Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru , Otwarty dostęp

29 maja 2020

NR 56 (Maj 2020)

Przegląd metod diagnostyki zmian i ubytków próchnicowych

118

Próchnica zębów jest jedną z najpowszechniejszych chorób na świecie. Według FDI (World Dental Federation) statystycznie każdy człowiek na ziemi ma lub miał przynajmniej jeden ubytek próchnicowy. W ostatnich latach coraz większy nacisk kładzie się na precyzyjne i możliwie wczesne diagnozowanie zmian próchnicowych oraz ich leczenie w postaci hamowania ich rozwoju i remineralizacji zamiast tylko usuwania zakażonych tkanek i zastępowania ich protezą.

Jako lekarze stomatolodzy mamy do dyspozycji procedury zarówno lecznicze, jak i amputacyjne rozwinięte do bardzo zaawansowanego poziomu. Nadal jednak stomatologia napotyka trudności związane z wczesnym wykrywaniem zmian próchnicowych i precyzyjnym określeniem, czy jeszcze można je leczyć, czy też doszło już do rozwoju nieodwracalnego ubytku próchnicowego, co wymaga usunięcia zakażonych tkanek i założenia wypełnienia [1].

Diagnostyka próchnicy

Istnieje wiele różnych metod diagnostyki próchnicy, większość z nich jest jednak ograniczona do laboratoriów badawczych z uwagi na trudności z ich stosowaniem w środowisku jamy ustnej pacjenta [2]. Spośród tych, które są możliwe do zastosowania praktycznie w każdym gabinecie stomatologicznym, należy wymienić metodę wzrokowo-kontaktową (czyli tradycyjne badanie stanu zębów przez lekarza stomatologa), 
analizę zdjęć wykonanych technologią RTG, analizę pomiaru fluorescencji tkanek z wykorzystaniem urządzenia DIAGNOdent, analizę zdjęć wykonanych technologią NIR DIFOTI z wykorzystaniem urządzenia DIAGNOcam [3].
Każda z tych metod ma swoje wady i zalety, które zostaną omówione poniżej. Warto się zastanowić, jakie kryteria oceny metod diagnostycznych w stomatologii należy przyjąć, gdyż wbrew pozorom znaczenie ma nie tylko doskonałość diagnostyczna danej metody, ale również inne czynniki wynikające ze specyfiki pracy lekarza stomatologa.
 

Idealna diagnostyka próchnicy powinna być:

  • bezbolesna dla pacjenta – dzięki temu łatwo jest zbadać pacjentów w każdym wieku, a badanie można powtarzać dowolną liczbę razy. Wszystkie wymienione powyżej metody diagnostyczne są na całe szczęście dla nas i dla pacjentów bezbolesne; 
  • nieinwazyjna dla organizmu pacjenta – ma to kluczowe znaczenie w przypadku badania dzieci, kobiet w ciąży, jak również powtarzania badań co jakiś czas. To kryterium ogranicza stosowanie zdjęć RTG, których wykonanie oznacza narażenie pacjenta na promieniowanie jonizujące. Oczywiście dawki promieniowania są niewielkie, ale w przypadku dzieci i kobiet w ciąży nadal zbyt wysokie; 
  • dokumentująca przebieg badania – idealne badanie powinno generować wynik w postaci obrazu lub wydruku, który można dołączyć do karty pacjenta, aby móc uzasadnić konieczność leczenia (jeśli byłoby to konieczne w przyszłości). Taką możliwość daje nam robienie zdjęć RTG oraz DIAGNOcam, czyli prześwietlanie zębów promieniowaniem podczerwonym. Te metody badania generują obrazy cyfrowe, które można dołączyć do karty pacjenta i zanalizować. Pozostałe metody badania opierają się na opinii lekarza dentysty, który przeprowadza badanie i umieszcza w karcie odpowiedni wynik, co w pewnych sytuacjach może nie być wystarczające;
  • zrozumiała dla pacjenta i motywująca do leczenia – wynik badania powinien być zaprezentowany pacjentowi w jak najbardziej zrozumiały dla niego sposób. Tylko wtedy można liczyć na motywację pacjenta do dalszego leczenia i prowadzenia profilaktyki. Tradycyjne badanie, w którym wynik jest po prostu omawiany przez lekarza dentystę, opiera się na zbudowanym już zaufaniu pacjenta do lekarza. W przypadku pacjentów, z którymi mamy kontakt po raz pierwszy, ta relacja nie została jeszcze zbudowana. Pacjent może więc podchodzić do zaprezentowanego wyniku badania nieufnie i rezygnować z dalszego leczenia. Jeśli dysponujemy zdjęciami dokumentującymi wynik badania, warto omówić je z pacjentem na ekranie, co pozwoli na większe zaangażowanie pacjenta w leczenie;
  • skutecznie diagnozująca wszystkie powierzchnie zębów – to wyzwanie bez względu na metodę, dlatego warto łączyć kilka metod diagnostycznych. W badaniu wzrokowo-dotykowym łatwiej diagnozuje się powierzchnie okluzyjne zębów, z kolei badanie RTG pozwala w zasadzie tylko na ocenę stanu powierzchni stycznych. Badaniem, o którym można powiedzieć, że jest uniwersalne, będzie prześwietlanie zębów NIR (promieniowaniem podczerwonym), chociaż i tutaj nie uda się zbadać precyzyjnie powierzchni wargowych i podniebiennych zębów;
  • pozwalająca na ocenę zaawansowania zmiany próchnicowej i określająca, czy jest to ubytek, który już powinien być leczony inwazyjnie, czy też może jeszcze podlegać obserwacji i remineralizacji – żadna z obecnie dostępnych metod diagnostycznych nie daje nam automatycznie informacji, czy dana zmiana próchnicowa wymaga już ingerencji wiertłem. Taką decyzję na podstawie wyniku badania nadal musi podejmować lekarz dentysta.


Nie ma idealnej metody diagnostyki próchnicy, każde badanie jest obarczone pewnymi ograniczeniami. Najlepsze efekty przynosi połączenie kilku metod diagnostycznych i na ich podstawie wyciąganie wniosków co do potrzeb leczniczych pacjenta. Warto więc poznać słabe i mocne strony każdej z metod diagnostycznych, aby móc je połączyć w jedno badanie, które będzie się cechować największą skutecznością w wykrywaniu i leczeniu zmian próchnicowych.

Badanie wzrokowo--kontaktowe

Warto zdawać sobie sprawę, iż codzienna czynność, jaką jest wizualna kontrola stanu uzębienia naszych pacjentów, już dawno została starannie opracowana matematycznie i zanalizowana naukowo. 
Każdy wizualnie oceniony stan tkanek zęba jest opisany według kryteriów ICDAS II (ang. International Caries Detection and Assessment System), które mają nam pomagać w podejmowaniu prawidłowej decyzji diagnostycznej. Jeśli tylko będziemy ściśle przestrzegać procedury badania i wytycznych co do klasyfikacji ubytków, to skuteczność naszego „zwykłego” badania znacznie wzrośnie [4].
Kolejnym elementem, który może znacząco przyczynić się do wzrostu pewności diagnozy, jest wykorzystanie lup lub mikroskopu zabiegowego. Mikroskop pozwoli obejrzeć badaną powierzchnię zęba powiększoną nawet 20 razy, co będzie kolosalną różnicą w jakości badania w porównaniu z nieuzbrojonym okiem.
ICDAS II dzieli zmiany próchnicowe od grupy 0 – brak zmian próchnicowych do grupy 6 – bardzo rozległy ubytek z widoczną zębiną. Co istotne, proponuje też konkretne postępowanie kliniczne dla każdej z grup, aby móc być pewnym prawidłowej diagnozy:
1. Wszystkie powierzchnie zębów powinny być starannie oczyszczone z płytki nazębnej, osadu i kamienia.
2. Powierzchnia szkliwa powinna być suszona strumieniem powietrza przez 5 s.
 

Zdj. 1. Kryteria ICDAS II mogą być stosowane tylko w przypadku zębów osuszonych, ale diagnostycznie wykorzystuje się różnice w wyglądzie zębów przed osuszeniem i po osuszeniu przez 5 s

 

ICDAS II

  • Grupa 0 – zdrowe szkliwo
    Przed osuszeniem i po osuszeniu nie widać żadnych różnic w przejrzystości lub kolorze szkliwa.
  • Grupa 1 – zmiana ograniczona do połowy grubości szkliwa
    Przed osuszeniem nie widać żadnych różnic w kolorze szkliwa, ale po osuszeniu stają się one widoczne.
  • Grupa 2 – zmiana obejmująca całą grubość szkliwa
    Zmiany koloru i przejrzystości szkliwa są widoczne przed jego osuszeniem, ale są ograniczone do samych bruzd i zagłębień, sama spoistość szkliwa nie jest naruszona.
  • Grupa 3 – naruszenie fizycznej ciągłości szkliwa bez widocznej próchnicy w zębinie
    Przed osuszeniem widać zmianę koloru szkliwa, która obejmuje obszar większy niż same bruzdy. Po osuszeniu widoczna jest utrata ciągłości szkliwa wewnątrz bruzdy, ale bez widocznej zębiny na dnie bruzdy.
  • Grupa 4 – widoczny proces próchnicowy w zębinie przy naruszeniu ciągłości szkliwa lub bez niej
    Widoczne ciemne podminowanie szkliwa, nawet bez wyraźnego naruszenia jego struktury. Zmiana może być koloru szarego, brązowego lub niebieskawego, jest lepiej widoczna przed osuszeniem zęba niż po osuszeniu.
  • Grupa 5 – ubytek powierzchni szkliwa z odsłoniętą zębiną
    Wyraźny ubytek powierzchni szkliwa z widoczną na dnie zębiną.
  • Grupa 6 – rozległy ubytek powierzchni szkliwa z odsłoniętą zębiną
    Rozległy i wyraźny ubytek szkliwa z widoczną na dnie odsłoniętą zębiną.


Podobne zasady klasyfikacji są stosowane w przypadku powierzchni gładkich i próchnicy wtórnej wokół wypełnień.
Test wzrokowy nie pozwala określić, czy ubytek wymaga leczenia, czy remineralizacji z dużą skutecznością, nie pozwala też na precyzyjną ocenę stopnia rozwoju ubytku próchnicowego w czasie. Wynik badania opiera się na doświadczeniu lekarza dentysty prowadzącego badanie i trudno go obiektywnie udokumentować w karcie pacjenta oraz wytłumaczyć pacjentowi, zwłaszcza w przypadku wczesnych zmian próchnicowych.

Badanie radiologiczne

Badanie polega na wykorzystaniu promieniowania jonizującego do prześwietlania tkanek zębowych. Jako jedyna z wymienionych metod diagnostyki nie jest obojętna dla organizmu pacjenta. Badania nie powinno się przeprowadzać u kobiet w ciąży oraz (zbyt często) u dzieci, nawet jeśli wykorzystujemy czujnik elektroniczny zamiast kliszy. Wprawdzie dawki promieniowania przyjmowane przez pacjenta są bardzo niskie, niemniej jednak pełna diagnostyka wymaga wykonania przynajmniej trzech zdjęć (dwóch bocznych i jednego z zębów przednich).
W diagnostyce próchnicy wykorzystuje się zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe, które jako jedyne są w stanie uwidocznić powierzchnie styczne koron zębów. W przypadku zdjęć panoramicznych lub pantomograficznych mamy do czynienia najczęściej z zachodzeniem sąsiednich powierzchni stycznych na siebie z uwagi na krzywiznę łuku zębowego [5].
Wynikiem badania jest obraz na kliszy lub cyfrowy, który można dołączyć do dokumentacji pacjenta, aby utrwalić wynik badania.
Obraz cyfrowy można zanalizować wspólnie z pacjentem, aby uzyskać jego większą akceptację i lepszą współpracę przy realizacji planu leczenia.
Badanie największą skuteczność wykazuje w przypadku zmian próchnicowych na powierzchniach stycznych. W przypadku powierzchni zgryzowych pozwala tylko na diagnostykę zaawansowanych ubytków próchnicowych, które i tak są łatwo wykrywane badaniem wzrokowym.
Badania naukowe dowodzą, iż również w przypadku powierzchni stycznych wczesne zmiany próchnicowe nie mogą być diagnozowane w sposób wiarygodny, a ich postęp precyzyjnie obserwowany [6, 7].
Otrzymane zdjęcia podlegają interpretacji przez lekarza dentystę lub radiologa, jest to więc metoda subiektywna, której wynik będzie zależał od doświadczenia lekarza analizującego wynik badania.
 

Zdj. 2. Rozległe podminowanie szkliwa w bruzdach zęba trzonowego oznacza według ICDAS II (i słusznie!) bardziej rozległy ubytek próchnicowy niż bezpośrednie naruszenie ciągłości szkliwa

 

Zdj. 3. Kryteria ICDAS II odnoszą się też do zębów mlecznych. Znaczne próchnicowe zniszczenie korony zęba to grupa 6


Badanie fluorescencji

Badania dowodzą, że kiedy na tkanki zęba skieruje się źródło czerwonego światła (o długości fali 655 nm), wtedy zmiany próchnicowe w tkankach spowodują powstanie fluorescencji. Za wzrost fluorescencji odpowiadają bakterie próchnicowe wytwarzające protoporfiryny [8]. Ten efekt wykorzystuje urządzenie DIAGNOdent pen (KaVo).
Oczyszczone i zdrowe tkanki zębów nie generują fluorescencji, podczas gdy ubytki próchnicowe powodują wzrost fluorescencji proporcjonalny do głębokości ubytku. 
Badanie polega na dotknięciu do powierzchni szkliwa szklaną sondą emitującą promień światła i odczytaniu na wyświetlaczu urządzenia wartości fluorescencji wyrażonej cyfrowo.
 

Zdj. 4. Przykład zdjęcia skrzydłowo-zgryzowego z widocznym ubytkiem próchnicowym klasy II. Zdjęcia takie nie mają zastosowania do oceny korzeni zębów

 

Zdj. 5. Urządzenie DIAGNOdent jest całkowicie bezprzewodowe, nie wymaga podłączenia do komputera ani zasilania

 

Zdj. 6. Do badania powierzchni międzyzębowych wykorzystuje się specjalną sondę zakończoną pryzmatem, który odchyla promień lasera i oświetla tylko jedną powierzchnię korony zęba


Cyfry z zakresu 0–13 oznaczają, że końcówka oświetla zdrowe szkliwo. Cyfry z zakresu 14–30 oznaczają, że mamy do czynienia ze zmianą próchnicową ograniczoną do szkliwa. 
Wskazania z zakresu 30–99 informują, iż proces próchnicowy przekroczył granicę szkliwno-zębinową i rozwija się w zębinie [9]. 
Zęby do badania powinny być starannie oczyszczone, gdyż zarówno płytka nazębna, jak i kamień generują wyniki fałszywie dodatnie [10]. Pomiary można wykonywać dla powierzchni okluzyjnych, gładkich, jak również dla powierzchni stycznych. Wówczas wymagane jest zastosowanie sondy o innym kształcie, którą można zmieścić poniżej punktu stycznego, pomiędzy zębami, i która jest w stanie precyzyjnie oświetlić powierzchnię styczną tylko jednego zęba.
Badanie jest więc skuteczne w przypadku wszystkich powi...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy