Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

16 czerwca 2018

NR 39 (Lipiec 2017)

Stomatologia bez bólu

293

W powszechnym odczuciu pacjentów – zarówno dorosłych, jak i dziecięcych – zabieg stomatologiczny nieodmiennie kojarzy się z doznaniami bólowymi i jest postrzegany jako ten rodzaj leczenia, którego należy unikać najdłużej jak tylko to możliwe. Tymczasem przekonanie to nie ma nic wspólnego 
z rzeczywistością. 

Można nawet postawić dość kontrowersyjną tezę, że współczesna stomatologia nie ma nic wspólnego z jakimikolwiek dolegliwościami bólowymi w trakcie wizyty odczuwanymi przez pacjenta. Wprowadzenie do leczenia stomatologicznego nowoczesnych środków znieczulających, opartych na substancjach aktywnych typu chlorowodorek artykainy lub chlorowodorek mepiwakainy, pozwoliło na całkowite wyeliminowanie odczucia bólu w trakcie zabiegu, jeśli tylko jest on przeprowadzany po uzyskaniu skutecznego znieczulenia miejscowego. Pozostają nieprzyjemne odczucia związane z samym procesem znieczulania, ale i z tym można sobie przecież poradzić.

Podsumowując, w przypadku pacjentów dorosłych, jeśli tylko skutecznie zastosuje się znieczulenie miejscowe przed zabiegiem stomatologicznym, lekarz jest w stanie wyeliminować bezpośrednie dolegliwości bólowe.

Nieco inaczej wygląda sprawa leczenia dzieci, kiedy to znieczulenie miejscowe nie zawsze jest łatwe do zastosowania ze względu na duży opór dzieci związany z samą ideą wykonywania zastrzyków w obrębie jamy ustnej, co skutkuje koniecznością premedykacji lub dodatkowego łagodnego znieczulenia przed podaniem znieczulenia właściwego.

Wydawać by się więc mogło, że problem związany z uniknięciem bólu w trakcie zabiegu stomatologicznego jest już dawno rozwiązany klinicznie, ale jednak powszechność skojarzenia przez pacjentów, że „leczenie zębów = ból” powinna skłonić do nieco bardziej rozbudowanego ujęcia tego tematu, również od strony psychologicznej.

Można się bowiem zastanawiać, czy realne, rzeczywiście występujące odczucie bólu w trakcie wizyty stomatologicznej przez pacjenta jest jedynym powodem jego negatywnych wrażeń związanych z taką wizytą?

Pacjenci – widać to szczególnie w przypadku pacjentów dziecięcych – odczytują swoje odczucia w trakcie wizyty stomatologicznej przez pryzmat swoich wcześniejszych (zazwyczaj nieprzyjemnych) doświadczeń lub skojarzeń związanych z dyskomfortem innym niż wrażenie bolesności. W ten sposób psychika pacjenta reaguje na ogół wrażeń związanych z wizytą stomatologiczną poprzez rejestrację dolegliwości bólowych, chociaż tak naprawdę dyskomfort wynika z innej przyczyny, niezwiązanej bezpośrednio z odczuwaniem bólu.

Dodatkowo należy pamiętać, że odczuwanie bodźców bólowych może być różne w zależności od stanu psychologicznego pacjenta. Wizyta stomatologiczne w oczywisty sposób wiąże się z silnymi emocjami, a to może się przekładać na zwiększone odczuwanie bodźców pozabólowych i kojarzenie ich bezpośrednio z uczuciem bólu. Oczywistym przykładem są tutaj dzieci, dla których wizyta stomatologiczna to bardzo duże przeżycie. W stanie silnego zdenerwowania dzieci potrafią każdy kontakt narzędzia z tkankami w jamie ustnej interpretować jako bolesny, podobnie jak każdy odgłos, zapach lub smak kojarzący im się z leczeniem stomatologicznym. 

Dlatego też w przypadku pacjentów dziecięcych, obok klinicznych aspektów związanych z przeprowadzeniem zabiegu stomatologicznego w sposób komfortowy dla pacjenta, równie istotne jest również psychologiczne przygotowanie do wizyty u lekarza dentysty.

W przypadku pacjentów dorosłych aspekt psychologicznej premedykacji przed wizytą jest mało istotny, kluczowa jest natomiast kliniczna doskonałość przeprowadzenia zabiegu, tak aby pacjent nie odczuwał ani dolegliwości bólowych, ani innego rodzaju dyskomfortu w czasie zabiegu.

Psychologiczne aspekty eliminowania dyskomfortu u pacjentów dziecięcych

Przeprowadzając adaptację małego pacjenta do leczenia stomatologicznego, można napotkać dwie sytuacje problematyczne. Jedną z nich jest ta, w której mały pacjent pierwszy raz w życiu trafia do gabinetu stomatologicznego. Ogromną zasługą rodziców będzie, jeśli trafia tylko na wizytę kontrolną (mniejszą, jeśli na wyleczenie ubytków próchnicowych). Najgorzej oczywiście, jeśli taki pierwszy kontakt następuje w sytuacji dolegliwości bólowych ze strony zębów. 

Wówczas trzeba podejść do dziecka z pełną pokorą i zrozumieniem dla jego uczuć. A te początkowo nie będą zbyt przychylne. Nie wiedzieć czemu, powszechny, społeczny odbiór leczenia stomatologicznego wśród pacjentów jest negatywny. Nawet jeśli rodzice jakimś cudem powstrzymywali się przy swoim synku lub córeczce od wyrażania obaw związanych z wizytą stomatologiczną, to na pewno znalazł się jakiś dowcipny wujek lub ciocia albo koledzy z przedszkola, którzy starali się uświadomić malucha, co też strasznego spotka go na fotelu dentystycznym. 

Samo otoczenie w gabinecie stomatologicznym również nie pomaga. Jasno oświetlone pomieszczenia, w których poruszają się ubrani na biało ludzie i czuć różne dziwne zapachy, podświadomie kojarzą się dzieciom z samymi nieprzyjemnościami. Lądują bowiem w takim miejscu już w chwili narodzin, opuszczając przytulne i ciepłe miejsce u mamy i jest to dla nich pierwszy duży stres w życiu. W kolejnych miesiącach życia będą miały wykonywane badania i podawane szczepienia, co za każdym razem będzie niezrozumiałe i bolesne. I oto wchodzą do gabinetu stomatologicznego, który podświadomie przypomina im tamte przeżycia i wywołuje odruchowe zdenerwowanie. 

Trzeba też pamiętać, że dzieci czerpią swoją wiedzę na temat świata w inny sposób niż dorośli. Informacje przekazywane słownie są dla nich dość niezrozumiałe co do treści ze względu na zbyt małe doświadczenie – jak bowiem trzylatek może zrozumieć, nawet opisaną, ideę leczenia stomatologicznego? Jest mu po prostu trudno. W związku z tym dzieci uzupełniają informacje o otaczającym je świecie, obserwując zachowanie i uczucia osób, którym najbardziej ufają – czyli rodziców – w reakcji na ten świat. I są w tym niesamowicie wyczulone i niezawodnie skuteczne. Nawet jeśli rodzice dali radę powstrzymać się od wszelkich negatywnych uwag na temat nadchodzącej wizyty, to przecież też są zdenerwowani, nie wiedząc do końca, co spotka ich dziecko. I to zdenerwowanie jest widoczne i będzie się udzielać małemu pacjentowi.

Idealna pierwsza wizyta stomatologiczna małego dziecka rozpoczyna się w chwili ustalania jej terminu – dzień i godzina powinny zostać tak wybrane, aby rodzice nie musieli się spieszyć po pracy (i dodatkowo denerwować) i aby wizyta nie przypadała na godziny drzemki malucha. Początek wizyty powinien mieć miejsce w poczekalni, w której wówczas nie powinno być innych pacjentów – dzieci rzadko czują się swobodnie w obecności wielu obcych osób, zresztą to samo dotyczy rodziców. Poczekalnia powinna być odpowiednio przygotowana i wyposażona na przywitanie dziecięcych pacjentów w pluszaki, zabawki i książeczki. Ważna jest pierwsza rozmowa lekarza z rodzicami, w poczekalni, w obecności małego pacjenta, na temat wywiadu zdrowotnego, nawyków żywieniowych, poziomu higieny jamy ustnej. Można wówczas udzielić rad adekwatnych do informacji wynikających z wywiadu. 

Taka rozmowa może trwać nawet 20–30 minut i jest kluczowa dla powodzenia dalszej części wizyty. Mały pacjent doznaje wtedy dysonansu poznawczego, z jednej strony jest nieznany „pan”, który niepokojąco przypomina strasznego lekarza, ale z drugiej strony jest przyjemne pomieszczenie, w którym są zabawki. Bardzo ważne jest, że maluch widzi, że ten obcy „pan” od dłuższego czasu rozmawia przyjaźnie z rodzicami, jest przez nich w pełni akceptowany, wręcz widać, jak rodzice zaczynają się uspokajać po chwili rozmowy – zostaje nawiązana pierwsza nić porozumienia. Dziecko ocenia sytuację na podstawie zachowania rodziców i widzi, że wcale nie jest źle.

Czas przejść do gabinetu, który zazwyczaj wywołuje niepokój – jest jasnym, czystym pomieszczeniem z białymi, tajemniczymi sprzętami. Można zadbać o odpowiednio dziecięcy wystrój całego gabinetu, ale tak naprawdę wystarczy, aby w gabinecie był jeden element, który będzie dziecku kojarzył się z zabawą i będzie dla niego znany – i na tym elemencie warto skupić uwagę małego pacjenta po wejściu do gabinetu. Maluch siada na fotelu, zazwyczaj na kolanach u mamy lub taty, jeśli siada sam, to rodzica trzeba ustawić w takim miejscu, aby był widziany przez dziecko w trakcie całej wizyty. Warto na początku bawić się narzędziami, jeździć fotelem w górę i w dół, dmuchać balon z rękawiczki i badać pluszaka – jeśli do tej pory udało się lekarzowi wytworzyć prawidłową, przyjazną atmosferę – spokojnie zbada małego pacjenta.

Najważniejsze jest, aby pierwsza wizyta przebiegła w sposób pozostawiający dobre wspomnienia u pacjenta – to będzie fundament dla całego późniejszego leczenia stomatologicznego. Jeśli mały pacjent się na to zgodzi i są takie potrzeby, warto prowadzić leczenie, wybierając taki ubytek i postępując w sposób, który zapewni „miłe” wspomnienia po wizycie. Dzięki rozwojowi technologii lekarz dysponuje szerokim wyborem możliwości, jeśli chodzi o opracowanie i wypełnienie ubytków próchnicowych u dzieci. Obok tradycyjnego wiertła (ale zawsze w kątnicy przyspieszającej, a nie turbinie, ze względu na inny odgłos pracy) można stosować też piaskarkę abrazyjną, laser skaler z odpowiednimi końcówkami do opracowywania zębów i ekskawatory ze stali anadowej. Każda z metod preparacji jest inna, można je dobierać według odczuć małego pacjenta – czy bardziej boi się hałasu, czy też boi się strumienia zimnej wody i powietrza, czy może jest niespokojny lub niecierpliwy na fotelu. Podobnie jest z wypełnianiem ubytków w zębach mlecznych – rozwój systemów łączących i materiałów kompozytowych samoadhezyjnych, niewymagających wytrawiania, sprawił, że łatwiej i szybciej jest założyć wypełnienie kompozytowe (i ciekawiej – jeśli tylko ma się do wyboru kilka kolorowych materiałów typu flow) niż szkłojonomerowe. 

Kiedy już uda się wypracować zasady współpracy z takim niechętnym pacjentem – nigdy więcej nie będzie problemu z jego leczeniem stomatologicznym. 

Na pierwszej wizycie można również spotkać dzieci, które z żelazną, niczym niezachwianą wolą postanowiły, że nikt im w zęby zaglądać nie będzie i już. W takim przypadku wizyty nie powinny ograniczać się tylko do spokojnego, słownego namawiania do „otwarcia buzi”. Takie wizyty muszą mieć jasno określony cel, który na samym początku jest komunikowany małemu pacjentowi. Tym celem powinno być coś prostego, dostosowanego do stopnia oporu dziecka przed współpracą, np. pokazanie zębów w uśmiechu, otworzenie buzi, obejrzenie jedynek itp. I taki cel na wizycie musi być zrealizowany, dzięki czemu wywoła się u małego pacjenta i jego rodziców przynajmniej dwa uczucia: dumę, że jednak udało się dokonać czegoś, co można pochwalić, oraz świadomość, że pan/pani doktor jest grzeczny, dopóki ja jestem grzeczny, ale na głowę wejść sobie nie da.

Podobnie trzeba postępować z dziećmi, które były już kiedyś na wizycie stomatologicznej i kompletnie zraziły się do wizyt u dentysty.

Przygotowanie pacjenta do podania środka znieczulającego 

Jak wspomniano na początku, bezpośrednie odczuwanie bólu w trakcie wizyty stomatologicznej jest problemem tylko do momentu udanego podania środka znieczulającego w postaci zastrzyku. U wielu pacjentów (a wszystkich dziecięcych) sam proces aplikacji znieczulenia wiąże się z tak silnymi emocjami, że jest postrzegany jako niezwykle bolesny. Warto więc stosować możliwie wiele dostępnych metod premedykacji przed znieczuleniem nasiękowym czy też przewodowym, aby zmniejszyć dolegliwości pacjentów w trakcie tej czynności.

Znieczulenie miejscowe przed właściwym znieczuleniem

W celu złagodzenia bólu przy podawaniu znieczulenia zarówno u dorosłych, jak i u dzieci można zastosować różnorakie dodatkowe środki i czynności:

  • Aplikacja w miejscu znieczulenia żelu z lignokainą, znieczulającego miejscowo miejsce wkłucia. W przypadku pacjentów dziecięcych warto zadbać, aby żel miał owocowy posmak maskujący „gorzkość” lignokainy. Po aplikacji żelu trzeba odczekać około 1 min, aby środek zaczął działać, pilnując jednocześnie, aby pacjent (zwłaszcza mały) nie próbował połknąć preparatu.
  • Po aplikacji żelu można dodatkowo znieczulić miejsce wkłucia lignokainą w sprayu lub kuleczką z waty z chlorkiem etylu. Po tych zabiegach, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, można liczyć na całkowicie bezbolesny przebieg znieczulenia nasiękowego.
  • Podobny skutek w walce z dyskomfortem przy ukłuciu przyniesie naświetlanie miejsca wkłucia laserem biostymulacyjnym. Należy maksymalnie zbliżyć światłowód do tkanek miękkich i zaaplikować dawkę 4 J, aby uzyskać czasowe znieczulenie błony śluzowej.

Premedykacja przed właściwym znieczuleniem

W przypadku leczenia stomatologicznego dzieci kluczowym problemem jest najczęściej pokonanie samego strachu przed dentystą w takim stopniu, aby można było podać znieczulenie nasiękowe, które zadziała przeciwbólowo. Niestety, u dzieci strach przed zastrzykiem jest często równie wielki, jak strach przed bólem spowodowanym wierceniem i nie sposób pokonać żadnego z nich. Dotyczy to zwłaszcza tych małych pacjentów, którzy mieli już niemiłe doświadczenia związane z wizytą stomatologiczną.

W takich sytuacjach w gabinecie stomatologicznym można posłużyć się środkami farmakologicznymi, które będą miały na celu uspokojenie dziecka na tyle, aby można było je znieczulić i przeprowadzić zabieg stomatologiczny.

Hydroksyzyna

Hydroksyzyna działa uspokajająco, łagodzi lęki oraz redukuje napięcie. Stosuje się ją u osób, które mają problemy z równowagą, odczuwają niepokój oraz strach. Może być również podawana jako lek na bezsenność. Hydroksyzyna wykazuje również właściwości przeciwbólowe oraz przeciwwymiotne. Działa rozkurczająco i niweluje napięcie mięśniowe. Środek ten bywa stosowany przed poważnymi zabiegami operacyjnymi oraz po nich, ponieważ substancja ta ułatwia odpoczynek, a przez to również regenerację organizmu. Wielką zaletą hydroksyzyny jest bardzo szybki czas działania. Środki zawierające tę substancję aktywną szybko wchłaniają się z przewodu pokarmowego i dają rezultaty już po około 15–30 min od zażycia preparatu.

Hydroksyzyna ma postać syropu lub tabletek. Dawkowanie w przypadku premedykacji przedzabiegowej u pacjentów dorosłych to 50 mg jednorazowo, u dzieci to 0,6 mg na kilogram masy ciała, podawane doustnie na około 30 min przed zabiegiem. 

Hydroksyzyna jest dopuszczona do stosowania u dzieci od 1. roku życia, jej działanie jest jednak dość ograniczone u pacjentów w stanie pobudzenia emocjonalnego, a niestety z takimi pacjentami ma się najczęściej do czynienia w gabinecie stomatologicznym. Stąd powinna być pierwszym wyborem farmakologicznym, jeśli chodzi o premedykację, aczkolwiek jej działanie może nie spełnić oczekiwań lekarza stomatologa co do stopnia uspokojenia małego pacjenta przed zabiegiem.

Dormicum

Ten lek zawiera midazolam, który wykazuje silne działanie przeciwdrgawkowe, uspokajające, przeciwlękowe, nasenne i rozluźniające mięśnie, pochodną benzodiazepiny. Charakteryzuje się szybkim początkiem działania i krótkim czasem działania. Występuje w formie tabletek lub syropu. 

Działanie dormicum jest dużo bardziej intensywne niż hydroksyzyny, powoduje wzrost senności i uspokojenie, które umożliwiają podanie miejscowego środka znieczulającego. Niestety, istnieje również większe niż w przypadku hydroksyzyny ryzyko wystąpienia reakcji odwrotnej (silnego pobudzenia pacjenta) lub powikłań ze strony układu oddechowego lub krążenia.

Dormicum stosowane jest w anestezjologii do premedykacji pacjentów dziecięcych przed badaniami lub właściwym znieczuleniem. Dzieje się to jednak zawsze w obecności lekarza anestezjologa, a producent leku podaje, że nie należy stosować go u pacjentów dziecięcych. Należy o tym pamiętać, podejmując decyzję o zastosowaniu leku w gabinecie stomatologicznym.

Podtlenek azotu

W medycynie i stomatologii gaz rozweselający wykorzystywany jest od dawna. Stosowanie gazu rozweselającego (podtlenku azotu) jest nieszkodliwym i skutecznym sposobem znoszenia lęku, szczególnie zalecanym dla dzieci. Metoda wskazana jest także dla dorosłych odczuwających silny strach przed leczeniem stomatologicznym lub przed zastrzykiem (znieczuleniem). Powrót do stanu pełnej sprawności po zakończeniu zabiegu jest bardzo szybki. Gaz rozweselający przestaje działać już po kilku minutach od momentu wyłączenia aparatu. 

Ta metoda sedacji wymaga współpracy ze strony pacjenta w stopniu pozwalającym lekarzowi ocenić jego stan emocjonalny, nie jest więc polecana dla bardzo małych dzieci. Poza tym jednak nie wykazuje się żadnymi groźnymi dla zdrowia działaniami ubocznymi, a samo podawanie gazu jest bardzo łatwe do kontrolowania przez lekarza.

Niedogodnością jest jednak sam proces sedacji, który wymaga założenia przez pacjenta maseczki na nos, a później oddychania nosem podczas zabiegu. Wbrew pozorom części dzieciom sprawia to trudność przy otwartych ustach i wymaga nieco treningu – zwłaszcza na początku zabie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy