Zasady planowania i cementowania Licówek ceramicznych

Diagnostyczne nawoskowanie (wax-up) jest procedurą, w której planowane licówki ceramiczne są wykonywane na modelu diagnostycznym z wosku w celu ustalenia optymalnej procedury klinicznej i laboratoryjnej. Jest to niezwykle ważne dla uzyskania pożądanego wyniku leczenia rekonstrukcyjnego [6]. Rezultatem tego procesu jest model, który reprezentuje pożądane kontury, kształty i proporcje zębów poddanych analizie.

POLECAMY

Zastosowanie

Wax-up to doskonałe narzędzie wykorzystywane w diagnostyce i planowaniu leczenia u pacjentów wymagających rekonstrukcji uzębienia z zastosowaniem m.in. licówek ceramicznych. Dostarcza cennych informacji podczas analizy sytuacji klinicznej i ustalania planu leczenia [2, 7, 8]. Nawoskowanie diagnostyczne jest szczególnie pomocne w analizowaniu trudnych przypadków klinicznych, w których są podejmowane decyzje o przeprowadzeniu leczenia poprzedzającego, niezbędnego do właściwego wykonania ostatecznej rekonstrukcji. Analiza może wykazać m.in. konieczność przedprotetycznego leczenia chirurgicznego, leczenia periodontologicznego czy leczenia ortodontycznego. Wax-up jest również przydatny w szacowaniu ilości miejsca i dostępnej przestrzeni dla planowanej rekonstrukcji. Często jest punktem wyjścia dla określenia innych potrzeb wynikających z sytuacji w łuku przeciwstawnym. Pomaga też w ocenie sytuacji okluzyjnej oraz wskazuje na konieczność leczenia uwzględniającego pełne potrzeby terapeutyczne danego pacjenta [9].

Diagnostyczny wax-up ma podstawowe zastosowanie jako narzędzie w komunikacji z technikiem stomatologicznym i pacjentem. Jest to szczególnie istotne w przypadku niepewnego czy nieustalonego planu leczenia – na modelu diagnostycznym można wykonywać modyfikacje i w sposób odwracalny, powtarzalny i wielokrotny analizować poszczególne warianty planowanych licówek. Ma to kolosalne znaczenie w analizie estetycznej, której wynik umożliwia komfortowe przeprowadzania kolejnych faz leczenia bez ryzyka wystąpienia sytuacji, w której pacjent nie akceptuje kształtu czy konturów zacementowanych licówek. Jest to poprzedzone wizualizacją założeń klinicznych poprzez wykonanie mock-upu w jamie ustnej pacjenta poprzez przeniesienie zaplanowanego na modelu kształtu rekonstrukcji za pomocą szablonu wykonanego w postaci indeksu silikonowego [5, 7].Narzędzie to umożliwia zatem w początkowej fazie konsultacji przebiegającej w sposób bezinwazyjny dokonanie przez pacjenta wyboru oraz uzyskania akceptacji planu leczenia i wyrażenia na nie świadomej zgody [10, 11]. Wax-up jest również stosowany jako narzędzie służące edukacji pacjenta i konstruktywnej komunikacji.

Diagnostyczny wax-up jest wykonywany przez technika dentystycznego. Ocena zębów sąsiednich, warunków okluzyjnych przeniesionych z zastosowaniem łuku twarzowego jest tylko pewnym wycinkiem informacji, które trafiają do laboratorium. Bez obecności pacjenta trudno jest szczegółowo ustalić długość, szerokość czy położenie zębów oraz ich kąty nachylenia, które „współistnieją estetycznie” z rysami twarzy. W takiej sytuacji nawoskowanie diagnostyczne może okazać się jedynie pewnym domysłem ze wszelkimi konsekwencjami [17]. Optymalną sytuacją jest bezpośredni kontakt pacjenta z technikiem, często nie jest to jednak możliwe. W codziennej praktyce pomocne może być przekazanie informacji do laboratorium protetycznego w formie zdjęć fotograficznych czy krótkich filmów nagrywanych podczas rozmowy konsultacyjnej.

Nawoskowanie diagnostyczne wykonane wedle opisanych zasad wymaga przetestowania klinicznego z zastosowaniem indeksu silikonowego w postaci wykonania uzupełnienia tymczasowego – mock-upu w jamie ustnej pacjenta. Jest to konieczne, ponieważ wymodelowane w wosku anatomicznie poprawne, estetyczne kształty zębów w trakcie testów w jamie ustnej mogą stać się powodem frustracji. Wynik estetyczny lub funkcjonalny może być nie do zaakceptowania. Powodem takiego stanu rzeczy jest zaproponowanie kształtu, wielkości czy charakterystyki wymodelowanych konturów, które nie pasują do typu twarzy pacjenta lub nie spełniają jego oczekiwań. Jest to bardzo ważne, ponieważ podejmowanie preparacji zębów z pominięciem tego etapu może doprowadzić do nieprzewidywalnego wyniku wykonanej preparacji i finalnej katastrofy. Warunkiem sukcesu nawoskowania diagnostycznego i ostatecznej rekonstrukcji jest pozyskanie maksimum możliwych informacji klinicznych. Kluczowe jest ustalenie pozycji linii pośrodkowej, długości zębów, ich szerokości oraz ustawienia i bardzo precyzyjne zdefiniowanie oczekiwań pacjenta (zdj. 1–4).

Zdj. 1. Sytuacja wyjściowa poddawana analizie

Zdj. 2. Wykonanie mock-upu

Zdj. 3. Mock-up umożliwiający wykonanie analizy planu leczenia

Zdj. 4. Mock-up umożliwiający zaprezentowanie planu leczenia i omówienie szczegółów z pacjentem

Ponadto diagnostyczne nawoskowanie jest doskonałym narzędziem w stomatologii rekonstrukcyjnej, w której zmniejszenie redukcji tkanek zębów zgodnie z zaplanowanymi i przetestowanymi w jamie ustnej konturami rekonstrukcji zostało zdefiniowane przez nawoskowanie. Preparacja pod uzupełnienia wykonywane w tej technice odbywa się z poziomu mock-upu, ograniczając do minimum konieczność redukcji tkanek zęba [2, 8, 12, 13].

Uzyskiwanie informacji klinicznych

Modelowanie z wosku na modelu diagnostycznym

Kształty licówek są modelowane techniką wykonania pośredniego na podstawie wzorca określonego przez sąsiednie zęby i ustalone wcześniej estetyczne oczekiwania pacjenta. Modyfikowanie długości, szerokości, konturów, kształtu zębów lub umiejscowienia linii pośrodkowej jest wykonywane z wosku na modelu diagnostycznym. Ta metoda ma praktyczne zastosowanie we wprowadzaniu modyfikacji zmian w stosunku do istniejącego uzębienia oraz planowaniu większych rekonstrukcji. Doskonale sprawdza się w planowaniu wykonania licówek ceramicznych zmieniających estetykę uśmiechu w widocznej strefie łuku zębowego.

Diagnostyczny mock-up

Na podstawie nawoskowania diagnostycznego metodą bezpośrednią wykonywany jest mock-up z użyciem indeksu silikonowego. Technika kliniczna polega na wprowadzeniu na osuszone zęby indeksu silikonowego z przygotowanym ex tempore materiałem do rekonstrukcji tymczasowych. Technika ta umożliwia wizualizację i weryfikację zmian. Niezmiernie istotne są testy fonetyczne, wykonywane w celu oceny położenia krawędzi siecznej w pionie i linii policzkowo-językowej w odniesieniu do krawędzi dolnej wargi w dźwiękach F, V [21]. Potencjalna zmiana w fonetyce może być zaobserwowana i omówiona z pacjentem jako możliwa lub niemożliwa w adaptacji [14–16].

W wielu przypadkach pacjent nie jest w stanie dostrzec proponowanych zmian. Wówczas mock-up jest istotnym krokiem w komunikacji i uzyskaniu zgody na proponowane leczenie. Ta procedura jest całkowicie odwracalna i odbywa się bez przygotowania adhezyjnego. Nadmierne wydłużenie lub skrócenie mock-upu umożliwia aktywny udział pacjenta w procesie planowania. Dokumentowanie wykonywanych zmian w postaci zdjęć fotograficznych jest niezbędne w skrupulatnej analizie danego przypadku klinicznego, a także stanowi istotną dokumentację medyczną. Dodatkowo poddawane analizie zdjęcia twarzy i profilu pacjenta, które korelują ze zmianami wykonywanymi podczas tej procedury lub są z nimi sprzeczne, wnoszą bardzo dużo cennych informacji. Wykonywanie zdjęć fotograficznych jest ważnym aspektem każdego etapu postępowania klinicznego.Ponadto umożliwia przekazywanie pacjentowi informacji, które mogą być dla niego trudne do zrozumienia. Wykonany w jamie ustnej mock-up o ustalonym kształcie może zostać utrwalony w wycisku, na podstawie którego zostanie wykonany model – wzorzec do przyszłej pracy, który będzie stanowił punkt wyjścia dla indeksu silikonowego, z którego ponownie zostanie wykonany mock-up do wykorzystania podczas preparacji w celu minimalizacji redukcji twardych tkanek zęba.

Zasady cementowania licówek porcelanowych

Uzyskanie stabilnej i przewidywalnej adhezji pomiędzy licówką ceramiczną a tkankami zęba (optymalne połączenie ze szkliwem) wymaga spełnienia kilku podstawowych warunków [17–25]:

odpowiedniej techniki preparacji poprzedzonej analizą kliniczną i laboratoryjną i przeprowadzenia jej z poziomu mock-upu w celu minimalnej redukcji tkanek twardych i zachowania maksymalnej ilości szkliwa;
izolacji pola zabiegowego koferdamem;
odpowiedniego przygotowania powierzchni wewnętrznej licówek wykonanej z ceramiki wrażliwej na działanie kwasu fluorowodorowego (HF);
odpowiedniego przygotowania powierzchni tkanek zęba do procedury adhezyjnej.

Izolacja pola zabiegowego

Zastosowanie koferdamu jest niezbędnie w przypadku cementowania uzupełnień pośrednich. Izolacja pola zabiegowego umożliwia odchylenie dziąsła i potwierdzenie dopasowania licówek ceramicznych. Ponadto umożliwia perfekcyjne zastosowanie procedury adhezyjnej wolnej od śliny, krwi czy płynu z kieszonki dziąsłowej oraz wilgotności powstającej podczas oddychania pacjenta. Koferdam zwiększa komfort przeprowadzenia zabiegu – zarówno pacjenta, jak i lekarza. Ponadto stwierdzono, że powierzchnie zębów zanieczyszczone przez warstwę organiczną pochodzenia ślinowego powodują niskie napięcie powierzchniowe, które zapobiega odpowiedniemu zwilżeniu przez system adhezyjny. Izolacja pola zabiegowego jest zatem niezbędnym i integralnym etapem leczenia.

W przypadku braku izolacji w odległej perspektywie zanieczyszczenie ceramiki śliną może spowodować pojawienie się czerwonych plam po wytrawieniu ceramiki kwasem fluorowodorowym. Jest to związane z zabarwieniem białek obecnych w ślinie, które manifestują się po zacementowaniu pracy jako różowe plamy. Te przebarwienia niweczą estetyczny wynik leczenia. Oprócz problemów estetycznych związanych z obecnością przebarwień, których nie można usunąć z miejsca zanieczyszczenia, są to również obszary, w których nie uzyskuje się optymalnej adhezji (zdj. 5).

Zdj. 5. Izolacja pola zabiegowego

Etapy kliniczne przygotowujące wewnętrzną powierzchnię licówek ceramicznych do procedury adhezyjnej:

umieszczenie licówek na transferze (zdj. 6);
oczyszczenie wewnętrznej powierzchni ceramiki po próbie w jamie ustnej przed założeniem koferdamu w celu oceny integracji wykonanych rekonstrukcji z sąsiednimi tkankami z zastosowaniem 36-proc. kwasu ortofosforowego (zdj. 7);
płukanie licówek ceramicznych pod bieżącą wodą w celu usunięcia kwasu ortofosforowego (zdj. 8);
delikatne osuszenie powierzchni wewnętrznych licówek (zdj. 9);
aplikacja 10-proc. kwasu fluorowodorowego na 90 s (zdj. 10);
płukanie licówek ceramicznych pod bieżącą wodą w celu usunięcia kwasu fluorowodorowego (zdj. 11);
zastosowanie ultradźwięków w celu usunięcia soli wytrąconych na wewnętrznej powierzchni po przeprowadzonym trawieniu licówek poprzez umieszczenie ich w roztworze 95-proc. alkoholu (zdj. 12);
delikatne osuszenie powierzchni wewnętrznych licówek;
aplikacja silanu (zdj. 13);
aplikacja systemu łączącego (zdj. 14);
aplikacja kompozytu na wklęsłe powierzchnie licówek (zdj. 15) – w finalnym etapie ich osadzania przy wcześniejszym umieszczeniu przygotowanych do cementowania licówek w ochronnych pudełeczkach, na czas wykonania izolacji pola zabiegowego i odpowiedniego przygotowania korony zęba do ich osadzenia.

Etapy kliniczne przygotowujące opracowane korony zębów do adhezyjnego osadzania licówek ceramicznych:

dokładne oczyszczenie koron zębów z zastosowaniem pasty bez fluoru i wody – zabieg wykonywany bezpośrednio po zdjęciu uzupełnień tymczasowych;
izolacja pola zabiegowego koferdamem – licówki ceramiczne osadza się parami, począwszy od linii pośrodkowej;
zęby położone dystalnie od koron, na których osadza się licówki ceramiczne, izoluje się taśmą teflonową lub paskami metalowymi;
oczyszczone powierzchnie koron zębów kondycjonuje się z zastosowaniem tlenku glinu z cząsteczkami o średnicy 50 mikronów;
po dokładnym wypłukaniu i delikatnym osuszeniu zębów stosuje się technikę totalnego wytrawiania zgodnie z obowiązującymi zasadami 36-proc. kwasem ortofosforowym;
dokładne wypłukanie (20 s) i delikatne osuszenie koron zębów, na których są osadzane licówki;
opracowane powierzchnie koron pokrywa się z zastosowaniem trójetapowego systemu wiążącego;
nadmiary systemu wiążącego usuwa się za pomocą ssaka o dużej objętości oraz powietrza;
na powierzchnię wklęsłą licówki nanosi się kompozyt i umieszcza na przygotowanej do procedury adhezyjnej koronie zęba (zdj. 16);
obie licówki są umieszczone na koronach w systemie 90/100% – początkowo są osadzane na 90% kontaktu licówki z tkankami zęba, następnie usuwa się nadmiary kompozytu suchym pędzelkiem, po czym licówki są umieszczane w docelowym położeniu (100%);
po wstępnym usunięciu nadmiarów kompozytu utwardza się licówki światłem z lampy polimeryzacyjnej od strony podniebiennej i po stronie wargowej przez 5 s;
pozostałe nadmiary kompozytu usuwa się delikatnie (asekurując osadzone licówki) z zastosowaniem ostrza chirurgicznego nr 12 (zdj. 17) i nici dentystycznej (pomocne jest zawiązanie na niej węzełka);
polimeryzację końcową przeprowadza się pod płaszczem glicerynowym w celu ułatwienia przemiany wolnych rodników hamowanych przez tlen (zdj. 18);
nadmiar systemu wiążącego i cementu kompozytowego w okolicy przyszyjkowej i przestrzeniach stycznych usuwa się bardzo dokładnie za pomocą ostrza chirurgicznego nr 12 oraz pasków z nasypem diamentowym;
krawędzi przejścia pomiędzy licówką a tkankami zęba opracowuje się gumką do ceramiki aż do momentu uzyskania gładkiego przejścia pomiędzy licówkami ceramicznymi a tkankami zęba;
kontakty w okluzji statycznej i dynamicznej określa się dokładnie z zastosowaniem kalki i koryguje za pomocą wiertła drobnoziarnistego diamentowego z intensywnym chłodzeniem wodnym;
całość rekonstrukcji należy dokładnie wypolerować, używając zestawu do polerowania ceramiki.

Podsumowanie

Rekonstrukcje estetyczne, do których zaliczają się licówki ceramiczne, wymagają wnikliwego planowania opartego na analizie sytuacji klinicznej oraz indywidualnych oczekiwaniach pacjenta. Doskonałym narzędziem umożliwiającym realizację tego zadania jest przeprowadzenie nawoskowania modeli diagnostycznych i przeniesienie założeń w formie tymczasowego uzupełnienia z modelu do jamy ustnej pacjenta za pomocą indeksu silikonowego.

Skrupulatne przestrzeganie procedury klinicznej podczas adhezyjnego osadzania licówek jest bardzo ważne dla uzyskania właściwej siły adhezji, która ma ogromne znaczenie w uzyskaniu dobrych, długoterminowych wyników leczenia.

Piśmiennictwo:

Chiche G.J., Pinault A., Esthetics of anterior fixed prosthodontics, Chicago, Quintessence Publishing Co. 1994.
Preston J.D., A systematic approach to the control of esthetic form, J Prosthet Dent 1976; 35 (4): 393–402.
Magne P., Belser U., Bonded porcelain restorations in the anterior dentition a biomimetic approach, first ed., Carol Stream, Ill., Quintessence Publishing Co. 2002.
Rufenacht C.R., Fundamentals of esthetics, Chicago, Quintessence Publishing Co. 1990.
Marzola R., Derbabian K., The science of communicating the art of esthetic dentistry. Part I: Patient–dentist–patient communication, J Esthet Dent 2000; 12 (3): 131–138.
The glossary of prosthodontic terms, J Prosthet Dent 2005; 94 (1): 10–92.
Carlyle L.W. III, Richardson J.T., The diagnostic wax-up: an aid in treatment planning, Tex Dent J 1985; 102 (2): 10–12.
Yuodelis R.A., Faucher R., Provisional restorations: An integrated approach to periodontics and restorative dentistry, Dent Clin North Am 1980; 24 (2): 285–303.
Phillips K., Morgan R., The acrylic occlusal plane guide: A tool for esthetic occlusal reconstruction, Compend Contin Educ Dent 2001; 22 (4): 302–304.
Magne P., Magne M., Belser U., The diagnostic template: a key element to the comprehensive esthetic treatment concept,. Int J Periodontics Restorative Dent 1996; 16 (6): 560–569.
Kahng L.S., Patient–dentist–technician communication within the dental team: Using a colored treatment plan wax-up, J Esthet Restor Dent 2006; 18 (4): 185–193; discussion 194–195.
Magne P., Magne M., Belser U., Natural and restorative oral esthetics. Part 1: Rationale and basic strategies for successful esthetic rehabilitations, J Esthet Dent 1993; 5 (4): 161–173.
Magne P., Belser U.C., Novel porcelain laminate preparation approach driven by a diagnostic mock-up, J Esthet Restor Dent 2004; 16 (1): 7–16; discussion 17–18.
Doan P.D., Goldstein G.R., The use of a diagnostic matrix in the management of the severely worn dentition, J Prosthodont 2007; 16 (4): 277–281.
Gurel G., Bichacho N., Permanent diagnostic provisional restorations for predictable results when redesigning the smile, Pract Proced Aesthet Dent 2006; 18 (5): 281–286.
Gurel G., Porcelain laminate veneers: Minimal tooth preparation by design, Dent Clin North Am 2007; 51 (2): 419–431, ix.
Romeo G., Bresciano M., Diagnostic and technical approach to esthetic rehabilitations, J Esthet Restor Dent 2003; 15 (4): 204–216.
Simon H., Raigrodski A.J., Gingiva-colored ceramics for enhanced esthetics, Quintessence Dent Technol 2002; 25: 155–172.
Magne P., Magne M., Use of additive wax-up and direct intraoral mock-up for enamel preservation with porcelain laminate veneers, Eur J Esthet Dent 2006; 1 (1): 10–19.
Dalvit D.L., Parker M.H., Cameron S.M., Quick chairside diagnostic wax-up, J Prosthet Dent 2002; 87 (5): 581–582.
Heinlein W.D., Anterior teeth: esthetics and function, J Prosthet Dent 1980; 44 (4): 389–393.
Cho G.C., Donovan T.E., Chee W.W., Clinical experiences with bonded porcelain laminate veneers, J Calif Dent Assoc 1998; 26 (2): 121–127.
Donovan T.E., Cho G.C., Diagnostic provisional restorations in restorative dentistry: The blueprint for success, J Can Dent Assoc 1999; 65 (5): 272–275.
Zarb G., Bolender C., Carlsson G. (eds), Boucher’s prosthodontic treatment for edentulous patients, 11th edition, St Louis, Mosby 1997.
Spear F.M., Kokich V.G., Mathews D.P., Interdisciplinary management of anterior dental esthetics, J Am Dent Assoc 2006; 137 (2): 160–169.