Idealne procedury kliniczne w adhezyjnie łączonych rekonstrukcjach wykonywanych w technice pośredniej

Współczesna stomatologia rekonstrukcyjna umożliwia ochronę pozostałych zdrowych tkanek zęba zgodnie z zasadami biomechaniki. Realizowanie tych założeń w praktyce klinicznej oznacza unikanie nadmiernej preparacji, która może prowadzić do stanów zapalnych miazgi, oraz wzmocnienie pozostałych tkanek zęba z uzyskaniem nadrzędnego celu prowadzonego leczenia, którym jest długoterminowe użytkowanie wykonanej rekonstrukcji.

Uzyskanie takiego wyniku prowadzonego leczenia może pozornie wydawać się zadaniem nieskomplikowanym, jednak w rzeczywistości jest trudne do osiągnięcia w każdym przypadku klinicznym ze względu na wspomniany brak odpowiednich, szeroko akceptowanych standardów. Ponadto, niestety nadal rutynowo są stosowane techniki kliniczne, które prowadzą do nadmiernej i nieodwracalnej redukcji zdrowej struktury pozostałych tkanek zęba.

W związku z powyższym konieczne okazuje się wykonanie kompleksowej rewizji protokołów leczenia w uzupełnieniach pośrednich adhezyjnie łączonych z tkankami zęba, zgodnie z osiągnięciami technologicznymi oraz aktualną wiedzą naukową.

Definicja

Adhezyjne pośrednie uzupełnienie IAR (indirect adhesive restorations) jest definiowane jako korona częściowa, wykonana z ceramiki lub kompozytu, łączona adhezyjnie z tkankami zęba z odpowiednio opracowanym i niezapewniającym uzupełnieniu retencji mechanicznej zębem filarowym. 

Adhezyjnie cementowane uzupełnienia pośrednie w odcinku bocznym stanowią coraz częściej stosowaną alternatywę w rekonstrukcji zniszczonych koron zębów. Na podstawie opracowanego kształtu IAR w odcinku bocznym można podzielić na: 

• inlay, 
• onlay, 
• overlay, 
• venerlay, 
• tabletop, 
• rekonstrukcję 360 (korona 360), 
• endokoronę (tab. 1).

Aktualne wskazania do uzupełnień adhezyjnych

Bezpośrednia technika adhezyjna w odcinku bocznym jest wskazana w przypadku małych i średnich ubytków klasy I i II (według Blacka) o zarysie zlokalizowanym w obrębie szkliwa [1]. Analizując dostępne piśmiennictwo, widać, że bezpośrednie uzupełnienia kompozytowe stanowią metodę z wyboru w powyżej opisanych sytuacjach klinicznych. Ponadto wykazano skuteczność adhezyjnej techniki bezpośredniej z zastosowaniem materiału kompozytowego w przypadkach wymagających częściowego pokrycia guzków. Publikacje analizujące wyniki prowadzonego zgodnie z powyższym leczenia wykazały podobne wartości w zestawieniu z pośrednią adhezyjną techniką rekonstrukcji. 

Tabela 1. IAR – klasyfikacja

Inlay	Wkład koronowy, rekonstrukcja pośrednia niewymagająca pokrycia guzków, odbudowuje część powierzchni żującej zęba, stoki guzków, jednak bez ich szczytów oraz jedną lub obydwie powierzchnie styczne
Onlay	Nakład koronowy, odbudowuje całą powierzchnię żującą zęba, stoki guzków aż po ich szczyty, obydwie powierzchnie styczne, rekonstrukcja pośrednia pokrywająca jeden lub więcej guzków
Overlay	Nakład, odbudowuje całą powierzchnię żującą zęba, stoki oraz szczyty guzków, obydwie powierzchnie styczne, rekonstrukcja pośrednia pokrywająca wszystkie guzki
Venerlay	Szczególny rodzaj wypełnienia typu overlay z licowaniem powierzchni policzkowej
Tabletop  (blat stołu)	Rodzaj uzupełnienia pośredniego typu overlay stosowany w przypadku rekonstrukcji zębów ze starciem  lub erozją
Korona całkowita 360°	Jako uzupełnienie powyższej klasyfikacji, ponieważ procedura preparacji pod tego rodzaju uzupełnienia przywiduje całkowite pokrycie korony klinicznej leczonego zęba
Endokorona	Rodzaj wypełnienia typu overlay zakotwiczonego w komorze

Niewątpliwą zaletą rekonstrukcyjnej techniki bezpośredniej z zastosowaniem nowoczesnych kompozytów jest jej minimalnie interwencyjny charakter. Co więcej, brak szkliwa w okolicy przyszyjkowej nie stanowi wskazania do zastosowania techniki pośredniej [2–6]. Aktualnymi wskazaniami do stosowania adhezyjnych uzupełnień pośrednich są rozległe ubytki klasy II według Blacka, wymagające pokrycia guzków oraz odtworzenia powierzchni okluzyjnej zęba, zniszczonej w wyniku erozji lub starcia [7–9].

Racjonalne leczenie i protokół kliniczny

Najczęstsze problemy kliniczne napotykane w pośrednich łączonych adhezyjnie rekonstrukcjach są związane z możliwością zachowania zdrowych tkanek zęba. Wykonywanie preparacji ubytku, która może doprowadzić do znacznej redukcji zdrowej tkanki, może być trudne w przypadku obecności głębokich ubytków zlokalizowanych w okolicy proksymalnej. 

W rozwoju adhezyjnej pośredniej techniki rekonstrukcji koron istotnym przełomem była propozycja opracowania kompleksowego protokołu leczenia przedstawiona w latach dziewięćdziesiątych XX w. [8, 9]. Opisywane w tych publikacjach zasady stanowią fundament, który modyfikowany współcześnie zgodnie z obowiązującą wiedzą w znaczący sposób systematyzuje i rozwiązuje wyżej wymienione problemy. Proponowany w niniejszych publikacjach protokół kliniczny umożliwia skuteczną eliminację najczęściej napotykanych trudności związanych z poszczególnymi etapami zabiegowego wykonania uzupełnień pośrednich w odcinku bocznym. 

Precyzując poszczególne kroki kliniczne, można wyróżnić etapy wykonywania adhezyjnych uzupełnień pośrednich (tab. 2). Protokół ten można zastosować dla rekonstrukcji wykonanych zarówno z ceramiki, jak i z materiału kompozytowego. Różnica klinicznego ich zastosowania polega na odmiennym sposobie adhezyjnego przygotowania tych materiałów do cementowania. Technika kliniczna przygotowania opracowanego ubytku do procedury adhezyjnej oznacza jego hybrydyzację poprzez natychmiastową aplikację na odsłoniętą w wyniku preparacji zębinę systemu łączącego i płynnego kompozytu. Technika ta jest jednakowa dla IAR wykonanej z kompozytu lub ceramiki łączonej adhezyjnie za pomocą materiału kompozytowego z tkankami zęba.

Tabela 2. Procedury kliniczne – zalecenia

Procedury kliniczne	Protokół kliniczny
Analiza	Ocena kliniczna, wykonanie zdjęć radiologicznych, fotograficznych, nawoskowanie diagnostyczne wraz  z oceną (wax-up/mock-up)
Całkowite opracowanie ubytku	Izolacja pola zabiegowego koferdamem
Natychmiastowa aplikacja systemu łączącego  do zębiny (IDS)	Bezpośrednio po preparacji w izolacji pola zabiegowego koferdamem
Optymalizacja kształtu ubytku/Relokacja brzegu ubytku zlokalizowanego poddziąsłowo/Postępowanie chirurgiczne w przypadku brzegu ubytku zlokalizowanego poddziąsłowo	Zastosowanie materiału kompozytowego typu flow, kompozytu konwencjonalnego, podgrzanego kompozytu konwencjonalnego, kompozytu typu bulk fill/Postępowanie chirurgiczne
Opracowanie ubytku zgodnie z zasadami MDPT	Preparacja uwzględniająca linię największej wypukłości korony zęba, nachylenia stoków guzków oraz struktury tkanek zęba: wklęsłości zębiny, wypukłości szkliwa
Pobranie wycisków	Sposób klasyczny/cyfrowy
Wykonanie uzupełnienia tymczasowego	Obowiązkowo
Adhezyjne osadzanie rekonstrukcji wykonanej w technice pośredniej	Podgrzany światłoutwardzalny materiał kompozytowy/ /Zastosowanie końcówki ultradźwiękowej podczas osadzania rekonstrukcji

Wybór materiału odtwórczego

Materiał kompozytowy

Wybór materiału kompozytowego powinien uwzględniać dwie ważne cechy decydujące o możliwości jego użycia: wymagania mechaniczne i oczekiwania estetyczne. 

Ogólnie rzecz ujmując, właściwości mechaniczne i fizyczne kompozytów poprawiają się znacznie wraz ze zwiększeniem zawartości wypełniaczy. To właśnie zawartość wypełniaczy wpływa na wytrzymałość mechaniczną tego materiału na zginanie, wytrzymałość na ściskanie oraz twardość. Ma również wpływ na współczynnik rozszerzalności cieplnej, absorpcję wody oraz odporność na ścieranie. 

Również estetyka rekonstrukcji kompozytowych jest bezpośrednim odzwierciedleniem wielkości zawartych cząstek wypełniaczy. Ponieważ kompozyt nie zawiera w swoim składzie kryształów hydroksyapatytu, pryzmatów szkliwnych ani elementów składowych zębiny, uzupełnienia kompozytowe muszą stwarzać iluzję takich struktur poprzez sposób odbijania światła, jego załamanie i transmisję. 

W związku z powyższym rekomendowane do tego celu są najnowsze nanokompozyty zawierające wypełniacze o mniejszych rozmiarach cząstek. Zmienione są również w stosunku do wcześniejszych generacji materiałów kompozytowych kształt, orientacja i koncentracja wypełniaczy, dzięki czemu materiały te mają lepsze właściwości mechaniczne i fizyczne oraz poprawie uległa ich charakterystyka optyczna. Jest to związane z wielkością i rozkładem cząstek wypełniaczy, których obecność wpływa na kolor i estetykę rekonstrukcji dzięki zjawisku określanemu jako efekt podwójnej warstwy, nazywany też efektem kameleona. Mechanizm ten uzewnętrznia się w obszarze przejścia pomiędzy naturalnymi strukturami zęba a materiałem kompozytowym. Zjawisko to polega na tym, że do kompozytu przenika rozproszone światło z otaczających go tkanek twardych zęba, powodując zmianę koloru światła emitowanego przez odbudowę na odcień podobny do otaczających tkanek zęba i sąsiednich zębów. Ta zmiana odbieranego koloru zależy od współczynników rozpraszania i absorpcji światła właściwych dla otaczających odbudowę kompozytową twardych tkanek zęba oraz materiału odbudowy. 

Materiały ceramiczne

Stomatologiczne materiały ceramiczne można podzielić na grupy. Jedną z metod klasyfikacji jest odpowiedź na metody kondycjonowania ceramiki. Wyróżniamy ceramikę wytrawialną, która w wyniku ekspozycji na wytrawianie kwasem fluorowodorowym (HF) umożliwia jej rozwinięcie przez selektywne rozpuszczanie fazy krystalicznej. Do tej grupy zaliczana jest wzmacniana leucytem ceramika feldszpatowa oraz ceramika z dwukrzemianu litu. 

Odrębnego kondycjonowania wymaga ceramika niewytrawialna, której struktura powierzchni nie ulega zmianie po ekspozycji na HF. Do tej grupy zaliczana jest infiltrowana szkłem ceramika na bazie tlenku glinu/cyrkonu, gęsto syntetyzowana ceramika na bazie tlenku glinu i tlenek cyrkonu częściowo stabilizowany tlenkiem itru. 

W stomatologii rekonstrukcyjnej opartej na zasadach adhezji zastosowanie ma ceramika wytrawialna, łącząca się adhezyjnie z warstwą hybrydową za pomocą żywicy kompozytowej.

Odpowiednia preparacja

Odpowiednia preparacja to całkowite usunięcie tkanek zmienionych próchnicowo oraz starych, wadliwych wypełnień [10–12]. Podczas opracowania ubytku należy wykonać analizę strukturalną pozostałych tkanek zęba oraz uwzględnić wybór materiału, z którego zostanie wykonane uzupełnienie (tab. 1). Odpowiednia preparacja to przede wszystkim dokładne usunięcie tkanek zęba zmienionych próchnicowo, wykonane bez niepotrzebnej redukcji zdrowej tkanki. Pomocne w praktyce klinicznej są indykatory próchnicy, zwane również wykrywaczami próchnicy (Kuraray, Hager & Werken), oraz doświadczenie kliniczne. Zaplanowana preparacja powinna być poprzedzona analizą przedzabiegową oraz – jeśli to konieczne – powinna być przeprowadzona z poziomu mock-up. 

Zasady preparacji zębów pod adhezyjne uzupełnienia pośrednie umożliwiają stosowanie w praktyce klinicznej techniki opracowania zębów opartej na morfologii (morphology driven preparation technique – MDPT). Preparacje są przeprowadzane zgodnie z morfologią i kształtem geometrycznym preparacji, to jest linią największej wypukłości korony zęba, nachylenia stoków guzków oraz jej struktury, to jest wklęsłości zębiny i wypukłości szkliwa [13, 14].

Oparta na morfologii technika opracowania zębów pod adhezyjne uzupełnienia pośrednie w odcinku bocznym ma na celu minimalnie inwazyjną preparację tkanek twardych zęba. Ponadto opracowanie szkliwa prostopadle do długich osi pryzmatów stwarza korzystne warunki dla adhezyjnego połączenia rekonstrukcji z tkankami zęba. 

Preparację rozpoczyna się od opracowania powierzchni stycznych w formie schodka typu butt joint. Tego typu preparacja jest wykorzystywana również przy opracowywaniu powierzchni stycznych oraz ścian osiowych w rozległych ubytkach, w których brzeg jest zlokalizowany dowierzchołkowo lub na wysokości równika zęba filarowego. Brzeg tak opracowanej ściany powinien być zakończony zaokrąglonym schodkiem 
typu shoulder o szerokości od 1 mm do 1,2 mm. Następnie opracowuje się powierzchnię okluzyjną zgodnie z budową anatomiczną, zachowując rozbieżny układ o nachyleniu od 6° do 10° o łagodnym przechodzeniu w inne powierzchnie wewnętrzne, które są ostro odgraniczone od pozostałych powierzchni zęba. To ostre przejście w zdrowe tkanki zęba na powierzchni okluzyjnej zapobiega podatności na odłamania cienkich fragmentów uzupełnienia. Opracowanie ścian osiowych jest zakończone nachylonym płaskim stopniem typu chamfer, którego wykonanie zaleca się na ścianach umiejscowionych dokoronowo w stosunku do równika zęba. Zgodnie z rekomendowanymi zasadami preparacji takiego opracowania wymagają ściany policzkowe i podniebienne zębów bocznych w szczęce oraz ściany zębów policzkowych dolnych. Opracowana korona zęba powinna się charakteryzować łagodnym przebiegiem wypreparowanego schodka na całym obwodzie, zaczynając od przyszyjkowej ściany na powierzchni stycznej przez ściany osiowe aż do przeciwległej powierzchni stycznej. Brzegi uzupełnienia powinny być zlokalizowane poza punktami kontaktu z zębami przeciwstawnymi (ryc. 1, 2).

	Grubość  rekonstrukcji pokrywającej guzki	Powierzchnia  styczna (ocena w trzech płaszczyznach przestrzennych)	Szerokość  rekonstrukcji (wymiar policzkowo-językowy/wymiar  policzkowo-podniebienny)	Grubość ściany ubytku,  umożliwiająca jej zachowanie (pomiar wykonany u podstawy, brak minimum –  redukcja wysokości)
Materiał  kompozytowy	1−1,5 mm	do 2 mm	od 2 mm	2 mm − zęby żywe 3 mm − zęby leczone endodontycznie
Ceramika dwukrzemian  litu	1−1,5 mm	do 2 mm	od 2 mm	2 mm − zęby żywe 3 mm − zęby leczone endodontycznie
Ceramika  skaleniowa	2−2,5 mm	do 2 mm	od 2 mm	2 mm − zęby żywe 3 mm − zęby leczone endodontycznie
Ceramika  wzmacniana  leucytem	2−2,5 mm	do 2 mm	od 2 mm	2 mm − zęby żywe 3 mm − zęby leczone endodontycznie

Natychmiastowa aplikacja systemu łączącego do zębiny

Idea zastosowania systemu łączącego po opracowaniu ubytku, przed pobraniem wycisków, po raz pierwszy została wprowadzona w 1997 r. przez Paula i Schärera [15]. Autorzy ci zwrócili uwagę na fakt, iż pośrednie procedury stomatologii rekonstrukcyjnej wymagają zastosowania tymczasowych uzupełnień. Ich zastosowanie na opracowaną zębinę znacznie zmniejsza siłę wiązania osadzanych ostatecznie rekonstrukcji. Tymczasowe rekonstrukcje są stosowane w celu ochrony miazgi oraz przywrócenia estetycznych i funkcjonalnych potrzeb pacjentów w trakcie laboratoryjnego wykonania rekonstrukcji protetycznych. Zastosowanie tymczasowych cementów zawierających eugenol lub cementów tymczasowych wolnych od eugenolu prowadzi niestety do zanieczyszczenia zębiny i spadku jej potencjału adhezyjnego. Przytoczona publikacja udowadniała, że po zastosowaniu połączenia adhezyjnego stwierdzono znaczny wzrost wartości siły wiązania. 

Artykuł ten zaprezentował rewolucyjną procedurę łączenia, zwaną techniką podwójnego wiązania (dual bonding technique). Podobne publikacje dotyczące niniejszego zagadnienia potwierdziły wnioski opisane powyżej [8, 16].

Procedura ta została z biegiem lat przemianowana przez Magnego i wsp. [17] na immediate dentin bonding (IDB), to znaczy natychmiastową aplikację systemu łączącego do zębiny. Fundamentalnym założeniem tej procedury jest uszczelnienie powierzchni zębiny pełnym systemem adhezyjnym przy jednoczesnym izolowaniu ubytku z zastosowaniem koferdamu, co zapobiega dalszemu odwodnieniu tkanek i ich zanieczyszczeniu. Zapewnia również optymalną ochronę opracowanych zębów przed wpływem czynników chemicznych i termicznych w fazie tymczasowej, jednocześnie poprawia siłę wiązania i stabilność połączenia adhezyjnego z cementowanym uzupełnieniem wykonanym w technice pośredniej [8, 15, 18–20].

Zalety IDB

Wyeksponowana zębina po opracowaniu zęba jest natychmiast uszczelniana systemem łączącym, polimeryzowanym bezpośrednio po zakończeniu preparacji, przed optymalizacją kształtu ubytku i pobraniem wycisku precyzyjnego.

Natychmiastowe uszczelnienie to zabezpieczenie kompleksu miazgowo-zębowego, które zapobiega pozabiegowej nadwrażliwości oraz infekcji bakteryjnej w fazie uzupełnień tymczasowych.
IDB pozwala na poprawę siły wiązania w porównaniu z metodami, w których system wiążący aplikuje się w późniejszym czasie.

Natychmiastowy typ polimeryzacji zapewnia pełną skuteczność światłoutwardzalnych systemów adhezyjnych, zapobiegając zapadnięciu się warstwy hybrydowej oraz rozrzedzaniu systemu łączącego przez płyn kanalikowy.

Optymalizacja kształtu ubytku

Optymalizacja kształtu ubytku jest logiczną konsekwencją procedury klinicznej, związaną z zastosowaniem natychmiastowej aplikacji systemu łączącego do zębiny (IDB). Podczas opracowywania rozległych ubytków bardzo często występują podcienie, które wymagają odpowiedniego zaopatrzenia w postaci ich zablokowania lub uzupełnienia: odpowiednio block-out, build-up. W obrębie tej procedury, jeśli to konieczne, może być przeprowadzana również procedura relokacji brzegu ubytku. W idealnych warunkach klinicznych należy odpowiednio umiejscowić brzegi preparacji. Jednak jej ostateczny kształt określają: lokalizacja próchnicy, obecne wypełnienia czy przebieg linii złamania. 

Podcienie spowodowane usunięciem próchnicy lub istniejących wypełnień w celu ochrony pozostałych zdrowych tkanek zęba powinny być zrekonstruowane przed pobraniem wycisku za pomocą materiałów kompozytowych.

Jest to istotny element współczesnej procedury w celu ograniczenia nadmiernej redukcji zdrowych tkanek zęba. Jest to również ważne w związku z koniecznością zapewnienia odpowiedniej wytrzymałości i podparcia dla osadzanego uzupełnienia pośredniego. 

Po właściwym opracowaniu ubytku zaleca się piaskowanie ubytku proszkiem zawierającym glicynę (np. Clin Prophy Powder, 3M ESPE), a po wytrawieniu – aplikację chlorheksydyny i trzyetapowego systemu łączącego [20].

Następnie małymi warstwami aplikowany jest materiał kompozytowy wypełniający, dzięki czemu uzyskuje się idealną geometrię opracowanego zrębu zęba. Wykonanie podbudowy odpowiednim materiałem kompozytowym zapewnia właściwą wytrzymałość i podparcie dla uzupełnienia pośredniego. Podbudowa kompozytowa opiera się również obciążeniu osiowemu i bocznemu oraz pozwala na uzyskanie dobrej wytrzymałości mechanicznej uzupełnienia ostatecznego. 

W przypadku obecności głębokich ubytków zlokalizowanych poniżej granicy szkliwno-cementowej zalecaną procedurą jest przeniesienie brzegu ubytku powyżej tej granicy. To metoda, którą należy rozważyć w przypadku obecności głębokich ubytków zlokalizowanych w okolicach proksymalnych. Obecność ubytków w takiej lokalizacji komplikuje wykonywanie wycisków oraz izolację koferdamem podczas adhezyjnego osadzania pracy protetycznej [21]. Po właściwym opracowaniu ubytku nakłada się pierwszą warstwę płynnego kompozytu (lub kombinację płynnego i lepkiego niespolimeryzowanego kompozytu) w celu zmiany położenia proksymalnego brzegu ubytku.

Zastosowanie płynnego kompozytu jest zalecane tylko do 1 mm; jeśli konieczne jest wykonanie wyższej odbudowy, zaleca się połączenie kompozytów o różnej lepkości lub zastosowanie podgrzanej żywicy kompozytowej.

Procedura relokacji brzegu ubytku zlokalizowanego powinna się odbywać w izolacji pola zabiegowego koferdamem.

Pobranie wycisków

Wykonywanie prac w technice pośredniej jest związane z koniecznością przekazania do laboratorium dentystycznego wycisku pobranego w formie konwencjonalnej lub cyfrowej. Przed pobraniem wycisku konieczne jest niezwłoczne wykonanie – po przeprowadzeniu hybrydyzacji opracowanego zęba – końcowej polimeryzacji z wykorzystaniem rozpuszczalnego w wodzie żelu glicerynowego. W ten sposób uzyskiwane są optymalne warunki fizyczne i chemiczne wykonanej procedury z zastosowaniem materiału kompozytowego. 
Zastosowanie cyfrowej metody przekazywania do laboratorium informacji o opracowanym zębie stale wzrasta z powodu kilku istotnych korzyści, którymi niewątpliwie są możliwość natychmiastowego wykonania modeli oraz brak konieczności stosowania łyżek wyciskowych i mas wyciskowych. Metoda ta jest oceniana przez pacjentów jako bardziej komfortowa i należy spodziewać się jej masowej popularyzacji.

Uzupełnienie tymczasowe

Zastosowanie uzupełniania tymczasowego opracowanego zęba jest obligatoryjne. W przypadku wykonywania adhezyjnych prac pośrednich rekomenduje się zastosowanie tymczasowych światłoutwardzalnych wypełnień w celu ochrony tkanek zęba oraz przyzębia. Materiał przeznaczony do wykonania uzupełnienia tymczasowego powinien szczelnie i trwale odbudowywać tymczasowo tkanki zęba, ale również – co szczególnie istotne – powinien być łatwo usuwalny z opracowanego zęba.

Zastosowanie podgrzanego kompozytu w procesie adhezyjnego osadzania pracy 

Zastosowanie podgrzanego kompozytu w procesie adhezyjnego osadzania prac protetycznych powoduje zwiększenie stopnia konwersji monomerów żywicy, co pozwala na uzyskanie lepszych właściwości fizycznych i mechanicznych, w szczególności wytrzymałości na starcie. Ponadto zastosowanie podgrzanego cementu, którego grubość warstwy wynosi < 200 µm, powoduje generowanie mniejszych naprężeń skurczowych niż w przypadku zastosowania techniki bezpośredniej [22]. 

Właściwie opracowany zrąb odbudowywanego zęba i osadzona zgodnie z zasadami adhezji rekonstrukcja, w której bierze udział cement na bazie żywicy, umożliwiają wzmocnienie pozostałych tkanek zęba, gdyż w ten sposób uzyskiwane jest synergistyczne połączenie pomiędzy rekonstrukcją a tkankami zęba [23].

Osadzanie pracy zgodnie z zasadami adhezji

Przeprowadzenie kontrolowanego osadzania adhezyjnego odnosi się do izolacji pola zabiegowego koferdamem i po odpowiednim przygotowaniu zęba i cementowanej rekonstrukcji zastosowania światłoutwardzalnego materiału kompozytowego i odpowiedniego protokołu klinicznego (tab. 4). Zastosowanie światłoutwardzalnego mechanizmu wiązania materiału kompozytowego ma na celu zapewnienie optymalnego czasu w trakcie osadzania pracy oraz pełnej kontroli nad tą procedurą. W przypadku stosowania cementów o podwójnym mechanizmie wiązania ograniczenia manipulacyjne w związku z określonym czasem wiązania cementu powodowały presję w trakcie tego zabiegu. 

Tabela 4. Schemat procedur klinicznych podczas wykonywania rekonstrukcji pośrednich w odcinku bocznym

Hybrydyzacja  opracowanego zęba	Procedura przygotowania opracowanego zęba  do adhezyjnego osadzania	Procedura adhezyjnego osadzania	Procedura adhezyjnego osadzania − odbudowa ceramiczna Izolacja koferdamem
Opracowanie ubytku	Izolacja koferdamem	Próba odbudowy kompozytowej − technika „na mokro”/barwiony żel glicerynowy	Próba odbudowy ceramicznej − technika „na mokro”/barwiony żel glicerynowy
Oczyszczenie opracowanego ubytku	Usunięcie wypełnienia tymczasowego	Oczyszczenie/odtłuszczenie rekonstrukcji w roztworze 95% alkoholu z zastosowaniem myjki ultradźwiękowej	Oczyszczenie/odtłuszczenie wewnętrznej powierzchni rekonstrukcji po próbie kwasem ortofosforowym (20 s)
Wytrawianie zębiny kwasem ortofosforowym (15 s)	Oczyszczenie zęba	Dokładne osuszenie rekonstrukcji	Dokładne wypłukanie kwasu i osuszenie rekonstrukcji
Wypłukanie ubytku, unikając przesuszenia zębiny	Piaskowanie rekonstrukcji z zastosowaniem tlenku glinu (unikanie odsłonięcia zębiny, 50 µm);  Dokładne wypłukanie	Piaskowanie rekonstrukcji  z zastosowaniem tlenku glinu (unikanie odsłonięcia zębiny, 50 µm);  Dokładne wypłukanie	Zastosowanie kwasu fluorowodorowego na wewnętrzną powierzchnię rekonstrukcji ceramicznej (20–60 s)
Zastosowanie trzyetapowego systemu adhezyjnego	Wytrawianie kwasem ortofosforowym szkliwa (30 s)	Zastosowanie silanu na wewnętrzną powierzchnię rekonstrukcji	Dokładne wypłukanie kwasu i osuszenie
Optymalizacja kształtu z zastosowaniem materiału kompozytowego/relokacja brzegu ubytku	Dokładne wypłukanie kwasu ortofosforowego (20 s)	Aplikacja systemu wiążącego na powierzchnię wewnętrzną rekonstrukcji. Polimeryzacja jednocześnie z osadzaną rekonstrukcją	Zastosowanie silanu na wewnętrzną powierzchnię rekonstrukcji, umożliwiając jego swobodne odparowanie
Blokowanie efektu inhibicji tlenowej − polimeryzacja z zastosowaniem żelu glicerynowego	Zastosowanie silanu na warstwę hybrydową opracowanego zęba. Należy unikać aplikacji silanu na szkliwo	Zastosowanie podgrzanego kompozytu do adhezyjnego osadzania rekonstrukcji	Aplikacja systemu wiążącego na powierzchnię wewnętrzną rekonstrukcji. Polimeryzacja jednocześnie z osadzaną rekonstrukcją
Jeśli to konieczne − przeprowadzenie ponownej preparacji w obrębie brzegów szkliwa	Aplikacja systemu wiążącego na całą powierzchnię zęba. Polimeryzacja jednocześnie  z osadzaną rekonstrukcją	Blokowanie efektu inhibicji tlenowej − polimeryzacja z zastosowaniem żelu glicerynowego	Zastosowanie podgrzanego kompozytu do adhezyjnego osadzania rekonstrukcji − polimeryzacja z zastosowaniem żelu glicerynowego

Kolejną istotną zaletą cementowania adhezyjnego jest możliwość wzrokowej oceny miejsca połączenia rekonstrukcji z tkankami zęba lub wyniesioną ścianą z materiału kompozytowego. Tym samym ułatwione jest właściwe i nieskomplikowane usuwanie nadmiaru materiału. 

Zastosowanie kompozytu nanohybrydowego, którego lepkość zmniejsza się po podgrzaniu, znacznie ułatwia wprowadzenie uzupełnienia. Ponadto zastosowanie ultradźwiękowej lub sonicznej końcówki do osadzania pracy pośredniej poprawia jakość tej procedury. Wyniki badań nad możliwością doprowadzenia wystarczającej ilości światła do przestrzeni cementowania dla optymalnej konwersji kompozytu i właściwości mechanicznych wykazały, że możliwa jest jego właściwa polimeryzacja [24–26].

Procedura optymalizacji kształtu ubytku pomaga również zmniejszyć do niezbędnego minimum grubość odbudowy, zapewniając właściwą transmisję światła podczas procesu polimeryzacji. Dodatkową zaletą tej techniki jest wyższa siła połączenia wykonanej w laboratorium rekonstrukcji z poddanej wcześniej hybrydyzacji. 

Adhezyjne osadzanie rekonstrukcji staje się komfortowe dla pacjenta, gdyż w większości sytuacji klinicznych nie jest wymagane znieczulenie, którego obecność utrudnia subiektywną ocenę zacementowanego uzupełnienia przez pacjenta.

Analiza przypadku

Kazuistyka

42-letnia pacjentka zgłosiła się do gabinetu stomatologicznego w związku z urazem zgryzowym, jakiego doznała w dniu poprzedzającym, który doprowadził do złamania korony zęba 14.(zdj. 1 i 2). W sposób systematyczny zebrano wywiad oraz przeprowadzono wnikliwe badanie kliniczne. Pacjentka paląca, bez obciążeń ogólnoustrojowych. Podczas zbierania wywiadu nie zgłaszała żadnych dolegliwości bólowych. Ogólne badanie wewnątrzustne ujawniło obecność kilku ubytków próchnicowych. Zlecono wykonanie zdjęć szkrzydłowo-zgryzowych, które potwierdziły obecność próchnicy na powierzchniach stycznych. U pacjentki przeprowadzono dodatkowe zabiegi związane z higienizacją oraz leczeniem próchnicy pierwotnej i wtórnej, które nie zostały szczegółowo omówione. Jakość przeprowadzanych zabiegów samodzielnych przez pacjentkę niestety stale pozostawała na niewystarczającym poziomie. W dalszej części artykułu skoncentrowano się na opisie rekonstrukcji złamanego siekacza bocznego po prawej stronie w szczęce.

Według pacjentki korona złamanego zęba od wielu lat była przebarwiona i nieestetyczna. 

Badaniem klinicznym potwierdzono utratę znacznej części korony zęba przedtrzonowego pierwszego w szczęce po stronie lewej, brak jego patologicznej ruchomości oraz przeprowadzono badanie sondą periodontologiczną.

Pacjentka podczas zbierania wywiadu stwierdziła, że złamany ząb był w przeszłości leczony endodontycznie i odbudowany za pomocą rekonstrukcji kompozytowej. Wykonano zdjęcie radiologiczne, które ujawniło materiał kontrastowy obecny jedynie w jednej drugiej części kanałów korzenia zęba 14., bez widocznych zmian okołowierzchołkowych. Zaistniała sytuacja kliniczna wymagała podjęcia decyzji o wyborze sposobu zaopatrzenia powstałego w wyniku urazu złamania. Konieczne było wykonanie powtórnego leczenia endodontycznego. Pacjentkę poinformowano również o konieczności wykonania regulacji kontaktów okluzyjnych, na co pacjentka nie wyraziła zgody, świadoma możliwości wystąpienia komplikacji. 

Po postawieniu rozpoznania i poddaniu wnikliwej analizie opracowano całościowy plan leczenia i uwzględniono wszystkie sugestie pacjentki. Pacjentka zdecydowała się na zaproponowane leczenie: odbudowę tymczasową części koronowej złamanego zęba, powtórne leczenie endodontyczne, odbudowę zrębu zębinowego utraconej korony indywidualnym metalowym wkładem koronowo-korzeniowym oraz odbudowę objętości szkliwa w technice pośredniej z zastosowaniem rekonstrukcji z ceramiki skaleniowej. 

Leczenie endodontyczne

W związku z obecnością zamiany okołowierzchołkowej oraz niepełnym wypełnieniem kanału konieczne było przeprowadzenie powtórnego leczenia endodontycznego. W izolacji pola zabiegowego z zastosowaniem koferdamu wykonano kompozytową tymczasową rekonstrukcję złamanej korony. Usunięto próchnicę wtórną i odbudowano tymczasowo materiałem kompozytowym złamaną koronę zęba, pozostawiając swobodny dostęp do kanału (zdj. 3). Na kolejnej wizycie przystąpiono do usunięcia z kanału materiału wypełniającego w sposób minimalnie inwazyjny z zastosowaniem ultradźwięków. Długość roboczą określono elektrometrycznie i potwierdzono radiologicznie (zdj. 4).

Instrumentację mechaniczną prowadzono przy stałym płukaniu 5,25-proc. roztworem podchlorynu sodu (zdj. 5).

Po aktywowanym ultradźwiękami ostatecznym płukaniu kanału z zastosowaniem NaOCl i 17-proc. EDTA kanał wypełniono wodorotlenkiem wapnia (Ca[OH]2) i tymczasowo zamknięto materiałem Cavit (3M ESPE) i cementem galsjonomerowym Fuji Triage (GC). Postępowanie takie przeprowadzono w związku ze znacznym zanieczyszczeniem opracowanych kanałów oraz w związku z wypracowanymi protokołami klinicznymi [16–18]. 

Kolejną wizytę zaplanowano za pięć dni. Brak dolegliwości bólowych umożliwił wypełnienie kanału metodą kondensacji pionowej na ciepło, po wcześniejszej dokładnej jego dezynfekcji. Następnie szczelnie zamknięto otwór trepanacyjny, stosując fioletowy materiał kompozytowy w celu łatwiejszej identyfikacji dostępu do kanału. Wykonano kontrolne zdjęcie radiologiczne, które potwierdziło odpowiednią jakość wykonanego leczenia endodontycznego. 

Pacjentka w kolejnych miesiącach była poddawana innym zabiegom z zakresu stomatologii rekonstrukcyjnej i periodontologii. Kontrola radiologiczna wykonana po trzech miesiącach wykazała stabilne warunki okołowierzchołkowe, bez żadnych dolegliwości bólowych ze strony leczonego zęba. Tymczasowa odbudowa kompozytowa sprostała obciążeniom, jakich doświadczała przez ten czas, bez uszkodzeń i utraty szczelności.

Możliwe było zatem przejście do kolejnego etapu, jakim było przeprowadzanie rekonstrukcji z zastosowaniem indywidualnego metalowego wkładu koronowo-korzeniowego wraz z wykonaniem overlaya ceramicznego.

Odbudowa zrębu korony

Ze względu na brak tkanek twardych korony zęba 14. konieczne było wykonanie odbudowy z zastosowaniem wkładu koronowo-korzeniowego. Kolejną wizytę rozpoczęto od założenia koferdamu. Ostrożnie usunięto wypełnienie tymczasowe. Narzędziami rotacyjnymi usunięto gutaperkę z mniej więcej trzech czwartych długości kanału, usuwając ją ze ścian jedynie za pomocą ultradźwięków. Pozostawiono 4 mm materiału wypełniającego kanał; pomiar wykonano od wierzchołka korzenia do punktu referencyjnego, analizując wcześniej wykonane pomiary podczas leczenia endodontycznego. Po zdjęciu koferdamu wykonano wycisk masą silikonową w technice dwuwarstwowej jednoczasowej, pobrano rejestrat zwarcia oraz wycisk przeciwstawny masą alginatową. Zaopatrzono tymczasowo ubytek. 

Wykonany w laboratorium wkład lany trafił do gabinetu po kilku dniach. W osłonie koferdamu dokonano próby dokładności przylegania wkładu. Opracowany kanał dokładnie przepłukano z zastosowaniem alkoholu izopropylowego, a następnie osuszono za pomocą sączków papierowych. Do światła kanału wprowadzono cement z zastosowaniem aplikatora mocowanego na końcówce mieszającej. Aplikator wprowadzono na pełną długość opracowanego pod wkład kanału, obserwując pełne jego wypełnienie. Następnie umieszczono w jego świetle wkład, który wcześniej został odtłuszczony, a na jego suchą powierzchnię zastosowany silan Alloy Primer (Kuraray Noritake Dental Inc.). Cementowanie wkładu koronowo-korzeniowego przeprowadzono z zastosowaniem samoadhezyjnego dualnego cementu kompozytowego Panavia F 2.0 (Kuraray Noritake Dental Inc.). Po związaniu kompozytu zdjęto koferdam i usunięto kompozytową odbudowę ścian bocznych. 

Opracowanie zęba filarowego

W trakcie tej procedury kontrolowano dokładnie zarys preparacji stopnia ograniczony do usunięcia tymczasowej odbudowy kompozytowej ze względu na rozległe pierwotne zniszczenie korony (zdj.  6).

Preparację wykonano zgodnie z techniką opracowania zębów opartą na morfologii (morphology driven preparation technique – MDPT). Następnie wykonano wycisk masą silikonową w technice dwuwarstwowej jednoczasowej, pobrano rejestrat zwarcia oraz wycisk przeciwstawny masą alginatową. Ostatnią czynnością tego etapu było wykonanie prowizorium (Protemp II, 3M ESPE) na podstawie wcześniej wykonanego częściowego wycisku masą silikonową. Wykonana w laboratorium rekonstrukcja ceramiczna trafiła po kilku dniach do gabinetu (zdj.  7). 

Ocena kliniczna pracy pośredniej wykonanej w laboratorium protetycznym

Rekonstrukcja wykonana na podstawie wycisków z ceramiki skaleniowej techniką napalania została dostarczona do gabinetu. Oceniono jej kształt, dokładność przylegania do modelu, punkty styczne oraz kolor i makrostrukturę powierzchni. 

Dokładne przyleganie odbudowy pośredniej do zęba filarowego jest kluczowe, ponieważ w wyniku powstania niedokładności warstwa cementu kompozytowego może być zbyt gruba. Sytuacja ta może potencjalnie doprowadzić do powstania pęknięć i złamań rekonstrukcji czy filaru generowanych naprężeniami [23]. Grubość rekonstrukcji w obszarze przyszyjkowym wynosiła ok. 0,3 mm, a w obszarze jej największej wypukłości – ok. 0,9 mm. 

Po zdjęciu licówki tymczasowej i oczyszczeniu zęba filarowego w izolacji z zastosowaniem OptraGate Ivoclar Vivadent dokonano próby, osadzając rekonstrukcję na zębie filarowym. Akceptacja wykonanej w laboratorium pracy umożliwiła rozpoczęcie procedury cementowania adhezyjnego overlaya ceramicznego na zębie filarowym.

Po akceptacji pracy protetycznej poproszono pacjentkę o aprobatę i zgodę na zacementowanie ostatecznej pracy. 

Technika cementowania adhezyjnego

Przystąpiono do procedury cementowania adhezyjnego overlaya. W tym etapie zastosowano łączenie adhezyjne, ponieważ odbudowa – overlay ceramiczny – została wykonana zgodnie z przedstawionym pacjentce planem leczenia z ceramiki łączącej się adhezyjnie z tkankami zęba oraz zacementowanym wkładem metalowym indywidualnym. Do cementowania adhezyjnego wykorzystano kompozyt Variolink Esthetic LC Neutral oraz system adhezyjny Syntac (Ivoclar-Vivadent). 

Przystąpiono do procedury przygotowawczej. Odbudowę umieszczono na transferze i oczyszczono zanieczyszczoną w wyniku przymiarki powierzchnię wewnętrzną za pomocą nylonowej szczoteczki i pasty bez fluoru. W celu oczyszczenia wewnętrznej powierzchni ceramiki po przymiarce zastosowano 36-proc. kwas ortofosforowy. Zanieczyszczenie ceramiki śliną podczas próby może spowodować pojawienie się czerwonych plam po jej wytrawieniu kwasem fluorowodorowym. Jest to związane z zabarwieniem białek obecnych w ślinie, które manifestują się po zacementowaniu pracy jako różowe plamy. Stanowi to problem estetyczny związany z obecnością przebarwień, których nie można usunąć, ponieważ są zlokalizowane na powierzchni wewnętrznej ceramiki. Ponadto są to również obszary, w których nie uzyskuje się optymalnej adhezji. 

Następnie przeprowadzono proces trawienia powierzchni wewnętrznej odbudowy kwasem fluorowodorowym przez 60 s. Po dokładnym wypłukaniu wytrawiacza osuszono pracę protetyczną. Obserwowane po spłukaniu kwasu wytrącone sole na wewnętrznej powierzchni licówek usunięto poprzez umieszczenie odbudowy w roztworze 95-proc. alkoholu z zastosowaniem myjki ultradźwiękowej. Uzyskanie efektywnego połączenia adhezyjnego jest możliwe dzięki uzyskanej w wyniku trawienia HF porcelany skaleniowej retencji mikromechanicznej i połączenia chemicznego. Osuszoną powierzchnię rekonstrukcji pokryto silanem (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent), który aplikowano trzykrotnie, zostawiając czas na jego swobodne odparowanie. Powierzchnię odbudowy przeznaczonej do połączenia adhezyjnego pokryto bondem Heliobond Syntac Classic (Ivoclar Vivadent), usunięto jego nadmiar (zdj. 8) i umieszczono odbudowę w ochronnym pudełeczku. 

Protokół cementowania rekonstrukcji na zębie filarowym został wykonany wedle obowiązujących standardów po uprzedniej izolacji pola zabiegowego. Zastosowanie koferdamu jest niezbędnie i bezdyskusyjne w przypadku cementowania uzupełnień adhezyjnych. Oczyszczoną powierzchnię korony zęba przy izolacji taśmą teflonową sąsiednich zębów wypiaskowano tlenkiem glinu z cząsteczkami o średnicy 50 μ. 

Po wypłukaniu i delikatnym osuszeniu zębów zastosowano technikę selektywnego wytrawiania jedynie tkanek zęba zgodnie z obowiązującymi zasadami 36-proc. kwasem ortofosforowym. Następnie wypłukano kwas i delikatnie osuszono tkanki zęba. Później przystąpiono do aplikacji systemu łączącego na przygotowaną powierzchnię. Metalowy, wypolerowany wkład odtłuszczono alkoholem i aplikowano na jego powierzchnię silan (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent), pozostawiając czas na jego swobodne odparowanie. Zwrócono szczególną uwagę (praca w powiększeniu) na naniesienie silanu jedynie na wkład. Następnie na wytrawione tkanki zęba naniesiono płyn Syntac Primer oraz Syntac Adhesive i żywicę Heliobond Syntac Classic (Ivoclar Vivadent). Cement rozprowadzono na rekonstrukcję oraz niewielką jego ilość na zrąb korony). 

Po usunięciu nadmiarów kompozytu polimeryzowano od strony podniebiennej i wargowej przez 5 s. Dokładnie usunięto nadmiary kompozytu i opracowano krawędzie rekonstrukcji za pomocą ostrza chirurgicznego nr 12.

Polimeryzację końcową przeprowadzono pod płaszczem glicerynowym w celu ułatwienia przemiany wolnych rodników hamowanych przez tlen. Ostateczne opracowanie powierzchni stycznych przeprowadzono za pomocą ostrza chirurgicznego nr 12, metalowych paseczków z nasypem diamentowym oraz gumek do polerowania. Kontakty w okluzji statycznej i dynamicznej dopracowano za pomocą drobnoziarnistego wiertła diamentowego z intensywnym chłodzeniem wodnym. Całość rekonstrukcji dokładnie wypolerowano, używając zestawu do polerowania ceramiki (Komet Dental). Efekt ostateczny zarówno funkcjonalny, jak i estetyczny oceniono jako satysfakcjonujący. Wizyty kontrolne potwierdziły pełną integrację odbudowy ceramicznej z pozostałymi zębami i otaczającymi tkankami miękkimi (zdj. 9 i 10).

Pacjentka pozostaje pod stałą kontrolą stomatologiczną.

Podsumowanie

Wykonywanie adhezyjnych uzupełnień pośrednich umożliwia przede wszystkim rezygnację z preparowania kształtu retencyjnego, czego niewątpliwą zaletą jest zachowanie istniejących tkanek zęba oraz minimalizowanie ryzyka powikłań. W opisanym przypadku ze względu na stopień destrukcji korony oraz warunki okluzyjne niemożliwe było wykonanie stabilnej podbudowy jedynie z materiału kompozytowego. Zastosowano wkład metalowy indywidualny, cementowany adhezyjnie. Wykonanie łoża pod wkład opierało się wyłącznie na usunięciu gutaperki z opracowanych w leczeniu endodontycznym kanałów. Brak szarości przeświecającego wkładu uzyskano dzięki dokładnemu wypolerowaniu wkładu przed jego zacementowaniem. Doskonała estetyka i trwałość wykonanej rekonstrukcji uzasadniają decyzje podjęte podczas planowania leczenia. 

Niemniej idealną sytuacją byłoby zastosowanie materiału monolitycznego, łączącego cechy fizyczne i mechaniczne zębiny i szkliwa połączonego przewidywalnie i trwale z pozostałymi tkankami zęba. Z pewnością taki materiał będzie w przyszłości dostępny, co umożliwi wykonanie rekonstrukcji zgodnie z zasadami biomimetyki…

 

Piśmiennictwo

1. Vailati F., Belser U.C. Full-mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition. The three-step technique. Part 1. Eur J Esthet Dent 2008; 3 (1): 30–44.
2. Deliperi S., Bardwell D.N. Clinical evaluation of direct cuspal coverage with posterior composite resin restorations. J Esthet Restor Dent 2006; 18 (5): 256–265, discussion 266–267.
3. Wassell R.W., Walls A.W., McCabe J.F. Direct composite inlays versus conventional composite restorations. 5-year follow-up. J Dent 2000; 28 (6): 375–382.
4. Pallesen U., Qvist V. Composite resin fillings and inlays. An 11-year evaluation. Clin Oral Investig 2003; 7 (2): 71–79.
5. Spreafico R.C., Krejci I., Dietschi D. Clinical performance and marginal adaptation of class II direct and semidirect composite restorations over 3,5 years in vivo. J Dent 2005; 33 (6): 499–507.
6. Swift Jr E.J. Processed composites. J Esthet Restor Dent 2001; 13 (5): 284–291.
7. Dietschi D., Magne P., Holz J. Recent trends in esthetic restorations for posterior teeth. Quintessence Int 1994; 25 (10): 659–677.
8. Dietschi D., Spreafico R. Indirect techniques. W: Dietschi D., Spreafico R. Adhesive metal-free restorations. Current concepts for the esthetic treatment of posterior teeth. Quintessence Publishing. Chicago 1997.
9. Dietschi D., Spreafico R. Current clinical concepts for adhesive cementation of tooth-colored posterior restorations. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998; 10 (1): 47–54.
10. Reeh E.S., Messer H.H., Douglas W.H. Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures. J Endod 1989; 15 (11): 512–516.
11. Goel V.K., Khera S.C., Gurusami S. et al. Effect of cavity depth on stresses in a restored tooth. J Prosthet Dent 1992; 67 (2): 174–183.
12. Rocca G.T., Rizcalla N., Krejci I. et al. Evidence-based concepts and procedures for bonded inlays and onlays. Part II. Guidelines for cavity preparation and restoration fabrication. Int J Esthet Dent 2015; 10 (3): 392–413.
13. Veneziani M. Adhezyjne uzupełnienia pośrednie w odcinku bocznym. Aktualne wskazania i technika opracowania zębów oparta na morfologii. Quintessence Lek Stomatol 2017; 4: 212–233.
14. Romaniuk-Demonchaux A. Adhezyjne uzupełnienia pośrednie w złamanych zębach bocznych. Analiza problemu klinicznego. Mag Stomatol 2019; 10: 16–32.
15. Paul S.J., Schärer P. The dual bonding technique. A modified method to improve adhesive luting procedures. Int J Periodontics Restorative Dent 1997; 17 (6): 536–545.
16. Dietschi D., Herzfeld D. In vitro evaluation of marginal and internal adaptation of class II resin composite restorations after thermal and occlusal stressing. Eur J Oral Sci 1998; 106 (6): 1033–1042.
17. Magne P., Kim T.H., Cascione D. et al. Immediate dentin sealing improves bond strength of indirect restorations. J Prosthet Dent 2005; 94 (6): 511–519.
18. Magne P., Spreafico R. Deep margin elevation. A possible adjunct procedure to immediate sealing. Am J Esthet Dent 2012; 2: 86–96.
19. Dietschi D., Monasevic M., Krejci I. et al. Marginal and internal adaptation of class II restorations after immediate or delayed composite placement. J Dent 2002; 30 (5–6): 259–269.
20. Romaniuk-Demonchaux A. Adhezja w stomatologii rekonstrukcyjnej. Mag Stomatol 2020; 2: 12–27.
21. Romaniuk-Demonchaux A. Relokacja brzegu ubytku zlokalizowanego poddziąsłowo w technice adhezyjnej – analiza problemu klinicznego. Mag Stomatol 2019; 7–8: 50–66.
22. Yamamoto T., Nakamura Y., Nishide A. et al. Contraction stresses in direct and indirect composite restorations compared by crack analysis. J Adhes Dent 2013; 15 (1): 47–54.
23. Van Dijken J.W., Hasselrot L., Ormin A. et al. Restorations with extensive dentin/Enamel-bonded ceramic coverage. A 5-year follow-up. Eur J Oral Sci 2001; 109 (4): 222–229.
24. Park S.H., Kim S.S., Cho Y.S. et al. Curing units’ ability to cure restorative composites and dual-cured composite cements under composite overlay. Oper Dent 2004; 29 (6): 627–635.
25. Gregor L., Bouillaguet S., Onisor I. et al. Microhardness of light- and dual-polymerizable luting resins polymerized through 7,5-mm-thick endocrowns. J Prosthet Dent 2014; 112 (4): 942–948.
26. Dietschi D., Marret N., Krejci I. Comparative efficiency of plasma and halogen light sources on composite micro-hardness in different curing conditions. Dent Mater 2003; 19 (6): 493–500.