Dołącz do czytelników
Brak wyników

Minimalnie inwazyjne procedury protetyczne
Analiza przypadku klinicznego

artykuły | 1 lutego 2019 | NR 44
132

Artykuł prezentuje przypadek kliniczny złamanej korony zęba objęty kilkunastoletnią obserwacją, w którym zastosowano minimalnie inwazyjne procedury rekonstrukcyjne. Na podstawie piśmiennictwa i doświadczeń własnych autor przedstawia argumenty przemawiające za zastosowaniem metod minimalnie inwazyjnych protokołów zabiegowych.

Urazy zębów to jeden z powodów wizyty pacjenta w gabinecie stomatologicznym. Leczenie stomatologiczne takich przypadków, szczególnie w obrębie rekonstrukcji pojedynczych zębów przednich, stanowi wyzwanie, jakim jest wykonanie naturalnie wyglądającej rekonstrukcji uszkodzonej korony zęba. Konieczne jest zdobycie umiejętności analizy struktury uszkodzonego zęba, zębów sąsiednich, zdefiniowania mapy kolorystycznej, dobór odpowiedniego materiału i protokołu postępowania klinicznego. Duże znaczenie ma zdobyte doświadczenie zespołu zaangażowanego w proces terapeutyczny oraz komunikacja pomiędzy gabinetem 
a laboratorium protetycznym. 
W dniu pojawienia się pacjenta z urazem należy staraninie przeprowadzić wywiad wraz ze skrupulatnym badaniem klinicznym i uzupełniającym informację badaniem radiologicznym. Standardem jest uzyskanie informacji z użyciem gotowych ankiet dotyczących stanu zdrowia pacjenta. 
W przypadku pacjenta zgłaszającego się po urazie należy uzyskać odpowiedzi na dodatkowe zadane pytania:
Kiedy i gdzie nastąpił uraz?
W jakich okolicznościach doszło do urazu?
Czy doszło do czasowej utraty przytomności?
Czy zęby były uszkodzone, leczone przed urazem?
Jakie występują dolegliwości?
Czy pacjent jest szczepiony przeciwko tężcowi?
Czy było podejmowane leczenie w innej placówce? [1, 2].

Uzyskane dane osobowe, dane z wywiadu, badania klinicznego, badania radiologicznego oraz postawiona diagnoza i plan leczenia powinny być dokładnie opisane w karcie pacjenta. Niejednokrotnie jest to podstawa do uzyskania odszkodowania pacjenta w związku z zawartym ubezpieczeniem.
Urazy, w wyniku których doszło do uszkodzenia zębów, mogą dotyczyć zdarzeń losowych zębów niepoddawanych leczeniu stomatologicznemu lub zębów leczonych zachowawczo lub endodontycznie.
Zęby leczone endodontycznie obciążone są większym ryzykiem złamania powstającym w związku przyczynowym
z obecnością rys i pęknięć w obrębie twardych tkanek. Rysy i pęknięcia w obrębie struktury twardych tkanek zęba powstają między innymi w wyniku zabiegów leczniczych przeprowadzanych przed leczeniem endodontycznym oraz w jego trakcie. Istotnym problemem jest również redukcja w obrębie szkliwa i zębiny powstająca w wyniku leczonej zachowawczo próchnicy, jak również podczas leczenia endodontycznego. Utrata jednej lub dwóch listewek brzeżnych to również osłabienie wytrzymałości mechanicznej korony, które predysponuje do pęknięcia lub złamania pozostałych ścian. Wykonanie dostępu do komory zęba to zmniejszenie wytrzymałości korony o ok. 5%, a obecność ubytku korony na powierzchniach M/O/D skutkuje zmniejszeniem wytrzymałości o 63%. Dodatkowo utrata wolnej, niezwiązanej wody w świetle kanałów i w kanalikach zębinowych oraz zmniejszona liczba włókien kolagenowych czy zmiana w usieciowieniu kolagenu mogą doprowadzić do osłabienia zęba o kolejne 14% [5]. 
Stosowanie w protokole leczenia endodontycznego chemiczne opracowanie kanału z zastosowaniem substancji chelatujących (kwas cytrynowy, EDTA) także osłabia mechaniczną wytrzymałość zęba [5]. Dodatkowym czynnikiem ryzyka złamania zęba leczonego endodontycznie jest zmniejszona kontrola działających sił okluzyjnych w związku z osłabieniem zjawiska proprioceptywności zęba martwego [6]. W zębinie zębów z żywą miazgą istnieje bardzo skuteczny mechanizm zatrzymywania progresji mikropęknięć (ang. fracture-toughening mechanism), który stopniowo zanika po utracie żywotności miazgi w wyniku zmiany struktury włókien kolagenowych [7, 8]. Wyżej wymienione przyczyny nadal są przedmiotem badań i nie są wolne od odmiennych głosów, jakie pojawiają się w literaturze 
[9, 10]. Bez wątpienia czynnikiem decydującym o osłabieniu korony zęba jest utrata twardych tkanek zęba w wyniku przebiegu procesów patologicznych i prowadzonego leczenia.
Wybór właściwej metody rekonstrukcji złamanego zęba leczonego endodontycznie w praktyce klinicznej jest problematyczny. Dostępne piśmiennictwo nie jest spójne i nie wskazuje w sposób jednoznaczny uniwersalnej procedury terapii. Pomocne może być zastosowanie klasyfikacji Naumanna dzielącej zęby leczone kanałowo na pięć klas [11, 12].
Klasa I – ząb z czterema ścianami otaczającymi ubytek wraz z jamą dostępu do komory. Ściany otaczające ubytek o grubości większej niż 1 mm. Stosowanie wkładu koronowo-korzeniowego nie jest konieczne. Koronę można odbudować, stosując dowolny rodzaj uzupełnienia ostatecznego. Adhezyjna odbudowa zrębu korony może być wytrzymałym uzupełnieniem ostatecznym.
Klasa II – zęby mają trzy ściany otaczające ubytek wraz z jamą dostępu do komory. Zastosowanie rdzenia korony połączonego adhezyjnie z tkankami zęba jest w stanie zapewnić wytrzymałość koronie bez zastosowania wkładu koronowo-korzeniowego.
Klasa III – dwie ściany otaczające ubytek wraz z jamą dostępu do komory. 
Zastosowanie rdzenia korony połączonego adhezyjnie z tkankami zęba jest w stanie zapewnić wytrzymałość koronie bez zastosowania wkładu koronowo-korzeniowego. Uzupełnienie łączące się z tkankami zęba adhezyjnie może być wykonane metodą bezpośrednią lub pośrednią.
Klasa IV – zęby mające jedną ścianę w sąsiedztwie ubytku wraz z jamą dostępu do komory. Materiał połączony adhezyjnie z tkankami zęba odbudowujący rdzeń korony nie zwiększy w sposób istotny wytrzymałości na złamanie po leczeniu endodontycznym. Adhezyjna odbudowa zrębu połączona z zastosowaniem wkładu koronowo-korzeniowego jest niezbędna. Alternatywą może być lany wkład koronowo korzeniowy. W zębach przednich można wykonać odbudowę zrębu za pomocą bezpośrednich technik adhezyjnych. Preparacja pod koronę może zmniejszyć wytrzymałość odbudowy.
Klasa V – zęby z brakiem ścian w sąsiedztwie dostępu endodontycznego, niezbędne jest w takim przypadku zastosowanie wkładu koronowo-korzeniowego. W przypadku tak rozległego braku ścian zęba korzystne jest takie ukształtowanie rdzenia, aby obręcz, która obejmie metalowy kołnierz korony na obwodzie otaczającym równoległe ściany zębiny, umieszczona była powyżej opracowanego stopnia. Adhezyjna odbudowa zrębu połączona z zastosowaniem wkładu 
koronowo-korzeniowego jest niezbędna. Alternatywą jest lany wkład koronowo-
-korzeniowy. Uzupełnieniem ostatecznym w takim przypadku jest pojedyncza korona.
Opis przypadku
W dalszej części artykułu przedstawiono przypadek kliniczny zaopatrzenia złamanej korony zęba, w którym zastosowano w rekonstrukcji minimalnie inwazyjne procedury protetyczne. Pacjent objęty był kilkunastoletnią obserwacją.
Rok 2005
Do gabinetu autora zgłosił się pacjent z powodu złamania korony zęba 21. 
leczonego endodontycznie. Korona zęba uległa złamaniu w wyniku urazu, jakiego doznał pacjent podczas wypadku motoryzacyjnego (zdj. 1). Zebrano wywiad w formie precyzyjnej ankiety, następnie wykonano dokładne badanie kliniczne pacjenta wraz z oceną dostarczonych zdjęć radiologicznych (zdj. 2). Analiza dostarczonych zdjęć radiologicznych ujawniła obecność jednorodnego materiału kontrastowego w świetle kanału. 
Kształt kanału został zachowany, bez widocznych pustych przestrzeni pomiędzy wypełnieniem kanału a jego ścianami. Pacjent nie zgłaszał żadnych dolegliwości bólowych. Zaproponowano następujący plan leczenia: 
W związku ze zgłoszeniem się pacjenta w dniu urazu ze zdjęciami radiologicznymi, po ich analizie można było wykonać natychmiastową odbudowę korony.
Ze względu na stopień zniszczenia korony zaproponowano bezpośrednią odbudowę zrębu z zastosowaniem wkładu koronowo-korzeniowego z włókna szklanego wykonanego metodą bezpośrednią.
Wykonanie odbudowy bezpośredniej zęba 21. materiałem kompozytowym. 

Plan leczenia został dokładnie omówiony, opisany i podpisany w karcie przez pacjenta. Pacjenta poinformowano o stopniu ryzyka prowadzonego leczenia i możliwych alternatywnych metodach terapii. Przystąpiono do realizacji planu leczenia.
Usunięto materiał wypełniający kanał, wykorzystując do tego celu kątnicę redukcyjną z chłodzeniem wodnym w celu uniknięcia przegrzania tkanek. Po radiologicznej weryfikacji poprawności preparacji (zdj. 3) przystąpiono do opracowania kanału odpowiednim frezem. Miejsce pod wkład opracowano bez nadmiernej redukcji twardych tkanek zęba, pozostawiając ponad 4 mm wypełnienia przy wierzchołku kanału korzeniowego. Długość wkładu wewnątrz kanału korzeniowego wynosiła ok. 7 mm. Dobrano odpowiedni wkład − 
nieco mniejszy niż kanał, aby pozostawić miejsce na cement kompozytowy. Wkład skrócono do pożądanej długości tarczą diamentową z chłodzeniem wodnym, aby zapobiec jego uszkodzeniu. Miejsce cięcia oznaczono stoperem, a linia cięcia biegła na jego górnej krawędzi. Wyżej wymieniony sposób postępowania umożliwia precyzyjne dopasowanie wkładu na długość. Wkład przemyto alkoholem. Dokonano przymiarki wkładu, umieszczając go w kanale (zdj. 4). Wypiaskowano wkład (tlenkiem glinu o średnicy ziarna 30 µm z odległości 4−5 cm, pod ciśnieniem ≤ 2,5,0 bar
przez 15 s), po czym wypłukano go w aktywowanej ultradźwiękami wodzie destylowanej. Po odtłuszczeniu powierzchnię jego pokryto silanem, umożliwiając jego swobodne odparowanie. Następnie zaaplikowano na jego powierzchnię system łączący wchodzącym w skład zestawu. Wkład umieszczono w ochronnym pudełeczku. Do kieszonki dziąsłowej założono hemostatyczną nić retrakcyjną Ultrapak Knitted Cord nr 000. Adhezyjnie przygotowano korzeń zęba poprzez jego odtłuszczenie i wytrawianie za pomocą kwasu ortofosforowego (60 s). Następnie dokładnie wypłukano żel i odsączono nadmiar wody papierowymi sączkami oraz delikatnym strumieniem powietrza. Do wnętrza kanału i na powierzchnię nośną aplikowano system wiążący z aktywatorem wiązania chemicznego w dwóch warstwach i delikatnie przedmuchano sprężonym powietrzem. Odsączono nadmiar systemu wiążącego za pomocą sączków papierowych. Następnie nałożono system wiążący na powierzchnię wkładu i delikatnie przedmuchano sprężonym powietrzem. Kolejną procedurą było nałożenie podwójnie wiążącego cementu kompozytowego do kanału korzeniowego za pomocą końcówki, która została wprowadzona na pełną długość opracowanego pod wkład kanału. Wkład delikatnie wprowadzono do kanału, a wypływający nadmiar kompozytu usunięto za pomocą pędzelka. Zacementowany wkład naświetlono lampą polimeryzacyjną w celu przyspieszenia polimeryzacji (Mini L.E.D
Advantage Satelec). Pozostałą część zrębu koronowego odbudowano za pomocą materiału kompozytowego. Procedurę rozpoczęto od wymodelowania powierzchni stycznych, a następnie techniką warstwową odbudowano koronę zęba. Wymodelowanie w pierwszej kolejności powierzchni stycznych ułatwiło wykonanie dalszej części zabiegu odbudowę korony. W technice warstwowej zastosowano kompozyt Filtek Supreme XT (3MESPE). Odbudowę dokładnie wypolerowano. Efekt ostateczny zarówno estetyczny, jak i funkcjonalny bezpośrednio po wykonaniu odbudowy uznano 
za satysfakcjonujący (zdj. 5). 
Rok 2017
Do gabinetu autora ponownie zgłosił się pacjent w celu estetycznej rekonstrukcji wykonanej wiele lat wcześniej odbudowy (zdj. 6). Pacjent od dłuższego czasu zgłaszał problem, szukając optymal-
nego rozwiązania estetycznego i funkcjonalnego. Szczegółowe badanie kliniczne ujawniło obecność nieestetycznych przebarwień, próchnicę wtórną zlokalizowaną w obrębie powierzchni stycznych zębów 12., 11. i 22. oraz starcie wykonanej kompozytowej odbudowy zęba 
21. odsłaniające zacementowany wkład (zdj. 7−10). W celu przeprowadzenia 
przemyślanego leczenia zdecydowano o pobraniu wycisków celem wykonania addycyjnego wax-up (zdj. 11−18). Analiza kliniczna, fotograficzna oraz modeli diagnostycznych pozwoliła na zaproponowanie planu leczenia. Uwz-
ględniał on zachowawcze leczenie stomat...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy