacyjnym dysponują, dążyć do jego wykrycia i prawidłowego opracowania [26].

Zęby trzonowe dolne również mogą stwarzać problemy terapeutyczne. Częstość występowania w nich trzech kanałów korzeniowych waha się w granicach 60–90%, w 5–31% przypadków zęby te mogą posiadać cztery kanały (dwa mezjalne i dwa dystalne) [27], może również lokalizowany być dodatkowy kanał środkowy mezjalny [28]. Autorzy ci badali obecność tych kanałów za pomocą mikrotomografii w grupie 258 trzonowców pochodzących z populacji brazylijskiej (n = 136) i tureckiej (n = 122). Obecność środkowego kanału mezjalnego wykazano w 18,6% (48 trzonowców z liczby 258), częściej występował on w populacji brazylijskiej.

Współczesna literatura pokazuje liczne badania nad anatomią i konfiguracją systemu korzeniowego w ludzkich zębach wykorzystujące obrazowanie zębów in vivo za pomocą CBCT (ang. cone beam computed tomography) i in vitro w technologii mikrotomografii, które dowodzą, że nie ma dwóch identycznych obrazów. Kompleksowość systemu korzeniowego potwierdza, jak ułomna jest jeszcze technologia w możliwości całkowitego jego opracowania i dezynfekcji [30–33].

Mikroskop w gabinecie

Obecność mikroskopów w gabinetach zwiększa się stale w ciągu ostatnich lat. Mikroskop jest jedynie lepiej widzącym okiem lekarza – narzędziem do umiejętnego wykorzystania. On sam nie poprawia dostępu do jamy zęba, również sam proces leczenia limitowany jest umiejętnościami i wiedzą operatora. Praca w mikroskopie wymaga posiadania odpowiedniego oprzyrządowania, instrumentarium, a także ze strony operatora cierpliwości i wiedzy oraz ustawicznego kształcenia. Na etapie diagnostyki to lekarz na podstawie dostępnych narzędzi (wywiad, badanie kliniczne, dokładna diagnostyka radiologiczna z włączeniem diagnostyki CBCT) dokonuje prawidłowej kwalifikacji zęba i wybrania optymalnego postępowania. Ważna jest także rozmowa z pacjentem o jego oczekiwaniach.

W czym jest niezbędny mikroskop

W endodoncji mikroskop jest niezbędny do korekty dostępu, lokalizacji ujść wszystkich kanałów, zębiny wtórnej, wtórnej patologicznej, sklerotycznej, lokalizacji różnych szczegółów anatomicznych w obrębie komory i kanału, usunięcia przeszkód, zanieczyszczeń i resztek miazgi z komory, kontroli procesu płukania i stanu czystości kanału w trakcie opracowywania, diagnostyki pęknięć zębiny, skośnych i podłużnych złamań w obrębie korzenia, kontroli jakości wypełnienia kanału, zaopatrzenia perforacji, usuwania złamanych narzędzi, zamykania wierzchołków stałych zębów niedojrzałych, udrażniania kanałów zobliterowanych, leczenia resorpcji, usuwania zębiniaków i zabiegów mikrochirurgicznych. Mikroskop znajduje również zastosowanie w skalingu poddziąsłowym, zabiegach periodontologicznych, implantologicznych, szlifowaniu filarów i ocenie powierzchni filarów protetycznych, a także jakości i gładkości stopni wykonanych przy szlifowaniu filarów, ocenie modeli protetycznych, przygotowywaniu tkanek pod odbudowę rekonstrukcjami typu inlay, onlay, endokorona, cementowaniu wkładów z włókna szklanego, ocenie próchnicy i oczyszczaniu ubytków próchnicowych, ocenie stanu wypełnień i zakładaniu wypełnień.
Wyżej wymienione przykłady są jednymi z wielu możliwości zastosowań mikroskopu operacyjnego, a jego wykorzystanie jest coraz bardziej uniwersalne w wielu dziedzinach stomatologii.

Do zalet mikroskopu operacyjnego zalicza się doskonałą optykę podczas zabiegu, dzięki:

• jasnemu oświetleniu w osi optycznej i osi wzroku lekarza,
• powiększeniu, które eliminuje pomyłki, unikanie błędów jest łatwiejsze, zabiegi bardziej przewidywalne, nie zawsze jednak ulega skróceniu czas zabiegu,
• rutynowe pole zabiegowe jest analogiczne z obrazami z przezroczy z prezentacji i podręczników.

Zaletą jest również ergonomiczna praca lekarza i zespołu stomatologicznego w trakcie zabiegu.

Mikroskop praktycznie

Na rynku obecne są wersje jezdne albo montowane na stałe na ścianie lub suficie. 

Wersja jezdna powinna mieć stabilną podstawę – im dłuższe ramiona mikroskopu, tym bardziej powinna je równoważyć podstawa. Ważne równocześnie, aby mikroskop był łatwo przesuwalny po podłodze. Opcja jezdna jest najbardziej uniwersalna, mikroskop może być bowiem wykorzystywany nie tylko przy jednym fotelu dentystycznym w obrębie danej praktyki. Standardowo można go również ustawić dla lekarzy praworęcznych (częściej i bardziej ergonomicznie po lewej stronie unitu) i leworęcznych (odwrotnie) – według obserwacji autorki, choć źródła literatury opisują również inny sposób ustawienia. 

Wersja ścienna to opcja narzucająca wykorzystanie mikroskopu jedynie przy jednym stanowisku stomatologicznym. Przy takim rozwiązaniu wygodniejsze i bardziej ergonomiczne może być umieszczenie mikroskopu na suficie nad fotelem dentystycznym.
Opcja na szynie pozwala na poruszanie się mikroskopu pomiędzy ewentualnymi stanowiskami po szynie umocowanej na suficie. 

Wersja ścienna, sufitowa lub na szynie oszczędza miejsce wokół unitu stomatologicznego, z drugiej strony może jednak ograniczać możliwość wykorzystania mikroskopu.

Ramię mikroskopu powinno być stabilne, dobrze wyważone, w trakcie zabiegu mikroskop nie powinien ulegać drganiom. Dobrze jest, jeśli zakres powiększeń jest duży, jednak należy pamiętać, że przy większości zabiegów wykorzystywane są maksymalnie średnie zakresy powiększeń. Duże powiększenia służą do obserwacji szczegółów. Pole widzenia jednak powinno być jak największe.

Ogniskowa to taka odległość oka operatora uzbrojonego w obiektyw mikroskopu od szczegółu obserwowanego, aby był on wyraźnie widoczny. Większość mikroskopów ma ogniskową 250 mm, co pozwala na ergonomiczny zabieg. Należy pamiętać, że w polu operowanym znajdują się różne instrumenty, końcówki, ssak i dmuchawka kontrolowane przez asystę. Im dłuższa ogniskowa, tym więcej miejsca będzie w polu operowanym do swobodnego wykonania zabiegu. Niektórzy producenci oferują na indywidualne zamówienie mikroskopy wyposażone w ogniskową np. 300 mm lub 200 mm.

Długość ogniskowej można podzielić lusterkiem, które znajduje się pomiędzy operowanym polem a obiektywem mikroskopu. Regulacja powiększenia może być skokowa lub płynna. W praktyce używając powiększeń mikroskopu, lekarz nie zastanawia się, jakiego dokładnie powiększenia używa i nie przelicza powiększenia w trakcie wykonywania zabiegu, a z zakresu powiększeń korzysta intuicyjnie. Wobec powyższego wygodniejsza może być płynna regulacja powiększenia.

Mikrofokus (elektroniczny, manualny, nożny) to śruba mikrometryczna. Daje możliwość wyostrzenia szczegółów do 10 mm. Manualny mikrofokus zwykle umiejscowiony jest przy obiektywie, wymaga użycia rąk. Nożny mikrofokus daje możliwość wyostrzenia szczegółów pola operowanego bez odrywania rąk od wykonywanego zabiegu. Minusem jest tu kolejny nożny pedał sterujący znajdujący się pod unitem stomatologicznym połączony z mikroskopem kablem.

Producenci zwykle oferują filtry pomarańczowe bądź czerwone i zielone. Pomarańczowe i czerwone pozwalają ograniczyć ilość światła przy wykonywaniu procedur adhezyjnych, np. cementowaniu wkładów koronowo-korzeniowych z włókna szklanego. Zielone z kolei przydatne są przy zabiegach chirurgicznych, które nieodłącznie związane są z możliwością wystąpienia krwawienia. Filtry te dają prawidłową widoczność pola zabiegowego.

Tor wizyjny umożliwia dokumentację zabiegu (aparatem fotograficznym), pełni funkcję edukacyjną, podnosi motywację pacjenta, a także umożliwia asyście obserwację przebiegu etapów leczenia (np. za pomocą kamery lub aparatu fotograficznego zintegrowanego z mikroskopem). Większość producentów współczesnych mikroskopów oferuje tor wizyjny jako ruchomy moduł. W każdej chwili moduł taki można dokupić. Jest on łatwy w montażu i demontażu. 

Uchylny tubus to podstawa ergonomii, dzięki niemu nawet zęby leżące w najtrudniejszych okolicach jamy ustnej można uwidocznić w sposób prawidłowy, a lekarz zachowuje ergonomiczną pozycję w trakcie pracy.

Zakres natężenia światła jest istotny, ponieważ wraz z obserwacją szczegółów położonych głębiej w kanale, jak również wraz ze wzrostem powiększenia, następuje jego utrata. Światło o barwie żółtej jest bardziej przyjazne dla oczu operatora, światło diodowe czy ksenonowe mniej. 

Jeżeli mikroskop wyposażony jest w dwa gniazda dla żarówek (a większość tak właśnie jest wyposażona), należy zawsze mieć umieszczone w nich dwie sprawne żarówki. Po pierwsze przedłuża to ich żywotność, a ponadto powoduje, że w trakcie pracy nie zaskakuje nagłe spalenie się żarówki i niemożność kontynuacji zabiegu.

Mikroskop to jedynie szczyt góry lodowej. Praktyka oferująca usługi leczenia endodontycznego powinna być wyposażona w dobry mikromotor endodontyczny i odpowiednie instrumentarium, dobry skaler i wielospecjalistyczne końcówki, endometr, system do wypełniania kanałów korzeniowych i odpowiednie instrumentarium, koferdam (standard leczenia w endodoncji), RVG i różnego rodzaju specjalistyczne instrumentarium. Należy pamiętać, że bez tych urządzeń wykonanie przewidywalnego i prawidłowego leczenia endodontycznego, nawet przy użyciu najlepszego i najdroższego mikroskopu, jest ograniczone.

Powiększenie mikroskopu

Wartości liczbowe umieszczone na pokrętle powiększeń nie korelują z realnym powiększeniem urządzenia. Można je obliczyć według następującego wzoru: powiększenie okularu (np. 25 ×) mnoży się przez ustawioną aktualnie wartość liczbową na pokrętle zmiany powiększeń (np. 16 ×) i znowu mnoży przez 100. Wynik dzieli się przez ogniskową obiektywu (np. 250) i mnoży przez dziesięć.

Wzór wygląda następująco:

\(\frac{25\times16\times100}{250\times10}=16\)

Praca z wykorzystaniem mikroskopu w większości przypadków wymaga użycia lusterka. Do pracy w powiększeniu wykorzystywane są lusterka płaskopowierzchniowe. Wszyscy producenci narzędzi do endodoncji oferują lusterka płaskopowierzchniowe. Różna jest jasność lusterek poszczególnych producentów: im jaśniejsze, tym obraz będzie bardziej czytelny. Różne są też średnice oferowanych lusterek. Z doświadczenia autorki przydatniejsze i lepsze są lusterka o większej średnicy, jednak w okolicach daleko położonych trzonowców mogą one być niemożliwe do zastosowania. Do zabiegów mikrochirurgicznych mogą być przydane mikrolusterka.

Obraz obserwowany przy użyciu mikroskopu w polu niebezpośrednim (z wykorzystaniem lusterka) będzie zawsze obrazem podwójnie odwróconym. Warto więc przy rozpoczęciu pracy z mikroskopem poćwiczyć kierunki z lusterkiem i zgłębnikiem.

Ergonomia w pracy z mikroskopem

Istotnym zagadnieniem jest zastosowanie zasad ergonomii w pracy z mikroskopem operacyjnym. Właściwa i ergonomiczna pozycja operatora jest ściśle związana z poprawnym ustawieniem głowy pacjenta, umiejscowieniem mikroskopu, pozycją krzesła lekarza, pozycją asysty i możliwością obserwacji przez nią operowanego pola. Równocześnie pacjent w trakcie zabiegu powinien czuć się komfortowo. W zabiegach przeprowadzanych na zębach szczęki zalecane jest ustawienie fotela dentystycznego z leżącym pacjentem nieco poniżej w stosunku do siedzącego operatora i nieco powyżej niego w chirurgii żuchwy. Taka pozycja pozwala lekarzowi na obserwację korzenia zęba wzdłuż jego osi zarówno w szczęce, jak i żuchwie, a także w poprzek skośnej płaszczyzny obu łuków. Ustawienie mikroskopu powinno współgrać z komfortową pozycją lekarza i asysty oraz minimalizować wysiłek pracy całego zespołu stomatologicznego. Rubinstein opisuje w detalach zalecane pozycje 
operacyjne w poszczególnych sytuacjach klinicznych. Co ciekawe, autor ten zaleca dla praworęcznych operatorów ustawienie wokół prawej strony leżącego pacjenta, za wyjątkiem przypadków dotyczących lewego odcinka żuchwy, gdzie lekarz powinien znajdować się z lewej strony fotela dentystycznego. Z kolei z praktycznej obserwacji autorki wynika, że do zabiegów endodoncji konwencjonalnej wygodniejsze jest ustawienie mikroskopu po lewej stronie unitu dla osoby praworęcznej.

Zawsze najpierw lekarz musi usiąść wygodnie, ustawić mikroskop do swoich indywidualnych potrzeb. Następnie ustawia on pacjenta do mikroskopu i do swojej wygodnej ergonomicznej pozycji. Taką możliwość daje ruchomy fotel stomatologiczny. Dodatkowo pacjent na polecenie lekarza może obrócić głowę lub ustawić ją bardziej do tyłu (ang. overextended). W trakcie zabiegu mikroskop (przy prawidłowym ustawieniu widzenia stereoskopowego i współogniskowego) zazwyczaj pozostaje w tej samej pozycji i nie ma potrzeby wykonywania nim żadnych ruchów. Widzenie stereoskopowe to możliwość widzenia w polu operacyjnym równocześnie obojgiem oczu wyraźnego, nierozmytego, pojedynczego obrazu. Widzenie to reguluje się pokrętłem rozstawu źrenic indywidualnie do potrzeb danego operatora. Ustawienie widzenia współogniskowego umożliwia wyraźne widzenie pola operacyjnego na każdym używanym przez lekarza powiększeniu. Aby ustawić to widzenie, należy złapać ostrość wybranego szczegółu na najwyższym powiększeniu na pokrętle danego mikroskopu. Dioptrie w kauszach powinny być ustawione na pozycję 0.

Następnie należy ustawić powiększenie mikroskopu na najmniejsze i indywidualnie dla każdego oka ustawić liczbę dioptrii pokrętłem na kauszach, aby obraz był wyraźny. Po takim ustawieniu obraz powinien być wyraźny po każdej zmianie powiększenia bez konieczności zmiany położenia pacjenta (przybliżenia bądź oddalenia) [34].

Na rynku dostępne są również specjalne poduszki do ergonomicznego ułożenia głowy pacjenta.

Zalecana pozycja operatora podczas leczenia zębów szczęki to na godzinie 12:00, a zębów żuchwy na godzinie 9:00.

Operowana płaszczyzna powinna być równoległa do płaszczyzny horyzontalnej. Reguła 20 minut to optymalny czas pracy, tak aby oczy operatora nie ulegały zmęczeniu. Po 20 minutach powinna nastąpić krótka przerwa.

Podsumowanie

Mikroskop powoli staje się standardem wymaganym w leczeniu endodontycznym. Niewątpliwie wykorzystanie mikroskopów wyznacza też trendy zawężenia specjalizacji do zabiegów ograniczonych do endodoncji i takie zmiany powoli następują. Chociaż w Polsce praktyki sprecyzowane jedynie do zabiegów endodontycznych są nadal rzadkością, ale nie są one niezwykłe na świecie. Obecnie mikroskop stał się urządzeniem nieocenionym w zabiegach endodontycznych.