Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

3 lutego 2019

NR 47 (Listopad 2018)

Leczenie kanałowe u dzieci
Praktyczne studium kilku przypadków

0 19

Leczenie kanałowe dzieci to trudny temat dla wielu lekarzy dentystów. Otwarcie zęba i pozostawienie go otwartego przez lata to najczęstsza „metoda” leczenia zapaleń miazgi u dzieci. Ząb tak pozostawiony jest w ciągłym przewlekłym stanie zapalnym, okresowo zaostrzającym się. Każde takie zaostrzenie się zapalenia kończy się podawaniem dzieciom jako leku pierwszego rzutu antybiotyku, nieobojętnego przecież dla organizmu dziecka. „Ładowanie” w dzieci antybiotyków bez próby udrożnienia i odkażenia kanałów to podstawowy błąd lekarski. Pozostawienie w jamie ustnej dziecka nieleczonych zębów mlecznych z martwą miazgą jest niezgodne ze sztuką lekarską.

 

Wiadomo, że różnie z dziećmi bywa. Nierzadko ich zachowanie nie pozwala na wykonanie żadnych zabiegów w ich jamie ustnej, a co dopiero przeprowadzenie precyzyjnego leczenia endodontycznego. A jeśli nawet dziecko pozwala na wykonanie leczenia, wizyta musi być szybka, a nasza praca sprawna i zdecydowana, ponieważ zbyt długiej wizyty dziecko nie jest w stanie wytrzymać.

Poza tym budowa anatomiczna mleczaków też jest naszym wrogiem – szerokie, obfitujące w miazgę, ale zakrzywione kanały ze znacznie rozbudowaną deltą wierzchołkową i licznymi kanalikami bocznymi, rozgałęzieniami, anamostozami itd. Łukowate zagięcie kanałów zębów mlecznych czyni ich opracowanie trudnym i niepewnym. Budowa anatomiczna, szczególnie trzonowców mlecznych, wykazuje duże zróżnicowanie. Z badań wynika, że zaraz po zakończeniu rozwoju korzenia trzonowców mlecznych istnienie trzech kanałów jest pewną prawidłowością, a wręcz regułą. Z biegiem czasu, w związku z odkładaniem się zębiny wtórnej w świetle kanałów, dochodzi do zmian w oryginalnej architekturze kanałów korzeniowych – tworzy się 4–5 bardzo wąskich, nie zawsze drożnych kanałów. Właściwe opracowanie kanałów korzeniowych w tych przypadkach wymaga usunięcia znacznej ilości zębiny sposobem mechanicznym, co z kolei może prowadzić do niezamierzonego uszkodzenia tkanek okołowierzchołkowych lub perforacji ściany korzenia. A pozostawienie nieusuniętych resztek rozpadłej miazgi w delcie korzeniowej może inicjować procesy zapalne okołowierzchołkowe.

Poza tym resorpcja też jest przeciwwskazaniem do leczenia endodontycznego u dzieci. Początek resorpcji korzeni następuje ok. 6.–7. roku życia w pierwszych trzonowcach mlecznych oraz ok. 8. roku życia w drugich trzonowcach mlecznych. Dlatego nie należy leczyć kanałowo czwórek po 9. roku życia dziecka, a piątek po 10. roku życia dziecka.

Należy też pamiętać o całkowitym uformowaniu korzenia zębów. Nie należy podejmować leczenia zachowawczego w zębach z nieuformowanymi korzeniami oraz z zaawansowaną resorpcją korzeni, gdyż szeroki otwór wierzchołkowy sprzyja mechanicznemu uszkodzeniu oraz zakażeniu tkanek okołowierzchołkowych.

Zakończenie rozwoju korzeni zębów mlecznych następuje rok po wyrznięciu się zęba. Zawsze warto potwierdzić to na zdjęciu rentgenowskim, dlatego że wiek wyrzynania się zębów mlecznych jest bardzo indywidualny. Dla przypomnienia średni czas wyrzynania się zębów mlecznych wynosi:

  • I góra: 6.–12. miesiąca życia, co oznacza, że po osiągnięciu przez dziecko wieku od 1,5 roku do 2 lat można spokojnie opracować kanał,
  • II góra: 6.–16. miesiąca życia, 
  • I dół: 6.–11. miesiąca życia, 
  • II dół: 7.–18. miesiąca życia, 
  • kły: 15.–24. miesiąca życia, czyli u dziecka 2,5–3-letniego można przeprowadzić leczenie kanałowe,
  • pierwsze trzonowce: 10.–19. miesiąca życia, co oznacza, że leczenie kanałowe można rozpocząć u dziecka po 2–2,5-letniego, 
  • drugie trzonowce: 21.–31. miesiąca życia, co oznacza, że opracowanie kanału można rozpocząć u dziecka 3–3,5-letniego, przy czym do tego czasu należy dodać około rok, żeby otrzymać czas zakończenia rozwoju korzeni.

Na szczęście, wcześniej nie spotka się dzieci z potrzebą leczenia kanałowego i co najważniejsze – dzieci zaczynają współpracować ze stomatologiem dopiero około 3,5–4. roku życia. Wcześniej wszystkie potrzebne zabiegi, zazwyczaj jest to tylko impregnacja, robi się najczęściej „na siłę”, chociaż zdarza się, że 2-latki po wizytach adaptacyjnych i oswojeniu się z gabinetem i lekarzem potrafią trzymać „buzię” pięknie otwartą kilka minut. 

Kolejnym przeciwwskazaniem do podjęcia leczenia zachowawczego zębów mlecznych są przewlekłe stany zapalne tkanek okołozębowych, objawiające się przetoką ropną lub widocznymi na rentgenogramie okołokorzeniowymi ogniskami rozrzedzenia struktury kości. 

Wniosek z tego jest taki, że należy leczyć kanałowo zęby mleczne z martwą lub zgorzelinową miazgą miedzy 3.–3,5. a 9.–10. rokiem życia dziecka pod warunkiem dobrej współpracy dziecka (którą można wyrobić systematycznością wizyt dziecka, nagrodami i zbudowanym zaufaniem do lekarza od pierwszej wizyty dziecka w gabinecie) oraz przy braku przetoki ropnej czy rozrzedzeń zapalnych kości wokół zęba, zachowując przy tym szczególną ostrożność i precyzję, aby nie zakazić lub nie uszkodzić tkanek okołowierzchołkowych.

Nie leczy się też zębów ze znacznym zniszczeniem koron – należy pozostawić takie korzenie jako utrzymywacze przestrzeni i je obserwować. Gdy pojawi się przetoka lub nawracają stany zapalne, korzenie takie się usuwa.

Nie leczy się też zębów z perforacją dna komory wywołaną przez próchnicę, bo rokowanie jest bardzo złe i będą występować nawracające stany zapalne tkanki ziarninowej niszczącej kość w okolicy 
perforacji.

W ramach podsumowania warto przypomnieć raz jeszcze wskazania i przeciwwskazania do leczenia endodontycznego zębów.

Wskazania do leczenia endodontycznego zębów mlecznych:

  • Pacjent dobrze współpracuje z lekarzem.
  • Pacjent jest ogólnie zdrowy.
  • U pacjenta występują zaburzenia krzepnięcia krwi, np. hemofilia, w związku z czym usunięcie zęba jest możliwe tylko w warunkach szpitalnych.
  • Pacjent w wieku od 3–3,5 do 9–10 lat.
  • Pełne uzębienie mleczne, w którym przedwczesna utrata zęba wywoła zaburzenia ortodontyczne.
  • Uzębienie mieszane, w którym jest mało miejsca dla stałego kła lub zębów przedtrzonowych.
  • Ząb nadający się do rekonstrukcji.

Przeciwwskazania do leczenia endodontycznego zębów mlecznych:

  • Pacjent negatywnie nastawiony do leczenia, którego zachowanie uniemożliwia wykonywanie zabiegu.
  • Pacjent z wrodzoną wadą serca, gorączką reumatyczną – tylko leczenie chirurgiczne (mimo że można użyć osłony antybiotykowej nie ma całkowitej pewności co do wyeliminowania potencjalnego ogniska  zakażenia).
  • Pacjent z cukrzycą, chorobami nerek, białaczką, u którego odporność jest obniżona.
  • Ząb przyczynowy ropnia lub z dużymi zmianami około wierzchołkowymi lub zmianami w okolicy furkacji korzenia.
  • Ząb nienadający się do odbudowy.
  • Zaawansowana resorpcja fizjologiczna.
  • Resorpcja patologiczna.
  • Zaniedbana higiena jamy ustnej, liczne zęby z obnażoną próchnicowo miazgą.

Warto jeszcze wspomnieć o zębach...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy