Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

1 lutego 2019

NR 45 (Lipiec 2018)

Profilaktyka zaburzeń w profilu mikrobioty błon śluzowych
fundament bezpiecznej farmakoterapii

0 179

Uznanie roli środowiska mikrobiologicznego przewodu pokarmowego w etiopatogenezie wielu jednostek chorobowych, a także jego krytycznego znaczenia w modulowaniu głównymi szlakami sygnałowymi związanymi z utrzymywaniem homeostazy głównych ramion polaryzacji immunologicznej stało się podstawą do coraz szerszego wykorzystywania drobnoustrojów w celach terapeutycznych. Biorąc pod uwagę długotrwałe zaburzenia mikrobiologiczne, które obserwuje się już po 7 dniach kuracji szerokowidmowym lekiem przeciwbakteryjnym, wdrażanie działań naprawczych ukierunkowanych na optymalizację warunków panujących w jelicie jest obecnie warunkiem koniecznym skutecznej i bezpiecznej farmakoterapii. W artykule podsumowano aktualną wiedzę na temat racjonalnej probiotykoterapii w trakcie i po zakończeniu kuracji antybiotykowej, zasad doboru szczepów probiotycznych i problemów wynikających z jakości preparatów probiotycznych dostępnych na polskim rynku.

 

Primum non nocere

Stomatolodzy stanowią liczną grupę specjalistów, którzy w swojej praktyce zawodowej ordynują leki o bardzo szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego i to właśnie na nich spoczywa szczególny obowiązek uwzględnienia w niej również działań minimalizujących ich długotrwale destrukcyjny wpływ na status immunologiczny pacjenta. Ostatnie lata przyniosły naprawdę dużą dawkę wiedzy na temat roli fizjologicznej mikrobioty w ochronie przed zakażeniami, która z całą pewnością nie ogranicza się tylko do tworzenia mechanicznej bariery na powierzchniach błon śluzowych. Jej obecność jest niezbędna nie tylko dla efektywnej obrony śluzówkowej, lecz także dla zachowania równowagi immunologicznej całego organizmu [6]. Warto mieć świadomość, że istotne zaburzenia w interakcji pomiędzy mikrobiotą jelitową a tkanką limfatyczną związaną z błoną śluzową i podśluzową przewodu pokarmowego obserwuje się niejednokrotnie nawet kilka lat po zakończeniu kuracji antybiotykowej [2].

Ponadto w przypadku wadliwego nadzoru immunologicznego w tym obszarze czynnościowa odpowiedź w innych śluzówkach zawsze będzie upośledzona [3]. Wielokrotnie wykazywano istotne uwrażliwienie tkanki limfatycznej śluzówek na antygeny podawane zarówno doustnie, jak i donosowo już po 5 dniach podaży antybiotyku [4, 5], co daje poniekąd jednoznaczną odpowiedź na pytanie, dlaczego zaniechanie działań profilaktycznych w tej kwestii z pewnością może w długofalowej perspektywie stać się główną przyczyną kolejnych problemów zdrowotnych i następczego pogorszenia stanu zdrowia pacjenta.

Probiotyki – leki na uszkodzony organ bakteryjny 

Wraz z pojawianiem się coraz bardziej przekonujących danych na temat immunoregulacyjnego potencjału fizjologicznej mikrobioty przewodu pokarmowego nasze podejście do użyteczności preparatów probiotycznych zarówno w samej profilaktyce, jak i w celach terapeutycznych uległo ogromnej zmianie. Choć nadal jakość wielu z nich pozostawia dużo do życzenia, a zasadność ich stosowania bardzo często
opiera się raczej na deklaracjach producentów niż wynikach wiarygodnych metodologicznie badań, warto zauważyć, że jest to aktualnie jedyna możliwość częściowego odwrócenia negatywnych skutków coraz bardziej inwazyjnej farmakoterapii.

Niepodważalnym faktem pozostaje bowiem ogromna niestabilność środowiska mikrobiologicznego w tym obszarze i jego równie duża podatność na kolejne uszkodzenia. Do czasu uporządkowania rynku suplementów diety i zasad wprowadzania ich do obrotu istnieje nagląca konieczność edukowania i podnoszenia świadomości wśród lekarzy na temat prawidłowego doboru preparatów i wskazań do stosowania poszczególnych szczepów probiotycznych. 

Głównym celem wdrażania każdej strategii probiotycznej zarówno w trakcie, jak i po zakończeniu kuracji antybiotykowej jest przede wszystkim jak najszybsza zmiana warunków panujących w świetle przewodu pokarmowego na korzystne dla odtwarzania pierwotnego składu ilościowego i jakościowego fizjologicznej mikrobioty. Przypisywanie zawartym w preparacie probiotycznym drobnoustrojom funkcji stałej kolonizacji śluzówki niestety nie ma żadnego pokrycia w badaniach klinicznych. W pracy Fujiwara i wsp. tylko w trakcie podawania szczepu Bifidobacterium longum 2928 obserwowano istotne obniżenie liczby bakterii z rodziny Enterobacteriaceae i rodzaju Clostridium, natomiast już po kilku dniach od zakończenia podaży probiotyku ani w próbkach kału, ani w treści jelitowej szczep ten był niewykrywalny [7]. Z kolei w innym badaniu codzienna podaż Saccharomyces boulardii gwarantowała stałą koncentrację drożdżaka na całej długości jelita po trzech dniach stosowania, natomiast po tygodniu od zaprzestania aplikacji drożdże nie były już wykrywalne w jelicie [8]. Innymi słowy, każdy preparat probiotyczny będzie spełniał swoje zadanie jedynie w czasie jego podawania. Z tego również względu konieczne jest ordynowanie probiotyku zarówno przez cały okres trwania kuracji antybiotykowej, jak i minimum 3 miesiące po jej zakończeniu. Warto mieć świadomość, że zbyt wczesne zakończenie probiotykoterapii – obok nieprawidłowego doboru szczepu i słabej jakości samego preparatu – stanowi jedną z najczęstszych przyczyn braku poprawy parametrów mikrobiologicznych w jelicie. 

„Jakakolwiek osłona”

Zalecanie pacjentom zakupu „jakiegokolwiek” preparatu dostępnego w aptece stanowi niestety kolejną przeszkodę dla skuteczności terapii probiotycznej i w takim przypadku faktycznie może
stanowić jedynie zbędne obciążenie finansowe dla pacjenta. Preparaty powinny być zawsze stosowane w sposób celowany i z tego względu znajomość właściwości konkretnego szczepu nazwanego zgodnie z Międzynarodowym Kodeksem

Nomenklatury – a nie tylko na poziomie rodzaju i gatunku – jest nieodłącznym elementem właściwego doboru produktu. Szczególnie ważne jest to podczas antybiotykoterapii, kiedy większość szczepów dostępnych w preparatach na polskim rynku nie znajduje żadnego zastosowania klinicznego. Z tego również względu wdrażanie „jakiegokolwiek” preparatu dobrej jakości ma sens tak naprawdę tylko i wyłącznie po zakończeniu kuracji antybiotykowej. Jedynymi szczepami o udokumentowanym działaniu i zdolnymi do efektywnego hamowania namnażania patogenów w świetle jelita podczas podaży leku przeciwbakteryjnego są Saccharomyces boulardii i Lactobacillus rhamnosus ATCC 53 103. Nie oznacza to oczywiście, że każda bakteria z gatunku Lactobacillus rhamnosus będzie miała powyższe właściwości, wręcz przeciwnie – taki opis użyty na opakowaniu produktu zwierającego drobnoustrój probiotyczny bez uwzględnienia w nim numeru patentu zaraz po nazwie rodzajowej i gatunkowej może na wstępie już sugerować nam o braku zasadności stosowania takiego preparatu. Warto wspomnieć, że w przypadku szczepu probiotycznego Saccharomyces boulardii na polskim rynku obecny jest preparat zarejestrowany jako produkt leczniczy dostępny bez recepty (over the counter – OTC). 

Nadrzędny cel każdej probiotykoterapii

Jak już wspomniano, celem wdrażania kuracji probiotycznej w trakcie trwania antybiotykoterapii nie jest bynajmniej nieudolna próba przeciwdziałania negatywnym zmianom w strukturze samej mikrobioty, ale przede wszystkim efektywne odtwarzanie takiego środowiska w świetle jelit, które będzie jak najmniej korzystne dla rozwoju potencjalnie chorobotwórczych drobnoustrojów. Dlatego też bezmyślne zalecanie pacjentom w tym czasie preparatów wieloskładnikowych, nawet dobrej jakości, w szczególności opartych na szczepach probiotycznych o niskiej lub żadnej sile zaleceń, niestety zawsze będzie wiązać się z brakiem powodzenia takiego leczenia. Zasadność stosowania tego typu produktów wydaje się mieć z sens tylko i wyłącznie po zakończeniu kuracji antybiotykowej, kiedy naszym celem jest już wielowymiarowe oddziaływanie zarówno na samo środowisko mikrobiologiczne przewodu pokarmowego, jak i na procesy zachodzące w obrębie ścieżek sygnałowych w tkance limfatycznej związanej z tym obszarem. 

Probiotyk czy kefir?

Niestety, wciąż nagminnie zaleca się pacjentom stosowanie „produktów naturalnych” jako profilaktykę działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, co nie ma żadnego związku ani z dzisiejszym rozumieniem probiotykoterapii, ani nie znajduje jednoznacznego potwierdzenia w aktualnej wiedzy medycznej. W badaniu Conway i wsp. oceniano skuteczność podaży naturalnego jogurtu z drobnoustrojami probiotycznymi i zwykłego jogurtu w trakcie trwania antybiotykoterapii [9]. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe w postaci biegunki obserwowano u 14% badanych z grupy kontrolnej, u 11% w grupie otrzymującej jogurt bez bakterii probiotycznych oraz u 7% otrzymującej jogurt probiotyczny. W badaniu Merensteina i wsp. oceniającym zasadność podaży kefiru (w porównaniu z grupą przyjmującą placebo) u dzieci podczas kuracji antybiotykowej również nie odnotowano żadnych różnic istotnych statystycznie [...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy