Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki , Otwarty dostęp

23 lipca 2019

NR 51 (Lipiec 2019)

Zasady planowania i cementowania Licówek ceramicznych

0 160

Uzyskanie przewidywalnego rezultatu leczenia z zastosowaniem licówek ceramicznych z podstawowych celów leczenia stomatologicznego. Estetyczne i funkcjonalne wyniki powinny być zdefiniowane oraz zweryfikowane 
przed osadzeniem wykonanych w laboratorium licówek ceramicznych [1–5]. Ponadto zastosowanie ceramiki skaleniowej wymaga przeprowadzenia skrupulatnego protokołu przygotowawczego do adhezji, który gwarantuje uzyskanie stabilnego połączenia pomiędzy tkankami zęba a licówką ceramiczną.

Diagnostyczne nawoskowanie (wax-up) jest procedurą, w której planowane licówki ceramiczne są wykonywane na modelu diagnostycznym z wosku w celu ustalenia optymalnej procedury klinicznej i laboratoryjnej. Jest to niezwykle ważne dla uzyskania pożądanego wyniku leczenia rekonstrukcyjnego [6]. Rezultatem tego procesu jest model, który reprezentuje pożądane kontury, kształty i proporcje zębów poddanych analizie.


Zastosowanie


Wax-up to doskonałe narzędzie wykorzystywane w diagnostyce i planowaniu leczenia u pacjentów wymagających rekonstrukcji uzębienia z zastosowaniem m.in. licówek ceramicznych. Dostarcza cennych informacji podczas analizy sytuacji klinicznej i ustalania planu leczenia [2, 7, 8]. Nawoskowanie diagnostyczne jest szczególnie pomocne w analizowaniu trudnych przypadków klinicznych, w których są podejmowane decyzje o przeprowadzeniu leczenia poprzedzającego, niezbędnego do właściwego wykonania ostatecznej rekonstrukcji. Analiza może wykazać m.in. konieczność przedprotetycznego leczenia chirurgicznego, leczenia periodontologicznego czy leczenia ortodontycznego. Wax-up jest również przydatny w szacowaniu ilości miejsca i dostępnej przestrzeni dla planowanej rekonstrukcji. Często jest punktem wyjścia dla określenia innych potrzeb wynikających z sytuacji w łuku przeciwstawnym. Pomaga też w ocenie sytuacji okluzyjnej oraz wskazuje na konieczność leczenia uwzględniającego pełne potrzeby terapeutyczne danego pacjenta [9]. 

Diagnostyczny wax-up ma podstawowe zastosowanie jako narzędzie w komunikacji z technikiem stomatologicznym i pacjentem. Jest to szczególnie istotne w przypadku niepewnego czy nieustalonego planu leczenia – na modelu diagnostycznym można wykonywać modyfikacje i w sposób odwracalny, powtarzalny i wielokrotny analizować poszczególne warianty planowanych licówek. Ma to kolosalne znaczenie w analizie estetycznej, której wynik umożliwia komfortowe przeprowadzania kolejnych faz leczenia bez ryzyka wystąpienia sytuacji, w której pacjent nie akceptuje kształtu czy konturów zacementowanych licówek. Jest to poprzedzone wizualizacją założeń klinicznych poprzez wykonanie mock-upu w jamie ustnej pacjenta poprzez przeniesienie zaplanowanego na modelu kształtu rekonstrukcji za pomocą szablonu wykonanego w postaci indeksu silikonowego [5, 7].Narzędzie to umożliwia zatem w początkowej fazie konsultacji przebiegającej w sposób bezinwazyjny dokonanie przez pacjenta wyboru oraz uzyskania akceptacji planu leczenia i wyrażenia na nie świadomej zgody [10, 11]. Wax-up jest również stosowany jako narzędzie służące edukacji pacjenta i konstruktywnej komunikacji. 

Diagnostyczny wax-up jest wykonywany przez technika dentystycznego. Ocena zębów sąsiednich, warunków okluzyjnych przeniesionych z zastosowaniem łuku twarzowego jest tylko pewnym wycinkiem informacji, które trafiają do laboratorium. Bez obecności pacjenta trudno jest szczegółowo ustalić długość, szerokość czy położenie zębów oraz ich kąty nachylenia, które „współistnieją estetycznie” z rysami twarzy. W takiej sytuacji nawoskowanie diagnostyczne może okazać się jedynie pewnym domysłem ze wszelkimi konsekwencjami [17]. Optymalną sytuacją jest bezpośredni kontakt pacjenta z technikiem, często nie jest to jednak możliwe. W codziennej praktyce pomocne może być przekazanie informacji do laboratorium protetycznego w formie zdjęć fotograficznych czy krótkich filmów nagrywanych podczas rozmowy konsultacyjnej. 

Nawoskowanie diagnostyczne wykonane wedle opisanych zasad wymaga przetestowania klinicznego z zastosowaniem indeksu silikonowego w postaci wykonania uzupełnienia tymczasowego – mock-upu w jamie ustnej pacjenta. Jest to konieczne, ponieważ wymodelowane w wosku anatomicznie poprawne, estetyczne kształty zębów w trakcie testów w jamie ustnej mogą stać się powodem frustracji. Wynik estetyczny lub funkcjonalny może być nie do zaakceptowania. Powodem takiego stanu rzeczy jest zaproponowanie kształtu, wielkości czy charakterystyki wymodelowanych konturów, które nie pasują do typu twarzy pacjenta lub nie spełniają jego oczekiwań. Jest to bardzo ważne, ponieważ podejmowanie preparacji zębów z pominięciem tego etapu może doprowadzić do nieprzewidywalnego wyniku wykonanej preparacji i finalnej katastrofy. Warunkiem sukcesu nawoskowania diagnostycznego i ostatecznej rekonstrukcji jest pozyskanie maksimum możliwych informacji klinicznych. Kluczowe jest ustalenie pozycji linii pośrodkowej, długości zębów, ich szerokości oraz ustawienia i bardzo precyzyjne zdefiniowanie oczekiwań pacjenta (zdj. 1–4).

Zdj. 1. Sytuacja wyjściowa poddawana analizie

 

Zdj. 2. Wykonanie mock-upu

 

Zdj. 3. Mock-up umożliwiający wykonanie analizy planu leczenia 

 

Zdj. 4. Mock-up umożliwiający zaprezentowanie planu leczenia i omówienie szczegółów z pacjentem


Ponadto diagnostyczne nawoskowanie jest doskonałym narzędziem w stomatologii rekonstrukcyjnej, w której zmniejszenie redukcji tkanek zębów zgodnie z zaplanowanymi i przetestowanymi w jamie ustnej konturami rekonstrukcji zostało zdefiniowane przez nawoskowanie. Preparacja pod uzupełnienia wykonywane w tej technice odbywa się z poziomu mock-upu, ograniczając do minimum konieczność redukcji tkanek zęba [2, 8, 12, 13].     

Uzyskiwanie informacji klinicznych
 

Modelowanie z wosku na modelu diagnostycznym


Kształty licówek są modelowane techniką wykonania pośredniego na podstawie wzorca określonego przez sąsiednie zęby i ustalone wcześniej estetyczne oczekiwania pacjenta. Modyfikowanie długości, szerokości, konturów, kształtu zębów lub umiejscowienia linii pośrodkowej jest wykonywane z wosku na modelu diagnostycznym. Ta metoda ma praktyczne zastosowanie we wprowadzaniu modyfikacji zmian w stosunku do istniejącego uzębienia oraz planowaniu większych rekonstrukcji. Doskonale sprawdza się w planowaniu wykonania licówek ceramicznych zmieniających estetykę uśmiechu w widocznej strefie łuku zębowego.


Diagnostyczny mock-up


Na podstawie nawoskowania diagnostycznego metodą bezpośrednią wykonywany jest mock-up z użyciem indeksu silikonowego. Technika kliniczna polega na wprowadzeniu na osuszone zęby indeksu silikonowego z przygotowanym ex tempore materiałem do rekonstrukcji tymczasowych. Technika ta umożliwia wizualizację i weryfikację zmian. Niezmiernie istotne są testy fonetyczne, wykonywane w celu oceny położenia krawędzi siecznej w pionie i linii policzkowo-językowej w odniesieniu do krawędzi dolnej wargi w dźwiękach F, V [21]. Potencjalna zmiana w fonetyce może być zaobserwowana i omówiona z pacjentem jako możliwa lub niemożliwa w adaptacji [14–16]. 

W wielu przypadkach pacjent nie jest w stanie dostrzec proponowanych zmian. Wówczas mock-up jest istotnym krokiem w komunikacji i uzyskaniu zgody na proponowane leczenie. Ta procedura jest całkowicie odwracalna i odbywa się bez przygotowania adhezyjnego. Nadmierne wydłużenie lub skrócenie mock-upu umożliwia aktywny udział pacjenta w procesie planowania. Dokumentowanie wykonywanych zmian w postaci zdjęć fotograficznych jest niezbędne w skrupulatnej analizie danego przypadku klinicznego, a także stanowi istotną dokumentację medyczną. Dodatkowo poddawane analizie zdjęcia twarzy i profilu pacjenta, które korelują ze zmianami wykonywanymi podczas tej procedury lub są z nimi sprzeczne, wnoszą bardzo dużo cennych informacji. Wykonywanie zdjęć fotograficznych jest ważnym aspektem każdego etapu postępowania klinicznego.Ponadto umożliwia przekazywanie pacjentowi informacji, które mogą być dla niego trudne do zrozumienia. Wykonany w jamie ustnej mock-up o ustalonym kształcie może zostać utrwalony w wycisku, na podstawie którego zostanie wykonany model – wzorzec do przyszłej pracy, który będzie stanowił punkt wyjścia dla indeksu silikonowego, z którego ponownie zostanie wykonany mock-up do wykorzystania podczas preparacji w celu minimalizacji redukcji twardych tkanek zęba. 


Zasady cementowania licówek porcelanowych


Uzyskanie stabilnej i przewidywalnej adhezji pomiędzy licówką ceramiczną a tkankami zęba (optymalne połączenie ze szkliwem) wymaga spełnienia kilku podstawowych warunków [17–25]:

  • odpowiedniej techniki preparacji poprzedzonej analizą kliniczną i laboratoryjną i przeprowadzenia jej z poziomu mock-upu w celu minimalnej redukcji tkanek twardych i zachowania maksymalnej ilości szkliwa;
  • izolacji pola zabiegowego koferdamem;
  • odpowiedniego przygotowania powierzchni wewnętrznej licówek wykonanej z ceramiki wrażliwej na działanie kwasu fluorowodorowego (HF);
  • odpowiedniego przygotowania powierzchni tkanek zęba do procedury adhezyjnej.


Izolacja pola zabiegowego


Zastosowanie koferdamu jest niezbędnie w przypadku cementowania uzupełnień pośrednich. Izolacja pola zabiegowego umożliwia odchylenie dziąsła i potwierdzenie dopasowania licówek ceramicznych. Ponadto umożliwia perfekcyjne zastosowanie procedury adhezyjnej wolnej od śliny, krwi czy płynu z kieszonki dziąsłowej oraz wilgotności powstającej podczas oddychania pacjenta. Koferdam zwiększa komfort przeprowadzenia zabiegu – zarówno pacjenta, jak i lekarza. Ponadto stwierdzono, że powierzchnie zębów zanieczyszczone przez warstwę organiczną pochodzenia ślinowego powodują niskie napięcie powierzchniowe, które zapobiega odpowiedniemu zwilżeniu przez system adhezyjny. Izolacja pola zabiegowego jest zatem niezbędnym i integralnym etapem leczenia. 

W przypadku braku izolacji w odległej perspektywie zanieczyszczenie ceramiki śliną może spowodować pojawienie się czerwonych plam po wytrawieniu ceramiki kwasem fluorowodorowym. Jest to związane z zabarwieniem białek obecnych w ślinie, które manifestują się po zacementowaniu pracy jako różowe plamy. Te przebarwienia niweczą estetyczny wynik leczenia. Oprócz problemów estetycznych związanych z obecnością przebarwień, których nie można usunąć z miejsca zanieczyszczenia, są to również obszary, w których nie uzyskuje się optymalnej adhezji (zdj. 5). 


Zdj. 5. Izolacja pola zabiegowego

 

Etapy kliniczne przygotowujące wewnętrzną powierzchnię licówek ceramicznych do procedury adhezyjnej:

  • umieszczenie licówek na transferze (zdj. 6);
  • oczyszczenie wewnętrznej powierzchni ceramiki po próbie w jamie ustnej przed założeniem koferdamu w celu oceny integracji wykonanych rekonstrukcji...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy