Leczenie kanałowe u dzieci

Leczenie kanałowe u dziecka

Wiadomo, że różnie z dziećmi bywa. Nierzadko ich zachowanie nie pozwala na wykonanie żadnych zabiegów w ich jamie ustnej, a co dopiero przeprowadzenie precyzyjnego leczenia endodontycznego. A jeśli nawet dziecko pozwala na wykonanie leczenia, wizyta musi być szybka, a nasza praca sprawna i zdecydowana, ponieważ zbyt długiej wizyty dziecko nie jest w stanie wytrzymać.

Poza tym budowa anatomiczna mleczaków też jest naszym wrogiem – szerokie, obfitujące w miazgę, ale zakrzywione kanały ze znacznie rozbudowaną deltą wierzchołkową i licznymi kanalikami bocznymi, rozgałęzieniami, anamostozami itd. Łukowate zagięcie kanałów zębów mlecznych czyni ich opracowanie trudnym i niepewnym. Budowa anatomiczna, szczególnie trzonowców mlecznych, wykazuje duże zróżnicowanie. Z badań wynika, że zaraz po zakończeniu rozwoju korzenia trzonowców mlecznych istnienie trzech kanałów jest pewną prawidłowością, a wręcz regułą. Z biegiem czasu, w związku z odkładaniem się zębiny wtórnej w świetle kanałów, dochodzi do zmian w oryginalnej architekturze kanałów korzeniowych – tworzy się 4–5 bardzo wąskich, nie zawsze drożnych kanałów. Właściwe opracowanie kanałów korzeniowych w tych przypadkach wymaga usunięcia znacznej ilości zębiny sposobem mechanicznym, co z kolei może prowadzić do niezamierzonego uszkodzenia tkanek okołowierzchołkowych lub perforacji ściany korzenia. A pozostawienie nieusuniętych resztek rozpadłej miazgi w delcie korzeniowej może inicjować procesy zapalne okołowierzchołkowe.

Poza tym resorpcja też jest przeciwwskazaniem do leczenia endodontycznego u dzieci. Początek resorpcji korzeni następuje ok. 6.–7. roku życia w pierwszych trzonowcach mlecznych oraz ok. 8. roku życia w drugich trzonowcach mlecznych. Dlatego nie należy leczyć kanałowo czwórek po 9. roku życia dziecka, a piątek po 10. roku życia dziecka.

Należy też pamiętać o całkowitym uformowaniu korzenia zębów. Nie należy podejmować leczenia zachowawczego w zębach z nieuformowanymi korzeniami oraz z zaawansowaną resorpcją korzeni, gdyż szeroki otwór wierzchołkowy sprzyja mechanicznemu uszkodzeniu oraz zakażeniu tkanek okołowierzchołkowych.

Przeczytaj również: Leczenie kanałowe u dzieci. Praktyczne studium kilku przypadków

Rozwój korzeni zębów mlecznych a moment rozpoczęcia leczenia kanałowego

Zakończenie rozwoju korzeni zębów mlecznych następuje rok po wyrznięciu się zęba. Zawsze warto potwierdzić to na zdjęciu rentgenowskim, dlatego że wiek wyrzynania się zębów mlecznych jest bardzo indywidualny. Dla przypomnienia średni czas wyrzynania się zębów mlecznych wynosi:

• I góra: 6.–12. miesiąca życia, co oznacza, że po osiągnięciu przez dziecko wieku od 1,5 roku do 2 lat można spokojnie opracować kanał,
• II góra: 6.–16. miesiąca życia, 
• I dół: 6.–11. miesiąca życia, 
• II dół: 7.–18. miesiąca życia, 
• kły: 15.–24. miesiąca życia, czyli u dziecka 2,5–3-letniego można przeprowadzić leczenie kanałowe,
• pierwsze trzonowce: 10.–19. miesiąca życia, co oznacza, że leczenie kanałowe można rozpocząć u dziecka po 2–2,5-letniego, 
• drugie trzonowce: 21.–31. miesiąca życia, co oznacza, że opracowanie kanału można rozpocząć u dziecka 3–3,5-letniego, przy czym do tego czasu należy dodać około rok, żeby otrzymać czas zakończenia rozwoju korzeni.

Na szczęście, wcześniej nie spotka się dzieci z potrzebą leczenia kanałowego i co najważniejsze – dzieci zaczynają współpracować ze stomatologiem dopiero około 3,5–4. roku życia. Wcześniej wszystkie potrzebne zabiegi, zazwyczaj jest to tylko impregnacja, robi się najczęściej „na siłę”, chociaż zdarza się, że 2-latki po wizytach adaptacyjnych i oswojeniu się z gabinetem i lekarzem potrafią trzymać „buzię” pięknie otwartą kilka minut. 

Kolejnym przeciwwskazaniem do podjęcia leczenia zachowawczego zębów mlecznych są przewlekłe stany zapalne tkanek okołozębowych, objawiające się przetoką ropną lub widocznymi na rentgenogramie okołokorzeniowymi ogniskami rozrzedzenia struktury kości. 

Wniosek z tego jest taki, że należy leczyć kanałowo zęby mleczne z martwą lub zgorzelinową miazgą miedzy 3.–3,5. a 9.–10. rokiem życia dziecka pod warunkiem dobrej współpracy dziecka (którą można wyrobić systematycznością wizyt dziecka, nagrodami i zbudowanym zaufaniem do lekarza od pierwszej wizyty dziecka w gabinecie) oraz przy braku przetoki ropnej czy rozrzedzeń zapalnych kości wokół zęba, zachowując przy tym szczególną ostrożność i precyzję, aby nie zakazić lub nie uszkodzić tkanek okołowierzchołkowych.

Nie leczy się też zębów ze znacznym zniszczeniem koron – należy pozostawić takie korzenie jako utrzymywacze przestrzeni i je obserwować. Gdy pojawi się przetoka lub nawracają stany zapalne, korzenie takie się usuwa.

Nie leczy się też zębów z perforacją dna komory wywołaną przez próchnicę, bo rokowanie jest bardzo złe i będą występować nawracające stany zapalne tkanki ziarninowej niszczącej kość w okolicy 
perforacji.

Wskazania i przeciwwskazania do leczenia kanałowego zębów mlecznych

W ramach podsumowania warto przypomnieć raz jeszcze wskazania i przeciwwskazania do leczenia endodontycznego zębów.

Wskazania do leczenia endodontycznego zębów mlecznych:

• Pacjent dobrze współpracuje z lekarzem.
• Pacjent jest ogólnie zdrowy.
• U pacjenta występują zaburzenia krzepnięcia krwi, np. hemofilia, w związku z czym usunięcie zęba jest możliwe tylko w warunkach szpitalnych.
• Pacjent w wieku od 3–3,5 do 9–10 lat.
• Pełne uzębienie mleczne, w którym przedwczesna utrata zęba wywoła zaburzenia ortodontyczne.
• Uzębienie mieszane, w którym jest mało miejsca dla stałego kła lub zębów przedtrzonowych.
• Ząb nadający się do rekonstrukcji.

Przeciwwskazania do leczenia endodontycznego zębów mlecznych:

• Pacjent negatywnie nastawiony do leczenia, którego zachowanie uniemożliwia wykonywanie zabiegu.
• Pacjent z wrodzoną wadą serca, gorączką reumatyczną – tylko leczenie chirurgiczne (mimo że można użyć osłony antybiotykowej nie ma całkowitej pewności co do wyeliminowania potencjalnego ogniska  zakażenia).
• Pacjent z cukrzycą, chorobami nerek, białaczką, u którego odporność jest obniżona.
• Ząb przyczynowy ropnia lub z dużymi zmianami około wierzchołkowymi lub zmianami w okolicy furkacji korzenia.
• Ząb nienadający się do odbudowy.
• Zaawansowana resorpcja fizjologiczna.
• Resorpcja patologiczna.
• Zaniedbana higiena jamy ustnej, liczne zęby z obnażoną próchnicowo miazgą.

Warto jeszcze wspomnieć o zębach z polipami miazgi. Takie zęby należy pozostawić, gdyż polip miazgi „ładnie” wypełnia całą zawartość kanałów i jamy zęba, często pokrywając cały korzeń i zabezpieczając niejako w ten sposób ząb jak „szczelny opatrunek”. Poza tym usuwanie polipa jest bardzo trudnym zabiegiem, całkowite wyłuszczenie tkanki zapalnej jest wręcz niemożliwe, krwawienie jest tak obfite, że nie widać pola operacyjnego, a znieczulenie często nie działa. Dziecko, widząc takie ilości krwi, jest zdenerwowane, co jeszcze bardziej komplikuje procedurę i do niczego dobrego nie prowadzi. Metoda dewitalizacyjna wiąże się z dużymi dolegliwościami bólowymi i często podrażnieniem tkanek okołowierzchołkowych. Autorka niniejszego artykułu takie zęby po prostu obserwuje, a jeśli dochodzi do zaostrzenia stanu zapalnego – usuwa.

Przypadek 1. Uraz zęba z obnażeniem miazgi

Pacjentka 4,5-letnia zgłosiła się do gabinetu autorki z Fractura coronae dentis z denudatio pulpae po 2 dniach od uderzenia z objawami bólowymi nasilającymi się szczególnie przy bodźcach różnego rodzaju.

Dziecko zostało znieczulone – u dzieci bardzo dobrze sprawdza się urządzenie The Wand lub strzykawka Citoject. Można dziecko zachęcić, pokazując mu taki „pisaczek” i stosując wcześniej znieczulenie powierzchowne lignokainą na waciku i delikatnie, bezboleśnie podać środek znieczulający, zagadując przy tym dziecko, aby nie dostrzegło igły.

Następnie wykonano ekstyrpację miazgi kilkoma miazgociągami na raz – taka metoda sprawdza się przy dużych obszernych jamach zęba, płucząc roztworem soli fizjologicznej naprzemiennie z roztworem wody utlenionej. W przypadku opisywanej pacjentki nie zakładano koferdamu, ale jeśli dziecko jest starsze, bardziej odważne nawet takie zabiegi można wykonać w koferdamie. Poszerzono nieznacznie kanał – niezbyt dużo, bo był bardzo szeroki, a ząb delikatny i mały i w takim przypadku nie można zachwiać stabilności tkanek twardych zęba. Na koniec przepłukano 2-procentowym roztworem podchlorynu sodu przy zachowaniu odpowiedniej ostrożności, żeby nie przepchnąć roztworu poza apeks. Założono preparat antybiotykowy do kanału (Dexadent + metronidazol + jodoform). Ząb zamknięto preparatem Ketac Molar na tydzień.

Błędem było niewykonanie na tej pierwszej wizycie zdjęcia rentgenowskiego, najlepiej jeszcze z narzędziem po ekstyrpacji kanału. Zdjęcie pozwoliłoby na uzyskanie pewności co do długości roboczej kanału i tego, czy uraz nie nastąpił w innej części zęba. Ząb jednak nie był ani ruchomy, ani wgłębiony, tkanki wokół niego nie były w stanie zapalnym, a dziecko było bardzo zdenerwowane, płaczliwe, była to pierwsza wizyta pacjentki, dlatego autorka artykułu nie chciała narażać jej na dodatkowe stresy związane z użyciem nieznanego urządzenia. Poza tym ekstyrpacja przebiegła bardzo sprawnie, po przepłukaniu kanału praktycznie krwawienie ustało i można było bez problemu założyć opatrunek.

Ważne jest, aby wizyty z dziećmi przebiegały sprawnie, szybko z minimalną liczbą nowości, aby ich nie wystraszyć i nie zburzyć zaufania.

Dziecko zgłosiło się dopiero po 2 tygodniach. Opatrunek utrzymał się. Ząb nie wykazywał żadnych dolegliwości. Po wypłukaniu leku, odkażeniu kanału i osuszeniu go, kanał wypełniono pastą jodoformową (złożoną z tlenku cynku, kamfenolu i jodoformu) wprowadzoną igłą Lentulo i zamknięto ujście kanału preparatem Ketac Molar, a ząb odbudowano kompozytem Gradia. 

Do wypełnienia kanałów można stosować też inne pasty oprócz pasty jodoformowej, np. tlenek cynku z eugenolem lub preparaty wodorotlenkowo-wapniowe, ponieważ materiały te są resorbujące i nie drażnią tkanek okołowierzchołkowych.

Niedopuszczalne jest stosowanie cementów czy ćwieków gutaperkowych.

Co 3–6 miesięcy powinno się wykonywać kontrolę, aby zbadać ząb pod kątem wystąpienia obrzęku, przetoki ropnej, ruchomości patologicznej, reakcji na perkusję czy stłumienia odgłosu opukowego, co może świadczyć o zniszczeniu kości zębodołu. Wszystkie te objawy kwalifikują taki ząb do ekstrakcji.

Dziewczynka zgłosiła się jednak dopiero po ponad roku na kontrolę. Udało się ją namówić na zdjęcie, na którym widoczna była prawidłowa resorpcja korzenia wraz z pastą jodoformową i widoczny prawidłowo schodzący ząb stały.

Przypadek 2. Zgorzel częściowa miazgi

Dziewczynka w wieku 5,5 roku z caries profunda zęba 74., bez dolegliwości bólowych – ząb został wypełniony. Po kilku tygodniach rozbolał – bóle były krótkotrwałe i występowały w nocy. Znieczuliłam dziecko artykainą nasiękowo. 

Podejrzewałam pulpitis IIst, okazało się jednak pulpitis chronica exacebata z częściową martwicą miazgi komorowej, a jeszcze krwistą w kanałach. Takie zapalenie jest bardzo trudne do leczenia. Rozpoznanie brzmi gangrena partialis, czyli zgorzel częściowa, gdzie linia demarkacyjna przebiega jeszcze w obrębie komory zęba i oddziela procesy zgorzelinowe od miazgi kanałowej w stanie zaostrzonego zapalenia przewlekłego. Mimo znieczulenia miazga jest bolesna w kanałach i nie można jej wyekstyrpować. Dziewczynka nie chciała słyszeć o dodatkowym znieczuleniu domiazgowym. Zresztą taka dokładna ekstyrpacja w mleczakach jest praktycznie niemożliwa. W związku z tym autorka niniejszego artykułu zdecydowała się na metodę mortalną. Oczyszczono dokładnie komorę zęba, wypłukano i na ujścia kanałów założono wkładkę dewitalizacyjną, a do komory zęba wacik z Cresophenem plus Coltosol. Przeważnie taka wkładka się sprawdza, jeśli miazga kanałowa nie jest jeszcze zakażona zgorzelą, i po 7–14 dniach na drugiej wizycie można ząb wypełnić. Czasem jednak zdarza się, że mimo tkliwości i krwawienia miazgi kanałowej występują już w niej niewidoczne, niestety, ogniska martwicy i wtedy ząb na drugi/trzeci dzień robi się bolesny na nagryzanie, podrażnieniu ulegają tkanki okołowierzchołkowe. Niezbędne jest wtedy przeprowadzenie kilkudniowego leczenia otwartego.

Tak też się stało u tej dziewczynki. 

Po założeniu Caustinerf fotre na ujścia kanałów i Cresophene do komory bóle samoistne i nocne ustąpiły, ale pojawiły się dolegliwości, które nasilały się przy nagryzaniu. Dziewczynka wróciła do gabinetu po 2 dniach. Opatrunek usunięto, udrożniono kanały, poszerzono je w miarę możliwości, przepłukano roztworem wody utlenionej i ząb pozostawiono otwarty, przymykając małą watką nasączoną kamfenolem z jodoformem. Rodzic otrzymał do domu wskazanie, że watkę należy wymieniać, a na noc pozostawić ząb całkowicie otwarty. Na drugi dzień od razu nastąpiła poprawa. Ząb się wyciszył. Po kilku dniach znów poszerzono kanaliki, przepłukano, odkażono i założono wkładkę z Cresophenu na tydzień. 

Na następnej, a zarazem ostatniej wizycie kanały wypełniono pastą jodoformowi i zamknięto szczelnie wypełnieniem glasjonomerowym lub kompomerowym z podkładem glasjonomerowym. 

Przypadek 3. Obnażenie próchnicowe lub zapalenie miazgi II stopnia

Dziecko, lat 5, zgłosiło się z ubytkiem próchnicowym zęba 54. W wywiadzie jednorazowy ból samoistny uśmierzony podaniem środka przeciwbólowego 2 dni temu. W ubytku denudatio pulpae cariosa, miazga żywo krwista i bolesna. Rozpoznanie denudatio pulpae cariosa/pulpitis II stopnia (występował już samoistny ból). W takim przypadku autorka artykułu stosuje pulpotomię dewitalizacyjną, tzn. zakłada wkładkę dewitalizacyjną na 1–2 tygodnie, aby ufiksować (zmumifikować) koronową i korzeniową tkankę miazgową. 

Im uda się osiągnąć większe obnażenie miazgi, tym lepszy skutek penetracji środka dewitalizującego. Ubytek uszczelnia się fleczerem typu Coltosol lub tlenkiem cynku z eugenolem.

Na drugiej i ostatniej wizycie usuwa się opatrunek. Nie ma potrzeby administrowania znieczulenia miejscowego, gdyż pozostałości miazgi nie powinny być żywe. 

Należy je usunąć dokładnie z komory, pozostawiając kikuty miazgi korzeniowej. Autorka wykorzystuje do tego celu różyczkę na wiertarkę wolnoobrotową, chociaż często dzieci boją się tego urządzenia i wtedy trzeba zastosować turbinę lub ostry ekskawator. Na ujścia kanałów zakłada się twardą pastę jodoformową lub tlenek cynku z eugenolem albo opatrunek składający się z równych części eugenolu, formokrezolu i tlenku cynku i zakleja cementem podkładowym, po czym odbudowuje. 

Przypadek 4. Martwica lub zgorzel całkowita miazgi

Ząb z martwicą lub zgorzelą całkowitą powikłaną lub niepowikłaną to najtrudniejszy przypadek do leczenia zębów mlecznych. W takich przypadkach należy szeroko otworzyć komorę zęba i usunąć z niej masy rozpadłej miazgi. Najmniej przykrym zabiegiem dla dziecka będzie otworzenie komory zęba i oczyszczenie jej przy użyciu wiertarki turbinowej. Należy dokładnie usunąć także próchnicowo zmienione tkanki. Komorę zęba należy wypłukać strumieniem wody z dodatkiem wody utlenionej przy użyciu strzykawki (wcześniej dobrze jest dziecku pokazać to na jego rączce, że to tylko płukanie i nie jest bolesne, a strzykawka nie musi dotykać, tylko płucze z daleka). Następnie rozpadłą masę trzeba usunąć z kanałów, używając miazgociągów i pilników oraz obficie płucząc. U dzieci spokojnie można stosować 1–2-procentowy roztwór podchlorynu sodu, oczywiście pracując ze ssakiem i najlepiej w koferdamie. Płukać należy na końcu 0,9-procentową solą fizjologiczną. Można też aspirować płynne i półpłynne masy zgorzelinowe strzykawką, wklinowując cienką igłę w ujście kanału. Poszerzając kanały, należy uważać, żeby nie przepchnąć mas zgorzelinowych poza apeksy. Kanały należy opracowywać oszczędnie, gdyż korzenie mleczaków są kruche. Poszerzenie nie powinno być większe niż do rozmiaru 30. 

Następnie osusza się kanały sączkami papierowymi i aplikuje do nich pastę multiantybiotykową, np. Dexadent z metronidazolem lub Cresophene czy Dikamfen na watce i zamyka za pomocą ZNOE lub Coltosolu.

Czasem przy zgorzeli powikłanej, przy bolesności opukowej, obrzęku lub wysięku ropnym z kanałów stosuje się leczenie otwarte kilkudniowe i antybiotyk doustnie (najczęściej klindamycynę w dawce 3 razy 0,15), ale ząb musi być też szeroko otwarty, wyczyszczony, przepłukany, kanały wstępnie poszerzone i przymknięte tylko watką z lekiem.
W takich przypadkach można używać też chlorheksydyny do płukania kanałów mleczaków, nigdy nie mieszając jej z podchlorynem.
Na drugiej wizycie, jeśli objawy ustąpią, można wypełnić kanały i odbudować ząb tak, jak opisano wcześniej. Jeśli objawy nadal występują, ponownie należy przepłukać kanały i zaaplikować lek – wtedy na pewno pastą antybiotykową. 

Przypadek 5. Brak zawiązka zęba stałego

Brak zawiązka zęba stałego jest jak najbardziej wskazaniem do leczenia endodontycznego zęba mlecznego pod warunkiem braku zaawansowanej resorpcji i po konsultacji ortodontycznej, gdyż ortodonta może uznać taki ząb za zbędny i niepotrzebny przy planowaniu leczenia ortodontycznego.

Na szczęście ząb był niebolesny, a komora i ujścia kanałów zobliterowane. Ząb został wypełniony i funkcjonuje już kilka lat.

Podsumowując – zachęcam do cierpliwej współpracy z dziećmi celem uchronienia ich od chodzenia latami z siejącymi ogniskami zapalnymi w jamie ustnej, czyli otwartymi, ropiejącymi zębami, niszczejącymi próchnicowo zębami. Dbajmy o ładny uśmiech naszych małych pacjentów, namawiajmy do wizyt kontrolnych, aby nas nie zapominały i nie kojarzyły ich tylko z bólem, oraz mobilizujmy ich do systematycznej dobrej higieny i odpowiedniej diety.

Sprawdź także: Metody optymalizacji leczenia kanałowego