Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy , Otwarty dostęp

27 maja 2019

NR 50 (Maj 2019)

Ból i jego leczenie w praktyce lekarza dentysty

0 200

Ból jest doznaniem zmysłowym i emocjonalnym, związanym z działaniem uszkadzającego bodźca (uraz, stan zapalny, przerzuty nowotworowe) lub też bodźca, którego działanie zagraża wystąpieniem takiego uszkodzenia. W praktyce ważne jest określenie źródeł i charakteru bólu, co pozwala wdrożyć skuteczne leczenie i przynieść pacjentowi ulgę.

W praktyce stosuje się różne podziały bólu. Mogą one uwzględniać praktyczne aspekty występowania dolegliwości bólowych, co pozwala na skuteczne postawienie diagnozy oraz wybór optymalnej strategii leczenia. Ze względu na okoliczności wystąpienia bólu klasyfikacje stomatologiczne wyróżniają:

  • ból ciągły pojawiający się samoistnie, np. pod wpływem działania czynników zewnętrznych,
  • ból powstający w wyniku podrażnienia termicznego lub smakowego, a także mechanicznego, będący rezultatem niewłaściwie prowadzonych zabiegów higienicznych takich jak szczotkowanie,
  • ból aktywowany przez oba typy czynników.

Ból w stomatologii może mieć charakter:

  • zębopochodny (z miazgi zęba i tkanek okołowierzchołkowych),
  • niezębopochodny, 
  • mięśniowo-powięziowy,
  • neuropatyczny, np. towarzyszący neuralgii nerwu V, IX,
  • nerwowo-naczyniowy,
  • psychogenny.

Przyczyny bólu zębów

W praktyce najczęściej spotyka się bóle zębów, których przyczyną jest:

  • próchnica typu średniego lub głębokiego – w wyniku jej rozwoju zostało zajęte szkliwo i zębina. Bodźcami aktywującymi ból są ciepło, zimno, słodkie potrawy i napoje, niekiedy też szczotkowanie zębów. Jeśli ból ustępuje wraz z zaprzestaniem działania czynnika zewnętrznego, oznacza to, że płyny docierające przez kanaliki zębiny do miazgi nie spowodowały jej całkowitego zniszczenia. Warto pamiętać, aby w bólu zapalnym stosować leki z grupy NLPZ, natomiast należy unikać paracetamolu; 
  • zapalenie miazgi zębowej – powstaje w wyniku zaawansowanej próchnicy oraz chronicznego podrażniania miazgi. Ból nie maleje po podaniu środków przeciwbólowych, może trwać kilka minut lub godzin, może też ustąpić samoistnie, co nie znaczy jednak, że problem przestał istnieć. Charakterystycznymi czynnikami wywołującymi ból są ciepło i gryzienie pokarmów. Często ból pojawia się w pozycji leżącej w nocy. Mogą mu towarzyszyć takie objawy jak: gorączka, obrzęk w okolicy bolącego zęba, pogorszone samopoczucie. Nieleczone zapalenie miazgi prowadzi do jej martwicy. Objawia się ona ustąpieniem bólu, co dla wielu pacjentów jest zwodnicze, ponieważ brak bólu nie oznacza, że proces chorobowy w zębie został zahamowany. Przeciwnie – niezauważalnie rozwija się on głębiej, docierając do korzenia i prowadząc do nieodwracalnego uszkodzenia zęba; 
  • zmiany okołowierzchołkowe: ropnie, torbiele, ziarniaki, przetoki, przywierzchołkowe zapalenie ozębnej – ich leczenie wymaga specjalistycznej interwencji. Ząb z takimi zmianami jest wrażliwy na dotyk, boli przy gryzieniu i żuciu. Niekiedy zauważalny jest także obrzęk śluzówki w okolicy zajętego korzenia, a nawet ból policzka czy wargi. Ciepłota ciała bywa zwykle podwyższona; 
  • zapalenie okołokoronowe towarzyszące wyrzynaniu się dolnych ósemek – w takich przypadkach występuje także zaczerwienienie dziąsła i obrzęk. Miejscowa bolesność nasila się przy połykaniu, promieniuje do ucha, skroni, oka. Proces zapalny może objąć sąsiadującą przestrzeń, powodując wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, obrzęk migdałków podniebiennych, a nawet zapalenie kości. U tych pacjentów w leczeniu przeciwbólowym zaleca się stosowanie skojarzenia NLPZ z paracetamolem lub tramadolu z NLPZ (dostępne jest stałe połączenie tramadolu i deksketoprofenu).

Wśród przyczyn bólu trzeba wymienić także:

  • nadwrażliwość zębów,
  • złamanie zęba, 
  • powikłania po leczeniu kanałowym,
  • wypadnięcie plomby,
  • pęknięcie szkliwa pod wpływem erozji kwasowej związanej z rodzajem przyjmowanych pokarmów.

Dolegliwości bólowe powoduje także zapalenie dziąseł, które zwykle może być skutecznie opanowane lekami miejscowymi.

W praktyce lekarza dentysty ból może towarzyszyć dysfunkcjom stawu skroniowo-żuchwowego. Do przyczyn prowadzących do wystąpienia bólu należą parafunkcje zwarciowe i niezwarciowe, a także urazy głowy i szyi, wady zgryzu, liczne braki zębowe oraz rozchwiane i przemieszczone zęby. Istotną rolę w patomechanizmie powstawania bólu mogą odgrywać nieprawidłowo wykonane protezy, a także nieprawidłowo prowadzone leczenie ortodontyczne. W leczeniu farmakologicznym stosowane są NLPZ, leki miorelaksujące, a także gabapentyna, wenlafaksyna i duloksetyna. 

Specyficzną postacią zespołu bólowo dysfunkcyjnego stawu skroniowo- żuchwowego może być zespół Costena, charakteryzujący się występowaniem stałego, tępego bólu w stawie skroniowo-żuchwowym z promieniowaniem (konwergencją) do żuchwy, szczęki, wyrostka sutkowatego i karku. Nierzadko towarzyszą mu bóle ucha bez infekcji. 

W praktyce spotyka się zespół piekących ust (zespół pieczenia jamy ustnej, ang. burning mouth syndrome – BMS), zwany także glossodynią lub dysestezją ust. Jest on złożonym i wieloczynnikowym zespołem bólowym charakteryzującym się piekącym lub palącym bólem błony śluzowej jamy ustnej, zazwyczaj języka. Pieczeniu towarzyszą zwykle takie dolegliwości jak uczucie kłucia, drętwienia i mrowienia, zaburzenia smaku i poczucie suchości w jamie ustnej. Może też występować nadwrażliwość na pokarmy słone, kwaśne lub gorzkie. Ból w jamie ustnej może być intensywny jak ból zębów, ale ma inny (piekący i palący) charakter.
Znane są liczne miejscowe przyczyny pieczenia w jamie ustnej. O zespole piekących ust mówi się wtedy, gdy nie stwierdza się żadnych uchwytnych klinicznie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, nawet w miejscu występowania bólu. Leczenie zależy od przyczyny i może obejmować:

  • usunięcie drażniących źródeł (chropowate brzegi na wypełnieniach, koronach albo protezach),
  • zastosowanie miękkiej plastikowej osłonki do poprawy lub pokrycia nieregularnych obszarów zębów,
  • zastosowanie znieczulenia w obszarze bólu,
  • mikrochirurgię naprawiającą nerw językowy, jeśli to uszkodzenie nerwu jest przyczyną,
  • podanie leków takich jak benzodiazepina (klonazepam), pregabalina lub duloksetyna. 

Dolegliwości bólowe mogą być spowodowane również przez zapalenie dziąseł.

Farmakoterapia bólu

Farmakoterapia bólu wiąże się ze stosowaniem leków o różnych mechanizmach działania. Bezdyskusyjny jest fakt, że racjonalna farmakoterapia bólu jest zawsze multimodalna, co wiąże się w sposób bezpośredni z mechanizmami nocycepcji. Aby leczenie bólu było jak najskuteczniejsze i nie wiązało się z nadmiernym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, bezwzględnie wskazana jest indywidualizacja doboru leku, która powinna obejmować zarówno cechy bólu, jak i choroby współistniejące i inne leki w związku z nimi stosowane. 

Jeżeli u pacjenta występuje ból o niewielkim nasileniu, w leczeniu mogą być stosowane nieopioidowe leki przeciwbólowe (NLPB), do których zaliczamy niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), paracetamol oraz metamizol. 

NLPZ wykazują wysoką skuteczność w leczeniu bólu, głównie receptorowego i zapalnego. Warto jednak pamiętać, że wykazują one skuteczność jedynie wtedy, gdy natężenie bólu nie przekracza wartości 4 w skali numerycznej (NRS, gdzie 0 = brak bólu, a wartość 10 to ból najgorszy, jaki można sobie wyobrazić). Leki te charakteryzują się tzw. efektem pułapowym, co oznacza, że powyżej pewnej dawki nie obserwuje się przyrostu działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego. Skutkuje to jedynie wzrostem ryzyka występowania działań niepożądanych. 

NLPZ z uwagi na mechanizm działania mogą indukować objawy niepożądane, w tym ciężkie, ze strony układu sercowo-naczyniowego, przewodu pokarmowego, wątroby oraz nerek. W wyniku zastosowania NLPZ może dochodzić do poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów, u których występują czynniki ryzyka, a które nie zostały uwzględnione przed rozpoczęciem terapii. Warto pamiętać, że leki z grupy NLPZ różnią się pomiędzy sobą, co powoduje konieczność wyboru najefektywniejszego i najbezpieczniejszego leku przeciwbólowego. 

Warto pamiętać, że paracetamol jest nieskuteczny w bólu zapalnym oraz w bólu trzewnym, co powoduje, że w tych wskazaniach należy go bezwzględnie unikać. 

Koanalgetyki w leczeniu bólu

Koanalgetyki, czyli leki uzupełniające, są stosowane w farmakoterapii bólu w celu potencjalizacji efektu działania analgetyków, uzupełnienia ich działania o dodatkowe mechanizmy farmakodynamiczne, szczególnie przydatne w zwalczaniu bólu z komponentem neuropatycznym, oraz w celu zwalczania objawów niepożądanych innych grup leków stosowanych w leczeniu bólu. W praktyce klinicznej z grupy koanalgetyków najczęściej stosowane są leki przeciwdrgawkowe, leki przeciwdepresyjne, antagoniści receptora NMDA, a także leki miejscowo znieczulające i kalcytonina. Do koanalgetyków zalicza się także kannabinoidy, które zostaną omówione w odrębnym rozdziale.

Leki przeciwdepresyjne w leczeniu bólu

Do tej grupy leków należą: 

  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA): aminy trzeciorzędowe – amitryptylina, doksepina; aminy drugorzędowe – nortryptylina, desipramina (nie są dostępne w Polsce),
  • czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne: maprotylina, mirtazapina,
  • inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI): fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina, citalopram, escitalopram, wortioksetyna,
  • inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI): wenlafaksyna, duloksetyna, milnacipran.

Mechanizm działania leków przeciwdepresyjnych polega na zahamowaniu zwrotnego wchłaniania monoamin (noradrenaliny lub serotoniny) ze szczeliny synaptycznej, co powoduje nasilenie działania hamującego proces nocycepcji przez aminy biogenne na poziomie rdzenia kręgowego (aktywacja endogennych układów antynocyceptywnych). W leczeniu bólu neuropatycznego stosuje się głównie TCA (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne) oraz SNRI i SSRI. Analgezja wywołana przez leki przeciwdepresyjne może również wynikać z działania hamującego na receptory NMDA, zablokowania przewodnictwa kanałów sodowych oraz działania sympatykolitycznego. Leczenie z zastosowaniem antydepresantów może być pomocne w leczeniu dodatkowych objawów występujących u pacjentów z bólem przewlekłym, takich jak depresja, niepokój, bezsenność.

TCA

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mają najlepiej udokumentowaną skuteczność jako koanalgetyki. Były pierwszą grupą środków farmakologicznych, których skuteczność udowodniono w randomizowanych badaniach z użyciem placebo u chorych z przewlekłym bólem neuropatycznym. Istnieje szereg badań i metaanaliz potwierdzających ich skuteczność w leczeniu fibromialgii, przewlekłych zespołów bólowych głowy i wielu zespołów bólu neuropatycznego: neuralgii popółpaścowej, neuropatii cukrzycowej, a także w leczeniu bólu dolnego odcinka kręgosłupa. Szczególnie przydatne mogą być u pacjentów z bólem przewlekłym z objawami depresji. 

Istnieją jednakże zespoły bólu neuropatycznego, dla których nie wykazano skuteczności TCA. To np. bolesna neuropatia w przebiegu infekcji wirusem HIV. Podobne negatywne wyniki uzyskano w przypadku obwodowej neuropatii po chemioterapii oraz radikulopatii w przebiegu zespołu bólowego po nieskutecznych operacjach kręgosłupa (FBSS). 

Uważa się, że w leczeniu bólu koanalgetykami większe znaczenie ma hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny, ponieważ selektywne SSRI, takie jak paroksetyna czy fluoksetyna, chociaż wykazują znacznie mniej objawów niepożądanych, mają dużo słabsze działanie analgetyczne (NNT – 6,7) niż amitryptylina (NNT – 2,4). Leczenie z zastosowaniem trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, zarówno amin drugo-, jak i trzeciorzędowych, rozpoczyna się od dawki 25 mg na noc i powoli zwiększa się ją o 25 mg co trzy–siedem dni do dawki 75 mg na dobę, a w wybranych przypadkach nawet do 150 mg na dobę. Leczenie do uzyskania efektu terapeutycznego powinno trwać minimum sześć–osiem tygodni, przy czym minimum dwa tygodnie przy stosowaniu maksymalnej tolerowanej dawki. 

TCA są metabolizowane przez izoenzymy cytochromu P450. TCA wpływają nie tylko na wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny, ale także mogą wpływać na układ dopaminergiczny, GABA-ergiczny i cholinergiczny, dlatego też ta grupa leków może wywoływać liczne działania niepożądane: suchość w ustach, zaparcia, zaburzenia w oddawaniu moczu, zaburzenia rytmu serca i podwójne widzenie. Występują również zaburzenia poznawcze, nadmierna sedacja, hipotonia ortostatyczna i zmniejszenie libido. Objawy te można zminimalizować, rozpoczynając stosowanie leków z tej grupy od małych dawek przed snem i stopniowo je zwiększając. Mniejsze ryzyko objawów niepożądanych obserwowano dla amin drugorzędowych, takich jak nortryptylina i dezypramina, obecnie nie są one jednak dostępne w Polsce.

Podkreśla się także ryzyko kardiotoksyczności TCA. W kilku badaniach obserwowano zwiększone ryzyko tachykardii zatokowej i komorowych zaburzeń rytmu serca u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. W analizie kohortowej stwierdzono zależność pomiędzy ryzykiem nagłego zgonu sercowego u pacjentów stosujących dawki TCA większe niż 100 mg na dobę. Stąd Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG) zaleca ostrożne stosowanie TCA u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, o ile to możliwe, w dawkach poniżej 100 mg na dobę oraz po wykonaniu elektrokardiogramu EKG u pacjentów powyżej 40. roku życia. American Geriatric Society nie zaleca stosowania tych leków u pacjentów powyżej 65. roku życia.

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), noradrenaliny i serotoniny (SNRI) 

W leczeniu bólu przewlekłego znalazły zastosowanie leki wybiórczo hamujące wychwyt zwrotny serotoniny (SSRI), a także leki hamujące wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny (SNRI), takie jak wenlafaksyna czy duloksetyna. Leki przeciwdepresyjne nowszej generacji, jak SNRI, powodują mniej objawów niepożądanych i są zazwyczaj lepiej tolerowane w porównaniu z TCA.

Wenlafaksyna

Wenlafaksyna hamuje presynaptyczny wychwyt serotoniny w dawkach mniejszych (75 mg na dobę), natomiast w dawkach większych hamuje wychwyt zarówno serotoniny, jak i noradrenaliny (150–225 mg na dobę). Posiada także aktywność antagonistyczną w stosunku do receptorów NMDA i zdolność blokowania kanałów sodowych. Wenlafaksyna jest strukturalnie zbliżona do tramadolu i w modelach bólu neuropatycznego wykazano jej wpływ na alodynię i hiperalgezję. Jest skuteczna w bólu neuropatycznym i neuropatii cukrzycowej w dawkach 150–225 mg na dobę. Jedno badanie z grupą kontrolną wykazało skuteczność wenlafaksyny u pacjentów z osteoartrozą. Wyniki badań oceniono jako niejednoznaczne lub stwierdzono brak skuteczności wenlafaksyny w przypadku bólu po mastektomii, neuralgii popółpaścowej i bólu ośrodkowego (w części tych badań stosowano dawki mniejsze niż zalecane, co mogło być przyczyną braku skuteczności). 

Wenlafaksyna jest z reguły lepiej tolerowana niż TCA, nie wykazuje też efektu antycholinergicznego i antyhistaminowego. Zaleca się jednak ostrożność przy zastosowaniu tego leku u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym ze względu na możliwość wystąpienia zmian w zapisie EKG (u 5% pacjentów leczonych wenlafaksyną). 

Z reguły ustalenie skutecznej dawki wenlafaksyny zajmuje ok. dwóch–czterech tygodni. Leczenie należy odstawiać stopniowo przez dwa tygodnie, aby uniknąć zespołu odstawienia. 

Duloksetyna

Duloksetyna jest zatwierdzona przez FDA do leczenia bólu u pacjentów z fibromialgią, neuropatią cukrzycową i w bólach dolnego odcinka kręgosłupa. W badaniach z randomizacją potwierdzono skuteczność duloksetyny w porównaniu z placebo w neuropatii cukrzycowej. W badaniu otwartym wykazano, że ryzyko sercowo-naczyniowe związane z zastosowaniem tego leku jest podobne do ryzyka w grupie stosującej placebo. Kilka badań potwierdza skuteczność duloksetyny w leczeniu fibromialgii. 

Duloksetyna jest bezpieczniejsza i lepiej tolerowana niż TCA, jednak nagłe odstawienie tego leku może wywołać zespół objawów z odstawienia. Najczęściej występującym po zastosowaniu duloksetyny objawem niepożądanym są nudności. 

Duloksetynę stosuje się w dawkach 30–60 mg na dobę, aczkolwiek dawka maksymalna w uzasadnionych przypadkach wynosi 120 mg na dobę.

Milnacipran

Milnacipran jest nowszym koanalgetykiem, który FDA zaaprobowała do leczenia fibromialgii. W badaniach z grupą kontrolną z zastosowaniem milnacipranu oceniano ból i inne objawy towarzyszące fibromialgii (zmęczenie, zaburzenia snu, zaburzenie funkcji poznawczych, u...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy