Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

23 czerwca 2018

NR 42 (Styczeń 2018)

Odbudowa zębów po leczeniu endodontycznym

0 108

Mimo że stomatologia odtwórcza oferuje coraz to nowe rozwiązania w zakresie odbudowy zębów po leczeniu endodontycznym, wciąż dla wielu lekarzy dentystów stanowi ona wyzwanie, między innymi ze względu na występującą utratę tkanek twardych, zmianę właściwości fizykochemicznych zębiny oraz niekorzystną zmianę koloru zęba. W artykule szczegółowo przedstawiono metody rekonstrukcji ze zwróceniem uwagi na mogące się pojawić w trakcie odbudowy problemy. 

Metody opracowania przestrzeni dla wkładu 

W przypadku odbudowy zębów po leczeniu endodontycznym konieczne jest uzyskanie przestrzeni dla wkładu, w związku z czym prowadzi się preparację. Zabieg ten nie ma wskazań medycznych do zastosowania znieczulenia u pacjentów. Zachowanie pełnej percepcji może stanowić również pewne dodatkowe zabezpieczenie przed przypadkową perforacją.

Znakomita większość dostępnych wkładów dostarczana jest w zestawach zawierających precyzyjnie kalibrowane instrumenty. Jak jednak wspomniano, nie wszystkie dostępne typy wkładów mają takie „pełne systemy”. Kształt instrumentów powinien zapewniać możliwość takiej preparacji, aby wkład dokładnie pasował po jej opracowaniu. Należy pamiętać, że instrumenty takie podobnie jak instrumenty kanałowe i wiertła ulegają zużyciu i stępieniu, co utrudnia pracę i wpływa istotnie na jej bezpieczeństwo. Praca instrumentami stępionymi powoduje wyzwalanie większej ilości ciepła i obniża precyzję preparacji. Efekt zmęczenia materiału sprzyja również ich złamaniu i zaklinowaniu w kanale. Instrukcje powinny zawierać informacje dotyczące zaleceń producenta w zakresie dopuszczalnej wielokrotności ich zastosowania, wskazanych warunków pracy i sterylizacji. Prawie wszystkie systemy wkładów standardowych charakteryzuje okrągły przekrój poprzeczny. Sprawia to, że idealne ukształtowanie preparowanej przestrzeni zapewniają instrumenty rotacyjne osadzane w kątnicach. Podczas preparacji należy przestrzegać kilku zasad. Pierwsza to stosowanie niskich obrotów i niewielkiej siły nacisku. Instrument powinno się prowadzić delikatnie ruchem pionowym, unikając pochylania, co generuje niebezpieczne naprężenia, „rozkalibrowuje” kanał i zwiększa ryzyko złamania instrumentu oraz perforacji. Do opracowania przestrzeni stosuje się przeznaczone do tego celu przez producenta instrumenty zgodne z rozmiarem i sekwencją użycia. Na każdym ze stosowanych instrumentów oznaczamy zaplanowaną głębokość preparacji stoperem endodontycznym. W przypadku gdy kanał na przekroju jest owalny, należy z zachyłków starannie usunąć gutaperkę, a ściany uwolnić od resztek uszczelniacza. Preparacja powinna pozwolić na zachowanie minimum 1 mm grubości ścian bocznych kanału korzeniowego. Nie usuwamy gutaperki i uszczelniacza z 4 mm przywierzchołkowej części korzenia. Właściwa głębokość preparacji musi zapewnić osadzenie wkładu kilka milimetrów poniżej brzegu kostnego zębodołu, aby nie powodować zwiększonego ryzyka złamania korzenia. Zabieg prowadzimy w reżimie leczenia endodontycznego z pełną izolacją, optymalnie koferdamem. Jak widać, spełnienie tych wszystkich warunków nie jest łatwe, co może tłumaczyć częstość odnotowywanych niepowodzeń. 

Preparacja przestrzeni dla wkładów o niewyróżnionej części koronowej wymaga dostosowania głębokości i średnicy preparacji do rozmiaru wkładu. Z kolei przed osadzeniem wkładu o wydzielonej części koronowej wymagany jest dodatkowy etap, jakim jest frezowanie podparcia dla kołnierza. Zależnie od systemu może to być podparcie jedno- lub dwustopniowe, jak w systemie wkładów Flexi. 

Indywidualizacja wkładu standardowego, czyli sztuka adaptacji

Osadzenie wkładu w korzeniu zapewnia stabilizację części koronowej, która odpowiada za retencję rdzenia korony – rekonstrukcji. Uzyskanie optymalnych warunków wymaga zazwyczaj dostosowania długości wkładu. Zasadą jest zachowanie idealnego dopasowania wkładu do przestrzeni w kanale, określanej czasem jako łoże wkładu. Wkłady równoległościenne na całym przebiegu docina się z dowolnej strony, choć preferuje się wprowadzenie „fabrycznego” końca wkładu w głąb kanału. Takie postrzępione, „luźne włókna” mogące oderwać się podczas cięcia utrudniają wprowadzenie wkładu na pełną głębokość podczas cementowania. Wkłady równoległościenne z wyróżnioną głową dostosowuje się poprzez odcięcie nadmiaru części korzeniowej, a ewentualna adaptacja wysokości części koronowej prowadzona jest poprzez skracanie głowy wkładu. Postępowanie takie ma na celu uzyskanie stabilnego podparcia dla kołnierza. Odcinanie nadmiaru z długości wkładu należy prowadzić w taki sposób, aby nie uszkodzić włókien na jego obwodzie. Wkłady zbieżne, dla których kształt przestrzeni zdeterminowany jest kształtem dryla ostatecznego, a nie wyłącznie jego średnicą, docina się, skracając go od strony koronowej. Próba odcięcia części korzeniowej i tak nie pozwoli na głębsze osadzenie wkładu, który zaklinuje się, nie wypełniając całej przygotowanej dla niego przestrzeni. Analogicznie będzie przebiegać adaptacja wkładów zbieżnych z wyróżnioną częścią koronową, czyli dodatkowym podparciem. Jak opisano powyżej, odcięcie części korzeniowej jest błędem, a jedyna forma adaptacji to skrócenie części koronowej. Alternatywą jest zastosowanie wkładu krótszego fabrycznie. To jednak najczęściej związane jest z mniejszą średnicą i taka decyzja powinna być podjęta na etapie wyboru wkładu, przed opracowaniem. Każdorazowo przed podjęciem preparacji wskazane jest staranne dobranie optymalnego kształtu, typu i wielkości wkładu jako pierwszego i najważniejszego etapu adaptacji standardu. W tym miejscu można wspomnieć o mało popularnej konstrukcji wkładów UNIC, które zbudowane są z dwóch elementów: wkładu zbieżnego DT i ruchomej nasadzanej części koronowej. Sprawia to, że preparację i adaptację wkładu prowadzi się w sposób typowy dla wkładów zbieżnych, a następnie można osadzić i dostosować drugi element – głowę wkładu. To bardzo inspirująca konstrukcja, ale jak wspomniano – mało popularna. 

Nadmiar wkładów kompozytowych można odciąć tarczą diamentową lub wiertłem z nasypem diamentowym. Obie metody mają zwolenników i przeciwników. Autor niniejszego artykułu przeprowadza ten zabieg przy użyciu wiertarki turbinowej z chłodzeniem wodnym. Należy zwrócić uwagę na kierunek obrotu wiertła. Mimo że turbina uniemożliwia przełączenie kierunku rotacji, to wystarczy zmienić powierzchnię skrawania w taki sposób, aby część robocza miała włókna odcinane, a ewentualne „zadzieranie i strzępienie” następowało w części nadmiarowej. Chłodzenie podczas zabiegu zapobiega przegrzaniu matrycy. Ze względów bezpieczeństwa zabieg należy prowadzić w asyście ssaka, co ułatwi ewakuację fragmentów włókien i wykluczy ich aspirację przez pacjenta i personel. Z tego też powodu w praktyce autora do korekty długości wkładu nie jest stosowana tarcza diamentowa. Zabieg adaptacji długości części koronowej i wysokości wkładu można przeprowadzić po jego zacementowaniu, ale dopiero po pełnej polimeryzacji tworzywa. Niejednokrotnie korekta dokonywana jest już po odbudowie rdzenia korony podczas jego opracowywania. Ważne jest, aby powierzchnia wkładu była pokryta szczelną i odporną mechanicznie warstwą materiału złożonego i nie kontaktowała się ze środowiskiem jamy ustnej. Utrata szczelności i dostęp wilgoci może prowadzić do degradacji połączenia włókien z matrycą osnowy, a w konsekwencji do utraty właściwości mechanicznych oraz zainfekowania systemu kanałowego.

Cement, materiał konstrukcyjny czy tradycyjny kompozyt?

Zagadnienie cementowania wkładów musi uwzględniać rozróżnienie typowego cementowania od cementowania wkładu z jednoczesną odbudową utraconych tkanek korzenia zęba – choć w praktyce obie procedury wyglądają podobnie, to są to jednak odmienne zagadnienia. 

Stosowanie materiałów przeznaczonych do cementowania wkładów i uzupełnień protetycznych za...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy