Idealne procedury kliniczne w adhezyjnie łączonych rekonstrukcjach wykonywanych w technice pośredniej

Współczesna stomatologia rekonstrukcyjna umożliwia ochronę pozostałych zdrowych tkanek zęba zgodnie z zasadami biomechaniki. Realizowanie tych założeń w praktyce klinicznej oznacza unikanie nadmiernej preparacji, która może prowadzić do stanów zapalnych miazgi, oraz wzmocnienie pozostałych tkanek zęba z uzyskaniem nadrzędnego celu prowadzonego leczenia, którym jest długoterminowe użytkowanie wykonanej rekonstrukcji.

Uzyskanie takiego wyniku prowadzonego leczenia może pozornie wydawać się zadaniem nieskomplikowanym, jednak w rzeczywistości jest trudne do osiągnięcia w każdym przypadku klinicznym ze względu na wspomniany brak odpowiednich, szeroko akceptowanych standardów. Ponadto, niestety nadal rutynowo są stosowane techniki kliniczne, które prowadzą do nadmiernej i nieodwracalnej redukcji zdrowej struktury pozostałych tkanek zęba.

W związku z powyższym konieczne okazuje się wykonanie kompleksowej rewizji protokołów leczenia w uzupełnieniach pośrednich adhezyjnie łączonych z tkankami zęba, zgodnie z osiągnięciami technologicznymi oraz aktualną wiedzą naukową.

Definicja

Adhezyjne pośrednie uzupełnienie IAR (indirect adhesive restorations) jest definiowane jako korona częściowa, wykonana z ceramiki lub kompozytu, łączona adhezyjnie z tkankami zęba z odpowiednio opracowanym i niezapewniającym uzupełnieniu retencji mechanicznej zębem filarowym. 

Adhezyjnie cementowane uzupełnienia pośrednie w odcinku bocznym stanowią coraz częściej stosowaną alternatywę w rekonstrukcji zniszczonych koron zębów. Na podstawie opracowanego kształtu IAR w odcinku bocznym można podzielić na: 

• inlay, 
• onlay, 
• overlay, 
• venerlay, 
• tabletop, 
• rekonstrukcję 360 (korona 360), 
• endokoronę (tab. 1).

Aktualne wskazania do uzupełnień adhezyjnych

Bezpośrednia technika adhezyjna w odcinku bocznym jest wskazana w przypadku małych i średnich ubytków klasy I i II (według Blacka) o zarysie zlokalizowanym w obrębie szkliwa [1]. Analizując dostępne piśmiennictwo, widać, że bezpośrednie uzupełnienia kompozytowe stanowią metodę z wyboru w powyżej opisanych sytuacjach klinicznych. Ponadto wykazano skuteczność adhezyjnej techniki bezpośredniej z zastosowaniem materiału kompozytowego w przypadkach wymagających częściowego pokrycia guzków. Publikacje analizujące wyniki prowadzonego zgodnie z powyższym leczenia wykazały podobne wartości w zestawieniu z pośrednią adhezyjną techniką rekonstrukcji. 

Tabela 1. IAR – klasyfikacja

Inlay	Wkład koronowy, rekonstrukcja pośrednia niewymagająca pokrycia guzków, odbudowuje część powierzchni żującej zęba, stoki guzków, jednak bez ich szczytów oraz jedną lub obydwie powierzchnie styczne
Onlay	Nakład koronowy, odbudowuje całą powierzchnię żującą zęba, stoki guzków aż po ich szczyty, obydwie powierzchnie styczne, rekonstrukcja pośrednia pokrywająca jeden lub więcej guzków
Overlay	Nakład, odbudowuje całą powierzchnię żującą zęba, stoki oraz szczyty guzków, obydwie powierzchnie styczne, rekonstrukcja pośrednia pokrywająca wszystkie guzki
Venerlay	Szczególny rodzaj wypełnienia typu overlay z licowaniem powierzchni policzkowej
Tabletop  (blat stołu)	Rodzaj uzupełnienia pośredniego typu overlay stosowany w przypadku rekonstrukcji zębów ze starciem  lub erozją
Korona całkowita 360°	Jako uzupełnienie powyższej klasyfikacji, ponieważ procedura preparacji pod tego rodzaju uzupełnienia przywiduje całkowite pokrycie korony klinicznej leczonego zęba
Endokorona	Rodzaj wypełnienia typu overlay zakotwiczonego w komorze

Niewątpliwą zaletą rekonstrukcyjnej techniki bezpośredniej z zastosowaniem nowoczesnych kompozytów jest jej minimalnie interwencyjny charakter. Co więcej, brak szkliwa w okolicy przyszyjkowej nie stanowi wskazania do zastosowania techniki pośredniej [2–6]. Aktualnymi wskazaniami do stosowania adhezyjnych uzupełnień pośrednich są rozległe ubytki klasy II według Blacka, wymagające pokrycia guzków oraz odtworzenia powierzchni okluzyjnej zęba, zniszczonej w wyniku erozji lub starcia [7–9].

Racjonalne leczenie i protokół kliniczny

Najczęstsze problemy kliniczne napotykane w pośrednich łączonych adhezyjnie rekonstrukcjach są związane z możliwością zachowania zdrowych tkanek zęba. Wykonywanie preparacji ubytku, która może doprowadzić do znacznej redukcji zdrowej tkanki, może być trudne w przypadku obecności głębokich ubytków zlokalizowanych w okolicy proksymalnej. 

W rozwoju adhezyjnej pośredniej techniki rekonstrukcji koron istotnym przełomem była propozycja opracowania kompleksowego protokołu leczenia przedstawiona w latach dziewięćdziesiątych XX w. [8, 9]. Opisywane w tych publikacjach zasady stanowią fundament, który modyfikowany współcześnie zgodnie z obowiązującą wiedzą w znaczący sposób systematyzuje i rozwiązuje wyżej wymienione problemy. Proponowany w niniejszych publikacjach protokół kliniczny umożliwia skuteczną eliminację najczęściej napotykanych trudności związanych z poszczególnymi etapami zabiegowego wykonania uzupełnień pośrednich w odcinku bocznym. 

Precyzując poszczególne kroki kliniczne, można wyróżnić etapy wykonywania adhezyjnych uzupełnień pośrednich (tab. 2). Protokół ten można zastosować dla rekonstrukcji wykonanych zarówno z ceramiki, jak i z materiału kompozytowego. Różnica klinicznego ich zastosowania polega na odmiennym sposobie adhezyjnego przygotowania tych materiałów do cementowania. Technika kliniczna przygotowania opracowanego ubytku do procedury adhezyjnej oznacza jego hybrydyzację poprzez natychmiastową aplikację na odsłoniętą w wyniku preparacji zębinę systemu łączącego i płynnego kompozytu. Technika ta jest jednakowa dla IAR wykonanej z kompozytu lub ceramiki łączonej adhezyjnie za pomocą materiału kom...