Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki , Otwarty dostęp

29 lipca 2021

NR 63 (Lipiec 2021)

Infekcje grzybicze błony śluzowej jamy ustnej u małych dzieci

0 88

Candida to grzyb należący do podrodziny Cryptococoidiae. Ma słabą inwazyjność. Aby wywołał efekt patologiczny, muszą zaistnieć odpowiednie warunki. Główny to zaburzenie równowagi biocenotycznej ustroju. Jednak u noworodków i niemowląt (szczególnie do trzeciego miesiąca życia) przyjmuje się, iż jego obecność ma zawsze charakter patogenny.

Infekcja szczepem Candida albicans (rzadziej C. tropicalis czy C. crusei) to powierzchniowe zapalenie błony śluzowej jamy ustnej. U noworodków, niemowląt, małych dzieci przybiera w jamie ustnej formę pleśniawek (inaczej ostrej rzekomobłoniastej kandydozy). Bywa, że infekcja ta jest mylona z aftami.

POLECAMY

Kilka słów o fizjologii jamy ustnej

Kolonizacja przewodu pokarmowego (w tym jamy ustnej) przez drobnoustroje rozpoczyna się według obecnie obowiązujących poglądów już w życiu płodowym. Wówczas (w jamie macicy) dziecko ma kontakt z mikrobiotą matki. Podczas porodu naturalnego także asymiluje mikrobiotę dróg rodnych oraz przewodu pokarmowego matki. Poród drogą cięcia cesarskiego uniemożliwia taką kolonizację. Tworzenie się komensalnej flory bakteryjnej u dzieci nieurodzonych drogą naturalną trwa dłużej, co sprawia, iż są one bardziej narażone na infekcje. Na kształtowanie się mikroflory u noworodka ma również wpływ karmienie piersią. Zależy ono też od drobnoustrojów obecnych w jamie ustnej najbliższych i od zasad utrzymania codziennej higieny. 
W pierwszym roku życia mikrobiota malucha jest relatywnie nieliczna, słabo zróżnicowana, ulega ciągłym zmianom. Pod koniec drugiego roku życia aktywują się jej podstawowe funkcje: pobieranie składników odżywczych, fermentacja (trawienie), stymulacja układu odpornościowego, ochrona przed 
patogenami. 
Faktyczny ilościowy i jakościowy wzrost drobnoustrojów ma miejsce w okresie wyrzynania się zębów.
Środowisko jamy ustnej noworodków i niemowląt kreuje również brak jeszcze wówczas pełnej czynności gruczołów ślinowych. W ślinie obecne są białka bogate w histydynę, tzw. histatyny ślinowe, które są inhibitorami w stosunku do gatunku Candida.
Najistotniejszą przyczyną zmian w środowisku jamy ustnej (dysbiozy) jest jednak antybiotykoterapia, szczególnie doustna, lekiem zazwyczaj o szerokim spektrum działania. Wywołuje ona gwałtowne zmiany mikrobiologii przewodu pokarmowego, utrzymujące się przez wiele miesięcy. 

Pleśniawki – ostra rzekomobłoniasta kandydoza błony śluzowej jamy ustnej 

Zmiany w jamie ustnej noworodków popularnie zwane pleśniawkami są konsekwencją infekcji drożdżakami. Do zakażenia może dojść już w trakcie samego porodu, jeśli drobnoustroje są obecne w kanale rodnym matki (nieleczone w trakcie ciąży vulvovaginitis). Źródłem infekcji mogą być także ujścia gruczołów mlecznych matki. Dużą rolę w zakażeniu odgrywają zanieczyszczone smoczki, niemyte łyżeczki, zła higiena jamy ustnej. Zmiany mogą być też efektem niedyspozycji żołądkowej. Bardziej podatne na zakażenie są wcześniaki.
Obserwacje wskazują, iż w pierwszych dniach życia chorują nieliczne noworodki, ale już w drugim tygodniu – prawie połowa (później stopniowo znów coraz mniej). Niektórzy rozróżniają zakażenie jako kandydozę ostrą niemowląt. Wówczas pojawiają się w jamie ustnej dziecka liczne drobne wykwity barwy biało­-mlecznej, pozostające na zapalnie zmienionym podłożu błony śluzowej. Przypominają one pozostałości zsiadłego mleka. Wskutek wzrostu i poszerzenia zmian dochodzi do ich łączenia, zlewania się.
Ostra kandydoza rzekomobłoniasta, jak sama nazwa wskazuje, pojawia się nagle w postaci białych nalotów różnej wielkości (nierogowaciejących tarczek wielkości 2–3 mm) na śluzówce policzków, podniebienia twardego, miękkiego, języku, wargach, dziąsłach. Wykwity są ściśle połączone z podłożem. Z chwilą ich usunięcia zostaje rumieniowe miejsce, zaczerwieniona błona śluzowa, otwarta, krwawiąca rana. Niekiedy po zlaniu się wykwitów zajmują one całą jamę ustną. Tworzą je złuszczony nabłonek, keratyna, włóknik, drobnoustroje, znaczne ilości strzępkowej postaci grzybów drożdżopodobnych, resztki pokarmowe.
Zmiany chorobowe są bolesne, obecne są objawy zapalenia warg, suchość, problemy z połykaniem. Towarzyszyć im mogą mniejsze przyrosty masy ciała niemowląt.
Aktualnie opisane zmiany nie występują często. Oczywiście noworodek ze schorzeniem ogólnym lub otrzymujący antybiotyki, sterydy czy leki cytostatyczne jest bardziej podatny na pleśniawki. Ryzykiem infekcji jest również niestaranna higiena/ niestaranne wyjaławianie butelek i smoczków u dzieci niekarmionych naturalnie.
Pleśniawki nie mają tendencji do nawrotów.
W diagnostyce różnicowej pleśniawek warto u małych dzieci wziąć pod uwagę afty. Afty nawracające niezwykle rzadko pojawiają się u dzieci poniżej 10. roku życia. Ich etiologia jest dyskusyjna. Pojawiają się na niezmienionej zapalnie błonie śluzowej. Powierzchowna nadżerka, pokryta włóknikowym nalotem, otoczona jest zapalnym rąbkiem. Są bolesne, pojawiają się na śluzówce warg, policzków, krawędziach języka, zachyłkach błony śluzowej. Nie występują na czerwieni warg i skórze ani na podniebieniu twardym lub dziąsłach. Nie dają objawów ogólnych, trwają od kilku dni do tygodnia. 
Afty u niemowląt mogą pojawić się podczas ząbkowania. Są też objawem różnych chorób wirusowych i bakteryjnych, pojawiają się w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego, celiakii, choroby Leśniowskiego-Crohna. Ich przyczyną są również niedobory odporności, niedostateczna ilość witamin i mikroelementów w diecie. Rolę w ich pojawianiu się odgrywają predyspozycje rodzinne, czynniki genetyczne.
U niemowląt często można spotkać tzw. afty Bednara. To szarożółte ubytki błony śluzowej najczęściej obecne na tylnej części podniebienia twardego. Występują symetrycznie, przyśrodkowo. Zazwyczaj powstają z powodu urazu, np. przez działanie smoczka. Ustępują samoistnie, nie wymagają 
leczenia.

Leczenie pleśniawek

U dzieci ogólnie zdrowych choroba najczęściej ulega samowyleczeniu. U chorych ogólnie może być oporna na leczenie miejscowe, może postępować i przybierać charakter układowy. To szczególnie niebezpieczne (czynnik rozwoju posocznicy) w przypadku noworodków urodzonych przedwcześnie, z małą masą urodzeniową, leczonych na oddziale intensywnej terapii. 
W leczeniu pleśniawek u dzieci bardzo dobrze sprawdzają się leki alkalizujące środowisko jamy ustnej (Sol. Aquosa Natrii bicarbonici 10%, Sol. Aquosa 2% Viridi nitentis, pędzlowanie 0,50–1% roztworem kwasu bornego lub gencjany) po usuwaniu nalotów i z zachowaniem ostrożności (raz dziennie przemyć zmiany). U starszych dzieci sprawdza się miejscowo zawiesina nystatyny. Lek stosuje się cztery razy dziennie (do 0,5 ml).
To antybiotyk polienowy, który nie wchłania się z przewodu pokarmowego i działa wyłącznie w miejscu zastosowania. Aby przeciwdziałać nawrotom, należy go stosować dodatkowo po ustąpieniu objawów chorobowych przez okres od 10 dni do dwóch tygodni.

Profilaktyka

W zapobieganiu pleśniawkom należy uwzględnić leczenie przeciwgrzybicze pochwy ci...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy