Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki , Otwarty dostęp

24 września 2021

NR 64 (Wrzesień 2021)

Zachować czy implantować?
Oto jest dylemat!

0 29

Różnorodne są elementy, które decydują o decyzji terapeutycznej dotyczącej zębów u pacjentów z zapaleniem przyzębia. Heroiczna walka o zachowanie zęba dotkniętego tą chorobą czy jego ekstrakcja i przyjęcie opcji implantacji za preferencyjną? To dylemat częstszy i poważniejszy, od kiedy coraz częściej jest mowa o implantach o zadowalającej prognozie długoterminowej, a względy ekonomiczne gabinetu nie pozostawiają złudzeń co do korzyści płynących z ich wyboru.

Zmiany, jakie dokonały się w ostatnich latach, dotyczące etiologii chorób przyzębia, a tym samym modyfikujące metody ich leczenia i poprawiające prognozę oraz równoległe postępy w zakresie implantologii, spowodowały zmianę w postrzeganiu prognozy krótko- i długoterminowej zębów pacjentów dotkniętych chorobami przyzębia.

POLECAMY

Zdarza się, że zbyt często pozostawiane wcześniej zęby o prognozie wątpliwej czy nawet niekorzystnej, by odwlec w czasie ewentualne niepowodzenie ruchomego uzupełnienia protetycznego, dzisiaj bywają zbyt pochopnie usuwane i zastępowane implantami. Tylko prawidłowa diagnoza, rozważenie wszystkich czynników ryzyka – miejscowych i ogólnych – oraz (a może przede wszystkim) znajomość oczekiwań pacjenta, także tych w zakresie estetyki, mogą pozwolić na wybór właściwej terapii.

Zachowanie zębów własnych pacjenta winno być zawsze priorytetem!

Decyzję o usunięciu zęba ze wskazań parodontologicznych podejmuje się często na początku leczenia. Dotyczy to przede wszystkim tych zębów, które są w bardzo zaawansowanym stadium choroby i które równocześnie nie mają znaczenia strategicznego. W przypadku pozostałych zębów (bez względu na zaawansowanie choroby) koniecznie należy odczekać na odpowiedź tkanek na rozpoczętą terapię.

U pacjentów, u których mimo podjętych działań leczniczych nie obserwuje się oczekiwanej poprawy stanu tkanek przyzębia, warto powtórnie przeprowadzić skrupulatną diagnozę (zarówno miejscową, jak i uwzględniającą ogólny stan zdrowia). Konieczne jest też drobiazgowe przeanalizowanie przestrzegania zasad higieny oraz codziennej diety. W niektórych przypadkach warto się zastanowić, czy terapia mogła być prowadzona nieprawidłowo.

Warto również wówczas rozważyć uzupełnienie diagnostyki o testy mikrobiologiczne (PCR) i immunologiczne, dostarczające informacji o czynnikach ryzyka, a tym samym pomagające w określeniu bardziej prawdopodobnej prognozy leczenia, np. test genetyczny PST (Medical Science Systems). Dzięki niemu można stwierdzić, czy pacjent jest nosicielem genotypu odpowiedzialnego za nadprodukcję IL-1. Genotyp taki predysponuje bowiem do szybszej progresji choroby, a tym samym poważniejszej destrukcji tkanek przyzębia. To niewątpliwie bardzo cenny czynnik prognostyczny, identyfikujący osoby bardziej wrażliwe na obecność płytki bakteryjnej. Uwaga, nie jest to test diagnostyczny! 

Zidentyfikowanie dodatkowych czynników ryzyka pozwala na wprowadzenie u pacjenta zindywidualizowanej, celowanej i bardzo agresywnej terapii. Wówczas szansa na sukces jest większa.

Ponieważ dotychczasowe badania nie wykazały istnienia związku między pozytywnym genotypem IL-1 a wszczepionymi implantami, wydaje się, że właśnie u takich pacjentów implanty mogą się okazać korzystniejszym rozwiązaniem. Pozwala to na zaoszczędzenie kości wyrostka zębodołowego i wyeliminowanie skomplikowanego i długiego leczenia periodontologicznego.

Natomiast priorytet zachowawczego traktowania zębów dotkniętych chorobą przyzębia jest łatwiejszy do zastosowania w sytuacji, gdy pacjent rygorystycznie przestrzega higieny jamy ustnej, a efekt estetyczny należy u niego do drugorzędowych. A znów finanse nie przekładają się na wymóg jednorazowej, ostatecznej i długoterminowej funkcjonalnie rekonstrukcji protetycznej.

Z czynników miejscowych decydujących o pozostawieniu zęba lub jego usunięciu najważniejsze jest badanie kliniczne. Konieczne jest tutaj zgłębnikowanie kieszonek oraz ocena bilansu radiologicznego. Głębokość kieszonek dziąsłowych pozwala ocenić poziom utraty więzadła, a zdjęcia RTG uzupełniają informację o typ resorpcji, ewentualną patologię korzeni i miazgi zębowej. Badanie tomograficzne i skaner są zalecane tylko w przypadku, gdy ekstrakcja zęba miałaby poprzedzać z góry przewidywaną implantację. Rutynowe leczenie periodontologiczne nie wymaga korzystania z TK ani CBCT.

Ruchomość zęba, podobnie jak wygląd dziąsła wokół niego w trakcie badania klinicznego mają znaczenie drugorzędowe. Stopień ruchomości nie ma dużej wartości diagnostycznej i nie ma wpływu na prognozę!

Bardzo duże znaczenie strategiczne dla zęba mają: rozległość zmiany kostnej, stopień zajęcia furkacji (dotyczy zębów odcinka bocznego), ewentualne złamania, bliskość sąsiednich korzeni, obecność węzłów urazowych, położenie zębów mądrości oraz potrzeba estetyki.

Funkcja oraz znaczenie strategiczne zęba

Ząb nieposiadający antagonisty, ze znacznym zniszczeniem struktur podtrzymujących, w sytuacji gdy odtworzenie jego funkcji jest niemożliwe lub nie musi być brane pod uwagę ze względów okluzyjnych, należy usunąć. Pozostawienie go z myślą o ewentualnym wykorzystaniu wymaga niejednokrotnie skomplikowanego leczenia przy czysto hipotetycznym sukcesie długoterminowym.

Planując uzupełnienie protetyczne, niektóre z zębów o prognozie wątpliwej, które nie są niezbędne w rekonstrukcji protetycznej, również należy usunąć. Jeżeli jednak ząb może pomóc w wykonaniu funkcjonalnego uzupełnienia, okres obserwacji po zastosowanej terapii konieczny do podjęcia ewentualnej decyzji o pozostawieniu go lub usunięciu nie powinien być krótszy niż sześć miesięcy, a najlepiej rok.

Stopień zaawansowania choroby

Destrukcja kości sięgająca przywierzchołkowej wysokości korzenia lub nawet większa nasuwa często wskazanie do ekstrakcji.
Nie zawsze jednak jest ona konieczna. 

Zęby jednokorzeniowe ze zmianami zaawansowanymi (ważne z punktu widzenia estetyki) mogą być skutecznie unieruchomione za pomocą stałej (najlepiej wewnątrzzębowej) szyny. Już sam fakt nieplanowania uzupełnienia protetycznego jest wskazaniem do ich zachowania. 

Paradoksalnie to właśnie głównie cechy estetyczne i funkcjonalne odcinka przedniego są trudne do uzyskania przy implantacji.

Skłaniają więc one do podjęcia decyzji o pozostawieniu takich zębów parodontalnych i podjęciu próby przynajmniej odsunięcia w czasie decyzji o ekstrakcji.

Ważne, by przy stanach najbardziej zaawansowanych podejmować decyzje, opierając się szczególnie na diagnozie wynikłej z badania klinicznego, gdyż na diagnozie radiologicznej zmiany periodontologiczne wraz ze zmianami pochodzenia endodontycznego mogą zbytnio skłaniać do decyzji o ekstrakcji. Nieraz byłoby to zbyt pochopne.

Pozostawienie zębów o wątpliwej lub złej prognozie wymaga uwzględnienia ryzyka dużej resorpcji otaczającej kości wyrostka. A to może tylko utrudnić lub wydłużyć później czas wykonania rekonstrukcji protetycznej lub nawet uniemożliwić implantację i w konsekwencji narazi na niepowodzenie ostateczny rezultat kompleksowego leczenia. Taka zaawansowana, uogólniona choroba przyzębia, z brakami zębowymi, której terapia kończy się wykonaniem mostu kompletnego z wykorzystaniem zarówno implantów, jak i zębów własnych pacjenta, jak dotąd wciąż wywołuje wiele dyskusji. 

Odmienna ruchomość implantów w porównaniu z uzębieniem naturalnym niesie ze sobą szczególne problemy biomechaniczne. Jej celem jest przecież kontrola ruchomości uzębienia własnego pacjenta i przeciwstawienie siłom żucia. Konieczne jest więc tutaj uzyskanie zrównoważonej okluzji. Nieodzowne są również współpraca pacjenta i przestrzeganie regularnych wizyt kontrolnych. 

Autorzy nie są zgodni co do rezultatów klinicznych takich mostów. Są doniesienia o satysfakcjonujących wynikach długoterminowych, a także o limicie funkcjonalności od 5 do 10 lat. Jako główne przyczyny niepowodzeń wymienia się tutaj te natury biomechanicznej. Pęknięcia, złamania pionowe, często próchnica zębów własnych czy nawrót choroby przyzębia – oto komplikacje skracające funkcjonalność mostu kompletnego.

Dotychczasowe obserwacje sugerują, że podejmując się wykonania tego typu konstrukcji, najbezpieczniej jest wykorzystać ząb bez zaznaczonej ruchomości, niewymagający leczenia endodontycznego i protetycznej odbudowy korony. 

Jeśli chodzi o implanty, filary takiego mostu, elementami trudnymi do analizy są: uzyskanie prawidłowej osi implantacji przy niewielkiej objętości kości w odcinkach tylnych po przeprowadzonych ekstrakcjach zębów objętych chorobą przyzębia, 
komplikacje natury estetycznej w odcinku przednim, 
wciąż istniejące ryzyko infekcji bakteryjnej wokół implantów (periimplantitis) u pacjentów perio.

Furkacje klasy II i III 

W przypadku II klasy furkacji standardowym postępowaniem jest wykonanie kiretażu. Często jednak stan miejscowy nie ulega poprawie i po dwó...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy