Lekarz dentysta nie jest cudotwórcą. Często najwłaściwiej przeprowadzona diagnostyka i najlepiej dobrana metoda terapii nie zawsze wystarczą. Naruszone tkanki, uszkodzone na skutek wcześniejszych procesów chorobowych czy też samego leczenia, potrzebują czasu na regenerację. Znieczulenie zaaplikowane przed zabiegiem, nawet jeśli zostanie powtórzone pod koniec wizyty dla przedłużenia okresu jego aktywności, przestaje działać. Z pomocą przychodzą wówczas leki przeciwbólowe.
POLECAMY
Od leku przeciwbólowego oczekuje się, aby był skuteczny, ale także bezpieczny, pozbawiony działań ubocznych, aby był możliwy do stosowania u wszystkich pacjentów, bez względu na ich ogólny stan zdrowia. Ważne także, aby nie zaburzał procesów gojenia po przeprowadzonym leczeniu.
Jak to zwykle bywa, poszczególne leki przeciwbólowe dostępne na rynku spełniają te warunki w różnym stopniu i w różnych konfiguracjach. Stąd niezbędna jest ich dobra znajomość, pozwalająca na właściwy dobór preparatu w zależności od sytuacji.
Leki przeciwbólowe to preparaty farmakologiczne, które znoszą czucie bólu, nie wpływając na czucie dotyku. W przeciwieństwie do środków znieczulających hamują wyłącznie przewodzenie bodźców nocyceptywnych – blokują ich drogę wstępującą lub interpretację w ośrodkowym układzie nerwowym.
Leki przeciwbólowe dzieli się na dwie główne kategorie – leki opioidowe i nieopioidowe. Do nieopioidowych leków przeciwbólowych należą niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz acetaminofen (paracetamol) i metamizol (pyralgina).
Te dwie grupy różnią się mechanizmem działania przeciwbólowego. Środki nieopioidowe hamują syntezę prostaglandyn. Charakterystyczny jest fakt, że powyżej pewnego pułapu dalsze zwiększanie dawki nie wpływa już na efekt. Leki opioidowe działają agonistycznie na receptory opioidowe, co powoduje efekt analgezji. Ich działanie jest w pełni proporcjonalne do dawki, tzn. nie istnieje pułap dawki, powyżej którego efekt nie ulegałby nasileniu. W leczeniu opioidowymi lekami przeciwbólowymi można więc w razie potrzeby zwiększać dawkę leku aż do osiągnięcia pożądanego efektu, zaś ograniczeniem nie jest skuteczność biologiczna, ale efekty uboczne tych leków.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Podstawową grupą przeznaczoną do łagodzenia umiarkowanego bólu, z jakim najczęściej lekarz ma do czynienia w przypadku pacjentów gabinetu stomatologicznego, są NLPZ. Dotyczy to szczególnie przypadków, w których ból jest związany również z komponentą zapalną, jako że leki te prócz działania przeciwbólowego wykazują także aktywność przeciwzapalną i przeciwgorączkową.
Mechanizm działania NLPZ wynika z hamowania aktywności cyklooksygenazy. Cyklooksygenaza to enzym będący katalizatorem reakcji, w których z kwasu arachidonowego powstają tzw. prostanoidy: prostaglandyny (PG), prostacykliny (PGI) i tromboksany (TXA). Prostanoidy odgrywają istotną rolę w procesach zapalnych, odpowiadając za ich oznaki i objawy, w tym m.in. za ból – stąd hamowanie cyklooksygenazy pozwala uzyskać działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe. Jednocześnie jednak prostanoidy są niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania m.in. płytek krwi, śródbłonka naczyń krwionośnych, nerek i żołądka. Synteza prostanoidów w tych komórkach odbywa się niezależnie od obecności stanu zapalnego i odpowiada za nią tzw. cyklooksygenaza 1 (COX-1), w przeciwieństwie do COX-2, związanej ze stanem zapalnym.
W zależności od tego, którą izoformę hamują, NLPZ dzieli się na następujące grupy:
- NLPZ I generacji:
- hamujące preferencyjnie COX-1:
- salicylany (m.in. kwas acetylosalicylowy),
- hamujące jednakowo COX-1 i COX-2:
- ibuprofen (Ibufen, Ifenin, Nurofen),
- indometacyna (Elmetacin),
- ketoprofen (Fastum, Febrofen, Ketonal),
- naproksen (Aleve, Anapran, Nalgesin);
- NLPZ II generacji (hamujące przede wszystkim COX-2 – preferencyjne, względnie selektywne):
- meloksykam (Aglan, Aspicam, Lormed, Opokan),
- nimesulid (Aulin, Coxtral, Minesulin, Nimesil),
- nabumeton (Coxalgan, Nabuton, Relifex),
- diklofenak (Cataflam, Diclac, Majamil, Olfen, Voltaren);
- NLPZ III generacji (hamujące wybiórczo COX-2) – koksyby:
- rofekoksyb (Vioxx, Ceoxx),
- celekoksyb (Celebrex, Aclexa),
- waldekoksyb (Valdecoxib, Bextra),
- lumirakoksyb (Prexige).
Co do niektórych leków przydział do generacji budzi wątpliwości, np. diklofenak jest tradycyjnie zaliczany do klasycznych NLPZ. Jednak wykazuje on bardzo wyraźną selektywność w stosunku do COX-2, niemal 20-krotną. Stąd obecnie traktuje się go raczej jako lek preferencyjnie działający na COX-2. Jego objawy uboczne odpowiadają także w większym stopniu II generacji NLPZ, szczególnie ze względu na wysokie ryzyko powikłań zakrzepowych (opisane poniżej).
Od niedawna wiadomo, że istnieje również trzecia izoforma enzymu, cyklooksygenaza 3 (COX-3). Występuje ona głównie w ośrodkowym układzie nerwowym – w podwzgórzu i rdzeniu kręgowym. Jej aktywność hamują paracetamol i metamizol (nienależące do NLPZ), ale także niektóre NLPZ, np. diklofenak.
Cyklooksygenazy 1 i 2 mają w części przeciwstawne działania, dlatego paradoksalnie różne leki z grupy inhibitorów cyklooksygenazy mogą dawać przeciwne działania uboczne, w zależności od tego, czy hamują obie te izoformy, czy też tylko COX-2. Na przykład COX-1 działa prozakrzepowo (poprzez syntezę tromboksanu), zaś COX-2 przeciwzakrzepowo (za pośrednictwem prostacykliny). W warunkach fizjologicznych pozwala to na utrzymanie homeostazy.
Niewybiórcze hamowanie COX-1 i COX-2 odpowiada za działania niepożądane leków z grupy NLPZ I i II generacji, w tym zaburzenia czynności płytek krwi czy efekty uboczne ze strony układu pokarmowego i nerek. W obrębie przewodu pokarmowego może dochodzić do powstawania nadżerek i owrzodzeń błony śluzowej, a także uczucia niestrawności. Co istotne, nawet stosowanie kwasu acetylosalicylowego (aspiryna, polopiryna) w postaci dojelitowej (Aspirin Protect, Polopiryna Dojelitowa, Rhonal) nie chroni w pełni przed objawami ubocznymi ze strony przewodu pokarmowego, ponieważ wynikają one nie tyle z bezpośredniego drażnienia jego śluzówki, co z hamowania cyklooksygenazy i w efekcie obniżenia produkcji prostaglandyn, odpowiadających m.in. za produkcję związków chroniących błonę śluzową w żołądku i jelicie cienkim. Dlatego nawet podawanie parenteralne NLPZ nie zabezpiecza przed gastroenterologicznymi objawami ubocznymi w postaci nadżerek i owrzodzeń śluzówki, chociaż pozwala złagodzić uczucie niestrawności.
Działanie NLPZ na płytki krwi może hamować krzepnięcie, wydłużając czas krwawienia – efekt ten ma jednak istotne klinicznie znaczenie jedynie w przypadku kwasu acetylosalicylowego. Działanie tego leku na płytki ma charakter nieodwracalny i ustępuje dopiero wraz z naturalnym niszczeniem i wymianą płytek. Czas życia pojedynczego trombocytu to ok. 7–10 dni, tak długo więc może utrzymywać się efekt przeciwkrzepliwy zastosowania kwasu acetylosalicylowego. Pozostałe leki z grupy NLPZ jedynie przejściowo hamują cyklooksygenazę w płytkach krwi, dlatego działanie przeciwkrzepliwe, z natury słabsze, jest w ich przypadku odwracalne wraz z eliminacją leku z krwiobiegu i nie objawia się klinicznie zwiększonym krwawieniem.
Warto w tym miejscu zaznaczyć, że leków z grupy NLPZ nie zaleca się stosować u pacjentów przyjmujących antykoagulanty (np. warfarynę), silne leki hamujące agregację płytek (jak klopidogrel) lub cierpiących z powodu zaburzeń krzepnięcia. Przyczyną nie jest jednak dodatkowa aktywność przeciwpłytkowa, ale wspomniane wyżej nadżerki i owrzodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego, które mogą być u tych pacjentów źródłem poważnego krwawienia. Ryzyko wystąpienia krwawienia w obrębie przewodu pokarmowego po włączeniu NLPZ u pacjentów przyjmujących klopidogrel wzrasta 2–3-krotnie, zaś u osób leczonych warfaryną aż 4–5-krotnie.
Kolejne potencjalne działanie niepożądane NLPZ wynika z faktu, że wobec zahamowania cyklooksygenazy większa ilość kwasu arachidonowego, będącego w normalnej sytuacji jej substratem, będzie wykorzystywana w innych szlakach metabolicznych, prowadząc m.in. do zwiększonego wytwarzania leukotrienów. Leukotrieny wyzwalają procesy przypominające reakcję anafilaktyczną, m.in. skurcz oskrzeli i obrzęk górnych dróg oddechowych. Może to prowadzić u wrażliwych pacjentów ze skłonnościami do atopii do rozwoju objawów przypominających reakcję alergiczną. Osobnicza wrażliwość na leukotrieny wykazuje znaczną zmienność. Są pacjenci, którzy reagują na NLPZ silnymi objawami reakcji alergicznej, nawet jeśli nie jest to rzeczywista alergia związana z produkcją swoistych przeciwciał klasy IgE przeciwko danemu lekowi. Należy więc przed przepisaniem pacjentowi takiego leku koniecznie zebrać wywiad dotyczący występujących w przeszłości reakcji alergicznych po zastosowaniu leków przeciwbólowych/przeciwgorączkowych oraz uściślić, czy występowały one wyłącznie po jednym konkretnym leku, czy też po różnych preparatach z grupy NLPZ. Jeśli reakcja alergiczna (lub przypominająca alergię) powtarzała się po różnych NLPZ, taki pacjent powinien pozostać przy stosowaniu paracetamolu.
Reakcja na NLPZ, w szczególności na kwas acetylosalicylowy, może także przypominać kliniczne objawy astmy. Stan ten określa się jako astmę aspirynową. Może rozwinąć się w dowolnym momencie życia, nawet jeśli pacjent wcześniej dobrze tolerował leki z grupy NLPZ, w tym kwas acetylosalicylowy.
Hamowanie cyklooksygenazy może także prowadzić do działania nefrotoksycznego. U osoby zdrowej efekt ten nie ma istotnego znaczenia klinicznego, o ile nie przyjmuje ona leków NLPZ w dużych dawkach przez wiele miesięcy. Należy jednak zachować dużą ostrożność w przypadku pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. U tych pacjentów może dojść do ograniczenia ukrwienia nerek oraz do ostrego działania cytotoksycznego na nerki już w ciągu doby od zastosowania inhibitorów cyklooksygenazy. Dlatego w przypadku podejrzenia lub rozpoznania zaburzeń funkcjonowania nerek pacjent może stosować jedynie leki przeciwbólowe nienależące do NLPZ, zwykle paracetamol.
Kolejną kwestią jest stosowanie NLPZ u kobiet w ciąży. Prostaglandyny są niezbędne dla prawidłowego rozwoju płodu, gdyż utrzymują drożność przewodu tętniczego Botalla pomiędzy pniem płucnym a aortą. Zahamowanie syntezy prostaglandyn może również opóźnić lub przedłużyć poród. Z tego względu nie należy stosować u kobiet ciężarnych inhibitorów cyklooksygenazy, szczególnie w trzecim trymestrze ciąży.
Nowsze generacje leków z grupy NLPZ działają w sposób bardziej wybiórczy, hamując COX-2 odpowiedzialną za stan zapalny, natomiast słabiej wpływając na COX-1. Z jednej strony pozwala to wyeliminować opisane powyżej oznaki hamowania COX-1, takie jak uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego czy zahamowanie krzepnięcia krwi. Z drugiej jednak strony, podobnie do mechanizmu opisanego dla leukotrienów, wybiórcze zahamowanie COX-2 zwiększa także ilość substratu (kwasu arachidonowego) dla enzymu COX-1. Jego nasilona aktywność prowadzi z kolei do zwiększonej syntezy tromboksanu, co zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowych, takich jak udar mózgu lub zawał serca.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne działające wybiórczo na COX-2 teoretycznie wydawały się bezpieczniejsze ze względu na ich swoistość i mniejsze ryzyko działań niepożądanych, szczególnie ze strony przewodu pokarmowego. Obecnie jednak wzbudzają wiele wątpliwości. Problem stanowi głównie wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, w tym zawału serca, a także hepatotoksyczność i zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (zatrzymywanie sodu, potasu i wody w organizmie). Na początku bieżącego stulecia spowodowało to wycofanie z rynku większości preparatów zawierających koksyby. Jedynym związkiem z grupy koksybów, który pozostał nadal w sprzedaży w Polsce, przeznaczonym do podawania doustnego, jest obecnie celekoksyb.
Ze względu na opisane działania niepożądane stosowanie NLPZ jest przeciwwskazane w następujących przypadkach:
- pacjenci z chorobami nerek (obecnie lub w przeszłości),
- pacjenci z chorobą wrzodową żołądka (obecnie lub w przeszłości),
- pacjenci stosujący leki przeciwzakrzepowe,
- pacjenci ze skłonnością do krwotoków,
- pacjenci wykazujący alergię lub reakcję przypominającą alergiczną po NLPZ w przeszłości,
- kobiety w ciąży, szczególnie w III trymestrze.
Standardowo w bólu o umiarkowanym nasileniu alternatywę dla NLPZ stanowi paracetamol.
Dawkowanie NLPZ
Niesteroidowe leki przeciwzapalne mają wielokierunkowe działanie, które jednak zależy także od dawki. O ile działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe ujawnia się już przy niższej dawce, uzyskanie efektu przeciwzapalnego wymaga zastosowania wyższej dawki leku. Należy mieć to na uwadze, przepisując lek pacjentowi – w przypadku bólu bez komponenty zapalnej zalecać przyjmowanie standardowej dawki, natomiast jeżeli współistnieje reakcja zapalna, uwzględnić ten fakt, zalecając pacjentowi większą dawkę NLPZ. I tak np. aspiryna wywiera działanie przeciwbólowe już po jednej dawce w wysokości 325–1000 mg. Dla uzyskania działania przeciwzapalnego konieczna jest dobowa dawka 4000–6000 mg. Jeśli natomiast ból odczuwany przez pacjenta nie wiąże się ze stanem zapalnym i obrzękiem, zwiększanie dawki powyżej 1000 mg nie wpłynie na silniejsze działanie przeciwbólowe, jak to wspomniano powyżej. Nie ma więc sensu przyjmowanie większej ilości leku, szczególnie że zwiększa to ryzyko działań niepożądanych.
Zazwyczaj producent podaje zalecane dawkowanie jako zakres proponowanych dawek. Należy wówczas potraktować dawki niższe jako przeciwbólowe, zaś te wyższe jako przeciwzapalne. Warto jednak zaznaczyć, że działanie przeciwzapalne NLPZ dotyczy ostrej i podostrej fazy reakcji zapalnej. W fazie przewlekłej, związanej z włóknieniem i degeneracją tkanek, NLPZ działają tylko objawowo, łagodząc ból, ale nie hamując postępu choroby.
Mimo wspólnego mechanizmu działania poszczególne leki z grupy NLPZ różnią się do pewnego stopnia profilem, zarówno jeśli chodzi o aktywność terapeutyczną, jak i występowanie efektów ubocznych. Wspomniano już wcześniej, że kwas acetylosalicylowy powoduje długo utrzymujące się hamowanie krzepnięcia poprzez swoje nieodwracalne oddziaływanie na cyklooksygenazę w płytkach krwi. Z kolei ibuprofen wyróżnia się na tle innych NLPZ tym, że hamuje działanie przeciwzakrzepowe aspiryny. Nie należy go więc stosować u osób, które przyjmują przewlekle niskie dawki kwasu acetylosalicylowego z powodu choroby wieńcowej, czy też w ramach profilaktyki zawału serca lub udaru mózgu. Może być natomiast wskazany u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia. Ibuprofen jest zarazem jednym z NLPZ stosunkowo bezpiecznych dla przewodu pokarmowego, rzadko prowadząc do dolegliwości żołądkowych. Z tego względu jest to zwykle lek pierwszego wyboru, stosowany w dawce 400–800 mg co 6–8 godzin.
Nieco dłuższy czas działania wykazuje natomiast naproksen, który można podawać co 8–12 godzin w dawce 250–500 mg.
Na podstawie siły działania i czasu półtrwania NLPZ dzieli się na następujące grupy:
- słabe i krótko działające – ibuprofen, kwas acetylosalicylowy, kwas mefenamowy,
- umiarkowane (pod względem siły działania i czasu półtrwania) – naproksen, diflunisal,
- silne, ale krótko działające – diklofenak, indometacyna, ketoprofen, lornoksykam, flubiprofen,
- silne i długo działające – meloksykam, piroksykam, tenoksykam,
- wybiórcze – celekoksyb.
W codziennej praktyce stomatologicznej zastosowanie znajdują przede wszystkim dwie pierwsze grupy.
Badania kliniczne potwierdziły, że stosowanie NLPZ warto wdrożyć jeszcze przed inwazyjnym leczeniem stomatologicznym. Pozwala to obniżyć poziom bólu i obrzęku po zabiegu. Jest to logiczne, ponieważ NLPZ zapobiegają powstawaniu prostanoidów, nie wpływają natomiast na ich eliminację. Na efekt ich działania trzeba zatem poczekać. Zastosowanie leku jeszcze przed zabiegiem pozwala uzyskać efekt zahamowania cyklooksygenazy już w trakcie zabiegu i bezpośrednio po jego zakończeniu. Dlatego uzasadnione jest wdrożenie leczenia NLPZ przed leczeniem, niezależnie od tego, czy będzie ono przebiegało w znieczuleniu, czy bez niego. Celem jest bowiem nie tyle uzyskanie efektu przeciwbólowego, co zapobieganie nadmiernemu uwalnianiu prostanoidów zanim ustąpi działanie środka znieczulającego. Nie dotyczy to planowanych rozległych zabiegów chirurgicznych, gdzie problemem mogłoby się okazać przeciwzakrzepowe działanie NLPZ. Jest ono jednak problemem tylko przy naprawdę dużym polu zabiegowym, co rzadko ma miejsce w stomatologii.
Ten sam mechanizm działania NLPZ – zapobieganie powstawaniu prostaglandyn, bez wywierania wpływu na te, które zostały już uwolnione – jest przyczyną, dla której pacjent, u którego lekarz spodziewa się dolegliwości bólowych po zabiegu, powinien przyjmować lek przeciwbólowy w zaleconych odstępach czasu, nie czekając, aż wystąpi ból. Tylko takie postępowanie pozwala utrzymać niski poziom prostanoidów w ciągu pierwszych dni po zabiegu.
Paracetamol (acetaminofen)
Mechanizm działania paracetamolu wynika ze znoszenia aktywności prostaglandyn w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). Hamuje on powstawanie prostaglandyn w OUN, w niewielkim tylko stopniu wpływając na ich syntezę w tkankach obwodowych – wynika z to z działania paracetamolu na trzecią izoformę cyklooksygenazy (COX-3). Z tego względu paracetamol wywiera działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, nie ma natomiast aktywności przeciwzapalnej i nie powoduje efektów ubocznych typowych dla NLPZ. Skuteczność acetaminofenu w znoszeniu bólu i gorączki jest porównywalna do aspiryny, osiąga wartość maksymalną w dawce ok. 1000 mg. Paracetamol odpowiada więc efektywnością działania przeciwbólowego najsłabszym spośród NLPZ.
Najpoważniejszym efektem ubocznym paracetamolu jest działanie hepatotoksyczne. Efekt ten jest wywoływany przez toksyczny dla wątroby metabolit paracetamolu – N-acetylo-4-benzochinoiminę. Metabolit ten jest w wątrobie wiązany z glutationem. Niedostateczna ilość glutationu prowadzi do martwicy wątroby. U osób ogólnie zdrowych efekt ten może wystąpić w przypadku przyjmowania paracetamolu w bardzo wysokich dawkach przez dłuższy czas. Jednak osoby mające niewielkie zapasy glikogenu, np. będące na diecie, chorujące na anoreksję, nadużywającego alkoholu, dotknięte chorobami wątroby lub przyjmujące leki hepatotoksyczne, mogą doświadczyć efektów ubocznych acetaminofenu już przy mniejszych dawkach. Aby temu zapobiegać, należy w przypadku takich osób zwrócić szczególną uwagę na dawkowanie paracetamolu, nie przekraczając maksymalnej dawki dobowej wynoszącej dla nich 2000 mg. Można również usprawnić powstawanie glutationu, dostarczając metioniny – egzogennego aminokwasu niezbędnego dla syntezy glutationu. Jej naturalnym źródłem są kazeina mleka i białko jaj, a także ryby, mięso, orzechy brazylijskie i sezam. W mniejszej ilości występuje również w warzywach: brukselce, szpinaku, brokułach oraz w grochu i fasoli.
Ze względu na inne miejsce działania, można dla uzyskania większej skuteczności, a bez znacznego zwiększania ryzyka efektów ubocznych, łączyć stosowanie paracetamolu i wybranego NLPZ. Nie jest natomiast uzasadnione łączenie dwóch leków z grupy NLPZ. Stąd przed zaleceniem pacjentowi wybranego leku należy zawsze dowiedzieć się, jakie preparaty przyjmuje przewlekle. Dostępność leków nieopioidowych bez recepty oraz powszechność dolegliwości bólowych powodują, że aż 5% populacji przewlekle stosuje NLPZ. W grupie osób po 65. roku życia odsetek ten jest jeszcze wyższy i wynosi 10–20%. Przewlekłe przyjmowanie przez pacjentów paracetamolu staje się wręcz w niektórych krajach wiodącą przyczyną ostrej niewydolności wątroby. Szczególną ostrożność należy zachować w odniesieniu do preparatów złożonych, których pojawia się na rynku coraz więcej i także są dostępne bez recepty.
Warto zdawać sobie sprawę z tego, że leki nieopioidowe mogą również – jak opioidy – prowadzić do uzależnienia. Są także jednymi z leków najczęściej przedawkowywanych przez pacjentów, którzy często nie są świadomi, że różne przyjmowane przez nich leki zawierają w rzeczywistości składniki aktywne należące do tej samej grupy.
Opioidowe leki przeciwbólowe
Druga grupa preparatów o działaniu przeciwbólowym to tzw. leki opioidowe – działające poprzez swoiste receptory w ośrodkowym układzie nerwowym. Wbrew wcześniejszym przekonaniom działają one również także obwodowo. W grupie tej można wyróżnić opioidy naturalne, półsyntetyczne i syntetyczne. Środki te pozwalają na znoszenie nawet silnego bólu, ponieważ ich skuteczność wzrasta wraz z podawaną dawką i nie istnieje dla nich górny pułap skuteczności. Problemem są jednak wywoływane przez nie działania uboczne oraz konieczność zwiększania dawek w przypadku przedłużającego się stosowania. Do efektów ubocznych opioidów należą m.in.: senność, zahamowanie oddychania, uzależnienie, nudności, wymioty, zwężenie źrenic i zaparcia. Rzadziej mogą to być: poty, suchość w ustach, splątanie, zaburzenia równowagi, zatrzymanie moczu, świąd, halucynacje, zaburzenia hormonalne, działanie supresyjne na układ immunologiczny oraz zaburzenia poznawcze. Z drugiej strony stopniowe zwiększanie dawki powoduje wzrost tolerancji na te leki, czego pozytywną oznaką jest mniejsze nasilenie większości efektów ubocznych. Osłabieniu nie ulegają niestety objawy oczne ani zaparcia. Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia opioidy należy łączyć z nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi o silnym działaniu, co pozwala na zmniejszenie dawki opioidów nawet o 30–50% i ogranicza występowanie ich efektów ubocznych.
Ze względu na działania uboczne leków opioidowych – szczególnie ryzyko uzależnienia – są one stosowane jedynie w przypadku silnych dolegliwości bólowych. Są to przede wszystkim choroby nowotworowe, chociaż zaleca się stosowanie opioidów także w innych przypadkach silnego bólu niemożliwego do kontrolowania przy użyciu NLPZ lub paracetamolu. Niektóre z tych działań niepożądanych można jednak kontrolować. Jeśli podejmuje się taką terapię, można na pierwsze dni włączyć dodatkowo lek przeciwwymiotny. Z zaparciami można walczyć poprzez leki rozluźniające stolec i stymulujące perystaltykę, masaż przez powłoki brzuszne, dostateczne nawodnienie, a w zależności od stanu klinicznego również uruchamianie pacjenta. Można także wraz z opioidem podawać nalokson, stanowiący antagonistę receptorów opioidowych, dzięki czemu znosi się działanie opioidu w obrębie jelit, przy zachowaniu jego działania ośrodkowego.
Specjaliści zajmujący się leczeniem bólu nowotworowego, mający doświadczenie w stosowaniu leków opioidowych, są w stanie – prawidłowo prowadząc taką terapię – minimalizować występowanie poważnych objawów niepożądanych. Szczególnie istotne jest odpowiednie dostosowywanie dawki w zależności od m.in. funkcjonowania nerek, przyjmowania innych leków, które mogą wchodzić w interakcje z opioidami czy też kontrolowanie liczby oddechów (poniżej 10 oddechów na minutę może świadczyć o przedawkowaniu).
Przeciwwskazaniami do stosowania opioidów są natomiast:
- ostra niewydolność oddechowa,
- alergia na lek,
- zatrucie środkami narkotycznymi i atropiną,
- podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe,
- karmienie piersią,
- niewydolność wątroby i nerek.
Lekarz dentysta rzadko ma potrzebę sięgania po opioidowe leki przeciwbólowe u swoich pacjentów. Może natomiast się zdarzyć, że leczony pacjent przyjmuje już przewlekle leki opioidowe z innego powodu. W takim przypadku lekarz dentysta nie powinien sam ingerować w dawkowanie opioidów określone przez lekarza prowadzącego ani przepisywać dodatkowo innego leku opioidowego. Bardziej właściwe będzie dodatkowe zastosowanie nieopioidowego leku przeciwbólowego, a jeśli to miałoby nie wystarczyć, zwrócenie się do lekarza prowadzącego z prośbą o tymczasowe zwiększenie dawkowania leku opioidowego.
Podsumowanie
W praktyce stomatologicznej najczęściej stosowanymi lekami przeciwbólowymi są nieopioidowe leki przeciwbólowe o krótkim lub średnim czasie działania i umiarkowanej mocy, takie jak ibuprofen (w dawce 400–800 mg co 6–8 godzin) czy naproksen (250–500 mg co 8–12 godzin), a w przypadku przeciwwskazań do stosowania tych leków – paracetamol (500–1000 mg co 4–8 godzin, nie przekraczając 4000 mg na dobę). Mniej polecane są swoiste inhibitory COX-2 – mimo niższego ryzyka powikłań ze strony przewodu pokarmowego, wiążą się one z wyraźnie większym ryzykiem epizodów zakrzepowo-zatorowych.
Można także łączyć ze sobą lek z grupy NLPZ i paracetamol, ponieważ działają one na inne izoformy cyklooksygenazy, uzupełniając się więc wzajemnie. Dzięki naprzemiennemu stosowaniu dwóch różnych leków każdy z nich zaczyna się wchłaniać z przewodu pokarmowego już w chwili, kiedy poprzedni ma jeszcze duże stężenie we krwi, dzięki czemu uzyskuje się ciągłe działanie hamujące cyklooksygenazę i wytwarzanie prostanoidów.
Leki te powinny być przyjmowane w regularnych odstępach czasowych, zgodnie z zaleceniem, bez czekania na wystąpienie/powrót dolegliwości bólowych. Dawkę należy dobrać stosownie do przewidywanego nasilenia bólu, pamiętając, że jeśli zalecone dawkowanie nie wystarczy, pacjenci w desperacji mogą łatwo przyjąć zbyt dużą dodatkową dawkę leku, nie zawsze z odpowiedniej grupy.
Wprawdzie leki z grupy NLPZ mają efekt pułapu dawki, powyżej którego skuteczność przeciwbólowa nie zmienia się, jednak w stomatologii często ból ma także komponentę zapalną. Jej łagodzenie wymaga większych dawek leku niż uzyskanie tylko efektu przeciwbólowego.
Pierwszą dawkę leku przeciwbólowego pacjent przyjmuje jeszcze w gabinecie stomatologicznym, zanim ustąpi działanie znieczulenia. Jeśli to możliwe, można rozważyć rozpoczęcie przyjmowania leku z grupy NLPZ jeszcze przed zabiegiem, tak aby wcześniej już przerwać syntezę prostanoidów prowadzących do dolegliwości bólowych i stanu zapalnego. Nie jest to jednak leczenie przyczynowe, a jedynie rodzaj premedykacji.
Jeśli starannie dobrane dawki nieopioidowych leków przeciwbólowych, nawet po połączeniu NLPZ z paracetamolem, nie wystarczą do kontroli bólu, dopiero wówczas można rozważyć dodatkowe włączenie opioidowego leku przeciwbólowego, takiego jak np. oksykodon czy kodeina.
W przypadku konieczności przedłużającego się podawania leków przeciwbólowych należy kontrolować funkcje układów najmocniej narażonych na występowanie objawów ubocznych w związku z wybranym lekiem, np. stan wątroby, nerek czy przewodu pokarmowego.
Piśmiennictwo
- Becker D.E. Pain Management: Part 1: Managing Acute and Postoperative Dental Pain. Anesth Prog 2010; 57 (2): 67–79.
- Becker D.E., Phero J.C. Drug Therapy in Dental Practice: Nonopioid and Opioid Analgesics. Anesth Prog 2005; 52 (4): 140–149.
- Graczyk M. Objawy niepożądane podczas stosowania opioidów. Rynek Zdrowia 2014. Dostępne na: //www.rynekzdrowia.pl/Leczenie-Bolu/Objawy-niepozadane-podczas-stosowania-opioidow,142 429, 1019.html
