Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

16 czerwca 2018

NR 40 (Wrzesień 2017)

Radiodiagnostyka w implantoprotetyce stomatologicznej

0 182

Zastosowanie badań radiologicznych umożliwia staranne zaplanowanie leczenia implantologicznego, pozwala zminimalizować ryzyko wystąpienia powikłań i uniknąć ewentualnych roszczeń ze strony pacjentów. Obecnie coraz większą rolę w implantoprotetyce stomatologicznej odgrywa tomografia stożkowa umożliwiająca bardzo dobre zobrazowanie miejsca, w którym planowane jest pogrążenie implantu, a także dokładną kontrolę pozabiegową.

Badania radiologiczne w implantologii stomatologicznej to zdjęcia wewnątrzustne (najczęściej zębowe, rzadziej zgryzowe), zdjęcia pantomograficzne, zdjęcia warstwowe transsektalne (transsektoralne), coraz częściej tomografia stożkowa (ang. cone beam computed tomography – CBCT) i coraz rzadziej tomografia komputerowa (ang. computed tomography – CT).

Tomografia stożkowa w pierwszej kolejności wkroczyła do gabinetów lekarzy implantologów, ponieważ to właśnie ta grupa lekarska już wcześniej korzystała z przekrojowych technik obrazowania w planowaniu implantów. Implantolodzy szybko bowiem zrozumieli, że staranne zaplanowanie zabiegu pogrążenia wszczepów jest kluczem do sukcesu leczenia implantologicznego, pozwala w dużej mierze uniknąć powikłań i w znacznym stopniu chroni przed potencjalnymi roszczeniami pacjentów. Jak bywa z nowymi metodami, po początkowym okresie wprowadzania technik obrazowania na rynek następuje jego nasycenie, a wręcz przesycenie i zlecanie nadmiernej liczby badań. Dlatego też liczne gremia zarówno europejskie, jak i amerykańskie opracowały wytyczne na temat wskazań do stosowania CBCT w implantologii. Do organizacji tych należą m.in.: Europejska Akademia Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej (ang. European Academy of DentoMaxilloFacial Radiology – EADMFR w ramach projektu SEDENTEXCT), której autorka niniejszego artykułu jest prezesem elektem, Europejskie Stowarzyszenie Osseointegracji (ang. European Association for Osseointegration – EAO), Szwajcarskie Stowarzyszenie Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej (ang. Swiss Association of Dentomaxillofacial Radiology – SADMFR) i Amerykańska Akademia Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej (ang. American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology – AAOMR). Należy przy tym z całą mocą podkreślić, że powyższe towarzystwa regularnie dokonują przeglądu swoich stanowisk i za kilka lat mogą się one różnić od zaprezentowanego teraz status quo.

Według powyższych zaleceń badaniem obrazowym z wyboru we wstępnym planowaniu zabiegu implantologicznego jest zdjęcie pantomograficzne. W razie potrzeby uzupełnieniem są informacje uzyskane ze zdjęć zębowych wewnątrzustnych. Celem wstępnych badań radiologicznych jest ogólna ocena stanu uzębienia własnego pacjenta, ocena odcinków bezzębnych, opis istniejących u pacjenta odmian anatomicznych oraz wykrycie ewentualnych niezdiagnozowanych uprzednio miejscowych zmian patologicznych, które będą wymagać leczenia przed rozpoczęciem procedur implantacyjnych. Oczywiście badanie radiologiczne powinno być poprzedzone zebraniem wywiadu od pacjenta i badaniem fizykalnym. Takie postępowanie ma uzasadnienie z punktu widzenia ochrony radiologicznej, ponieważ zaproponowany pacjentowi plan leczenia z wykorzystaniem np. zabiegów podniesienia dna zatoki może nie zyskać jego aprobaty z uwagi na koszt lub wydłużony czas leczenia, dlatego nie ma sensu wykonywać jako pierwszego badania CBCT z planowaniem wirtualnych wszczepów.

Gdy pacjent zaakceptuje już wstępny plan leczenia, istnieją wskazania do wykonania badania trójwymiarowego w każdym przypadku, w którym wyniki badań klinicznych i standardowe zdjęcia rentgenowskie nie wystarczają do oceny tkanki kostnej. Już w 2001 r. White i wsp. w oficjalnym stanowisku AAOMR stwierdzili, że pojedyncze zdjęcie pantomograficzne nie jest wystarczające do oceny miejsca planowanej implantacji stomatologicznej. Do niedawna w tym celu wykonywano badania CT, ale obecnie są one zlecane wyłącznie wtedy, gdy nie ma dostępu do badania CBCT w ramach planowania implantologicznego. Składa się na to kilka czynników – jednym z nich jest wyższa dawka promieniowania rentgenowskiego w badaniach CT niż CBCT, kolejnymi większe nasilenie artefaktów (zakłóceń obrazu) generowanych przez wypełnienia i uzupełnienia stomatologiczne w CT niż w CBCT, relatywnie mniejsza dostępność tomografów CT dla lekarzy dentystów, gdyż aparaty te przede wszystkim służą do badań pacjentów ze wskazań medycznych, a nie stomatologicznych. Również nie wszystkie aparaty CT są wyposażone w oprogramowanie do planowania implantologicznego, a co jeszcze ważniejsze, nie zawsze radiolodzy lekarscy mają umiejętności do przeprowadzania planowania implantologicznego. Z tego względu w ostatnich latach CBCT zyskała na znaczeniu. Umożliwia ona bardzo dobre zobrazowanie miejsca, w którym planowane jest pogrążenie implantu. Najkorzystniejsze do tego celu są przekroje przebiegające pod kątem prostym do stycznej do łuku zębowego w każdym ocenianym miejscu, zwane transsektalnymi lub transsektoralnymi. Podobne przekroje można uzyskać w niektórych aparatach pantomograficznych, ale takie konwencjonalne przekroje transsektalne zazwyczaj są mniej czytelne niż przekroje CBCT. Stąd właśnie rosnąca popularność tomografii stożkowej w praktyce implantologicznej.

Opublikowane w 2011 r. zalecenia EAO dotyczące zastosowania diagnostyki obrazowej w implantologii zawierają następujące stwierdzenia:

  • Wybór metody obrazowania powinien być oparty na specyficznych potrzebach pacjenta i uzależniony od sposobu leczenia.
  • Na wybór konkretnego sposobu obrazowania ma wpływ również dostępność sprzętu diagnostycznego.
  • Zarówno badania CBCT, jak i CT zapewniają możliwość przeprowadzenia precyzyjnych pomiarów, natomiast obrazy dwuwymiarowe mogą być nadal stosowane przy zachowaniu szczególnej staranności.

Wskazania do wykonania tomografii stożkowej przed implantacją

1 W pierwszej kolejności przekroje CBCT służą do oceny morfologii wyrostka zębodołowego lub części zębodołowej żuchwy celem ustalenia ilości tkanki kostnej dostępnej do implantacji, a więc wykonania pomiarów – pionowego, przedsionkowo-językowego i określenia długości bezzębnego odcinka. Te informacje służą dobraniu liczby i wymiarów implantów do istniejącego podłoża kostnego. Informacje pochodzące z tej oceny wpływają na decyzję o podjęciu działań chirurgicznych przed zabiegiem implantacyjnym, takich jak procedury augmentacyjne (np. podniesienie dna zatoki bądź przeszczep kostny) czy plastyka wyrostka w celu korekty nieregularności obrysu wyrostka zębodołowego.

2 Następnym elementem oceny przedimplantacyjnej jest ocena kształtu i osi resztkowego wyrostka zębodołowego. Pozwala ona na stwierdzenie, czy występują odmiany anatomiczne, które mogą sprawić, że oś pogrążonego implantu nie będzie zgodna z planowanym uzupełnieniem protetycznym. Takiej sytuacji można spodziewać się szczególnie w odcinkach skrzydłowych żuchwy, gdzie obecność dołu podżuchwowego powoduje powstanie podcieni i tym samym wymusza dojęzykowe nachylenie implantów, aby uniknąć perforacji kości żuchwy. Również w przednim odcinku szczęki kształt wyrostka zębodołowego bywa niekorzystny, gdyż wykazuje obecność wklęsłości od strony przedsionkowej.

3 Ocena struktur anatomicznych, które mogą stanowić przeszkodę w prawidłowym leczeniu implantologicznym, ponieważ zmniejszają ilość dostępnej tkanki kostnej lub zmieniają jej kształt w sposób niekorzystny dla implantacji. 

Struktury anatomiczne, na które należy zwrócić szczególną uwagę w ocenie przedimplantacyjnej, to:

  • Morfologia otworu przysiecznego i kanałów nosowo-podniebiennych. Te struktury anatomiczne cechuje bardzo duża zmienność – od niemal niewidocznych po szeroki kanał lub kanały (nawet do 3). Według piśmiennictwa przyjmuje się, że 6 mm to graniczna średnica otworu przysiecznego, powyżej której należy prowadzić diagnostykę lub co najmniej obserwację w kierunku torbieli otworu przysiecznego. Jednakże nawet otwór i/lub kanały o mniejszej średnicy mogą znacznie ograniczać ilość tkanki kostnej dostępnej do implantacji w zanikowym wyrostku zębodołowym szczęki. Szczególnie problematyczni w tym zakresie są pacjenci, u których doszło do odległego zwichnięcia całkowitego zębów przednich górnych i znacznej atrofii wyrostka zębodołowego. Podobnie pacjentów z hipodoncją zębów siecznych górnych bocznych bez przetrwałych zębów mlecznych cechuje znaczny zanik wyrostka zębodołowego szczęki w bezzębnym obszarze, zwłaszcza w wymiarze przedsionkowo-językowym. 
  • Jama nosowa – planując implantację w odcinku przednim szczęki, należy zawsze określić wymiar pionowy wyrostka względem dna jamy nosowej, aby uniknąć perforacji. W porównaniu z dnem zatoki szczękowej dno przewodu nosowego dolnego ma grubszą blaszkę kostną, a jego przebieg jest bardziej regularny.
  • Dół nadkłowy – również zmniejsza ilość tkanki kostnej dostępnej do implantacji od strony przedsionkowej.
  • Dno zatoki szczękowej – jego ocena jest szczególnie istotna w planowaniu implantacji. Doświadczenie praktyczne uczy, że do zaniku wyrostka zębodołowego po ekstrakcji zębów dochodzi szybciej, niż wskazywałby na to stan kliniczny pacjenta, i wymiar pionowy wyrostka jest wówczas zbyt mały do pogrążenia wszczepów. Nawet w przypadku pojedynczych braków zębowych u młodych osób dochodzi do pneumatyzacji braku międzyzębowego przez zachyłek zębodołowy zatoki szczękowej i znacznego ograniczenia wymiaru pionowego wyrostka. Morfologia zatoki oceniana na podstawie badań przekrojowych służy do zaplanowania zabiegów augmentacyjnych, takich jak podniesienie dna zatoki szczękowej. W tym celu konieczne jest także uzyskanie informacji na temat stanu błony Schneidera, współistniejących stanów zapalnych zatoki czy też występowania w zatoce przegród lub innych odmian anatomicznych kształtu dna zatoki. Tomografia stożkowa jest wskazana także do oceny wyników zabiegu sinus lift, ponieważ zabieg nie zawsze kończy się powodzeniem, a materiał augmentacyjny jest nierównomiernie rozprowadzony w dnie zatoki i faktyczne podniesienie dna jest nieznaczne. Biorąc pod uwagę odmiany anatomiczne zatok szczękowych, warto pamiętać, że także zachyłek przedni może być silnie rozbudowany i niekiedy sięga okolicy zębów bocznych siecznych górnych, gdzie zazwyczaj lekarz nie spodziewa się obecności innej jamy powietrznej niż tylko jama nosowa. Na koniec rozważań o zatokach szczękowych trzeba dodać, że ich kształt i wielkość nie są niezmienne w ciągu całego życia osobniczego, tylko ulegają modyfikacji wraz z utratą zębów. Stąd konieczność wykonywania badań radiologicznych w ramach przygotowań do implantacji – nie można się opierać wyłącznie na archiwalnych badaniach pacjenta.
  • Kanały odżywcze wnikające do kości żuchwy od strony językowej – najbardziej stałym, jeśli chodzi o występowanie, jest kanał językowy biegnący w linii pośrodkowej żuchwy, widoczny w postaci otworu językowego na dwuwymiarowych zdjęciach rentgenowskich (zdjęcie zębowe, pantomogram). Jego położenie zazwyczaj nie koliduje z planowanymi miejscami implantacji. Od c...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy