Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy , Otwarty dostęp

31 stycznia 2020

NR 54 (Styczeń 2020)

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej

170

Jednym z nieodłącznych elementów wykonywania działalności leczniczej jest prowadzenie, przechowywanie, a w konsekwencji udostępnianie dokumentacji medycznej. Dokumentacja medyczna ma kluczowe znaczenie przy zachowaniu ciągłości leczenia, a także podnoszeniu jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych. Powinna obrazować proces leczenia pacjenta w sposób określony przepisami prawa. Ze względu na charakter danych ujętych w takiej dokumentacji podlega ona szczególnej ochronie, w tym zabezpieczeniu przed dostępem podmiotów nieuprawnionych. Pacjent ma prawo dostępu do swojej dokumentacji medycznej, może również upoważnić do tego inne, wskazane przez siebie osoby. Powyższe kwestie zostały uregulowane przepisami dotyczącymi prawa pacjenta do dokumentacji medycznej zawartymi w rozdziale 7 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Formy wniosków o udostępnienie 

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych powinien umożliwić składanie wniosków o udostępnienie dokumentacji medycznej w każdej formie. Forma wniosku nie musi zatem ograniczać się wyłącznie do formy pisemnej, ale może również przybrać formę ustną bądź zostać przekazana za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej. 
Jak wskazuje art. 26 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Udostępnienie dokumentacji medycznej następuje zatem na żądanie osoby uprawnionej. Przepis ten nie wskazuje jednak, w jaki sposób pacjent, jego przedstawiciel ustawowy bądź osoba upoważniona mogą zwrócić się o udostępnienie dokumentacji. Może to być zatem jakakolwiek forma, a w szczególności wymienione już wyżej formy: pisemna, ustna bądź elektroniczna. 
Jak wskazał Naczelny Sąd Administracyjny1: „(…) wprowadzenie regulacji formy złożenia żądania udostępnienia dokumentacji medycznej stanowi naruszenie zbiorowych praw pacjenta. Wybór formy żądania, w tym podstawowej – formy ustnej – należy do pacjenta”. 
Podsumowując, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych nie może w swoich regulacjach wewnętrznych nakładać na pacjentów innych obowiązków niż te, które wynikają z przepisów prawa powszechnie obowiązującego. Podmiot posiada jednak możliwość wprowadzenia formularza o udostępnienie dokumentacji, by ułatwić i usprawnić wnioskowanie o nią. Formularz taki ma dawać możliwość skorzystania z niego przez pacjenta, wypełnienie wniosku na wzorze przygotowanym przez podmiot nie może być jednak w żadnym wypadku uznawane za obligatoryjne. 

Udostępnianie dokumentacji medycznej bez zbędnej zwłoki

Udostępnianie dokumentacji medycznej powinno nastąpić bez zbędnej zwłoki, tzn. możliwie jak najszybciej. Powyższa kwestia została uregulowana w § 78 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania2. Wewnętrzne postanowienia ujęte w regulaminach podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, które określają termin udostępnienia dokumentacji medycznej, przykładowo „do 7 dni”, nie znajdują zatem odzwierciedlenia w przepisach prawa3. Dopuszczalne byłoby natomiast ujęcie w regulaminie takiego przykładowego zapisu: „Dokumentacja medyczna jest udostępniana niezwłocznie (bez zbędnej zwłoki)”. 
Realizacja prawa do dostępu do dokumentacji medycznej nie może być w żaden sposób ograniczana czy utrudniana przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Prawo to nie tylko służy ochronie zdrowia, lecz także niejednokrotnie decyduje nawet o ochronie życia, co zostało wskazane w wyroku Sądu Administracyjnego w Warszawie4. Nagła operacja, konieczność kontynuowania ściśle określonego leczenia to tylko przykładowe przypadki, które mogą wymagać konieczności natychmiastowego udostępnienia dokumentacji w celu sprawnego udzielenia pomocy pacjentowi. 
Podobnie Naczelny Sąd Administracyjny5 podkreślił, że podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych są obowiązane w taki sposób zorganizować praktykę, aby pacjent mógł otrzymać dokumentację medyczną bez zbędnej zwłoki. W przypadkach szczególnych, związanych z ochroną życia pacjenta, podmioty te powinny stworzyć możliwość udostępnienia dokumentacji bez ograniczenia czasowego. 
Pozbawienie pacjenta takiej możliwości godzi w jego podstawowe prawa. 

Wydawanie wyników badań diagnostycznych

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych nie może uzależniać udostępnienia pacjentowi wyników badań diagnostycznych, w tym wykonanych w ramach środków publicznych, od wcześniejszej wizyty u lekarza, który zlecił wykonanie tych badań. Wyniki badań stają się częścią dokumentacji medycznej i podlegają ogólnym zasadom jej udostępniania. 
Często dochodzi bowiem do sytuacji, gdy pacjentowi odmawia się dostępu do wyników badań, mimo że znajdują się już one w posiadaniu podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, a ich uzyskanie jest warunkowane koniecznością odbycia wizyty u lekarza, który zlecił wykonanie badań. Jakkolwiek słusznym najpewniej w każdym z przypadków byłoby przeanalizowanie wyników przez lekarza celem prawidłowej ich oceny i ustalenia ewentualnego dalszego postępowania diagnostyczno-leczniczego, to jednak pacjent ma prawo uzyskać dostęp do dokumentacji od razu, niezależnie od tego, czy później zdecyduje się na wizytę, czy też nie.
Powyższe stanowisko potwierdził w swym wyroku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie6: „(…) osoba upoważniona przez pacjenta domagała się wydania jej wyników badań pacjentki w formie papierowej, czyli w jednej z form przewidzianych w art. 27 (…). Prawo, o którym mowa w tym przepisie, nie jest warunkowane żadnymi dodatkowymi przesłankami. Tymczasem z okoliczności faktycznych sprawy wynika, że skorzystanie z możliwości uzyskania odpisów albo kopii wyników badań zostało uzależnione od odbycia wizyty lekarskiej”. 

Udostępnianie oryginału dokumentacji

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do udostępnienia oryginału dokumentacji medycznej na żądanie uprawnionych do tego podmiotów. Pacjent co do zasady nie jest takim podmiotem. Obecnie zgodnie z art. 27 ust. 1 pkt 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku, gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie dla życia lub zdrowia pacjenta. Zmiana przepisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta obowiązująca od 11 maja 2017 r. wprowadziła ograniczenie w dostępie do oryginałów dokumentacji medycznej dla pozostałych podmiotów aniżeli powyżej wymienione, w tym dla pacjentów (udostępnienie możliwe jest w sytuacji, gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie dla życia lub zdrowia pacjenta). 
W przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej uprawnionemu podmiotowi w formie oryginału podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych musi dokonać kserokopii lub pełnego odpisu dokumentacji medycznej (przed wydaniem oryginału), o czym stanowi § 78 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. 

Skuteczność upoważnienia do dostępu do dokumentacji medycznej złożonego w innym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych

Upoważnienie o charakterze ogólnym złożone przez pacjenta w jednym podmiocie upoważnia do dostępu do dokumentacji medycznej przechowywanej również w innym podmiocie. Upoważnienie, które nie obejmuje jedynie konkretnego podmiotu, w którym zostało złożone, powinno być respektowane, a podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych są obowiązane udostępnić dokumentację medyczną osobie posiadającej upoważnienie od pacjenta złożone w innym podmiocie. Taki pogląd wyraził również w swym wyroku Naczelny Sąd Administracyjny7: „Ustawodawca w art. 26 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta użył co prawda terminu w przypadku osoby upoważnionej przez zmarłego pacjenta, jednak zakładając racjonalność ustawodawcy, nie sposób uznać, jak wywodzi Szpital, że jego celem było zawężenie uprawnień do udostępnienia dokumentacji jedynie do sytuacji śmierci pacjenta w tej konkretnej placówce medycznej, w której złożył stosowne oświadczenie. Takie ograniczenie uprawnień nie wynika bowiem wprost z żadnych przepisów prawa regulujących prawo dostępu do dokumentacji medycznej”. 
Na marginesie tylko wskazać należy, że przepisy nie ograniczają liczby osób, które mogą zostać wskazane przez pacjenta w upoważnieniu do dostępu do jego dokumentacji medycznej. 

Brak wymogu formy pisemnej upoważnienia

Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych nie mogą wymagać od pacjentów złożenia upoważnienia do dokumentacji medycznej dla innej osoby jedynie w formie pisemnej. Według § 8 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania w dokumentacji medycznej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą. W sytuacji gdy oświadczenie nie zostało złożone, adnotację o tym zamieszcza się w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. Ustawodawca nie nałożył żadnego ograniczenia co do przyjmowania upoważnień do dostępu do dokumentacji wyłącznie do formy pisemnej. 
W przypadku gdy pacjent upoważnił inne osoby w sposób pisemny, oświadczenie takie należy dołączyć do jego dokumentacji. Pacjent może jednak wyrazić swoją wolę ustnie, wówczas pracownik przyjmujący upoważnienie odnotowuje ten fakt w dokumentacji medycznej. 
Powyższy pogląd znalazł odzwierciedlenie w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie8: „Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta nie uzależnia ważności lub skuteczności upoważnienia do dokumentacji medycznej od wymogu innej formy szczególnej, a nawet wymogu formy pisemnej. Oznacza to, że przedmiotowe upoważnienie może być udzielone nawet ustnie, np. w obecności lekarza”. Co więcej, WSA w Warszawie zauważył: „Negowanie ważności pisemnego upoważnienia do dokumentacji medycznej i stawianie wymogu formy aktu notarialnego wbrew brzmieniu ustawy jest bezzasadne i niedopuszczalne”.

Brak wymogu przedstawienia upoważnienia w formie potwierdzonej urzędowo lub notarialnie

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych nie może żądać od osób upoważnionych przez pacjenta do dostępu do jego dokumentacji medycznej, aby upoważnienie zostało potwierdzone urzędowo lub notarialnie. Przepisy prawa nie określają szczególnych form upoważnienia do dostępu do dokumentacji, zatem nie można domagać się od osoby upoważnionej przedłożenia upoważnienia poświadczonego notarialnie lub urzędowo9.

Brak wymogu uzyskania zgody na udostępnienie od kierującego podmiotem leczniczym 

Zdarzają się przypadki, że podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych uzależniają udostępnienie dokumentacji medycznej od zgody kierującego tym podmiotem czy też od zgody konkretnego lekarza pracującego w podmiocie. Udostępnienia nie można jednak od takiej zgody uzależniać. W tym zakresie należy podnieść, że udostępnienie dokumentacji medycznej nie może zostać w żaden sposób uzależnione od decyzji osoby np. zarządzającej, ponieważ uprawnienie do dostępu do dokumentacji wypływa z mocy samego prawa. 
Niejednokrotnie z przepisów regulaminów wewnętrznych wynika, że pracownicy muszą uzyskać zgodę na dokonanie czynności, która stanowi przecież nie tylko obowiązek po stronie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, lecz także prawo pacjenta. Sformułowanie takie rodzi wątpliwości w kontekście ograniczenia praw pacjenta do dostępu do jego dokumentacji medycznej. Nie zawsze kierujący podmiotem udzielającym świadczeń zdrowotnych może być bowiem dostępny na miejscu. Wpływałoby to wówczas na obowiązek udostępniania dokumentacji medycznej bez zbędnej zwłoki. 
Oczywiście należy odmówić udostępnienia dokumentacji medycznej, jeśli o dostęp do niej ubiega się osoba nieuprawniona, nie można jednak uzależniać z góry wydania dokumentacji od zgody kierującego danym podmiotem. 

Brak obowiązku wskazania celu ubiegania się o dokumentację

Podmioty udostępniające dokumentację medyczną nie mogą żądać wskazania celu jej udostępnienia. Przepisy ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta nie zobowiązują pacjenta do podania celu, dla którego ubiega się on o dostęp do dokumentacji. Nieprawidłową praktyką jest zatem uzależnianie wydania dokumentacji od tego, czy pacjent wskaże, jaki jest cel jego wniosku. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do wydania dokumentacji na mocy przepisów ww. ustawy i nie może regulować wskazanej kwestii w wewnętrznym regulaminie organizacyjnym. 
We wzorach wniosków o udostępnienie dokumentacji medycznej redagowanych przez podmioty lecznicze (formularze „pomocnicze”, które pacjenci mogą wypełnić, ubiegając się o dostęp do dokumentacji) nie może znajdować się rubryka dotycząca celu wnioskowania o dostęp do dokumentacji, nawet jeśli nie miałaby ona znaczenia dla samego udostępnienia dokumentacji. 

Zakaz ograniczania możliwości złożenia wniosku do określonych godzin

Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych nie mogą ograniczać możliwości złożenia wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej wyłącznie do określonych godzin. Przykładowo, jeżeli podmiot prowadzi szpital i udziela świadczeń zdrowotnych całodobowo, to jest zobowiązany zorganizować pracę w taki sposób, aby umożliwić pacjentom składanie wniosków w każdym czasie. 
Naczelny Sąd Administracyjny (w powoływanym już wyroku z dnia 4 grudnia 2018 r., sygn. akt. II OSK 3024/18) wyraził stanowisko, że podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych są obowiązane tak zorganizować praktykę, aby pacjent mógł otrzymać dokumentację medyczną bez zbędnej zwłoki. W przypadkach szczególnych, gdy w grę wchodzi życie pacjenta, podmioty te powinny stworzyć możliwość udostępnienia dokumentacji bez ograniczenia czasowego, a pozbawienie takiej możliwości skutkuje naruszeniem praw pacjenta. Niezwłoczne udostępnianie dokumentacji medycznej dotyczy również pacjentów hospitalizowanych. 
Podsumowując, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych powinien umożliwić składanie wniosków o udostępnienie dokumentacji medycznej w każdym czasie swojego funkcjonowania, bez narzucania jakichkolwiek ograniczeń czasowych. 

Udostępnianie dokumentacji po śmierci pacjenta

Zgodnie z art. 26 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana także osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu sam pacjent jeszcze za życia (z zastrzeżeniem przypadków ujętych w ust. 2a i 2b, o których poniżej). Pojawia się zatem pytanie, w jaki sposób niniejsze uprawnienie ma być realizowane w praktyce przez podmiot leczniczy, tj. jak i w jaki sposób należy sporządzać dowód statusu osoby bliskiej zmarłego pacjenta w stosunku do wnioskującego o wydanie dokumentacji. Na podmiocie wykonującym działalność leczniczą spoczywa przecież obowiązek zabezpieczenia danych wrażliwych. Oznacza to, że dokumentacja medyczna oraz informacja medyczna o pacjencie podleg...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy