Radiodiagnostyka w implantoprotetyce stomatologicznej

Badania radiologiczne w implantologii stomatologicznej to zdjęcia wewnątrzustne (najczęściej zębowe, rzadziej zgryzowe), zdjęcia pantomograficzne, zdjęcia warstwowe transsektalne (transsektoralne), coraz częściej tomografia stożkowa (ang. cone beam computed tomography – CBCT) i coraz rzadziej tomografia komputerowa (ang. computed tomography – CT).

Tomografia stożkowa w pierwszej kolejności wkroczyła do gabinetów lekarzy implantologów, ponieważ to właśnie ta grupa lekarska już wcześniej korzystała z przekrojowych technik obrazowania w planowaniu implantów. Implantolodzy szybko bowiem zrozumieli, że staranne zaplanowanie zabiegu pogrążenia wszczepów jest kluczem do sukcesu leczenia implantologicznego, pozwala w dużej mierze uniknąć powikłań i w znacznym stopniu chroni przed potencjalnymi roszczeniami pacjentów. Jak bywa z nowymi metodami, po początkowym okresie wprowadzania technik obrazowania na rynek następuje jego nasycenie, a wręcz przesycenie i zlecanie nadmiernej liczby badań. Dlatego też liczne gremia zarówno europejskie, jak i amerykańskie opracowały wytyczne na temat wskazań do stosowania CBCT w implantologii. Do organizacji tych należą m.in.: Europejska Akademia Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej (ang. European Academy of DentoMaxilloFacial Radiology – EADMFR w ramach projektu SEDENTEXCT), której autorka niniejszego artykułu jest prezesem elektem, Europejskie Stowarzyszenie Osseointegracji (ang. European Association for Osseointegration – EAO), Szwajcarskie Stowarzyszenie Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej (ang. Swiss Association of Dentomaxillofacial Radiology – SADMFR) i Amerykańska Akademia Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej (ang. American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology – AAOMR). Należy przy tym z całą mocą podkreślić, że powyższe towarzystwa regularnie dokonują przeglądu swoich stanowisk i za kilka lat mogą się one różnić od zaprezentowanego teraz status quo.

Według powyższych zaleceń badaniem obrazowym z wyboru we wstępnym planowaniu zabiegu implantologicznego jest zdjęcie pantomograficzne. W razie potrzeby uzupełnieniem są informacje uzyskane ze zdjęć zębowych wewnątrzustnych. Celem wstępnych badań radiologicznych jest ogólna ocena stanu uzębienia własnego pacjenta, ocena odcinków bezzębnych, opis istniejących u pacjenta odmian anatomicznych oraz wykrycie ewentualnych niezdiagnozowanych uprzednio miejscowych zmian patologicznych, które będą wymagać leczenia przed rozpoczęciem procedur implantacyjnych. Oczywiście badanie radiologiczne powinno być poprzedzone zebraniem wywiadu od pacjenta i badaniem fizykalnym. Takie postępowanie ma uzasadnienie z punktu widzenia ochrony radiologicznej, ponieważ zaproponowany pacjentowi plan leczenia z wykorzystaniem np. zabiegów podniesienia dna zatoki może nie zyskać jego aprobaty z uwagi na koszt lub wydłużony czas leczenia, dlatego nie ma sensu wykonywać jako pierwszego badania CBCT z planowaniem wirtualnych wszczepów.

Gdy pacjent zaakceptuje już wstępny plan leczenia, istnieją wskazania do wykonania badania trójwymiarowego w każdym przypadku, w którym wyniki badań klinicznych i standardowe zdjęcia rentgenowskie nie wystarczają do oceny tkanki kostnej. Już w 2001 r. White i wsp. w oficjalnym stanowisku AAOMR stwierdzili, że pojedyncze zdjęcie pantomograficzne nie jest wystarczające do oceny miejsca planowanej implantacji stomatologicznej. Do niedawna w tym celu wykonywano badania CT, ale obecnie są one zlecane wyłącznie wtedy, gdy nie ma dostępu do badania CBCT w ramach planowania implantologicznego. Składa się na to kilka czynników – jednym z nich jest wyższa dawka promieniowania rentgenowskiego w badaniach CT niż CBCT, kolejnymi większe nasilenie artefaktów (zakłóceń obrazu) generowanych przez wypełnienia i uzupełnienia stomatologiczne w CT niż w CBCT, relatywnie mniejsza dostępność tomografów CT dla lekarzy dentystów, gdyż aparaty te przede wszystkim służą do badań pacjentów ze wskazań medycznych, a nie stomatologicznych. Również nie wszystkie aparaty CT są wyposażone w oprogramowanie do planowania implantologicznego, a co jeszcze ważniejsze, nie zawsze radiolodzy lekarscy mają umiejętności do przeprowadzania planowania implantologicznego. Z tego względu w ostatnich latach CBCT zyskała na znaczeniu. Umożliwia ona bardzo dobre zobrazowanie miejsca, w którym planowane jest pogrążenie implantu. Najkorzystniejsze do tego celu są przekroje przebiegające pod kątem prostym do stycznej do łuku zębowego w każdym ocenianym miejscu, zwane transsektalnymi lub transsektoralnymi. Podobne przekroje można uzyskać w niektórych aparatach pantomograficznych, ale takie konwencjonalne przekroje transsektalne zazwyczaj są mniej czytelne niż przekroje CBCT. Stąd właśnie rosnąca popularność tomografii stożkowej w praktyce implantologicznej.

Opublikowane w 2011 r. zalecenia EAO dotyczące zastosowania diagnostyki obrazowej w implantologii zawierają następujące stwierdzenia:

• Wybór metody obrazowania powinien być oparty na specyficznych potrzebach pacjenta i uzależniony od sposobu leczenia.
• Na wybór konkretnego sposobu obrazowania ma wpływ również dostępność sprzętu diagnostycznego.
• Zarówno badania CBCT, jak i CT zapewniają możliwość przeprowadzenia precyzyjnych pomiarów, natomiast obrazy dwuwymiarowe mogą być nadal stosowane przy zachowaniu szczególnej staranności.

Wskazania do wykonania tomografii stożkowej przed implantacją

1 W pierwszej kolejności przekroje CBCT służą do oceny morfologii wyrostka zębodołowego lub części zębodołowej żuchwy celem ustalenia ilości tkanki kostnej dostępnej do implantacji, a więc wykonania pomiarów – pionowego, przedsionkowo-językowego i określenia długości bezzębnego odcinka. Te informacje służą dobraniu liczby i wymiarów implantów do istniejącego podłoża kostnego. Informacje pochodzące z tej oceny wpływają na decyzję o podjęciu działań chirurgicznych przed zabiegiem implantacyjnym, takich jak procedury augmentacyjne (np. podniesienie dna zatoki bądź przeszczep kostny) czy plastyka wyrostka w celu korekty nieregularności obrysu wyrostka zębodołowego.

2 Następnym elementem oceny przedimplantacyjnej jest ocena kształtu i osi resztkowego wyrostka zębodołowego. Pozwala ona na stwierdzenie, czy występują odmiany anatomiczne, które mogą sprawić, że oś pogrążonego implantu nie będzie zgodna z planowanym uzupełnieniem protetycznym. Takiej sytuacji można spodziewać się szczególnie w odcinkach skrzydłowych żuchwy, gdzie obecność dołu podżuchwowego powoduje powstanie podcieni i tym samym wymusza dojęzykowe nachylenie implantów, aby uniknąć perforacji kości żuchwy. Również w przednim odcinku szczęki kształt wyrostka zębodołowego bywa niekorzystny, gdyż wykazuje obecność wklęsłości od strony przedsionkowej.

3 Ocena struktur anatomicznych, które mogą stanowić przeszkodę w prawidłowym leczeniu implantologicznym, ponieważ zmniejszają ilość dostępnej tkanki kostnej lub zmieniają jej kształt w sposób niekorzystny dla implantacji. 

Struktury anatomiczne, na które należy zwrócić szczególną uwagę w ocenie przedimplantacyjnej, to:

• Morfologia otworu przysiecznego i kanałów nosowo-podniebiennych. Te struktury anatomiczne cechuje bardzo duża zmienność – od niemal niewidocznych po szeroki kanał lub kanały (nawet do 3). Według piśmiennictwa przyjmuje się, że 6 mm to graniczna średnica otworu przysiecznego, powyżej której należy prowadzić diagnostykę lub co najmniej obserwację w kierunku torbieli otworu przysiecznego. Jednakże nawet otwór i/lub kanały o mniejszej średnicy mogą znacznie ograniczać ilość tkanki kostnej dostępnej do implantacji w zanikowym wyrostku zębodołowym szczęki. Szczególnie problematyczni w tym zakresie są pacjenci, u których doszło do odległego zwichnięcia całkowitego zębów przednich górnych i znacznej atrofii wyrostka zębodołowego. Podobnie pacjentów z hipodoncją zębów siecznych górnych bocznych bez przetrwałych zębów mlecznych cechuje znaczny zanik wyrostka zębodołowego szczęki w bezzębnym obszarze, zwłaszcza w wymiarze przedsionkowo-językowym. 
• Jama nosowa – planując implantację w odcinku przednim szczęki, należy zawsze określić wymiar pionowy wyrostka względem dna jamy nosowej, aby uniknąć perforacji. W porównaniu z dnem zatoki szczękowej dno przewodu nosowego dolnego ma grubszą blaszkę kostną, a jego przebieg jest bardziej regularny.
• Dół nadkłowy – również zmniejsza ilość tkanki kostnej dostępnej do implantacji od strony przedsionkowej.
• Dno zatoki szczękowej – jego ocena jest szczególnie istotna w planowaniu implantacji. Doświadczenie praktyczne uczy, że do zaniku wyrostka zębodołowego po ekstrakcji zębów dochodzi szybciej, niż wskazywałby na to stan kliniczny pacjenta, i wymiar pionowy wyrostka jest wówczas zbyt mały do pogrążenia wszczepów. Nawet w przypadku pojedynczych braków zębowych u młodych osób dochodzi do pneumatyzacji braku międzyzębowego przez zachyłek zębodołowy zatoki szczękowej i znacznego ograniczenia wymiaru pionowego wyrostka. Morfologia zatoki oceniana na podstawie badań przekrojowych służy do zaplanowania zabiegów augmentacyjnych, takich jak podniesienie dna zatoki szczękowej. W tym celu konieczne jest także uzyskanie informacji na temat stanu błony Schneidera, współistniejących stanów zapalnych zatoki czy też występowania w zatoce przegród lub innych odmian anatomicznych kształtu dna zatoki. Tomografia stożkowa jest wskazana także do oceny wyników zabiegu sinus lift, ponieważ zabieg nie zawsze kończy się powodzeniem, a materiał augmentacyjny jest nierównomiernie rozprowadzony w dnie zatoki i faktyczne podniesienie dna jest nieznaczne. Biorąc pod uwagę odmiany anatomiczne zatok szczękowych, warto pamiętać, że także zachyłek przedni może być silnie rozbudowany i niekiedy sięga okolicy zębów bocznych siecznych górnych, gdzie zazwyczaj lekarz nie spodziewa się obecności innej jamy powietrznej niż tylko jama nosowa. Na koniec rozważań o zatokach szczękowych trzeba dodać, że ich kształt i wielkość nie są niezmienne w ciągu całego życia osobniczego, tylko ulegają modyfikacji wraz z utratą zębów. Stąd konieczność wykonywania badań radiologicznych w ramach przygotowań do implantacji – nie można się opierać wyłącznie na archiwalnych badaniach pacjenta.
• Kanały odżywcze wnikające do kości żuchwy od strony językowej – najbardziej stałym, jeśli chodzi o występowanie, jest kanał językowy biegnący w linii pośrodkowej żuchwy, widoczny w postaci otworu językowego na dwuwymiarowych zdjęciach rentgenowskich (zdjęcie zębowe, pantomogram). Jego położenie zazwyczaj nie koliduje z planowanymi miejscami implantacji. Od czasu, gdy do panelu narzędzi diagnostyki obrazowej lekarzy dentystów trafiła CBCT, pojawia się coraz więcej prac dotyczących występowania innych, dodatkowych kanałów odżywczych o niestałym położeniu, wchodzących do żuchwy od strony językowej. Jednocześnie coraz więcej uwagi poświęca się opisom przypadków masywnych krwawień podczas zabiegów implantacyjnych, które były wynikiem uszkodzenia jednego z takich kanałów, niewykrytych przed zabiegiem. 
• Kolejnym niezwykle istotnym elementem charakterystyki anatomii żuchwy jest ocena przebiegu i szerokości kanału żuchwy. Pomiar odległości pomiędzy grzbietem wyrostka a ścianą górną tego kanału stanowi nieodłączną część planowania przedzabiegowego. W tym miejscu należy pamiętać, że istnieje duża zmienność przebiegu tego kanału – zwykle widoczny jest w centralnej części trzonu żuchwy na przekrojach przedsionkowo-językowych, ale bywa przesunięty na stronę językową. Ponadto nie u wszystkich pacjentów kostne odgraniczenia kanału są dobrze widoczne, zwłaszcza u osób starszych z możliwą osteopenią, a nawet osteoporozą. Nie można zapomnieć o odmianach anatomicznych w postaci podwójnego kanału żuchwy, z dwoma, a czasem nawet trzema otworami bródkowymi.
• Nie można pominąć określenia położenia samego otworu bródkowego, ale także upewnienia się, czy nie jest on zdwojony.
• Od czasu wprowadzenia do diagnostyki CT, a zwłaszcza CBCT w diagnostyce przedimplantacyjnej ujmuje się przebieg tzw. kanału przysiecznego żuchwy, czyli doprzedniej kontynuacji przebiegu pęczka naczyniowo-nerwowego od otworu bródkowego do okolicy bródki w obrębie kości żuchwy. Na konwencjonalnych zdjęciach rentgenowskich starszej generacji kanał ten zwykle był wręcz niewidoczny, w nowszych generacjach sprzętu cyfrowego bywa widoczny w zakresie kilku – kilkunastu milimetrów, a CBCT jest najlepszą metodą jego obrazowania. Warto odnotować, że czasami szerokość takiego kanału jest porównywalna z szerokością kanału żuchwy, a więc można domniemywać, że jego uszkodzenie może doprowadzić do krwawienia o zbliżonej intensywności. Takie przypadki zresztą również są opisywane w piśmiennictwie. Podobnie jak w przypadku kanału żuchwy także ograniczenia kostne kanału przysiecznego żuchwy nie zawsze są dobrze widoczne, ale mając na uwadze jego obecność, nie można już zakładać, że okolica między otworami bródkowymi jest całkowicie bezpieczna dla implantacji. 
• Ocenić powinno się także wspomniany powyżej dół podżuchwowy, gdyż obecność podcieni od strony językowej części zębodołowej żuchwy pogarsza warunki kostne panujące w okolicy planowanej implantacji. Należy przy tym podkreślić, że do błędów w postaci perforacji żuchwy i wprowadzenia wierzchołka wszczepu do dołu podżuchwowego dochodzi w wyniku planowania zabiegu wyłącznie na podstawie zdjęć dwuwymiarowych, takich jak zębowe czy pantomograficzne, na których wymiar pionowy części zębodołowej żuchwy wydaje się prawidłowy. 

Jeśli chodzi o analizę współistniejących zmian patologicznych, to należy wykluczyć obecność w miejscu planowanego wszczepu zęba zatrzymanego, gdyż bywa, że pacjenci nie są świadomi, że latami w kości znajdował się zatrzymany kieł górny czy dolny ząb przedtrzonowy i byli przekonani, że tego zęba po prostu nigdy nie mieli. Wprowadzenie implantu w obręb zatrzymanego zęba jest niedopuszczalne. Z kolei ujęcie w planie leczenia ekstrakcji chirurgicznej zatrzymanego zęba i gojenie miejsca ubytku wydłuża czas postępowania leczniczego i może wpłynąć na zmianę decyzji pacjenta co do podjęcia samego leczenia. Inne częste zmiany patologiczne, których istnienie należy wykluczyć przed implantacją, to torbiel korzeniowa, torbiel szczątkowa, a także pozostawiony fragment korzenia. Oczywiście wszystkie inne zmiany patologiczne przypadkowo wykryte w badaniach obrazowych zlecanych ze wskazań implantologicznych także wymagają dalszej diagnostyki i w razie konieczności leczenia. Warto przy tym zwrócić uwagę, że jeżeli pacjent w ramach planowania implantologicznego ma wykonane badanie CBCT o dużym polu obrazowania, w którym znajdują się zatoki oboczne nosa, to lekarza obowiązuje ocena także tych jam powietrznych w całości, a nie tylko dna zatok szczękowych.

Medyczna tomografia komputerowa pozwala na ocenę gęstości tkanki kostnej w tzw. jednostkach Hounsfielda (j.H., HU), a więc obiektywizację poprzez mierzalne wartości i tym samym ocenę ilościową. Na dzień dzisiejszy szacowanie gęstości kości w CBCT cechuje zbyt duży błąd, więc w ocenie podłoża kostnego pod kątem pierwotnej stabilizacji wszczepu stosuje się ocenę jakościową w postaci czterostopniowej skali, gdzie:

• D1 – cała kość jest złożona z jednorodnej kości zbitej,
• D2 – gruba warstwa istoty zbitej otacza wnętrze wypełnione gęstą istotą gąbczastą,
• D3 – cienka warstwa istoty zbitej otacza wnętrze wypełnione gęstą istotą gąbczastą,
• D4 – cienka istota zbita i rozrzedzona istota gąbczasta.

Na dzień dzisiejszy niezaprzeczalnym wskazaniem do CBCT jest połączenie wyników badania obrazowego i planu protetycznego w postaci prawidłowego zaplanowania wirtualnego implantu, jak również odbudowy protetycznej, z wydrukowaniem szablonów chirurgicznych wspomagających zabieg implantacji, a w przypadku posiadania kompatybilnej obrabiarki – 
także wykonania pełnoceramicznej odbudowy protetycznej.

Zagadnienia związane z kontrolą pozabiegową

Po pogrążeniu implantu konieczna jest ocena jego położenia, połączenia z tkanką kostną oraz poziomu przyzębia brzeżnego przy wszczepie. Przy braku dolegliwości u pacjenta i prawidłowej ocenie klinicznej okolicy implantu do kontroli pozabiegowej stosuje się zdjęcia rentgenowskie, zębowe lub pantomograficzne. Jest to związane z faktem, że tytanowe implanty generują w CBCT liczne artefakty: z utwardzenia wiązki wyglądające jak intensywne „przejaśnienia” czy ubytki tkanek przy samym wszczepie i tzw. artefakty pasmowe, w postaci smug rozchodzących się rozbieżnie wokół wszczepu, szczególnie na przekrojach osiowych. Powoduje to znaczne zniekształcenia obrazu wokół wszczepów i tym samym utrudnia ocenę osteointegracji oraz wymiaru pionowego kości. Artefakty tego typu są jeszcze bardziej nasilone w badaniu CT, gdyż zniekształcają przekroje we wszystkich trzech podstawowych płaszczyznach, a nie tylko w osiowej. Inaczej wygląda natomiast postępowanie diagnostyczne, jeśli klinicznie stwierdza się ruchomość implantu lub też pacjent zgłasza występowanie zaburzeń czucia. Wówczas istnieją wskazania do wykonania tomografii stożkowej, zwłaszcza gdy lekarz przewiduje konieczność usunięcia implantu.

Powikłaniem zabiegu pogrążenia wszczepu może być wprowadzenie implantu do jamy nosowej albo zatoki szczękowej, uszkodzenie kanału żuchwy i/lub kanału przysiecznego żuchwy, perforacja albo złamanie kości szczęki lub żuchwy. Rzadziej w piśmiennictwie pojawiają się opisy przypadków przemieszczenia całego implantu, np. w głąb kości żuchwy, do światła jamy nosowej czy zatoki szczękowej, spotykane były także przypadki, gdy nieprawidłowo osadzony wszczep uległ przemieszczeniu i zaklinowaniu w świetle lejka sitowego, czyli drogi drenażu zatoki szczękowej. Z czasem może dojść do odsłonięcia implantu, a także zapalenia okołowszczepowego (łac. periimplantitis). Obraz radiologiczny zapalenia okołowszczepowego bywa porównywany z agresywnym zapaleniem przyzębia brzeżnego z uwagi na pojawiające się głębokie, miseczkowate ubytki kości przyzębia wokół implantu o nasileniu przewyższającym spodziewaną utratę tkanki kostnej wokół wszczepu.