Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy , Otwarty dostęp

31 stycznia 2020

NR 54 (Styczeń 2020)

Przegląd najskuteczniejszych metod opracowania kanałów korzeniowych

104

Istnieją różne metody opracowywania kanałów korzeniowych, wykorzystujące zarówno narzędzia ręczne, jak i maszynowe. Oto przegląd tych, które dają najlepsze efekty.

Metoda „step-back”

Najpopularniejszy system opracowania kanałów stosowany w przypadku narzędzi ręcznych to metoda „step-back”. Polega ona na tym, iż po osiągnięciu długości roboczej przez pilnik 010 według ISO kanał jest opracowywany na długość roboczą (WL) pełną sekwencją pilników od najwęższego wzwyż. Ostatni pilnik wprowadzany na długość roboczą, czyli MAF (ang. Master Apical File), to zwykle pilnik rozmiaru 035 lub 040 według ISO. Kolejne pilniki o większych rozmiarach są wprowadzane na długość o 1 mm mniejszą od poprzedniego. Czyli jeśli ostatni pilnik wprowadzony na długość roboczą (MAF) to pilnik o rozmiarze 040 wg ISO i został wprowadzony na długość 20 mm, to sekwencja kolejnych pilników użytych do opracowania kanału w tej metodzie będzie wyglądała następująco:

  • 045 według ISO na 19 mm,
  • 050 według ISO na 18 mm,
  • 055 według ISO na 17 mm,
  • 060 według ISO na 16 mm,
  • 070 według ISO na 15 mm,
  • 080 według ISO na 14 mm.

Następnie część środkową i przykomorową kanału opracowuje się wiertłami Gates-Glidden #2 i #3. Metoda ta jest czasochłonna ze względu na konieczność płukania i rekapitulacji kanału po każdym narzędziu, aby nie doszło do zapchania opiłkami otworu wierzchołkowego.

Technika nakręcania zegarka

Techniką pracy narzędziami, którą mogę Państwu polecić, jest technika nakręcania zegarka (ang. watch winding technique). W technice tej wykonuje się ruchy zgodnie z ruchem wskazówek zegara i przeciwnie do niego o wartości 30–90°, dociskając lekko narzędzie. Jest to metoda szczególnie przydatna w kanałach zakrzywionych po uprzednim dogięciu narzędzia do krzywizny kanału.

Metoda zrównoważonej siły 

Inna technika używana do pracy narzędziami ręcznymi to metoda zrównoważonej siły (ang. balanced force technique). W tej metodzie pilnikiem należy wykonać, z lekkim naciskiem, ruch wkręcający o wartości 60–90°, a następnie ruch wykręcający o wartości 120–360°, również z lekkim dociskiem. Technika ta w przeciwieństwie do techniki klasycznej nie powoduje transportacji, ale grozi łatwiejszym złamaniem narzędzia lub wykonaniem perforacji z przetarcia (ang. strip perforation).

Maszynowe narzędzia niklowo-tytanowe

Ponieważ ręczne opracowywanie kanałów jest czasochłonne i silnie obciążające rękę strony pracującej operatora, zdecydowanie polecę Państwu maszynowe narzędzia niklowo-tytanowe. Systemów narzędzi maszynowych jest na rynku kilkadziesiąt. Przez ostatnie kilka lat pracowałem następującymi systemami:

  • ProFile i ProTaper (Dentsply), 
  • FlexMaster i MTwo (VDW), 
  • K3 (SybronEndo), 
  • RaCe (FKG).

Spośród wymienionych pilników najdłużej pracowałem systemem ProTaper oraz MTwo i te systemy chciałbym Państwu przybliżyć.

ProTaper 

Filozofia pracy systemem ProTaper ma fenomenalne założenia. Jest to system narzędzi o zmiennej rozszerzalności, dzięki czemu uzyskano zwiększoną elastyczność, efektywniejsze cięcie zębiny oraz mniejszą liczbę rekapitulacji w trakcie pracy w zakrzywionych lub wąskich kanałach. W skład tego systemu wchodzi osiem narzędzi – trzy oznaczone literą S do wstępnego opracowania dokomorowej i środkowej części kanału i pięć oznaczonych literą F do ostatecznego opracowania kanału. 
Każdy z pilników S służy do opracowania innej części kanału:

  • SX o rozmiarze 019 według ISO – do opracowania ujścia kanału,
  • S1 o rozmiarze 017 według ISO – do opracowania przykomorowej części kanału, 
  • S2 o rozmiarze 020 według ISO – do opracowania środkowej części kanału.

Pilniki F mają następujące średnice na wierzchołku:

  • F1 oznaczone jednym paskiem w kolorze żółtym – 020 według ISO,
  • F2 oznaczone jednym paskiem w kolorze czerwonym – 025 według ISO,
  • F3 oznaczone jednym paskiem w kolorze niebieskim – 030 według ISO,
  • F4 oznaczone dwoma paskami w kolorze czarnym – 040 według ISO,
  • F5 oznaczone dwoma paskami w kolorze żółtym – 050 według ISO.

Sekwencja pracy narzędziami ProTaper

  1. Wprowadź narzędzie 010 według ISO do oporu, ale nie dalej niż 2–3 mm do wierzchołka.
  2. Wprowadź po kolei narzędzia 015 i 020 według ISO do oporu, ale nie dalej niż narzędzie 010.
  3. Wprowadź narzędzie S1 na głębokość narzędzia 020 według ISO i pracuj ruchami wymiatającymi (ang. brushing).
  4. Wprowadź narzędzie SX na głębokość dwóch trzecich jego uzwojenia i pracuj ruchami wymiatającymi.
  5. Określ długość roboczą (ang. working lenght, WL) za pomocą narzędzia 010 według ISO.
  6. Opracuj kanał po kolei pilnikami 015 i 020 według ISO na długość roboczą.
  7. Opracuj kanał po kolei pilnikami 015 i 020 według ISO S1 i S2 na długość roboczą, pracując ruchami wymiatającymi.
  8. Opracuj kanał za pomocą narzędzia F1.
  9. Potwierdź szerokość wierzchołka, wprowadzając narzędzie ręczne o odpowiednim rozmiarze – w tym wypadku żółte.
  10. Opracuj kanał kolejnymi narzędziami z serii F, każdorazowo potwierdzając szerokość przy wierzchołku narzędziem ręcznym.

W przypadku kanałów wąskich i zakrzywionych należy powtarzać pierwsze cztery punkty, aż uda się określić za pomocą narzędzia 010 według ISO długość roboczą.
Metoda opracowania kanału narzędziami ProTaper to metoda „crown down”. Ogólne zasady pracy tą metodą to:

  • poszerzenie korzenia od ujścia w kierunku wierzchołka,
  • użycie w pierwszej kolejności narzędzi o większych rozmiarach, 
  • użycie w pierwszej kolejności narzędzi o większej rozszerzalności.

Zaletą metody „crown down” jest zmniejszona liczba zainfekowanej zawartości kanałów, która mogłaby zostać przepchnięta poza otwór wierzchołkowy, co zapobiega bólom pozabiegowym. Dzięki wstępnemu szerokiemu opracowaniu kanału możliwa jest lepsza penetracja płynów płuczących, jak również zachowanie prawidłowego przebiegu kanału w części wierzchołkowej. 
Zdecydowaną wadą narzędzi ProTaper jest ich sztywność od rozmiaru F1 w górę, która powoduje transportację światła kanału oraz wynikającą ze sztywności, szczególnie w zagiętych kanałach, łamliwość tych narzędzi. Łamaniu narzędzi można zapobiegać, stosując je do dwóch–trzech leczeń kanałowych, co jednak nie ma uzasadnienia ekonomicznego, gdyż podnosi koszty prowadzenia praktyki. Moim zdaniem są lepsze rozwiązania.

MTwo

Osobiście uważam, że bezpieczniejsze są narzędzia MTwo. Są bardzo giętkie, wytrzymałe i agresywne. Pozwalają na szybkie i pewne opracowanie nawet znacznie zakrzywionych kanałów. Narzędzia te są oznaczone kolorowymi paskami i nacięciami. Kod kolorystyczny odpowiada rozmiarowi wierzchołka wg ISO, a nacięcia informują o rozszerzalności, odpowiednio:

  • jedno nacięcie – 4%,
  • dwa nacięcia – 5%,
  • trzy nacięcia – 6%,
  • cztery nacięcia – 7%.

W skład podstawowego zestawu wchodzą następujące narzędzia: 

  • 10.04, 
  • 15.05, 
  • 20.06, 
  • 25.06.

Podstawowa sekwencja pracy narzędziami MTwo

  1. Wprowadź pilnik 010 według ISO i ustal długość roboczą (WL).
  2. Wprowadź pilnik 015 według ISO na długość roboczą.
  3. Opracuj kanał na długość roboczą kolejno narzędziami 10.04, 15.05, 20.06 i 25.06.

W ten sposób opracowujemy standardowe lub wąskie kanały. Jeśli mamy do czynienia z szerokimi kanałami, po wykonaniu opracowania podstawową sekwencją narzędzi MTwo opracowujemy kanał narzędziami o kolejnych, wyższych rozmiarach, aż do pożądanego rozmiaru: 30.05, 35.04, 40.04, 45.04, 50.04 i 60.04.
W przypadku gdy kanał ma być wypełniany metodą kondensacji pionowej gutaperki na ciepło, w kanałach wąskich lub standardowych po użyciu podstawowej sekwencji narzędzi używa się dodatkowo jako ostatniego narzędzia 25.07. Natomiast w szerszych kanałach jako kolejnych używa się sekwencji 30.06, 35.06 i 40.06.
Metoda pracy narzędziami MTwo w przeciwieństwie do „crown down” polega na wprowadzaniu wszystkich narzędzi w sekwencji na pełną długość roboczą. Specjalnie zaprojektowany kształt pozwala na bardzo efektywne usuwanie skrawanej zębiny ze światła kanału, przez co nie wymaga on częstej rekapitulacji. Skraca to czas opracowania kanału, a dzięki temu, że w zestawie nie ma narzędzia do opracowania ujść kanałowych, oszczędza się zębinę w tej okolicy bardziej niż w przypadku metody „crown down”. 
Podczas pracy narzędziami MTwo w przypadku napotkania oporu należy wycofać narzędzie o 1–2 mm i wymiatającymi ruchami (ang. brushing) zebrać tkanki z krzywizny blokującej narzędzie. Metoda ta ma przewagę nad metodą „crown down” o tyle, że zębina jest usuwana tylko w miejscu powodującym blokowanie narzędzia, a nie ze wszystkich otaczających ścian.
O ile narzędzia do rozmiaru 015 mogą okazać się niezbyt trwałe i giąć się, szczególnie jeśli nie trafi się w ujście kanału, o tyle narzędzia od rozmiaru 030 są prawdziwymi wołami roboczymi, których można użyć do 20–30 leczeń bez obawy o ich złamanie. Niższe rozmiary MTwo (do 25) manifestują zużycie zmianą kształtu uzwojenia. Narzędzie takie jako różniące się od narzędzia niezniszczonego można łatwo wychwycić i wyrzucić. 
W przypadku narzędzi ProTaper rozmiary F1 i F2 (020 i 025 na wierzchołku) przed złamaniem wyglądają zupełnie prawidłowo. Bardzo rzadko przed złamaniem narzędzia ich uzwojenie jest nieregularne, noszące ślady zużycia. Nie chcę być tutaj posądzony o negatywną reklamę porównawczą tych narzędzi. Takie są moje obserwacje po prawie dwóch latach pracy jednym i drugim systemem.

Przykładowy zestaw narzędzi

Dla ułatwienia podam Państwu skład zestawu narzędzi, którego używam na co dzień. Znajdują się w nim zarówno narzędzia ręczne, jak i maszynowe.
Narzędzia ręczne o długości 25 mm:

  • C Piloty (VDW) 006–012,
  • K File (Mani i VDW) 015, 017, 020,
  • RT File (Mani) 25–80.

Narzędzia ręczne o długości 31 mm:

  • K file (Mani) 015 i 020,
  • RT File (Mani) 025–080.

Narzędzia maszynowe: 

  • Xgates lub Gates nr 3,
  • SX i S1,
  • MTwo 20.06, 25.06, 30.05, 35.04 oraz 40.04,
  • FlexMaster 50.02.

Powyższe zestawienie narzędzi pozwala mi przeprowadzić leczenie kanałowe praktycznie w 100% przypadków klinicznych, z którymi spotykam się w codziennej praktyce. Zestaw ten zawiera wiertła Gates do opracowania ujścia i narzędzie SX, którego używam do opracowania jednej trzeciej dokomorowej kanału. Po zmierzeniu długości roboczej i opracowaniu kanału do rozmiaru 020 według ISO wprowadzam na pełną długość kolejno narzędzia S1, MTwo 20.06, 25.06, 30.05, 35.04 oraz 40.04. Jeśli potrzebuję opracować kanał szerzej, używam narzędzia FlexMaster 50.02 oraz narzędzi ręcznych o wyższych rozmiarach aż do osiągnięcia pożądanej średnicy.

Technika pracy

Aby bezpiecznie pracować narzędziami maszynowymi, należy pamiętać o kilku podstawowych zasadach:

  1. Używaj obrotów zalecanych przez producenta.
  2. Przestrzegaj zasad producenta odnośnie do użycia narzędzi w zakrzywionych kanałach.
  3. W trakcie pracy utrzymuj narzędzia w czystości.
  4. Kontroluj narzędzia pod kątem zużycia PRZED każdym wprowadzeniem do kanału.
  5. Nie pracuj narzędziami z dużą siłą.
  6. Wprowadzaj narzędzie do pierwszego, delikatnego oporu.

Oprócz techniki pracy ważnym aspektem w trakcie leczenia kanałowego jest odpowiednie przygotowanie komory, przykomorowej części kanału. Nawet najbardziej elastyczny system będzie łamał się w kanałach przy braku odpowiednich procedur. Z kolei najsztywniejsze narzędzia w rękach wprawionego operatora będą pozwalały na bezpieczną pracę. 

Płukanie

Ważnym aspektem podczas pracy w kanale jest płukanie, które rozpoczyna się wraz z opracowywaniem kanału i jego ujścia. Jest to bardzo ważna część leczenia kanałowego. Dzięki płukaniu uzyskujemy chemiczną preparację kanału, która odpowiada za pozbycie się bakterii i umożliwia odpowiednie przygotowanie powierzchni zębiny kanałowej do wypełnienia. 
Płyny, których używam do płukania, to:

  • 5,25-proc. roztwór podchlorynu sodu (NaOCl), który rozpuszcza organiczną część warstwy mazistej, zębiny kanałowej oraz bakterie. Według badań jest podstawowym środkiem walki w przypadku zakażenia systemu kanałowego bakterią Enterococcus faecalis. Należy podawać go w strzykawkach z luer-lockiem, aby zapobiec ześlizgnięciu się igły ze strzykawki i rozlaniu płynu. Luer-lock to gwint wokół dzióbka strzykawki, na który nakręca się igłę. Do płukania najlepiej używać igły z bocznym otworem, dzięki której ryzyko przepchnięcia podchlorynu jest zminimalizowane. Podczas pracy podchlorynem pacjent, asysta i lekarz powinni chronić oczy przyłbicą lub okularami. Dodatkowo pacjenta można przykryć folią (im dłuższa, tym lepsza), aby ochronić jego ubranie. Zamiast foli można mieć wysokie ubezpieczenie dobrowolne, pokrywające szkody na dobrach materialnych pacjenta, takich jak jego odzież;
  • 40-proc. roztwór kwasu cytrynowego, który rozpuszcza nieorganiczną część warstwy mazistej oraz zębiny kanałowej. Może być zastąpiony 17-proc. roztworem EDTA. Kwas w połączeniu z podchlorynem pieni się, umożliwiając skuteczniejszą ewakuację zawartości kanału (opiłki, resztki starego wypełnienia, złamane narzędzia). Pienienie się jest efektem reakcji neutralizacji kwasu przez podchloryn. Kwas cytrynowy ma pewną wadę, a mianowicie jeśli rozleje się na gumie od koferdamu, zaczyna się ona kleić. Można wtedy spłukać gumę strumieniem wody w asyście ssaka, tak aby nie doszło do zanieczyszczenia światła kanału. Roztwór EDTA nie ma tej wady, ale nie powoduje pienienia się w obecności podchlorynu. Kwas cytrynowy oprócz powodowania klejenia się koferdamu może przyczynić się do przepchnięcia podchlorynu poza wierzchołek. Stanie się tak wtedy, gdy w kanale obecny jest podchloryn, igła założona na strzykawce z kwasem cytrynowym zablokuje światło kanału, a podany kwas, reagując z...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy