Przegląd metod diagnostyki zmian i ubytków próchnicowych

Jako lekarze stomatolodzy mamy do dyspozycji procedury zarówno lecznicze, jak i amputacyjne rozwinięte do bardzo zaawansowanego poziomu. Nadal jednak stomatologia napotyka trudności związane z wczesnym wykrywaniem zmian próchnicowych i precyzyjnym określeniem, czy jeszcze można je leczyć, czy też doszło już do rozwoju nieodwracalnego ubytku próchnicowego, co wymaga usunięcia zakażonych tkanek i założenia wypełnienia [1].

Diagnostyka próchnicy

Istnieje wiele różnych metod diagnostyki próchnicy, większość z nich jest jednak ograniczona do laboratoriów badawczych z uwagi na trudności z ich stosowaniem w środowisku jamy ustnej pacjenta [2]. Spośród tych, które są możliwe do zastosowania praktycznie w każdym gabinecie stomatologicznym, należy wymienić metodę wzrokowo-kontaktową (czyli tradycyjne badanie stanu zębów przez lekarza stomatologa), 
analizę zdjęć wykonanych technologią RTG, analizę pomiaru fluorescencji tkanek z wykorzystaniem urządzenia DIAGNOdent, analizę zdjęć wykonanych technologią NIR DIFOTI z wykorzystaniem urządzenia DIAGNOcam [3].
Każda z tych metod ma swoje wady i zalety, które zostaną omówione poniżej. Warto się zastanowić, jakie kryteria oceny metod diagnostycznych w stomatologii należy przyjąć, gdyż wbrew pozorom znaczenie ma nie tylko doskonałość diagnostyczna danej metody, ale również inne czynniki wynikające ze specyfiki pracy lekarza stomatologa.
 

Nie ma idealnej metody diagnostyki próchnicy, każde badanie jest obarczone pewnymi ograniczeniami. Najlepsze efekty przynosi połączenie kilku metod diagnostycznych i na ich podstawie wyciąganie wniosków co do potrzeb leczniczych pacjenta. Warto więc poznać słabe i mocne strony każdej z metod diagnostycznych, aby móc je połączyć w jedno badanie, które będzie się cechować największą skutecznością w wykrywaniu i leczeniu zmian próchnicowych.

Badanie wzrokowo--kontaktowe

Warto zdawać sobie sprawę, iż codzienna czynność, jaką jest wizualna kontrola stanu uzębienia naszych pacjentów, już dawno została starannie opracowana matematycznie i zanalizowana naukowo. 
Każdy wizualnie oceniony stan tkanek zęba jest opisany według kryteriów ICDAS II (ang. International Caries Detection and Assessment System), które mają nam pomagać w podejmowaniu prawidłowej decyzji diagnostycznej. Jeśli tylko będziemy ściśle przestrzegać procedury badania i wytycznych co do klasyfikacji ubytków, to skuteczność naszego „zwykłego” badania znacznie wzrośnie [4].
Kolejnym elementem, który może znacząco przyczynić się do wzrostu pewności diagnozy, jest wykorzystanie lup lub mikroskopu zabiegowego. Mikroskop pozwoli obejrzeć badaną powierzchnię zęba powiększoną nawet 20 razy, co będzie kolosalną różnicą w jakości badania w porównaniu z nieuzbrojonym okiem.
ICDAS II dzieli zmiany próchnicowe od grupy 0 – brak zmian próchnicowych do grupy 6 – bardzo rozległy ubytek z widoczną zębiną. Co istotne, proponuje też konkretne postępowanie kliniczne dla każdej z grup, aby móc być pewnym prawidłowej diagnozy:
1. Wszystkie powierzchnie zębów powinny być starannie oczyszczone z płytki nazębnej, osadu i kamienia.
2. Powierzchnia szkliwa powinna być suszona strumieniem powietrza przez 5 s.
 

Podobne zasady klasyfikacji są stosowane w przypadku powierzchni gładkich i próchnicy wtórnej wokół wypełnień.
Test wzrokowy nie pozwala określić, czy ubytek wymaga leczenia, czy remineralizacji z dużą skutecznością, nie pozwala też na precyzyjną ocenę stopnia rozwoju ubytku próchnicowego w czasie. Wynik badania opiera się na doświadczeniu lekarza dentysty prowadzącego badanie i trudno go obiektywnie udokumentować w karcie pacjenta oraz wytłumaczyć pacjentowi, zwłaszcza w przypadku wczesnych zmian próchnicowych.

Badanie radiologiczne

Badanie polega na wykorzystaniu promieniowania jonizującego do prześwietlania tkanek zębowych. Jako jedyna z wymienionych metod diagnostyki nie jest obojętna dla organizmu pacjenta. Badania nie powinno się przeprowadzać u kobiet w ciąży oraz (zbyt często) u dzieci, nawet jeśli wykorzystujemy czujnik elektroniczny zamiast kliszy. Wprawdzie dawki promieniowania przyjmowane przez pacjenta są bardzo niskie, niemniej jednak pełna diagnostyka wymaga wykonania przynajmniej trzech zdjęć (dwóch bocznych i jednego z zębów przednich).
W diagnostyce próchnicy wykorzystuje się zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe, które jako jedyne są w stanie uwidocznić powierzchnie styczne koron zębów. W przypadku zdjęć panoramicznych lub pantomograficznych mamy do czynienia najczęściej z zachodzeniem sąsiednich powierzchni stycznych na siebie z uwagi na krzywiznę łuku zębowego [5].
Wynikiem badania jest obraz na kliszy lub cyfrowy, który można dołączyć do dokumentacji pacjenta, aby utrwalić wynik badania.
Obraz cyfrowy można zanalizować wspólnie z pacjentem, aby uzyskać jego większą akceptację i lepszą współpracę przy realizacji planu leczenia.
Badanie największą skuteczność wykazuje w przypadku zmian próchnicowych na powierzchniach stycznych. W przypadku powierzchni zgryzowych pozwala tylko na diagnostykę zaawansowanych ubytków próchnicowych, które i tak są łatwo wykrywane badaniem wzrokowym.
Badania naukowe dowodzą, iż również w przypadku powierzchni stycznych wczesne zmiany próchnicowe nie mogą być diagnozowane w sposób wiarygodny, a ich postęp precyzyjnie obserwowany [6, 7].
Otrzymane zdjęcia podlegają interpretacji przez lekarza dentystę lub radiologa, jest to więc metoda subiektywna, której wynik będzie zależał od doświadczenia lekarza analizującego wynik badania.
 

Badanie fluorescencji

Badania dowodzą, że kiedy na tkanki zęba skieruje się źródło czerwonego światła (o długości fali 655 nm), wtedy zmiany próchnicowe w tkankach spowodują powstanie fluorescencji. Za wzrost fluorescencji odpowiadają bakterie próchnicowe wytwarzające protoporfiryny [8]. Ten efekt wykorzystuje urządzenie DIAGNOdent pen (KaVo).
Oczyszczone i zdrowe tkanki zębów nie generują fluorescencji, podczas gdy ubytki próchnicowe powodują wzrost fluorescencji proporcjonalny do głębokości ubytku. 
Badanie polega na dotknięciu do powierzchni szkliwa szklaną sondą emitującą promień światła i odczytaniu na wyświetlaczu urządzenia wartości fluorescencji wyrażonej cyfrowo.
 

Cyfry z zakresu 0–13 oznaczają, że końcówka oświetla zdrowe szkliwo. Cyfry z zakresu 14–30 oznaczają, że mamy do czynienia ze zmianą próchnicową ograniczoną do szkliwa. 
Wskazania z zakresu 30–99 informują, iż proces próchnicowy przekroczył granicę szkliwno-zębinową i rozwija się w zębinie [9]. 
Zęby do badania powinny być starannie oczyszczone, gdyż zarówno płytka nazębna, jak i kamień generują wyniki fałszywie dodatnie [10]. Pomiary można wykonywać dla powierzchni okluzyjnych, gładkich, jak również dla powierzchni stycznych. Wówczas wymagane jest zastosowanie sondy o innym kształcie, którą można zmieścić poniżej punktu stycznego, pomiędzy zębami, i która jest w stanie precyzyjnie oświetlić powierzchnię styczną tylko jednego zęba.
Badanie jest więc skuteczne w przypadku wszystkich powierzchni zębów i pozwala zaobserwować rozwój zmiany próchnicowej poprzez wzrost wartości fluorescencji. Niemniej jednak nadal brakuje sposobu na wizualizację ubytku dla pacjenta i automatyczne przeniesienie wyniku badania do elektronicznej karty pacjenta.
 

Prześwietlenie zębów promieniowaniem podczerwonym (NIR DIFOTI)

Jedynym urządzeniem wykorzystującym tę technologię jest obecnie DIAGNOcam (KaVo). Jest zbudowane z kamery na podczerwień oraz lasera emitującego światło podczerwone o długości fali 780 nm. Diody lasera są ustawione w taki sposób, że pozwalają na prześwietlenie zęba przez tkanki dziąsła, kości i korzeni zębów i uzyskanie na monitorze obrazu z kamery w postaci prześwietlonej korony zęba widocznej od powierzchni okluzyjnej. Wykorzystywane jest tutaj zjawisko rozpraszania promieniowania podczerwonego przez tkanki zęba zmienione próchnicowo, zwłaszcza szkliwo [11]. Dzięki temu na zdjęciu z kamery widać wyraźne ciemne miejsca tam, gdzie mamy do czynienia ze zmianą próchni­cową. Skuteczność badania jest taka sama, bez względu na stopień oczyszczenia zębów z płytki nazębnej, osadu i kamienia [12]. Na zębach nie powinno znajdować się tylko zbyt dużo śliny (nie ma to wpływu na dokładność badania, ale może utrudnić interpretację uzyskanych obrazów).
Zdjęcie lub film z badania danego zęba są analizowane przez lekarza dentystę w poszukiwaniu wszelkich zaciemnień powierzchni, które będą wskazywać na obecność zmiany próchnicowej. Na powierzchni okluzyjnej będą to nieregularne plamy, zlokalizowane najczęściej w okolicy bruzd zębów, wykazujące penetrację próchnicy pod szkliwo [13]. Na powierzchniach stycznych z kolei są to ciemne miejsca w kształcie trójkątnym lub trapezowatym, szerszą ścianą skierowane w stronę zewnętrznej powierzchni szkliwa, a węższą ścianą (w przypadku trapezu) lub ostrym kątem (w przypadku trójkąta) w stronę zębiny lub wręcz stykające się z obrysem zębiny. Im szerszy jest kontakt tej ciemnej powierzchni z obrysem zębiny, tym bardziej zaawansowany jest ubytek próchnicowy na powierzchni stycznej [14].
Promieniowanie podczerwone jest w stanie przeniknąć przez wszystkie tkanki oraz materiały kompozytowe i czystą ceramikę. Nie przenika natomiast przez wypełnienia amalgamatowe, korony oparte na podbudowie metalowej i z tlenku cyrkonu, gdyż są to materiały o zbyt dużej gęstości.
W przypadku wykrywania próchnicy wtórnej metoda sprawdza się przy detekcji zmian spowodowanych nieszczelnością brzeżną wypełnień.
Metoda pozwala na diagnostykę wszystkich powierzchni zębów oraz wykrywanie próchnicy wtórnej, ale najlepiej sprawdza się w wykrywaniu zmian próchnicowych na powierzchniach okluzyjnych i stycznych zębów. Zwłaszcza w przypadku powierzchni międzyzębowych wykazuje się wyższą dokładnością niż badanie radiologiczne. Dodatkowo jej użycie nie wymaga emisji promieniowania jonizującego, jest więc obojętne dla organizmu pacjenta. Nie ma żadnych przeciwwskazań do wykonywania badania, można je powtarzać dowolną liczbę zarówno u dzieci, jak i u kobiet w ciąży czy też pacjentów z rozrusznikami serca.
Jako jedyne nieinwazyjne badanie daje wynik w postaci obrazu cyfrowego lub pliku filmowego na ekranie monitora, który można umieścić w dokumentacji pacjenta.
 

Obraz lub film z badania mogą zostać omówione razem z pacjentem jako bezpośredni dowód na skuteczność diagnozy, a tym samym przyczynić się do wzrostu świadomości pacjenta na temat stanu jego zębów i zwiększyć jego akceptację dla zaproponowanego planu leczenia oraz proponowanych środków profilaktyki i higieny jamy ustnej.

Podsumowanie

W powyższej analizie omówiono metody diagnostyki próchnicy, które są wprowadzone do codziennego stosowania w gabinetach stomatologicznych, mają opracowane odpowiednie procedury postępowania i są poparte licznymi badaniami. Każda spośród omówionych metod diagnostyki próchnicy ma swoje wady i zalety. Według obecnego poziomu naszej wiedzy za najlepsze rozwiązanie należy uznać połączenie stosowania kilku metod badania pacjenta. Do niedawna taką kombinację stanowiło połączenie badania wzrokowego i radiologicznego. Rozwój technologii spowodował, iż obecnie badanie radiologiczne można zastąpić diagnostyką NIR DIFOTI, z wykorzystaniem DIAGNOcamu, jedynego obecnie dostępnego urządzenia wykorzystującego taką metodę badania. Połączenie badania wzrokowego i NIR DIFOTI da nam procedurę łatwą do przeprowadzenia, skuteczną w przypadku wszystkich powierzchni zębów, absolutnie bezpieczną dla pacjenta i możliwą do wykonania u każdego dowolną liczbę razy.
Co więcej, wykorzystamy procedurę badawczą, której wynikiem będzie obraz cyfrowy (lub obraz ruchomy, czyli film) analizowanych tkanek, który można zarchiwizować w dokumentacji pacjenta, zaprezentować pacjentowi i razem z nim omówić. To pozwoli na większe zaangażowanie pacjenta w proces leczenia i z pewnością przyczyni się do poprawy w zakresie higieny i profilaktyki próchnicy u każdego pacjenta. A to powinno być jednym z celów każdego zabiegu stomatologicznego.
 

Bibliografia

1. Ekstrand K., Martignon S., Detection and activity assessment of primary coronal caries lesions: a methodologic study, Oper Dent 2007 May–Jun; 32 (3): 225–235.
2. Ekstrand K., Ricketts D., Kidd E., Detection, diagnosing, monitoring and logical treatment of occlusal caries in relations to lesion activity and severity: an in vivo examination with histological validation, Caries Res 1998; 32 (4): 247–254.
3. Fejerskov O., Concepts of dental caries and their consequences for understanding the disease, Community Dent Oral Epidemiol 1997 Feb; 25 (1): 5–12.
4. Baelum V., Nyvad B., Gröndahl H.G., Fejerskov O., The foundations of good diagnostic practice, in: Fejerskov O. (ed.), Kidd E. (ed.), Nyvad B. (ed.), Dental caries: the disease and its clinical management, Blackwell Munksgaard 2003, pp. 103–120.
5. Mejàre I., Kidd E., Radiography for caries diagnosis, in: Fejerskov O. (ed.), Kidd E. (ed.), Nyvad B. (ed.), Dental caries: the disease and its clinical management, Blackwell Munksgaard, Oxford UK 2008, pp. 69–88.
6. Gimenez T., Piovesan C., Braga M.M., Raggio D.P., Deery C., Ricketts D.N., Ekstrand K.R., Mendes F.M., Visual inspection for caries detection: a systematic review and meta-analysis, J Dent Res 2015; 94 (7): 895–904.
7. Schwendicke F., Tzschoppe M., Paris S., Radiographic caries detection: A systematic review and meta-analysis, J Dent 2015; 43 (8): 924–933.
8. Lussi A., Hellwig E., Performance of a new laser fluorescence device for the detection of occlusal caries in vitro, J Dent 2006; 34 (7): 467–471.
9. Ribeiro A.A., Purger F., Rodrigues J.A., Oliveira P.R., Lussi A., Monteiro A.H., Alves H.D., Assis J.T., Vasconcellos A.B., Influence of contact points on the performance of caries detection methods in approximal surfaces of primary molars: an in vivo study, Caries Res 2015; 49 (2): 99‑108.
10. Bader J., Shugars D., A systematic review of the performance of a laser fluorescence device for detecting caries, J Am Dent Assoc 2004; 135: 1413–1426.
11. Young D.A., Featherstone J.D., Digital imaging fiberoptic trans-illumination, F-speed radiographic film and depth of approximal lesions, J Am Dent Assoc 2005; 136 (12): 1682–1687.
12. Söchtig F., Hickel R., Kühnisch J., Caries detection and diagnostics with near-infrared light transillumination: clinical experiences, Quintessence Int 2014; 45 (6): 531–538.
13. Staninec M., Lee C. Darling C.L., Fried D., In vivo near-IR imaging of approximal dental decay at 1,310 nm, Lasers Surg Med 2010; 42 (4): 292–298.
14. Kühnisch J., Söchtig F., Pitchika V., Laubender R., Neuhaus K.W., Lussi A., Hickel R., In vivo validation of near-infrared light transillumination for interproximal dentin caries detection, Clin Oral Investig 2016; 20 (4): 821–829.