Urazy zębów to jeden z powodów wizyty pacjenta w gabinecie stomatologicznym. Leczenie stomatologiczne takich przypadków, szczególnie w obrębie rekonstrukcji pojedynczych zębów przednich, stanowi wyzwanie, jakim jest wykonanie naturalnie wyglądającej rekonstrukcji uszkodzonej korony zęba. Konieczne jest zdobycie umiejętności analizy struktury uszkodzonego zęba, zębów sąsiednich, zdefiniowania mapy kolorystycznej, dobór odpowiedniego materiału i protokołu postępowania klinicznego. Duże znaczenie ma zdobyte doświadczenie zespołu zaangażowanego w proces terapeutyczny oraz komunikacja pomiędzy gabinetem
a laboratorium protetycznym.
W dniu pojawienia się pacjenta z urazem należy staraninie przeprowadzić wywiad wraz ze skrupulatnym badaniem klinicznym i uzupełniającym informację badaniem radiologicznym. Standardem jest uzyskanie informacji z użyciem gotowych ankiet dotyczących stanu zdrowia pacjenta.
W przypadku pacjenta zgłaszającego się po urazie należy uzyskać odpowiedzi na dodatkowe zadane pytania:
Kiedy i gdzie nastąpił uraz?
W jakich okolicznościach doszło do urazu?
Czy doszło do czasowej utraty przytomności?
Czy zęby były uszkodzone, leczone przed urazem?
Jakie występują dolegliwości?
Czy pacjent jest szczepiony przeciwko tężcowi?
Czy było podejmowane leczenie w innej placówce? [1, 2].
POLECAMY
Uzyskane dane osobowe, dane z wywiadu, badania klinicznego, badania radiologicznego oraz postawiona diagnoza i plan leczenia powinny być dokładnie opisane w karcie pacjenta. Niejednokrotnie jest to podstawa do uzyskania odszkodowania pacjenta w związku z zawartym ubezpieczeniem.
Urazy, w wyniku których doszło do uszkodzenia zębów, mogą dotyczyć zdarzeń losowych zębów niepoddawanych leczeniu stomatologicznemu lub zębów leczonych zachowawczo lub endodontycznie.
Zęby leczone endodontycznie obciążone są większym ryzykiem złamania powstającym w związku przyczynowym
z obecnością rys i pęknięć w obrębie twardych tkanek. Rysy i pęknięcia w obrębie struktury twardych tkanek zęba powstają między innymi w wyniku zabiegów leczniczych przeprowadzanych przed leczeniem endodontycznym oraz w jego trakcie. Istotnym problemem jest również redukcja w obrębie szkliwa i zębiny powstająca w wyniku leczonej zachowawczo próchnicy, jak również podczas leczenia endodontycznego. Utrata jednej lub dwóch listewek brzeżnych to również osłabienie wytrzymałości mechanicznej korony, które predysponuje do pęknięcia lub złamania pozostałych ścian. Wykonanie dostępu do komory zęba to zmniejszenie wytrzymałości korony o ok. 5%, a obecność ubytku korony na powierzchniach M/O/D skutkuje zmniejszeniem wytrzymałości o 63%. Dodatkowo utrata wolnej, niezwiązanej wody w świetle kanałów i w kanalikach zębinowych oraz zmniejszona liczba włókien kolagenowych czy zmiana w usieciowieniu kolagenu mogą doprowadzić do osłabienia zęba o kolejne 14% [5].
Stosowanie w protokole leczenia endodontycznego chemiczne opracowanie kanału z zastosowaniem substancji chelatujących (kwas cytrynowy, EDTA) także osłabia mechaniczną wytrzymałość zęba [5]. Dodatkowym czynnikiem ryzyka złamania zęba leczonego endodontycznie jest zmniejszona kontrola działających sił okluzyjnych w związku z osłabieniem zjawiska proprioceptywności zęba martwego [6]. W zębinie zębów z żywą miazgą istnieje bardzo skuteczny mechanizm zatrzymywania progresji mikropęknięć (ang. fracture-toughening mechanism), który stopniowo zanika po utracie żywotności miazgi w wyniku zmiany struktury włókien kolagenowych [7, 8]. Wyżej wymienione przyczyny nadal są przedmiotem badań i nie są wolne od odmiennych głosów, jakie pojawiają się w literaturze
[9, 10]. Bez wątpienia czynnikiem decydującym o osłabieniu korony zęba jest utrata twardych tkanek zęba w wyniku przebiegu procesów patologicznych i prowadzonego leczenia.
Wybór właściwej metody rekonstrukcji złamanego zęba leczonego endodontycznie w praktyce klinicznej jest problematyczny. Dostępne piśmiennictwo nie jest spójne i nie wskazuje w sposób jednoznaczny uniwersalnej procedury terapii. Pomocne może być zastosowanie klasyfikacji Naumanna dzielącej zęby leczone kanałowo na pięć klas [11, 12].
Klasa I – ząb z czterema ścianami otaczającymi ubytek wraz z jamą dostępu do komory. Ściany otaczające ubytek o grubości większej niż 1 mm. Stosowanie wkładu koronowo-korzeniowego nie jest konieczne. Koronę można odbudować, stosując dowolny rodzaj uzupełnienia ostatecznego. Adhezyjna odbudowa zrębu korony może być wytrzymałym uzupełnieniem ostatecznym.
Klasa II – zęby mają trzy ściany otaczające ubytek wraz z jamą dostępu do komory. Zastosowanie rdzenia korony połączonego adhezyjnie z tkankami zęba jest w stanie zapewnić wytrzymałość koronie bez zastosowania wkładu koronowo-korzeniowego.
Klasa III – dwie ściany otaczające ubytek wraz z jamą dostępu do komory.
Zastosowanie rdzenia korony połączonego adhezyjnie z tkankami zęba jest w stanie zapewnić wytrzymałość koronie bez zastosowania wkładu koronowo-korzeniowego. Uzupełnienie łączące się z tkankami zęba adhezyjnie może być wykonane metodą bezpośrednią lub pośrednią.
Klasa IV – zęby mające jedną ścianę w sąsiedztwie ubytku wraz z jamą dostępu do komory. Materiał połączony adhezyjnie z tkankami zęba odbudowujący rdzeń korony nie zwiększy w sposób istotny wytrzymałości na złamanie po leczeniu endodontycznym. Adhezyjna odbudowa zrębu połączona z zastosowaniem wkładu koronowo-korzeniowego jest niezbędna. Alternatywą może być lany wkład koronowo korzeniowy. W zębach przednich można wykonać odbudowę zrębu za pomocą bezpośrednich technik adhezyjnych. Preparacja pod koronę może zmniejszyć wytrzymałość odbudowy.
Klasa V – zęby z brakiem ścian w sąsiedztwie dostępu endodontycznego, niezbędne jest w takim przypadku zastosowanie wkładu koronowo-korzeniowego. W przypadku tak rozległego braku ścian zęba korzystne jest takie ukształtowanie rdzenia, aby obręcz, która obejmie metalowy kołnierz korony na obwodzie otaczającym równoległe ściany zębiny, umieszczona była powyżej opracowanego stopnia. Adhezyjna odbudowa zrębu połączona z zastosowaniem wkładu
koronowo-korzeniowego jest niezbędna. Alternatywą jest lany wkład koronowo-
-korzeniowy. Uzupełnieniem ostatecznym w takim przypadku jest pojedyncza korona.
Opis przypadku
W dalszej części artykułu przedstawiono przypadek kliniczny zaopatrzenia złamanej korony zęba, w którym zastosowano w rekonstrukcji minimalnie inwazyjne procedury protetyczne. Pacjent objęty był kilkunastoletnią obserwacją.
Rok 2005
Do gabinetu autora zgłosił się pacjent z powodu złamania korony zęba 21.
leczonego endodontycznie. Korona zęba uległa złamaniu w wyniku urazu, jakiego doznał pacjent podczas wypadku motoryzacyjnego (zdj. 1). Zebrano wywiad w formie precyzyjnej ankiety, następnie wykonano dokładne badanie kliniczne pacjenta wraz z oceną dostarczonych zdjęć radiologicznych (zdj. 2). Analiza dostarczonych zdjęć radiologicznych ujawniła obecność jednorodnego materiału kontrastowego w świetle kanału.
Kształt kanału został zachowany, bez widocznych pustych przestrzeni pomiędzy wypełnieniem kanału a jego ścianami. Pacjent nie zgłaszał żadnych dolegliwości bólowych. Zaproponowano następujący plan leczenia:
W związku ze zgłoszeniem się pacjenta w dniu urazu ze zdjęciami radiologicznymi, po ich analizie można było wykonać natychmiastową odbudowę korony.
Ze względu na stopień zniszczenia korony zaproponowano bezpośrednią odbudowę zrębu z zastosowaniem wkładu koronowo-korzeniowego z włókna szklanego wykonanego metodą bezpośrednią.
Wykonanie odbudowy bezpośredniej zęba 21. materiałem kompozytowym.
Plan leczenia został dokładnie omówiony, opisany i podpisany w karcie przez pacjenta. Pacjenta poinformowano o stopniu ryzyka prowadzonego leczenia i możliwych alternatywnych metodach terapii. Przystąpiono do realizacji planu leczenia.
Usunięto materiał wypełniający kanał, wykorzystując do tego celu kątnicę redukcyjną z chłodzeniem wodnym w celu uniknięcia przegrzania tkanek. Po radiologicznej weryfikacji poprawności preparacji (zdj. 3) przystąpiono do opracowania kanału odpowiednim frezem. Miejsce pod wkład opracowano bez nadmiernej redukcji twardych tkanek zęba, pozostawiając ponad 4 mm wypełnienia przy wierzchołku kanału korzeniowego. Długość wkładu wewnątrz kanału korzeniowego wynosiła ok. 7 mm. Dobrano odpowiedni wkład −
nieco mniejszy niż kanał, aby pozostawić miejsce na cement kompozytowy. Wkład skrócono do pożądanej długości tarczą diamentową z chłodzeniem wodnym, aby zapobiec jego uszkodzeniu. Miejsce cięcia oznaczono stoperem, a linia cięcia biegła na jego górnej krawędzi. Wyżej wymieniony sposób postępowania umożliwia precyzyjne dopasowanie wkładu na długość. Wkład przemyto alkoholem. Dokonano przymiarki wkładu, umieszczając go w kanale (zdj. 4). Wypiaskowano wkład (tlenkiem glinu o średnicy ziarna 30 µm z odległości 4−5 cm, pod ciśnieniem ≤ 2,5,0 bar
przez 15 s), po czym wypłukano go w aktywowanej ultradźwiękami wodzie destylowanej. Po odtłuszczeniu powierzchnię jego pokryto silanem, umożliwiając jego swobodne odparowanie. Następnie zaaplikowano na jego powierzchnię system łączący wchodzącym w skład zestawu. Wkład umieszczono w ochronnym pudełeczku. Do kieszonki dziąsłowej założono hemostatyczną nić retrakcyjną Ultrapak Knitted Cord nr 000. Adhezyjnie przygotowano korzeń zęba poprzez jego odtłuszczenie i wytrawianie za pomocą kwasu ortofosforowego (60 s). Następnie dokładnie wypłukano żel i odsączono nadmiar wody papierowymi sączkami oraz delikatnym strumieniem powietrza. Do wnętrza kanału i na powierzchnię nośną aplikowano system wiążący z aktywatorem wiązania chemicznego w dwóch warstwach i delikatnie przedmuchano sprężonym powietrzem. Odsączono nadmiar systemu wiążącego za pomocą sączków papierowych. Następnie nałożono system wiążący na powierzchnię wkładu i delikatnie przedmuchano sprężonym powietrzem. Kolejną procedurą było nałożenie podwójnie wiążącego cementu kompozytowego do kanału korzeniowego za pomocą końcówki, która została wprowadzona na pełną długość opracowanego pod wkład kanału. Wkład delikatnie wprowadzono do kanału, a wypływający nadmiar kompozytu usunięto za pomocą pędzelka. Zacementowany wkład naświetlono lampą polimeryzacyjną w celu przyspieszenia polimeryzacji (Mini L.E.D
Advantage Satelec). Pozostałą część zrębu koronowego odbudowano za pomocą materiału kompozytowego. Procedurę rozpoczęto od wymodelowania powierzchni stycznych, a następnie techniką warstwową odbudowano koronę zęba. Wymodelowanie w pierwszej kolejności powierzchni stycznych ułatwiło wykonanie dalszej części zabiegu odbudowę korony. W technice warstwowej zastosowano kompozyt Filtek Supreme XT (3MESPE). Odbudowę dokładnie wypolerowano. Efekt ostateczny zarówno estetyczny, jak i funkcjonalny bezpośrednio po wykonaniu odbudowy uznano
za satysfakcjonujący (zdj. 5).
Rok 2017
Do gabinetu autora ponownie zgłosił się pacjent w celu estetycznej rekonstrukcji wykonanej wiele lat wcześniej odbudowy (zdj. 6). Pacjent od dłuższego czasu zgłaszał problem, szukając optymal-
nego rozwiązania estetycznego i funkcjonalnego. Szczegółowe badanie kliniczne ujawniło obecność nieestetycznych przebarwień, próchnicę wtórną zlokalizowaną w obrębie powierzchni stycznych zębów 12., 11. i 22. oraz starcie wykonanej kompozytowej odbudowy zęba
21. odsłaniające zacementowany wkład (zdj. 7−10). W celu przeprowadzenia
przemyślanego leczenia zdecydowano o pobraniu wycisków celem wykonania addycyjnego wax-up (zdj. 11−18). Analiza kliniczna, fotograficzna oraz modeli diagnostycznych pozwoliła na zaproponowanie planu leczenia. Uwz-
ględniał on zachowawcze leczenie stomatologiczne, przeprowadzenie wybielania medycznego oraz wykonanie licówek z ceramiki skaleniowej Ceramco (Dentsply) łączonej adhezyjnie z tkankami zęba na zęby 12., 11. i 22. oraz licówkę z okrężnym zarysem preparacji (360°), wykorzystując wykonaną wcześniej odbudowę kompozytową wzmocnioną włóknem szklanym jako podbudowę na zębie 21. Decydując się na
taki protokół postępowania, uwzględniono korzystne wyniki długoczasowe, niski poziom inwazyjności oraz doskonałe właściwości estetyczne tego typu rozwiązania. W pierwszej kolejności przeprowadzono leczenie zachowawcze uwzględniające między innymi leczenie próchnicy w obrębie zębów przednich. Następnie przeprowadzono wybielanie medyczne. Do wybielenia zębów użyto zestawu Opalescence Boost (Ultradent). Efekt wykonanego zabiegu w pełni usatysfakcjonował pacjenta i zespół. W związku z planowaną procedurą adhezyjnego osadzania licówek kolejną wizytę wyznaczono za 21 dni. Uwzględniono zasadę, że wypełnienia zakładane zgodnie z zasadami stomatologii adhezyjnej (kompozyty licówki, wkłady itp.) mogą być założone najwcześniej 2 tygodnie od zakończenia wybielania. Pierwszym powodem jest konieczność ustabilizowania się koloru zęba, poza tym w związku ze zjawiskiem inhibicji tlenowej nieprzestrzeganie tego czasu spowoduje bliskie lub oddalone
w czasie komplikacje związane z jakością
uzyskanej adhezji zakładanych uzupełnień. Wyznaczona wizyta, podczas której przeprowadzono preparację, uwzględniała przedstawiony poniżej protokół postępowania. Dobrano kolor odbudowy − przy użyciu kolornika Vita zdecydowano się na kolor A1/A2 (zdj. 19), precyzyjnie zaznaczając obszary kolorystyczne na karcie laboratoryjnej. Następnie wykonano mock-up w obrębie zębów siecznych w szczęce, na podstawie wykonanego w laboratorium wax-up, wykorzystując materiał Protemp II (3M ESPE). Preparację rozpoczęto od wykonania rowków orientacyjnych z zastosowaniem kalibrowanych wierteł w obrębie mock-up. Oznaczone głębokości preparacji oznaczono ołówkiem przed zdjęciem mock-up (zdj. 20−23). Brzeg sieczny zredukowano o 1,5 mm, powierzchnię wargową na 0,3 mm w części przydziąsłowej korony i w okolicy brzegu siecznego. Wykonano znieczulenie nasiękowe (4% Ubistesin, 3MESPE). Po uzyskaniu anestezji preparowanego obszaru zębów 12., 11., 21. i 22. założono do kieszonek dziąsłowych suchą nić retrakcyjną (Ultrapak Knitted Cord nr 000). Postepowanie takie umożliwiło precyzję i dobrą widoczność pola zabiegowego w stosunku do przyzębia, który umiejscowiony był nadziąsłowo. Podczas tej procedury klinicznej preparowano minimalnie, aby adhezyjne połączenie z nowymi licówkami przebiegało w obrębie szkliwa. Tak wykonana preparacja zwiększa siłę połączenia pracy ostatecznej, co oczywiście przekłada się na długoterminowy, dobry wynik przeprowadzonego leczenia. W trakcie opisanego powyżej postępowania kontrolowano stale zakres preparacji przy wykorzystaniu wskaźnika silikonowego, który umożliwiał stałą kontrolę preparacji, ponadto kontrolowano redukcję brzegu siecznego, korzystając z indeksu podniebiennego. Podczas redukcji zwracano szczególną uwagę na część styczną, z której zaplanowano zakończenie zasięgu preparacji
(zdj. 24, 25). Na granicy preparacji wykonano 0,3-milimetrowy stopień typu chamfer. Po zakończonej preparacji zaokrąglono wszystkie brzegi z zastosowaniem krążków ściernych i brązowej gumki w kształcie odwróconego kielicha. Precyzyjne i dokładne wykonanie tego etapu leczenia mogło być przeprowadzone w warunkach kontrolowanych dzięki pracy w powiększeniu (zdj. 26). W opisywanym przypadku zastosowano preparację typu butt joint − brzeg sieczny został opracowany prostopadle do długiej osi zęba. Ten typ preparacji umożliwił uzyskanie wystarczającego miejsca dla wykonania odpowiednich efektów brzegu siecznego i odpowiednie pozycjonowanie licówki podczas jej cementowania. Nie bez znaczenia jest również uzyskanie odpowiedniej wytrzymałości wykonanej na podstawie takiej preparacji odbudowy. Pobrano wyciski masą silikonową metodą jednoczesną dwuwarstwową dla
szczęki, wycisk masą alginatową dla żuchwy oraz pobrano rejestrat zwarcia. Następnie wykonano uzupełnienie tymczasowe. Utrzymanie prowizorium mimo małej powierzchni łączącej umożliwia niewielki skurcz oraz pozostawienie niewielkich ilości materiału w przestrzeniach stycznych zębów sąsiednich. Mając na uwadze jakość przyszłego osadzenia ostatecznego nie zastosowano w mocowaniu licówek tymczasowych łączenia adhezyjnego. Wykonane w laboratorium licówki trafiły po kilku dniach do gabinetu (zdj. 27−29). Na kolejnej wizycie po zdjęciu prowizorium przystąpiono do próby licówek w jamie ustnej pacjenta. Podczas tej czynności oceniono dokładność przylegania, zasięg i kolor oraz ich umocowanie − licówki stabilnie i dokładnie przylegały do miejsca preparacji. Dopasowanie, przyleganie i kolor zostały dokładnie ocenione za pomocą wody i past glicerynowych. Uzyskanie akceptacji pacjenta umożliwiło przejście do procedu-
ry cementowania licówek. Dokładnie oczyszczono ceramikę po przymiarce. Proce-
dura cementowania została wykonywana wedle zasad po uprzedniej izolacji pola zabiegowego (zdj. 30). Zastosowanie koferdamu jest niezbędne w przypadku cementowania uzupełnień pośrednich. Oprócz potwierdzenia dopasowania licówek po izolacji zębów koferdamem, zanieczyszczenie ceramiki śliną w przypadku jego braku może ujawnić obecność czerwonych plam po jej wytrawieniu kwasem fluorowodorowym. Zjawisko to związane jest z zabarwieniem białek znajdujących się w ślinie, które manifestują się jako różowe plamy. Oprócz problemów estetycznych związanych z obecnością prze-
barwień, których nie można usunąć, miejsca zanieczyszczenia to obszary, w których nie uzyskuje się optymalnej adhezji. Założono zatem koferdam, izolując pojedyncze zęby w celu ich cementowania w myśl zasady „małych kroków”. Dokładnie oczyszczono opracowane pod licówki zęby z zastosowaniem pasty i wody i zdezynfekowano roztworem chlorheksy-dyny. Do cementowania adhezyjnego wykorzystano zestaw Variolink II (Ivoclar Vivadent). Licówki umieszczono na transferach. Następnie przeprowadzono proces trawienia powierzchni łączonej odbudowy 10-procentowym kwasem fluorowodorowym przez 90 s (zdj. 31, 32). Po dokładnym wypłukaniu wytrawiacza pod bieżącą wodą osuszono powierzchnię wewnętrzną licówek. W celu ułatwienia osuszenia powierzchni wewnętrznej odbudowy zastosowano alkohol o stężeniu 95%. Obfite płukanie nie oczyści jednak porcelany, która jest pokryta białym osadem (zdj. 33). Wytrącony osad skutecznie usunięto po-przez zanurzenie uzupełnień na 5 minut w myjce ultradźwiękowej zalanej 95-procentowym roztworem alkoholu (zdj. 34). Wytrawioną powierzchnię pokryto silanem, który aplikowano trzykrotnie, zostawiając czas na jego swobodne odparowanie (zdj. 35). Przygotowane wewnętrzne powierzchnie pokryto bondem Helio-bond Syntac Clasic (Vivadent) i umieszczono w ochronnym pudełeczku.
Po wypłukaniu i delikatnym osuszeniu zębów zastosowano technikę wytrawiania szkliwa 36-procentowym kwasem ortofosforowym przez 30 s. Po wykonaniu tej procedury wypłukano kwas i delikatnie osuszono tkanki zęba. Następnie naniesiono na opracowane tkanki zęba płyn Syntac Primer (Ivoclar-
-Vivadent) oraz Syntac Adhesive (Ivoclar Vivadent). Tak przygotowaną powierzchnię pokryto żywicą Heliobond Syntac Clasic (Vivadent). Do cementowania użyto cementu światłoutwardzalnego bez dodatku katalizatora o kolorze A1, aplikując go z nadmiarem na powierzchnię adhezyjną licówek. Następnie wprowadzono prace pośrednie na zęby i po usunięciu nadmiarów kompozytu utwardzano światłem. Najpierw utwardzano od strony podniebiennej przez 90 s, a następnie po stronie wargowej przez 60 s. Polimeryzację końcową przeprowadzono pod płaszczem
glicerynowym w celu ułatwienia przemiany wolnych rodników hamowanych przez tlen. Ostateczne opracowanie powierzchni stycznych przeprowadzono za pomocą ostrza chirurgicznego nr 12, metalowych paseczków z nasypem diamentowym, odpowiednio 40 µm
i 15 µm (Intensiv ProxoStrip) oraz gumek do polerowania (zdj. 37). Kontroli zwarcia dokonano według obowiązujących zasad. Efekt ostateczny zarówno funkcjonalny, jak i estetyczny oceniono jako satysfakcjonujący (zdj. 38−43). Wizyty kontrolne potwierdziły pełną integrację licówek ceramicznych z pozostałymi zębami i otaczającymi tkankami miękkimi.
