Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

29 lipca 2021

NR 63 (Lipiec 2021)

Trwałe współczesne cementowanie koron i licówek z dwukrzemianu litu

0 50

Lekarze mają dziś do wyboru wiele opcji odbudowy protetycznej, jednakże w przypadku wypełnień pośrednich to wybór odpowiedniej techniki cementowania jest krytyczny dla osiągnięcia prawidłowego, ostatecznego i długoterminowego rezultatu. Jednym z wyłaniających się trendów dzisiejszej stomatologii jest rozwój materiałów mających właściwości biointeraktywne lub regeneracyjne. Opisywany w niniejszym artykule przypadek przedstawia użycie podwójnie utwardzalnego cementu opartego na krzemianie wapnia, który okazał się efektywny w przypadku koron pełnoceramicznych z dwukrzemianu litu dzięki nie tylko swoim doskonałym właściwościom klinicznym, ale również zdolności do uwalniania wapnia i fluoru. Opisywany przypadek także opisuje zachowawczą odbudowę licówką z dwukrzemianu litu.

Dzisiejsza stomatologia oferuje wiele różnych materiałów. Pomimo wciąż rosnącego arsenału nowych materiałów oraz technik adhezyjnych lekarze są często niechętni, by modyfikować metody i materiały, do których są przyzwyczajeni i przy użyciu których odnoszą sukcesy. Ponad wszystko praktycy oczekują przewidywalnego, powtarzalnego rezultatu pracy protetycznej.
Cementy stomatologiczne rozwijają się cały czas, by sprostać zwiększającemu się zapotrzebowaniu pacjentów na bioprzyjazne i wolne od metali materiały estetyczne. Od współczesnych materiałów wymaga się również nie negatywnego, tylko pozytywnego efektu działania na żywe tkanki. Niechęć do metalu, unikanie potencjalnych reakcji alergicznych i rozwój materiałów stomatologicznych prowadzą całą branżę stomatologiczną ku większej biotolerancji. 

POLECAMY

Wszechstronność i przewidywalność

Pracując z materiałami do odbudowy pośredniej, lekarze oczekują jednostajnego wyniku estetycznego, funkcjonalności, trwałości i komfortu pacjenta. Cyrkon i dwukrzemian litu stały się dominującymi materiałami we współczesnej, wolnej od metalu stomatologii. Są często używane do odbudowy protetycznej, zaczynając od konserwatywnie przygotowanych licówek, poprzez pojedyncze korony pełnoceramiczne, a na rekonstrukcji pełnych łuków zębowych kończąc. Czynniki takie jak okluzja, parafunkcjonalne nawyki, estetyka i czynniki biologiczne wpływają na decyzję o wyborze materiału do odbudowy pośredniej. 
Dobrze udokumentowano sukces dwukrzemianu litu, szczególnie IPS e.max (Ivoclar Vivadent). Stał się on jednym z najbardziej uniwersalnych materiałów estetycznych w stomatologii. Branża stomatologiczna ma za sobą ponad 15 lat doświadczeń i wiele opracowań, aby rzetelnie móc ocenić ten materiał, jego kliniczne właściwości i trwałość. Sukces był obserwowany zarówno w przypadku rekonstrukcji protetycznej pojedynczych, jak i pełnych łuków zębowych zarówno w odcinku przednim, jak i w odcinku bocznym.
Wysoka przezierność nadaje tym odbudowom efekt witalności i jest ważna z punktu widzenia ich estetyki. Przewidywalność estetyczna dwukrzemianu litu, zwłaszcza gdy jest on używany w odcinkach przednich, czyni go popularnym materiałem kosmetycznym pierwszego wyboru. Dwukrzemian litu jest dostępny w kilku różnych poziomach przezierności. Przezierność powinna być dobierana do indywidualnego przypadku, w zależności od koloru preparacji, grubości wypełnienia i pożądanego odcienia ostatecznego. 

Nowoczesne podejście do cementowania

Technika cementowania jest krytycznym elementem sukcesu odbudowy protetycznej i lekarze mogą wybierać spośród wielu materiałów i metod dostępnych na rynku: cement czy system wiążący, materiały światło- czy chemoutwardzalne, wytrawianie tkanek zęba lub nie, środek wiążący czy samoadhezyjny, silanizacja, a może piaskowanie itd. Retencja jest tylko jednym z czynników wpływających na wybór cementu. Inne czynniki, włączając długoterminowe właściwości fizyczne, to przewidywalność kolorystyczna, łatwość oczyszczenia, kompatybilność materiału łączącego z tym do odbudowy. Samoadhezyjne cementy żywiczne dobrze współgrają z preparacjami retencyjnymi, ale światłoutwardzalne cementy żywiczne z osobnym krokiem na wytrawianie kwasem fosforowym i adhezją dają lepsze długoterminowe rezultaty w przypadku preparacji posiadających gorszą retencję. 
Cementy żywiczne będące jedynie cementami światłoutwardzalnymi są często wykorzystywane do odbudowy przedniej z uwagi na dłuższy możliwy czas pracy, przewidywalne oczyszczanie, doskonałą estetykę i stabilność koloru oraz wysoką siłę wiązania. Transparentne światłoutwardzalne żywice wykazały wyższą stabilność koloru w porównaniu do bardziej opakerowych materiałów łączących lub tych podwójnie utwardzalnych. 
Korony czy mosty pozwalają na większą różnorodność wyboru materiału do cementowania. Samoadhezyjne podwójnie utwardzalne cementy żywiczne są popularne dla tego typu prac protetycznych ze względu na prostotę i przewidywalne wyniki. Zapewniają umiarkowaną siłę wiązania do zębiny i dobrą estetykę. 
Nowszy nacisk kładzie się na cementy, które są biointeraktywne lub mają naturę regeneracyjną. Biodostępne jony generują zasadowe środowisko pH, neutralizują kwasy i w ostatecznym efekcie wspierają leczenie, co skutkuje mniejszą wrażliwością i długoterminowo trwalszym wypełnieniem protetycznym. 
Cement odpowiada na środowisko jamy ustnej, dostarczając jonów terapeutycznych. Podwójnie utwardzalne cementy żywiczne oparte na krzemianie wapnia okazują się efektywnym wyborem dla pełnokryjących prac z dwukrzemianów litu ze względu na swoje doskonałe kliniczne charakterystyki w połączeniu z uwalnianiem wapnia, a często także fluoru.
Następujące studium przypadku demonstruje użycie uwalniającego jony, samotrawiącego, samoadhezyjnego cementu żywicznego na bazie krzemianu wapnia (Theracem Ca, Bisco), który wykorzystano do osadzenia koron pełnoceramicznych z dwukrzemianu litu, oraz cementu światłoutwardzalnego żywicznego (Choice 2,
Bisco) w kolorze translucent cementującego licówki z dwukrzemianu litu.

Przypadek koron i licówek

61-letnia pacjentka miała odcementowaną  koronę na zębie 21., mogła ją sama zdjąć (zdj. 1). Wiele lat wcześniej pacjentka przeszła chirurgiczny zabieg endodontyczny, resekcję i wypełnienie wsteczne. Analiza obrazu badania radiologicznego  potwierdziła obecność silnie cieniującego materiału- wkładu koronowo-korzeniowego i prawidłowe utkanie w tkankach okołowierzchołkowych. Ząb 11. miał licówkę porcelanową, która odpadała wcześniej „kilka razy”. Pacjentka chciała zastąpić wypełnienia na środkowych siekaczach takimi o „jaśniejszym kolorze” oraz wybielić pozostałe zęby (zdj. 2). Wykonano całą serię zdjęć i omówiono je z pacjentką. Okazjonalnie, z doświadczenia autora, pacjent może chcieć wybrać „jaśniejszy kolor” dla swoich wypełnień i usiłować wybielić pozostałe zęby, aż będą pasować. Po rozmowie z pacjentką i jej edukacji zaakceptowano plan wykorzystujący odbudowę z porcelany dwukrzemianu litu na zębach od 
14. do 24., włączając pełne korony na centralnych siekaczach i zachowawcze preparacje licówkowe na pozostałych zębach. Wybrano koronę pełnoceramiczną na zębie 11. z uwagi na fakt, iż istniejąca już wcześniej preparacja zęba mieściła się głównie w zębinie z historią niepowodzenia utrzymania licówki, więc takie podejście zapewniało laboratorium symetryczną konsekwencję w grubości wykonania odbudowy protetycznej. 
 

Zdj. 1. Pacjentka z odpadniętą licówką na zębie 11. i przemieszczoną koroną na zębie 21.

 

Zdj. 2. Celem leczenia było zastąpienie uzupełnień na centralnym siekaczu i rozjaśnienie koloru zębiny


Wykonano kolejną serię zdjęć, mock-up i wycisk matrycy tymczasowej. Pacjentka wybrała ostatecznie odcienie VITA 3D .5M1 (Vita). Preparację wykonano z użyciem wiertła diamentowego (NeoDiamond, Microcopy), z półtoramilimetrowym okluzyjnym odstępem i ściętymi marginesami. Na zębach od 14. do 12. oraz od 22. do 24. wykonano półmilimetrowe preparacje pod licówki pozostające w szkliwie we wszystkich miejscach za wyjątkiem rejonów abfrakcji na marginesach z dziąsłem. Rogi preparacji zaokrąglono, by zredukować wewnętrzne naprężenia na wypełnieniach. Fotografie odcieni wykonano na wilgotnych zębach z próbnikiem odcieni w tej samej płaszczyźnie. Ze względu na ciemnoszary kolor leczonego endodontycznie zęba 21. (zdj. 3) z części koronowej zęba usunięto srebrny wkład i zastąpiono go podwójnie utwardzalnym materiałem do odbudowy zrębu (Core-Flo DC, Bisco), odcień naturalny/A1 (zdj. 4). Właściwa komunikacja z laboratorium odnośnie do finalnego odcienia preparacji była kluczowa, by pozwolić laboratorium dobrać najbardziej przezierny odcień dwukrzemianu litu, który jednocześnie będzie maskował preparację i pomoże osiągnąć pożądany ostatecznie odcień. Konwencjonalne wyciski wykonano za pomocą materiału poliwinyloksanowego (Panasil, Kettenbach) na łuku twarzowym i wysłano je do laboratorium wraz z fotografiami, rejestracją zgryzu i indeksem analizatora zębowo-twarzowego (Kois Dento-Facial Analyzer, Panodent). Wykonano tymczasowe wypełnienia dla centralnych siekaczy, smarując ząb 2-proc. chlorheksydyną (Cavity Cleanser, Bisco) i mocując je cementem tymczasowym (ZONEfree, Pentron). Wykonano czasowe wypełnienia pod preparacje licówkowe poprzez punktowe wytrawienie i technikę lock-on bez użycia systemu wiążącego. 
 

Zdj. 3. Srebrny wkład usunięto z części koronowej zęba 21., a odbudowę wykonano materiałem podwójnie utwardzalnym, powodując zmniejszenie cienia na filarze zęba

 

Zdj. 4. Po zdjęciu starego uzupełnienia i przygotowaniu preparacji pod licówkę wykonano zdjęcia odcieni


Wszystkie dane wysłano do laboratorium i wszystkie zdjęcia załadowano w portalu laboratorium. Po pięciu dniach pacjentka powróciła na dobór koloru, długości i funkcji swoich wypełnień tymczasowych. Wykonano lekkie poprawki, polerowanie, ponownie wykonano zdjęcia i przesłano wymagane zmiany do laboratorium. 

Cementowanie koron

Warstwowe wypełnienia z dwukrzemianu litu wróciły z laboratorium po wytrawi...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy