Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

23 kwietnia 2018

NR 38 (Maj 2017)

Leki przeciwbólowe w praktyce lekarza dentysty

0 230

Przy całej różnorodności pacjentów, jacy zgłaszają się do gabinetów stomatologicznych, ich potrzeb i oczekiwań, łączy ich jeden wspólny mianownik – oczekiwanie, że „nie będzie bolało”. Lekarz dentysta ma złagodzić ból, który skłonił ich do wizyty, i ma przeprowadzić zabieg bezboleśnie. Pacjent chce wyjść z gabinetu wolny od bólu i móc wrócić do swojego normalnego funkcjonowania bez bólu.
 

Lekarz dentysta nie jest cudotwórcą. Często najwłaściwiej przeprowadzona diagnostyka i najlepiej dobrana metoda terapii nie zawsze wystarczą. Naruszone tkanki, uszkodzone na skutek wcześniejszych procesów chorobowych czy też samego leczenia, potrzebują czasu na regenerację. Znieczulenie zaaplikowane przed zabiegiem, nawet jeśli zostanie powtórzone pod koniec wizyty dla przedłużenia okresu jego aktywności, przestaje działać. Z pomocą przychodzą wówczas leki przeciwbólowe. 

Od leku przeciwbólowego oczekuje się, aby był skuteczny, ale także bezpieczny, pozbawiony działań ubocznych, aby był możliwy do stosowania u wszystkich pacjentów, bez względu na ich ogólny stan zdrowia. Ważne także, aby nie zaburzał procesów gojenia po przeprowadzonym leczeniu. 

Jak to zwykle bywa, poszczególne leki przeciwbólowe dostępne na rynku spełniają te warunki w różnym stopniu i w różnych konfiguracjach. Stąd niezbędna jest ich dobra znajomość, pozwalająca na właściwy dobór preparatu w zależności od sytuacji. 

Leki przeciwbólowe to preparaty farmakologiczne, które znoszą czucie bólu, nie wpływając na czucie dotyku. W przeciwieństwie do środków znieczulających hamują wyłącznie przewodzenie bodźców nocyceptywnych – blokują ich drogę wstępującą lub interpretację w ośrodkowym układzie nerwowym. 

Leki przeciwbólowe dzieli się na dwie główne kategorie – leki opioidowe i nieopioidowe. Do nieopioidowych leków przeciwbólowych należą niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz acetaminofen (paracetamol) i metamizol (pyralgina). 

Te dwie grupy różnią się mechanizmem działania przeciwbólowego. Środki nieopioidowe hamują syntezę prostaglandyn. Charakterystyczny jest fakt, że powyżej pewnego pułapu dalsze zwiększanie dawki nie wpływa już na efekt. Leki opioidowe działają agonistycznie na receptory opioidowe, co powoduje efekt analgezji. Ich działanie jest w pełni proporcjonalne do dawki, tzn. nie istnieje pułap dawki, powyżej którego efekt nie ulegałby nasileniu. W leczeniu opioidowymi lekami przeciwbólowymi można więc w razie potrzeby zwiększać dawkę leku aż do osiągnięcia pożądanego efektu, zaś ograniczeniem nie jest skuteczność biologiczna, ale efekty uboczne tych leków. 

Niesteroidowe leki przeciwzapalne 

Podstawową grupą przeznaczoną do łagodzenia umiarkowanego bólu, z jakim najczęściej lekarz ma do czynienia w przypadku pacjentów gabinetu stomatologicznego, są NLPZ. Dotyczy to szczególnie przypadków, w których ból jest związany również z komponentą zapalną, jako że leki te prócz działania przeciwbólowego wykazują także aktywność przeciwzapalną i przeciwgorączkową. 

Mechanizm działania NLPZ wynika z hamowania aktywności cyklooksygenazy. Cyklooksygenaza to enzym będący katalizatorem reakcji, w których z kwasu arachidonowego powstają tzw. prostanoidy: prostaglandyny (PG), prostacykliny (PGI) i tromboksany (TXA). Prostanoidy odgrywają istotną rolę w procesach zapalnych, odpowiadając za ich oznaki i objawy, w tym m.in. za ból – stąd hamowanie cyklooksygenazy pozwala uzyskać działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe. Jednocześnie jednak prostanoidy są niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania m.in. płytek krwi, śródbłonka naczyń krwionośnych, nerek i żołądka. Synteza prostanoidów w tych komórkach odbywa się niezależnie od obecności stanu zapalnego i odpowiada za nią tzw. cyklooksygenaza 1 (COX-1), w przeciwieństwie do COX-2, związanej ze stanem zapalnym. 

W zależności od tego, którą izoformę hamują, NLPZ dzieli się na następujące grupy: 

  1. NLPZ I generacji: 
  • hamujące preferencyjnie COX-1: 
  • salicylany (m.in. kwas acetylosalicylowy), 
  • hamujące jednakowo COX-1 i COX-2: 
  • ibuprofen (Ibufen, Ifenin, Nurofen), 
  • indometacyna (Elmetacin), 
  • ketoprofen (Fastum, Febrofen, Ketonal), 
  • naproksen (Aleve, Anapran, Nalgesin);
  1. NLPZ II generacji (hamujące przede wszystkim COX-2 – preferencyjne, względnie selektywne): 
  • meloksykam (Aglan, Aspicam, Lormed, Opokan), 
  • nimesulid (Aulin, Coxtral, Minesulin, Nimesil), 
  • nabumeton (Coxalgan, Nabuton, Relifex),
  • diklofenak (Cataflam, Diclac, Majamil, Olfen, Voltaren);
  1. NLPZ III generacji (hamujące wybiórczo COX-2) – koksyby: 
  • rofekoksyb (Vioxx, Ceoxx), 
  • celekoksyb (Celebrex, Aclexa), 
  • waldekoksyb (Valdecoxib, Bextra), 
  • lumirakoksyb (Prexige). 

Co do niektórych leków przydział do generacji budzi wątpliwości, np. diklofenak jest tradycyjnie zaliczany do klasycznych NLPZ. Jednak wykazuje on bardzo wyraźną selektywność w stosunku do COX-2, niemal 20-krotną. Stąd obecnie traktuje się go raczej jako lek preferencyjnie działający na COX-2. Jego objawy uboczne odpowiadają także w większym stopniu II generacji NLPZ, szczególnie ze względu na wysokie ryzyko powikłań zakrzepowych (opisane poniżej). 

Od niedawna wiadomo, że istnieje również trzecia izoforma enzymu, cyklooksygenaza 3 (COX-3). Występuje ona głównie w ośrodkowym układzie nerwowym – w podwzgórzu i rdzeniu kręgowym. Jej aktywność hamują paracetamol i metamizol (nienależące do NLPZ), ale także niektóre NLPZ, np. diklofenak. 

Cyklooksygenazy 1 i 2 mają w części przeciwstawne działania, dlatego paradoksalnie różne leki z grupy inhibitorów cyklooksygenazy mogą dawać przeciwne działania uboczne, w zależności od tego, czy hamują obie te izoformy, czy też tylko COX-2. Na przykład COX-1 działa prozakrzepowo (poprzez syntezę tromboksanu), zaś COX-2 przeciwzakrzepowo (za pośrednictwem prostacykliny). W warunkach fizjologicznych pozwala to na utrzymanie homeostazy. 

Niewybiórcze hamowanie COX-1 i COX-2 odpowiada za działania niepożądane leków z grupy NLPZ I i II generacji, w tym zaburzenia czynności płytek krwi czy efekty uboczne ze strony układu pokarmowego i nerek. W obrębie przewodu pokarmowego może dochodzić do powstawania nadżerek i owrzodzeń błony śluzowej, a także uczucia niestrawności. Co istotne, nawet stosowanie kwasu acetylosalicylowego (aspiryna, polopiryna) w postaci dojelitowej (Aspirin Protect, Polopiryna Dojelitowa, Rhonal) nie chroni w pełni przed objawami ubocznymi ze strony przewodu pokarmowego, ponieważ wynikają one nie tyle z bezpośredniego drażnienia jego śluzówki, co z hamowania cyklooksygenazy i w efekcie obniżenia produkcji prostaglandyn, odpowiadających m.in. za produkcję związków chroniących błonę śluzową w żołądku i jelicie cienkim. Dlatego nawet podawanie parenteralne NLPZ nie zabezpiecza przed gastroenterologicznymi objawami ubocznymi w postaci nadżerek i owrzodzeń śluzówki, chociaż pozwala złagodzić uczucie niestrawności.

Działanie NLPZ na płytki krwi może hamować krzepnięcie, wydłużając czas krwawienia – efekt ten ma jednak istotne klinicznie znaczenie jedynie w przypadku kwasu acetylosalicylowego. Działanie tego leku na płytki ma charakter nieodwracalny i ustępuje dopiero wraz z naturalnym niszczeniem i wymianą płytek. Czas życia pojedynczego trombocytu to ok. 7–10 dni, tak długo więc może utrzymywać się efekt przeciwkrzepliwy zastosowania kwasu acetylosalicylowego. Pozostałe leki z grupy NLPZ jedynie przejściowo hamują cyklooksygenazę w płytkach krwi, dlatego działanie przeciwkrzepliwe, z natury słabsze, jest w ich przypadku odwracalne wraz z eliminacją leku z krwiobiegu i nie objawia się klinicznie zwiększonym krwawieniem. 

Warto w tym miejscu zaznaczyć, że leków z grupy NLPZ nie zaleca się stosować u pacjentów przyjmujących antykoagulanty (np. warfarynę), silne leki hamujące agregację płytek (jak klopidogrel) lub cierpiących z powodu zaburzeń krzepnięcia. Przyczyną nie jest jednak dodatkowa aktywność przeciwpłytkowa, ale wspomniane wyżej nadżerki i owrzodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego, które mogą być u tych pacjentów źródłem poważnego krwawienia. Ryzyko wystąpienia krwawienia w obrębie przewodu pokarmowego po włączeniu NLPZ u pacjentów przyjmujących klopidogrel wzrasta 2–3-krotnie, zaś u osób leczonych warfaryną aż 4–5-krotnie. 

Kolejne potencjalne działanie niepożądane NLPZ wynika z faktu, że wobec zahamowania cyklooksygenazy większa ilość kwasu arachidonowego, będącego w normalnej sytuacji jej substratem, będzie wykorzystywana w innych szlakach metabolicznych, prowadząc m.in. do zwiększonego wytwarzania leukotrienów. Leukotrieny wyzwalają procesy przypominające reakcję anafilaktyczną, m.in. skurcz oskrzeli i obrzęk górnych dróg oddechowych. Może to prowadzić u wrażliwych pacjentów ze skłonnościami do atopii do rozwoju objawów przypominających reakcję alergiczną. Osobnicza wrażliwość na leukotrieny wykazuje znaczną zmienność. Są pacjenci, którzy reagują na NLPZ silnymi objawami reakcji alergicznej, nawet jeśli nie jest to rzeczywista alergia związana z produkcją swoistych przeciwciał klasy IgE przeciwko danemu lekowi. Należy więc przed przepisaniem pacjentowi takiego leku koniecznie zebrać wywiad dotyczący występujących w przeszłości reakcji alergicznych po zastosowaniu leków przeciwbólowych/przeciwgorączkowych oraz uściślić, czy występowały one wyłącznie po jednym konkretnym leku, czy też po różnych preparatach z grupy NLPZ. Jeśli reakcja alergiczna (lub przypominająca alergię) powtarzała się po różnych NLPZ, taki pacjent powinien pozostać przy stosowaniu paracetamolu. 

Reakcja na NLPZ, w szczególności na kwas acetylosalicylowy, może także przypominać kliniczne objawy astmy. Stan ten określa się jako astmę aspirynową. Może rozwinąć się w dowolnym momencie życia, nawet jeśli pacjent wcześniej dobrze tolerował leki z grupy NLPZ, w tym kwas acetylosalicylowy. 

Hamowanie cyklooksygenazy może także prowadzić do działania nefrotoksycznego. U osoby zdrowej efekt ten nie ma istotnego znaczenia klinicznego, o ile nie przyjmuje ona leków NLPZ w dużych dawkach przez wiele miesięcy. Należy jednak zachować dużą ostrożność w przypadku pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. U tych pacjentów może dojść do ograniczenia ukrwienia nerek oraz do ostrego działania cytotoksycznego na nerki już w ciągu doby od zastosowania inhibitorów cyklooksygenazy. Dlatego w przypadku podejrzenia lub rozpoznania zaburzeń funkcjonowania nerek pacjent może stosować jedynie leki przeciwbólowe nienależące do NLPZ, zwykle paracetamol. 

Kolejną kwestią jest stosowanie NLPZ u kobiet w ciąży. Prostaglandyny są niezbędne dla prawidłowego rozwoju płodu, gdyż utrzymują drożność przewodu tętniczego Botalla pomiędzy pniem płucnym a aortą. Zahamowanie syntezy prostaglandyn może również opóźnić lub przedłużyć poród. Z tego względu nie należy stosować u kobiet ciężarnych inhibitorów cyklooksygenazy, szczególnie w trzecim trymestrze ciąży.

Nowsze generacje leków z grupy NLPZ działają w sposób bardziej wybiórczy, hamując COX-2 odpowiedzialną za stan zapalny, natomiast słabiej wpływając na COX-1. Z jednej strony pozwala to wyeliminować opisane powyżej oznaki hamowania COX-1, takie jak uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego czy zahamowanie krzepnięcia krwi. Z drugiej jednak strony, podobnie do mechanizmu opisanego dla leukotrienów, wybiórcze zahamowanie COX-2 zwiększa także ilość substratu (kwasu arachidonowego) dla enzymu COX-1. Jego nasilona aktywność prowadzi z kolei do zwiększonej syntezy tromboksanu, co zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowych, takich jak udar mózgu lub zawał serca. 

Niesteroidowe leki przeciwzapalne działające wybiórczo na COX-2 teoretycznie wydawały się bezpieczniejsze ze względu na ich swoistość i mniejsze ryzyko działań niepożądanych, szczególnie ze strony przewodu pokarmowego. Obecnie jednak wzbudzają wiele wątpliwości. Problem stanowi głównie wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, w tym zawału serca, a także hepatotoksyczność i zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (zatrzymywanie sodu, potasu i wody w organizmie). Na początku bieżącego stulecia spowodowało to wycofanie z rynku większości preparatów zawierających koksyby. Jedynym związkiem z grupy koksybów, który pozostał nadal w sprzedaży w Polsce, przeznaczonym do podawania doustnego, jest obecnie celekoksyb. 

Ze względu na opisane działania niepożądane stosowanie NLPZ jest przeciwwskazane w następujących przypadkach: 

  • pacjenci z chorobami nerek (obecnie lub w przeszłości), 
  • pacjenci z chorobą wrzodową żołądka (obecnie lub w przeszłości), 
  • pacjenci stosujący leki przeciwzakrzepowe, 
  • pacjenci ze skłonnością do krwotoków, 
  • pacjenci wykazujący alergię lub reakcję przypominającą alergiczną po NLPZ w przeszłości, 
  • kobiety w ciąży, szczególnie w III trymestrze. 

Standardowo w bólu o umiarkowanym nasileniu alternatywę dla NLPZ stanowi paracetamol. 

Dawkowanie NLPZ 

Niesteroidowe leki przeciwzapalne mają wielokierunkowe działanie, które jednak zależy także od dawki. O ile działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe ujawnia się już przy niższej dawce, uzyskanie efektu przeciwzapalnego wymaga zastosowania wyższej dawki leku. Należy mieć to na uwadze, przepisując lek pacjentowi – w przypadku bólu bez komponenty zapalnej zalecać przyjmowanie standardowej dawki, natomiast jeżeli współistnieje reakcja zapalna, uwzględnić ten fakt, zalecając pacjentowi większą dawkę NLPZ. I tak np. aspiryna wywiera działanie przeciwbólowe już po jednej dawce w wysokości 325–1000 mg. Dla uzyskania działania przeciwzapalnego konieczna jest dobowa dawka 4000–6000 mg. Jeśli natomiast ból odczuwany przez pacjenta nie wiąże się ze stanem zapalnym i obrzękiem, zwiększanie dawki powyżej 1000 mg nie wpłynie na silniejsze działanie przeciwbólowe, jak to wspomniano powyżej. Nie ma więc sensu przyjmowanie większej ilości leku, szczególnie że zwiększa to ryzyko działań niepożądanych. 

Zazwyczaj producent podaje zalecane dawkowanie jako zakres proponowanych dawek. Należy wówczas potraktować dawki niższe jako przeciwbólowe, zaś te wyższe jako przeciwzapalne. Warto jednak zaznaczyć, że działanie przeciwzapalne NLPZ dotyczy ostrej i podostrej fazy reakcji zapalnej. W fazie przewlekłej, związanej z włóknieniem i degeneracją tkanek, NLPZ działają tylko objawowo, łagodząc ból, ale nie hamując postępu choroby. 

Mimo wspólnego mechanizmu działania poszczególne leki z grupy NLPZ różnią się do pewnego stopnia profilem, zarówno jeśli chodzi o aktywność terapeutyczną, jak i występowanie efektów ubocznych. Wspomniano już wcześniej, że kwas acetylosalicylowy powoduje długo utrzymujące się hamowanie krzepnięcia poprzez swoje nieodwracalne oddziaływanie na cyklooksygenazę w płytkach krwi. Z kolei ibuprofen wyróżnia się na tle innych NLPZ tym, że hamuje działanie przeciwzakrzepowe aspiryny. Nie należy go więc stosować u osób, które przyjmują przewlekle niskie dawki kwasu acetylosalicylowego z powodu choroby wieńcowej, czy też w ramach profilaktyki zawału serca lub udaru mózgu. Może być natomiast wskazany u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia. Ibuprofen jest zarazem jednym z NLPZ stosunkowo bezpiecznych dla przewodu pokarmowego, rzadko prowadząc do dolegliwości żołądkowych. Z tego względu jest to zwykle lek pierwszego wyboru, stosowany w dawce 400–800 mg co 6–8 godzin. 

Nieco dłuższy czas działania wykazuje natomiast naproksen, który można podawać co 8–12 godzin w dawce 250–500 mg. 

Na podstawie siły działania i czasu półtrwania NLPZ dzieli się na następ...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy